Anemia Flashcards
Cuál es la prevalencia de anemia en el Ecuador y qué significa?
- Mujeres de edad reproductiva = 15%
- Embarazadas = 52% en vías de desarrollo y 23% en desarrollados (promedio 35-75%)
- Mujeres embarazadas en Ecuador = 46.9% = Suplementación universal de hierro todo el embarazo y 3 meses posparto
Factores principales para desarrollar anemia (Adquiridas = 6 + Heredadas = 4 + Otras adquiridas)
Adquiridas
1. Deficiencia de hierro (ferropénica) = 75-80%
2. Hemorragia aguda
3. Inflamación o malignidad
4. Deficiencia de folato y B12 (megaloblástica)
5. Anemia hemolítica adquirida
6. Anemia aplástica o hipoplásica
Heredadas
1. Talasemias
2. Hemoglobinapatías falciformes
3. Otras hemoglobinopatías
4. Anemias hemolíticas heredadas
Otras adquiridas
1. Aumento y exposición de material particulado
2. Consumo de alimentos que disminuyen absorción de hierro (leche y cafe)
3. Infecciones
4. Enfermedades crónicas (principal es insuficiencia renal crónica)
Cuándo es anemia por trimestre y acorde a Hgb, Hcto, nivel sérico de ferritina y microscopio?
Trimestres
* * 1° y 3° = Hgb < 11 g/dL + Hcto < 33%
* 2° = Hgb <10.5 g/dL + Hcto < 32%
* Posparto = Hgb <10 g/dL
* No embarazadas = Hgb < 12 g/dL + Hcto < 36%
Ferritina sérica
* <10-15 mg/L es confirmación de anemia (<30 mg/L se empieza tratamiento) = No se recomienda rutinariamente
Microscopio
* Eritrocitos microcíticos hipocrómicos
Consecuencias de anemia en el embarazo?
- Niños prematuros
- Bajo peso al nacer
- Depresión posparto
- Niños con enlantecimiento del desarrollo mental y psicomotriz
- Muerte perinatal
- RCIU
- Hemorragia posparto
Diferencia entre anemia absoluta y anemia relativa
- Absoluta = Verdadera disminución en el contaje de eritrocitos por -> Aumento de
la destrucción del eritrocito, disminución de VCM o disminución de la eritropoyesis. - Relativa = Evento fisiológico del embarazo, sin reducción de la masa celular -> Disminución observable en el contenido de Hb y contaje de eritrocitos por aumento del volumen plasmático del 2° trimestre gestacional, aún con depósitos de hierro normales.
Razón de la anemia diluida fisiológica en el embarazo?
- Durante el embarazo, se requiere más hierro porque el volumen sanguíneo se expande hasta 50% (1000 mL) y el total de la masa eritrocitaria solo 25% (300 mL) en el embarazo único.
- El volumen plasmático en el embarazo normal aumenta de un 25%-80% y la masa eritroide muestra un incremento de 180-250 mL (10%-20% arriba de lo normal) entre quienes no reciben hierro suplementario vs. Cuando lo reciben, el aumento medio es de 350-450 mL (aproximadamente el 30% en la masa eritroide normal) = Se aumenta la Hgb.
- Se disminuye la hepcidina = No se degrada ferroportina = Se exporta hierro = Disminuye hierro y hemoglobina al interior del eritrocito.
Cuanto es el requerimiento de hierro en el embarazo por día y por trimestre?
- Necesidad de 1000 mg de hierro = Masa eritrocitaria 500 mg + Hierro fetal 290 mg + Pérdidas fisiológicas 240 mg + Hierro placentario 20 mg
- 1° = 0.8 mg/día
- 2-3° = 6.3 mg/día
Clasificación de la anemia por gravedad y tratamiento
- Sin anemia = Hierro profiláctico (30 mg/día)
- Anemia severa: < 7,0 g/dL = Hierro terapéutico parenteral
- Anemia moderada: 7,1 –10,0 g/dL = HPE
- Anemia leve: 10,1- 10,9 g/dL = Hierro terapéutico oral (120 mg/día)
- Posparto = Las mujeres que están hemodinámicamente estables, asintomáticas o ligeramente sintomáticas, con Hb <10,0g/dL deben recibir hierro elemental 100-200 mg al día durante tres meses con repetición de Hb y ferritina al final de la terapia para asegurarse de que la Hb y las reservas de hierro están repletadas.
Clasificación de la anemia por morfología celular
Anemia microcítica (VCM < 80 fl)
- Anemia por deficiencia de hierro
- Hemoglobinopatías: talasemias
- Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Anemia sideroblástica
Anemia normocítica (VCM 80 -100 fl)
- Anemias hemolíticas
- Aplasia o invasión medular
- Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Sangrado agudo
Anemia macrocítica (VCM > 100 fl)
- Hematológicas: Anemias megaloblásticas + Anemias aplásicas + Anemias hemolíticas + Síndromes mielodisplásicos
- No hematológicas: Abuso en el consumo de alcohol + Hepatopatías crónicas + Hipotiroidismo + Hipoxia crónica
Significado de los reticulocitos
- IR < 2% = Baja producción de eritrocitos + VCM da anemias micro, normo o macro
- IR > 2% = Aumento de producción de reticulocitos o pérdida de eritrocitos
+ Alta LDH y Billirubina + Baja haptoglobina = Hemólisis
+ Sangrado = Hemorragia aguda reciente - IR > 3% = Índice regenerativo (vida media de 1 día con Hcto normal a 2.5 días con Hcto de 15%)
- IR = (%reticulocitos x (Hcto paciente/Hcto normal)) / Factor de corrección
Síntomas más comunes
- Fatiga
- Sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad
de piel, disnea e irritabilidad. - Pica
Tamizaje
- Nivel de Hgb en primera consulta y a las 28 semanas (inicio tercer trimestre)
- Biometría sanguínea completa a las 28 semanas
- Microcitosis + Hipocromia
- Hierro sérico alto
- Capacidad de unión a Fe elevada
- Nivel de Ferritina sérica baja
- % de saturación de transferrina baja
Primera elección para suplementación de hierro en anemia
Sales ferrosas
* 100 - 200 mg (120 mg de hierro + 0.4 mg de folato) de hierro elemental diario por VO hasta que vuelva la Hgb a la normalidad
30 mg de hierro elemental =
- 150 mg de sulfato ferroso heptahidratado
- 90 mg de fumarato ferroso
- 250 mg de glucoronato ferroso
Ferritina < 30 mg/L = 65 mg de hierro ED por VO
Ventajas de suplementación
- Reduce el riesgo de anemia materna en un embarazo a término en un 70%, y deficiencia de hierro en un 57%.
- Las mujeres que recibieron hierro tuvieron un aumento de la Hb de 8,88 mg/L versus aquellas que no lo recibieron.
Cuándo se suspende el hierro?
La suplementación universal con hierro a las embarazadas no anémicas debe suspenderse si los niveles de Hb son mayores a 13 g/dL
Importantes sobre ácido fólico (6)
- El folato está disponible en forma sintética como ácido fólico, es una vitamina del complejo B9, participa en la elaboración de neurotransmisores y su particular importancia durante el embarazo es que sintetiza ADN en las células.
- La deficiencia de folatos en el embarazo puede repercutir en casos severos de anemia megaloblástica; de igual manera puede ocurrir en las primeras semanas luego del parto.
- Se ha demostrado que el ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo neural (DTN) si se consume por lo menos 12 semanas antes del embarazo.
- Se recomienda el consumo de alimentos que contiene folatos como: aguacate, banano, espárragos, frutas, hojas verdes, arvejas, fréjol seco, menudencia de pollo, hígado de pollo, garbanzo, haba tostada, harina de soya, harina de trigo fortificada.
- Una mujer en edad fértil con déficit de ácido fólico y que se embaraza, tiene mayor riesgo de que su niño/niña presente defectos en el cierre del tubo neural, así como (anencefalia, espina bífida, mielo-meningo y encefalocele), labio hendido, paladar hendido y otros defectos
- Mujeres con antecedentes familiares de diabetes, epilepsia, obesidad, de defectos del tubo neural o un embarazo anterior con defectos del tubo neural, puede requerir más de 0.4 mg (400 mcg) de ácido fólico por día al menos 3 meses antes de la concepción y durante las primeras 10 a 12 semanas de embarazo, y deben consumir 5 mg de ácido fólico.
De dónde se obtiene hierro de origen vegetal y con qué se consume?
- Hierro vegetal = Leguminosas granos secos, lenteja, garbanzo, arveja, fréjol y soya
- Se recomienda el consumo simultáneo con alimentos que contengan vitamina C: guayaba, frutillas, moras; cítricos como limón, naranja, mandarina, toronja; vegetales: tomate, pimiento, brócoli, col morada, papas con cáscara
Cuánto aumenta la concentración de hemoglobina?
- 1-1.5 gr/dL o 3-4% de Hcto en una pinta de sangre
- 2 gr/dL de tres a cuatro semanas por vía oral
Cuándo se debe tomar el hierro VO?
- Con estómago vacío, una hora antes de las comidas, con una fuente de vitamina C (ácido ascórbico)
Por qué el complejo de hierro polimaltosado tiene menos efectos gástricos?
- Porque tiene una recubierta entérica que protege al estómago.
Diferencias entre sales de hierro y polimaltosado? (6)
Sales
* Manchas en dientes
* Riesgo de sobredosificación
* Náuseas, dolor abdominal, llenura, dolor epigástrico
* Se absorbe por difusión pasiva no controlada
* Reacción con café, té, harina de soya, maíz, vegetales, pescados y mariscos
* Interacciona con antibióticos y antiácidos
Polimaltosado
* No macha
* Seguridad muy buena
* Ocasionales síntomas GI
* Difusión activa fisiológicamente controlada
* Se puede comer con estómago lleno
* No reacciona con medicamentos.
Cuándo se utiliza hierro parenteral y primera vía de elección?
- A partir del segundo trimestre y período posparto en mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que son intolerantes al hierro oral.
- No se utiliza en procesos ambuatorios
- Vía IM = Combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico) por menor riesgo de trombosis y menos efectos secundarios (cefaleas) que dextran IM
Efectos secundarios del hierro parenteral
- El hierro intravenoso produce menos náuseas y vómitos que el hierro oral de liberación controlada.
- No hay diferencias en cuanto a constipación, diarrea y cólicos abdominales.
Cuándo se utiliza hierro intravenoso y con qué se administra?
- El suministro de hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral común para el aumento de la Hb a las (36 semanas) y en el momento del parto y postparto, con menos efectos secundarios (náuseas, vómitos y constipación).
- Se administra con hidrocortisona para reducir el riesgo de trombosis venoso + reacciones de anafilaxia
Cómo se calcula la cantidad de hierro parenteral a administrar?
- Dosis en base a peso pre-embarazo (Hgb 11 g/dL)
- Fórmula de Ganzoni
- Déficit de hierro total (mg) = Peso corporal (kg) x (Hb ideal en g/L – Hb real en g/L) x 0,24 + 500 mg
- Ej = 56 Kg x (130 g/L - 80 g/L) x 0,24 + 500 mg = 1172 mg de hierro
Recomendaciones con hierro parenteral sacarosa ferrosa (5)
- 200-250 mg de HE = 1 gr/dL de Hgb
- 1 ampolla = 100 mg de hierro elemental
- Dosis máxima diaria = 300 mg
- Dosis máxima semanal = 500 mg
- 100 mg = 100 ml de SS 0,9% = 1 hora
Recomendaciones hierro parenteral carboximaltosado (2)
- Dosis máxima de 1000 mg/día
- Infusión en 45 minutos
Una vez recuperada la Hgb, qué se hace?
- Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la suplementación debe continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis semanas después del parto para reponer las reservas de hierro.
Qué es HCM y CHCM?
- Hemoglobina Corpuscular Media = Cantidad promedio de hemoglobina contenida en 1 glóbulo rojo = 30 y 35 picogramos/glóbulo rojo
- Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media = Cantidad de hemoglobina contenida en 100 mL de glóbulos rojos = 28 y 32 g/100 mL
Información
Sales de hierro VO
- Presentación: Tableta (50-100), jarabe (25-75) y solución oral (25 mg)
- Mecanismo de acción: Nada sobre eritropoyesis + La absorción, es decir, la cantidad de hierro incorporada en la hemoglobina es inversamente proporcional a la dosis = La cantidad de hierro absorbida es función directa de la sideropenia (cuanto mayor es el déficit de hierro mayor será la absorción) -> La absorción se realiza principalmente en el intestino delgado (duodeno y yeyuno).
- No recomendado con alcoholismo, asma, úlcera péptica, infecciones renales agudas
- Contraindicado en alergias a hierro, anemias no ferropénicas.
- Efectos adversos: Pigmentación negra de las heces, estreñimiento, diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal, pigmentación negruzca de los dientes, anorexia, flatulencia, alteración del sueño, hiperactividad
- Clase A = Recomendado en embarazo y lactancia
Información
Sal de hierro inyectable (sacarosa)
- 100 mg IM o IV para mantener 11,0 g/dL
- No recomendado = Igual que sales orales
- Contraindicado en hipersensibilidad, hemactomatosis o hemosiderosis, anemias no ferropénicas, porfiria cutánea (hígado)
- Frecuente: rubor facial, escalofrío, fiebre, disgeusia. Náusea, vómito. Cefalea, mareo, diaforesis. Mialgia, artralgias. Exantemas, prurito. Urticaria. Diarrea, dolor abdominal, dolor en el sitio de la inyección. Pigmentación de la piel por deficiente técnica en la administración IM o extravasación en administración IV.
- Clase C = Hierro-dextrano es teratogénico en animales al atravesar la barrera placentaria + Seguro en lactancia
Información
Complejo hierro polimaltosado + Folato
- Tableta/hierro 60 mg + ácido fólico 0,4 mg
- El complejo polimaltosado férrico es una sal de hierro estable en presencia de jugo gástrico, no muestra tendencia a formar compuestos insolubles con los alimentos o medicamentos, por lo que el hierro que se proporciona es totalmente aprovechado por el organismo.
- El hierro polimaltosado es hierro en estado trivalente bajo la forma de un complejo macromolecular orgánico de hidróxido de hierro (III) y maltodextrina (almidón parcialmente hidrolizado)
Clasificación de anemia por deficiencia
- Ferropénica = Hierro
- Megaloblástica o perniciosa = Folato
- Megaloblástica o perniciosa de Addison = B12 (cianocobalamina por disminución de transcobalaminas) o Factor íntrinseco
2 causas más comunes de anemia
- Deficiencia de hierro
- Pérdida aguda de sangre
Información importante sobre anemia (3)
- En el tercer trimestre, se necesita hierro adicional para aumentar la hemoglobina materna y para el transporte al feto.
- Debido a que la cantidad de hierro desviada al feto es similar entre una madre normal y una deficiente en hierro, el recién nacido de una madre severamente anémica no sufre de anemia por deficiencia de hierro.
- Las reservas de hierro neonatal están relacionadas con el estado del hierro materno y con el momento de la ligadura del cordón.
En qué situaciones hay anemia por pérdida aguda de sangre?
- Embarazo temprano = Aborto, el embarazo ectópico y la mola hidatidiforme.
- Posparto = Hemorragia obstétrica
Qué enfermedades crónicas causan anemia y cuál es la más común?
- Insuficiencia renal crónica, el cáncer y la quimioterapia, la infección por VIH e inflamación crónica (enfermedad inflamatoria intestinal + trastornos del tejido conectivo + infecciones granulomatosas + neoplasias malignas + artritis) = Anemia por primera vez o se intensifica si ya tenía previo al embarazo
- Insuficiencia renal crónica = Deficiencia de eritropoyetina + Entre mayor es la insuficiencia renal, menor es la expansión de la masa de glóbulos rojos
- Tratamiento con eritropoyetina recombinante (efecto secundario de hipertensión)
Características de la anemia megaloblática (2)
- Anomalías en la sangre y en la médula ósea derivadas de una síntesis deficiente de DNA
- Células grandes con una maduración nuclear detenida, mientras que el citoplasma madura con más normalidad.
Anemia MGB por deficiencia de folato (perniciosa = 8)
- Más común
- En mujeres que no consumen vegetales de hojas verdes frescas, legumbres o proteínas animales.
- A medida que la deficiencia de folato y la anemia empeoran, la anorexia a menudo se vuelve intensa y agrava aún más la deficiencia de la dieta.
- Las drogas y el consumo excesivo de etanol causan o contribuyen a esto
- Requerimiento folato en no embarazadas = 50-100 mcg/día vs. Embarazo = 400 mcg/día
- Tratamiento = 5 mg/día hasta que normalice Hgb y 4 meses después mínimo (aumento de 2 gr/dL de Hgb cada 15 días)
- Diagnóstico: Folato < 3 mcg/L + Eritrocitos macrocíticos e hipocrómicos
- En médula hay eritropoyesis megaloblástica
- Puede causar trombocitopenia, leucopenia o ambos -> Se corrigen junto a los reticulocitos de 4 a 7 días después de comenzar el tratamiento
Anemia MGB por deficiencia de cianocobalamina (B12 = 6)
- Rara si es por deficiencia
- Durante el embarazo, los niveles de vitamina B12 son más bajos que los valores en las no embarazadas, debido a la disminución de los niveles de proteínas de unión (transcobalaminas).
- Anemia perniciosa de Addison = Ausencia de factor intrínseco necesario para que el jugo gástrico no elimine a B12 y pueda absorberse en la ampolla ileocólica (final del intestino)
- Enfermedad de Crohn, resección ileal, fármacos y sobrepoblación de bacterias en ID.
- Tratamiento = Suplementar 1000 ug de B12 IM cada mes (Addison) o 1000 ug/día de hidroxicaoblamina IM por una semana (todos)
- Diagnóstico = Vit B12 < 100 pg/mL
Anemia hemolítica (3)
- Hemólisis autoinme (células falciformes o esferocitosis hereditaria)
- Secundaria a enfermedad (linfomas, leucemias, infecciones, LES o preeclampsia)
- Hemólisis por fármacos
