Item 94 - Rachialgie Flashcards
Cervicalgie commune aiguë
(< 4-6 semaines)
TT
TT symptomatique
- Antalgiques à posologie et force suffisantes
- AINS
- Port d’un collier cervical envisageable
- Usage de chaleur locale
🙅🏻♂️ À NE PAS PRESCRIRE 🙅🏻♂️
- Les décontracturants NE sont PAS validés
- Les corticoïdes par voie générale sont inefficaces
- Kinésithérapie d’action très limitée sur une douleur AIGÜE
Cervicalgie commune chronique
(> 4-6 semaines)
TT
TT : La rééducation ; TT symptomatiques peu efficaces
- 👑 LA RÉÉDUCATION 👑 ☞ des manipulations peuvent faire céder une contracture rebelle
- travail de proprioception
- renforcement muscles spinaux
- postures
- tractions douces
- Antalgiques de pallier I et II (jamais III)
- AINS limité aux poussées douloureuses
- PEC psychosociale si FDR au travail
- Rarement pratiquées du fait des risques inhérents à une erreur technique : infiltrations des zygapophyses (contrôle scopique/scanopgraphique/échographique)
🙅🏻♂️ À NE PAS PRESCRIRE 🙅🏻♂️
- L’acupuncture à visée antalgique est discutée.
- Laser et ultrasons : non validées
Définir le terme “commune” dans “rachialgie commune”
- “Commune” fait référence à la cause la plus fréquente de rachialgie : origine dégénérative (arthrose, discopathie)
- Les “rachialgies communes” s’opposent aux “rachialgies secondaires” d’origine secondaire non dégénérative (on sous entend que l’origine Iaire est la cause dégénérative).
Les “rachialgies secondaires” (= par opposition aux “rachialgies communes”) représentent < 1% des rachialgies.
Quels “drapeaux rouges” doivent nous amener à les suspecter ?
Citer les étiologies de ces fameux ⛳️⛳️⛳️ : cf réponse en 📸 #COLLEGE
① type de la 😖 : douleur d’aggravation progressive, permanente et insomniante
② Éléments cliniques évocateurs :
-
① atteinte 🧠 = sd lésionnel et sous-lésionnel
- sd lésionnel = déficit moteur radiculaire avec ou sans névralgie cervicobrachiale (NCB)
-
sd sous lésionnel = atteinte médullaire
- déficit moteur/sensitif sous-lésionnel
- signes d’irritation pyramidale
- troubles vésicosphinctériens
-
② pathologie néoplasique
- ATCD de K
- AEG
- ↓ de poids inexpliquée
-
③ pathologie inflammatoire rhumatismale
- ATCD de maladie inflammatoire rhumatismale
-
④ 🧫 spondylodiscite infectieuse
- fièvre inexpliquée
- usage de drogues IV
- contexte d’immunosuppression
- bactériémie récente
-
⑤ complication de la chirurgie du rachis
- ATCD de chirurgie du rachis associé à une modification de la symptomatologie
-
⑥ pathologie vasculaire (dissection artérielle cervicale)
- céphalées inhabituelles
- signes neurologiques focaux
- syndrome de CBH
- signes d’atteinte des nerfs crâniens
- signes d’AVC ou d’AIT
- cécité monoculaire
- acouphènes inhabituels ou pulsatiles
- maladies rares prédisposant à une dissection
- syndrome d’Ehlers-Danlos
- syndrome de Marfan
- ostéogenèse imparfaite
- dysplasie fibromusculaire
TT d’une lombalgie commune aiguë
TT d’une lombalgie commune chronique
L’absence de syndrome rachidien devant une lombalgie aiguë doit faire évoquer…
… une origine abdomino-pelvienne ou rétro-péritonéale :
- un anévrisme de l’aorte abdominale (tableau douloureux chronique, ou aigu lorsque fissuraire)
- une pathologie des voies urinaires (lithiase, hydronéphrose, tumeur)
- une tumeur digestive (gastrique, rectocolique ou pancréatique)
- une tumeur pelvienne
- des ADP ou une fibrose rétro-péritonéale
COLLEGE
Notions clés
COLLEGE
Notions inacceptables/indispensables
🟨
🟨 Citer les drapeaux jaunes 🟨
🟨
Drapeaux jaunes = contexte biopsychosocial = Facteurs de risque de passage à la chronicité
- anxiété
- catastrophisme - fausses croyances quant à l’évolution
- dépression
- détresse affective
- peur de la douleur et du traumatisme
- fausses informations
- conflit familial
⬛️
⬛️ Citer les drapeaux noirs ⬛️
⬛️
drapeaux noirs = facteurs professionnels = Facteurs de pronostic liés à la politique de l’entreprise, au système de soins et d’assurance
Ils favorisent la chronicisation de la douleur
- arrêts de travail prolongés, recherche de bénéfices secondaires
- conflit professionnel
- insatisfaction au travail
- conflits et litiges avec une assurance, la Sécurité sociale, un expert
- excès de sollicitude (famille, médecins)
- conditions de travail difficiles sans opportunité de changement
- type d’activité professionnelle
Les patients peuvent avoir le sentiment que le travail est responsable de traumatismes, avec ou non des problèmes relationnels avec les chefs et les collègues ; ce peut être un harcèlement, un burn-out.
Classement es rachialgies selon la durée :
- aigue : < 6 semaines
- sub-aiguë : 6 semaines ↔️ 3 mois
- chronique : > 3 mois
Définir les termes en gras
Classement selon l’évolution : nouvelle classification
- poussée aiguë de lombalgie
- lombalgie chronique
- lombalgie récidivante
- poussée aiguë de lombalgie : de novo ou sur lombalgie chronique ou récidivante
- lombalgie chronique : > 3 mois
- lombalgie récidivante : récidive dans les 12 mois
Connaître les prévalences des rachialgies : cervicalgie, dorsalgie, lombalgie
Cervicalgies
- 2/3 population concernés dans leur vie.
- Prévalence entre 2 et 11%
Dorsalgies
- plus rare, 5 à 10 % des consultations en rhumatologie.
Lombalgies communes
- Prévalence = 1/4 à 1/3 de la population générale
- Incidence : 60 à 90%
- Trouble musculo-squelettique le + fréquent
- Affection la plus invalidante au monde en :
- nb j de douleurs
- de handicap
- arrêt de travail
- → Coût majeur pour la société ; les formes chroniques, soit 10 % représentent 80 % des coûts
Interrogatoire face à une rachialgie
Examen rachidien
à pratiquer face à une rachialgie
Examen extra-rachidien à pratiquer face à une rachialgie
- ① rechercher les drapeaux rouges (cf plus bas)
- pour éliminer les formes rares et graves
- ② examen des articulations périphériques
- pour dépister un rhumatisme inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme à dépôts de PPC, rhumatisme psoriasique…
- ③ examen neurologique des quatre membres
- pour repérer une atteinte radiculaire (syndrome lésionnel)
- si la compression de la racine nerveuse est liée à une métastase ostéophyle ☞ évolution rapide du déficit sensitif/moteur, de la névralgie et/ou des troubles sphinctériens
- ④ recherche de signes d’insuffisance vertébro-basilaire (IVB)
- L’IVB décrit un ensemble temporaire de symptômes dus à une diminution du flux sanguin (ischémie) dans la circulation de la région postérieure du cerveau.
- ⑤ examen thoraco-abdominal
- éliminer une origine viscérale aux dorsalgies
- un anévrisme de l’aorte abdominale (tableau douloureux chronique, ou aigu lorsque fissuraire)
- une pathologie des voies urinaires (lithiase, hydronéphrose, tumeur)
- une tumeur digestive (gastrique, rectocolique ou pancréatique)
- une tumeur pelvienne
- des ADP ou une fibrose rétro-péritonéal
- éliminer une origine viscérale aux dorsalgies
Quels sont les deux étiologies d’une rachialgie commune ?
Quel est le tableau clinique de chaque étiologie ?
Éléments orientant vers une origine DISCALE
- âge 25-50 ans ;
- facteur associé : effort ou traumatisme ;
- antécédents de lumbago d’évolution rapidement favorable ;
- examen physique : syndrome discal associant lombalgie médiane, mécanique, impulsive, exacerbée à l’hyperextension, syndrome rachidien.
Complications = radiculalgie, syndrome de la queue de cheval.
Éléments orientant vers une origine INTERAPOPHYSAIRE
- âge > 50 ans ;
- lombalgie médiane ou unilatérale, de caractéristique mécanique, exacerbée au piétinement ou à la station debout/assise prolongée
- douleurs référées à distance, sans trajet précis : fesses, cuisses, épines iliaques ;
- examen physique pauvre : hyperesthésie de ces zones douloureuses au « palper-rouler », pas de syndrome discal, syndrome rachidien rare.
Complications = canal lombaire rétréci avec claudication radiculaire (apparition d’une difficulté à la marche, claudication intermittente d’un membre).
Connaître les facteurs de risque de rachialgie commune
- traumatismes ou microtraumatismes répétés, postures prolongées dans les loisirs ou le travail
- sédentarité
- obésité (lombalgies uniquement)
- troubles de la statique rachidienne
- tabagisme
- ATCD familiaux
Savoir demander à bon escient une imagerie devant une rachialgie
Donner les indications :
LOMBALGIES
- une poussée de lombalgie aiguë (sous entendu : sur un fond de lombalgie chronique)
- si drapeaux rouges ☞ IRM du rachis lombaire (+ NFS, CRP, VS) cf exemple en 📸
- ou si absence d’amélioration à la 7ème semaine : IRM rachis lombaire ± radiographies du rachis lombaire F + P
- si lombalgies communes chroniques (> 3 mois) ☞ IRM rachis lombaire ± radiographies du rachis lombaire F + P
DORSALGIES
- devant toute dorsalgie (= T1-T12) ☞ drapeau rouge d’emblée! car c’est une zone peu mobile excluant d’emblée les discopathies
CERVICALGIES
- Pour les cervicalgies aigues ☞ aucune imagerie avant la 7ème semaine SAUF :
- drapeaux rouges : IRM du rachis cervical (+ NFS, CRP, VS)
- si contexte d’entorse cervicale : clichés dynamiques à distance (profil en flexion et extension) + charnière cervico-occipitale (CCO)
- Pour les cervicalgies chroniques
- si pas de radiculalgie : radio du rachis cervical F + P + 3/4 (IRM en 2ème intention)
- si radiculalgie ou geste invasif envisagé : IRM cervicale
- si contexte d’entorse cervicale : clichés dynamiques à distance (profil en flexion et extension) + charnière cervico-occipitale (CCO)
LiSA
Étiologies des rachialgies IIaires
ÉTIOLOGIES FRÉQUENTES : rang A
-
tumorales
- métastases (rarement cancer primitif)
-
infectieuses : spondylodiscite
- spondylodiscite tuberculeuse : mal de Pott
- neuro-syphilis
- amaigrissement, asthénie, syndrome inflammatoire aigu ou chronique, hyperthermie/fièvre)
-
inflammatoires
- spondylarthrite ankylosante
- SIB aigu ou chronique
-
traumatique
- fracture vertébrale et luxation traumatique c
- clichés dynamiques à distance, sans oublier la charnière cervico-occipitale (CCO)
- (traumatisme rachidien, chute de la personne âgée)
- fracture vertébrale ostéoporotique (déformation rachidienne)
- viscérales si dorsalgies
AUTRES ÉTIOLOGIES : rang B cf 📸
- Connaître les grands principes de prise en charge d’un sujet souffrant d’une rachialgie aiguë ou chronique
- Savoir quels traitements prescrire à un sujet souffrant d’une rachialgie aiguë ou rachialgie chronique. Avoir une vision rigoureuse de l’efficacité ou de l’inefficacité des nombreux traitements qui peuvent être proposés
La réponse à ces deux objectifs est déjà dans les FC réalisées à partir du #COLLEGE mais tu peux jeter un oeil au tableau #LiSA si tu veux
Ce tableau est commun aux deux objectifs
ΔΔ
connaître les causes extrarachidiennes des lombalgies
Causes extra-rachidiennes des lombalgies = douleurs lombaires référées
(d’origine abdomino-pelvienne)
- pathologie vasculaire : anévrisme de l’aorte abdominale
- pathologie des voies urinaires : lithiase, hydronéphrose, tumeur
- pathologie digestive : tumeur gastrique, rectocolique ou pancréatique ; pancréatite chronique
- pathologie gynécologique : tumeur pelvienne, endométriose
- autres pathologies : adénopathies ou fibrose rétropéritonéales
Démarche diagnostique devant une sacralgie
- Diagnostic positif
- ΔΔ
- Durée d’évolution : aigüe ou chronique
- Diagnostic étiologique
Diagnostic positif
- douleur localisée en regard du sacrum, pouvant irradier vers les fesses et la face postérieure de cuisses,
- reproduite à la palpation/mobilisation du sacrum ou des sacro-iliaques (tests des sacro-iliaques)
- gêne fonctionnelle : marche, station assise
- rechercher des signes de gravité (drapeaux rouges) : signes généraux, syndrome inflammatoire, antécédents de traumatisme ou d’ostéopathie fragilisante
ΔΔ
- coccygodynies
- lombalgies avec irradiation sacrée
Durée d’évolution : aigüe ou chronique
Diagnostic étiologique
- rechercher un traumatisme du bassin
- radiographies du bassin de face et cliché de de Sèze : recherche d’une arthrose lombo-sacrée et sacro-iliaque ou de signes de sacro-iliite
- discuter un scanner du bassin ou scintigraphie osseuse en cas de suspicion de fracture du sacrum (sacralgie d’apparition brutale chez le sujet âgé et/ou ayant une ostéopathie fragilisante, même sans facteur traumatique)
- discuter une IRM du bassin en cas de suspicion de rhumatisme inflammatoire ou autre cause secondaire
- cause extra-rachidienne : constipation, anomalie pelvienne
