Item 363 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé Flashcards

Question

Savoir rechercher les signes de gravité immédiate après FEDR

Answer 1

**_Les fractures à déplacement postérieur_** * En plus de la fracture **extra-articulaire simple de type Pouteau-Colles**, on distingue : * **les fractures sus articulaires** * La fracture associant une fracture arrachement de la **styloïde ulnaire** : * Témoigne parfois de l’arrachement de l’insertion osseuse du ligament triangulaire * Sans conséquence fonctionnelle ultérieure en l’absence d’instabilité radio-ulnaire distale * La fracture plus rare associant une **fracture du col de l’ulna** * dans les déplacements importants de l’épiphyse radiale * **les fractures articulaires** * **Fractures à hautes énergie** : requiert un bilan TDM * **Fractures simples cunéennes externes** avec trait simple oblique de face en haut et en dehors : rechercher une atteinte associée du ligament scapholunaire. **_Les**_ _**fractures à déplacement antérieur_** * Les **fractures sus-articulaires (Goyrand-Smith)** * Déformation en ventre de fourchette * Bascule antérieure de l’épiphyse accentuant l’antéversion de la glène radiale * Trait oblique en haut et en avant sur le cliché de profil * Tassement antéro-latéral sur la face * Comminution antérieure avec absence d’engrènement * Les **fractures articulaires** * De la fracture marginale antérieure à la Fracture-luxation marginale antérieure : déplacement en haut et en avant voire luxation antérieure du carpe

Answer 2

**_Complications immédiates_** * Plus fréquentes dans les fractures articulaires * **Complications cutanées** * **Lésions associées** * **Décompensation de tares** * **Complications liées à l’anesthésie loco-régionale ou générale** * **Complications peropératoire :** section tendineuse, lésion d’une branche nerveuse **_Complications secondaires_** * **Syndrome de loge :** dans les traumatismes à haute énergie. Touche plutôt le compartiment palmaire à l’avant bras et les loges de la main. * **Déplacement sous plâtre :** les 3 1^ères semaines. Par défaut de stabilité de la réduction. * **Enraidissement des doigts :** surtout au niveau MCP. Favorisé par l’œdème post-traumatique * **Syndrome du canal carpien :** parfois précoce, favorisé par l’importance du déplacement, possible même sans déplacement (hématome). **_Complications tardives_** * **Syndrome douloureux régional complexe de type 1 :** 15-35%. Œdème, chaleur, douleur, enraidissement du poignet et des doigts. Parfois atteinte de l’épaule. Signes Radiographiques retardés. * **Cals vicieux :** favorisé par une réduction insuffisante ou un déplacement secondaire avec consolidation en mauvaise position. Extra-articulaire ou articulaire, radio-carpienne ou radio-ulnaire distale. Reproduit la déformation du poignet. Retentissement sur la symptomatologie douloureuse, la mobilité et la force de préhension * **Arthrose :** liée à une atteinte articulaire ; directement corrélée à la qualité de la réduction. Le retentissement sur la fonction est inconstant

Answer 3

* Le but du traitement est de **réduire les fractures déplacées** et de **stabiliser cette réduction**, le temps d’obtenir la consolidation de la fracture, habituellement en 6 semaines. * La réduction se fait dans le sens inverse du déplacement. * La stabilisation peut se faire par un **traitement orthopédique** si la **réduction est stable** ou par une **méthode chirurgicale** si la **réduction est instable**. * ③ méthodes chirurgicales existent qui peuvent être associées. Le TT peut être complété par un comblement par greffe osseuse ou substitut osseux. 1. **broches** 2. **plaques vissées** 3. **fixation externe** **_La réduction_** Sous anesthésie locorégionale ou générale, les manœuvres sont adaptées au type de fracture. Un élément constant est la traction forte et prolongée dans l’axe des 2 et 3^ème doigts. Il y est associé une inclinaison ulnaire et flexion palmaire dans les fractures à déplacement dorsal et une extension dorsale pour les fractures à déplacement antérieur. La réduction est contrôlée à l’amplificateur de brillance. Après réduction on vérifie la restitution de la ligne bistyloïdienne (15°), l’index radio-ulnaire distal (-2mm), l’orientation de la glène radiale en bas et en avant (10-12°), l’alignement des corticales. **_La contention_** Le traitement orthopédique (plâtre ou résine) : par une manchette pendant 6 semaines. Limite le risque de déplacement secondaire et permet la cicatrisation de lésions capsulo-ligamentaires associées. L’immobilisation du coude permet de protéger les lésions capsulo-ligamentaires radio-ulnaires distales ou une synthèse précaire de l’extrémité distale de l’ulna. Le plâtre est initialement fendu. Il est confectionné en position de maintien de la lésion, soit en position neutre soit en flexion palmaire et légère inclinaison ulnaire pour les fractures à déplacement dorsal. La surveillance est clinique et radiologique à la recherche d’un déplacement,t secondaire à J2, J8, J15, J21, J45. **_Les méthodes chirurgicales si la réduction est instable_** * **Ostéosynthèse par broches :** brochage des fragments entre eux ou brochage intra-focal. La stabilité des embrochages est liée au degré d’ostéoporose et de comminution fracturaire. Une immobilisation complémentaire est habituellement nécessaire et une surveillance radio-clinique à J15, J45 où les broches sont enlevées. * **Ostéosynthèse par plaque vissée :** une plaque positionnée la face antérieure du radius distal est bien adaptée à la stabilisation des fractures à déplacement antérieur. Le développement de plaques à vis verrouillées, solidaires de la plaque a permis leur utilisation également dans les fractures à déplacement dorsal. Un contrôle radiologique et clinique est effectué à J15 et J45. Une immobilisation complémentaire n’est en règle pas nécessaire L’ablation du matériel n’est pas indispensable si la plaque est bien tolérée, en particulier chez le sujet âgé. * **Fixateur externe :** il est désormais utilisé en complément comme moyen de protection d’une ostéosynthèse directe par brochage ou par plaque. Il neutralise les contraintes en compression exercées par les muscles de l’avant-bras sur l’extrémité distale du radius. Il est maintenu 4 à 6 semaines. * Les **indications** varient selon l’**âge du patient**, sa **demande fonctionnelle**, le **type anatomique de lésion**, la **comminution fracturaire**, le **degré d’ostéoporose**, les **lésions associées**. * Dans les **fractures extra-articulaires** : * Non déplacées : traitement orthopédique * Déplacées et stables après réduction : traitement orthopédique * Déplacées et instables après réduction : ostéosynthèse * Patient très âgé avec faible demande fonctionnelle : peut être traité par plâtre même si instable * Dans les **fractures articulaires** : * Non déplacées : traitement orthopédique * Déplacées ou réduction imparfaite ou instables après réduction : ostéosynthèse, plus ou moins complétée par greffe locale. * A l’immobilisation du foyer de fracture on associe la mobilisation des doigts pour limiter l’enraidissement. * La surélévation permet de limiter les phénomènes d’œdème initiaux. **_Rééducation après consolidation_** * indispensable après consolidation par un traitement orthopédique ou chirurgical * récupération des mobilités du poignet et des doigts * prolongée