Item 129 - Arthrose

Question 1

Définition générale de l’arthrose, principales localisations

Answer 1

• L’arthrose est une maladie ostéoarticulaire (MOA) touchant l’ensemble des tissus de l’articulation. Les principales localisations d’arthrose sont
  
  • genou : gonarthrose
  • hanche : coxarthrose
  • main (notamment : rhizarthrose)
  • rachis
• Lorsque l’arthrose devient symptomatique, elle entraîne des douleurs articulaires mécaniques et une gêne fonctionnelle

Question 2

prévalence de l’arthrose

Answer 2

• MOA la + fréquente
• Pic : > 40 Â
• Entre 40 et 75 Â, la prévalence de la coxarthrose symptomatique en France est de l’ordre de 1 à 5 % de la population

Question 3

Epidémiologie des localisations arthrosiques

Answer 3

• La localisation la plus fréquente d’arthrose périphérique (= non rachidienne) est la gonarthrose
  
  • douleur chez environ 10 % de la population
• La coxarthrose survient dans 50 % des cas sur un vice architectural (dysplasie)
  
  • affecte 1 à 5 % de la population
• L’arthrose digitale est aussi très fréquente et prédomine aux articulations IPP et IPD.

Question 4

Connaitre la physiopathologie de l’arthrose

Answer 4

• Une articulation synoviale est composée principalement de 4 tissus
  
  1. Le cartilage articulaire
  2. L’os sous chondral
  3. La membrane synoviale
  4. La capsule articulaire.
• Au cours de l’arthrose, sous l’effet de différents stress (mécanique, inflammatoire, métabolique), l’ensemble de ces tissus va subir des modifications. On retrouve notamment :
  
  • Dégradation du cartilage
  • Inflammation de la membrane synoviale
  • Remodelage de l’os sous-chondral conduisant
    
    • aux géodes
    • aux scléroses sous chondrales
    • au développement d’excroissances osseuses appelées ostéophytes.
• Ainsi l’arthrose se caractérise aussi par
  
  • inflammation articulaire locale avec la production de médiateurs inflammatoires qui vont induire la production accrue d’enzymes protéolytiques telles que les métalloprotéinases, capables de dégrader la matrice extracellulaire du cartilage.

Question 5

Principaux facteurs de risque de l’arthrose

Answer 5

• Les principaux facteurs de risque d’arthrose dite primitive (survenant sur une articulation saine) sont (pour toutes les articulations) :
  
  • L’âge
  • Le surpoids, l’obésité et le syndrome métabolique
  • L’hérédité / les antécédents familiaux
  • Le sexe féminin
  • L’excès de contraintes mécaniques
    
    • microtraumatismes répété
    • ATCD de lésions méniscales ou ligamentaires
    • genu varum
    • genu valgum

Question 6

Etiologies des arthroses secondaires et génétiques

Answer 6

• Les arthroses dites II^aires surviennent sur des arthropathies destructrices préexistantes. On retrouve principalement
  
  • arthrites microcristallines
  • arthrites septiques
  • rhumatismes inflammatoires destructeurs tels que la PR ou la SpA
• Les arthroses génétiques monogéniques sont très rares et s’intègrent dans des sd dysmorphiques.

Question 7

Diagnostic d’une coxarthrose, d’une gonarthrose, ou d’un arthrose digitale

Answer 7

Le diagnostic d’arthrose doit être évoqué devant :

• Terrain compatible : âge > 40 ans, facteur de risque tel que le surpoids ou l’obésité
• Douleur articulaire chronique, d’horaire mécanique, douleur d’un membre (supérieur ou inférieur) et plus particulièrement le genou, la hanche (douleur typique au pli de l’aine) ou les mains.
• Signes associés à rechercher : raideur articulaire, déformation articulaire, pour l’arthrose des membres inférieurs : retentissement avec boiterie, apparition d’une difficulté à la marche
• Absence d’argument pour un autre diagnostic

Question 8

ΔΔ des principales localisations arthrosiques: coxarthrose, gonarthrose, arthrose digitale

Answer 8

• Le diagnostic d’arthrose est souvent simple devant la triade : terrain, douleur mécanique et raideur. Cependant, d’autres étiologies peuvent donner des douleurs articulaires mécaniques. Il faudra évoquer des ΔΔ qui devront être éliminés par l’interrogatoire (notamment la localisation de la douleur), l’examen clinique et si besoin des examens complémentaires.
• ΔΔ de la coxarthrose sont :
  
  • la cruralgie
  • la tendinopathie du moyen fessier
  • une fissure ostéoporotique du bassin
  • plus rarement une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ou une algodystrophie de hanche.
• ΔΔ de la gonarthrose sont :
  
  • une atteinte coxofémorale avec douleur projetée au genou
  • une atteinte méniscale isolée
  • une arthropathie microcristalline (intérêt de la ponction d’un épanchement)
  • une ostéonécrose d’un condyle fémoral
  • une fissure d’un plateau tibial
• L’arthrose digitale, notamment dans sa forme érosive, peut ressembler à un rhumatisme inflammatoire chronique notamment au rhumatisme psoriasique.

Question 9

Arthrose

indication de l’imagerie : coxarthrose, gonarthrose, arthrose digitale

Answer 9

• Le diagnostic d’arthrose est clinique. Cependant, la réalisation d’une radiographie standard permet de confirmer le diagnostic de par la présence d’anomalie osseuse et articulaire à l’examen d’imagerie médicale.
• La prescription d’examens complémentaires autres doit être raisonnée. En dehors de la radiographie standard, aucun autre examen biologique ou d’imagerie n’est nécessaire sauf en cas de doute diagnostic pour rechercher des diagnostics différentiels
• L’examen d’imagerie sera toujours bilatéral et comparatif.
• La demande d’examen d’imagerie sera, en fonction de la localisation :
  
  • Hanche
    
    • cliché de bassin debout de face
    • faux profil de Lequesne de chaque hanche en charge
  • Genou : 4 clichés
    
    • clichés en charge en appui bipodal de face (rotation nulle, genoux en extension)
    • face « en schuss »
    • de profil
    • un défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion
  • Mains : radiographies des mains de face

Question 10

POGO

Answer 10

Question 11

Au genou, l’arthrose peut affecter 3 compartiments

Answer 11

• fémoro-tibial médial
• fémoro-tibial latéral
• fémoro-patellaire

Question 12

?

Answer 12

COXARTHROSE

Question 13

Answer 13

GONARTHROSE

Question 14

Answer 14

arthrose des articulations IPD

Question 15

Connaître la sémiologie particulière en radio de l’arthrose en fonction des différentes localisations

Answer 15

Arthrose digitale érosive : forme particulière d’arthrose particulièrement sévère, destructrice et déformante.

Coxarthrose secondaire : Dans le cas de la coxarthrose, la radiographie standard sert aussi à rechercher une anomalie architecturale sous-jacente, telle qu’une dysplasie (coxométrie).

Forme destructrice rapide : dans de rares cas, principalement à la hanche et au genou, l’arthrose peut évoluer très rapidement avec un pincement qui s’installe en quelques semaines ou mois. On parle alors d’arthrose destructrice rapide (diagnostics différentiels : arthrite microcristalline ou septique)

Question 16

Diagnostic différentiels d’arthrose

Answer 16

Comme vu précédemment, il existe de nombreux diagnostics différentiels d’arthrose qui varient en fonction de l’articulation atteinte. On peut distinguer :

• Les irradiations douloureuses d’autre origine (exemple de la cruralgie)
• Autre cause d’atteinte articulaire (arthropathie microcristalline)
• Atteinte péri-articulaire (tendinopathies)
• Atteinte osseuse : fissure, ostéonécrose

L’interrogatoire et l’examen clinique vont être essentiels pour différencier l’arthrose de ces autres pathologies car la prévalence radiologique de l’arthrose asymptomatique est importante et augmente avec l’âge. Il ne faudra donc pas se fier uniquement à la radiographie.

Question 17

Savoir évaluer une arthrose

Answer 17

Il est essentiel d’évaluer le retentissement des douleurs et de la gêne fonctionnelle chez tous les patients arthrosiques.

Ainsi, on évaluera

• L’intensité de la douleur par l’échelle visuelle numérique ou analogique
• La présence d’une raideur à l’examen clinique (limitation des amplitudes)
• La présence d’un épanchement au genou ou de synovites aux mains, qui constituent un facteur de mauvais pronostic.
• La marche, lors d’une atteinte des membres inférieurs, avec une recherche de boiterie, et quantification du périmètre de marche,
• La gêne fonctionnelle peut être aussi quantifiée par des indices algofonctionnels spécifique à chaque localisation (indice de Lequesne pour la gonarthrose ou la coxarthrose par exemple)
• L’atteinte radiographique pourra aussi être considérée. Cependant, elle ne constitue pas un facteur pronostic à elle seule car les symptômes sont imparfaitement corrélés à ceux de l’atteinte radiographique dans l’arthrose.

Question 18

Résultats sanguins et analyse du liquide articulaire de l’arthrose

Answer 18

• Aucun examen biologique n’est nécessaire au diagnostic d’arthrose.
• En cas d’épanchement au genou ou de coxarthrose destructrice rapide, une ponction de liquide articulaire sera réalisée pour analyse afin d’éliminer les diagnostics différentiels.
• Le liquide sera alors mécanique, souvent < 1 000 cellules/mm³, stérile, sans microcristaux.

Question 19

Arthropathie destructrice rapide: coxarthrose, gonarthrose

CDR et GDR

Coxarthrose/Gonarthrose destructrice rapide

Answer 19

Une forme particulière d’arthrose rapidement destructrice existe au genou et à la hanche.

Elle se définit par l’apparition ou l’aggravation d’un pincement de l’interligne > 50 % ou >2 mm en l’espace d’un an (généralement en quelques mois).

Seule la répétition des clichés (à trois mois d’intervalle minimum) met en évidence la chondrolyse par l’étude du pincement articulaire.

A la hanche, l’évolution peut se faire vers l’ostéolyse de la tête fémorale qui perd alors sa sphéricité. Le doute avec une coxite notamment infectieuse ou microcristalline impose la ponction articulaire pour analyser le liquide synovial.

Au genou, il faudra aussi ponctionner le liquide en cas d’épanchement et rechercher des cristaux de pyrophosphate de calcium.

Question 20

Connaitre la définition d’une Arthrose digitale érosive, son évolution et savoir la rechercher et la diagnostiquer

Answer 20

L’arthrose érosive des doigts est une forme destructrice d’arthrose définie par la présence d’érosion à la radiographie des mains.

Cliniquement il s’agit d’une forme plus sévère avec :

• des douleurs intenses, d’horaire mixte (mécanique + inflammatoire), chroniques.
• des synovites des interphalangiennes distales et proximales
• une gêne fonctionnelle plus importante que la forme non érosive

La radiographie des mains de face confirme l’atteinte érosive et destructrice avec des géodes et un pincement total de l’interligne articulaire avec un aspect en « aile de mouette ». La destruction ou l’effondrement de la plaque osseuse sous-chondrale est un équivalent d’érosion.

Dans les formes les plus inflammatoires, ces atteintes peuvent ressembler à un rhumatisme inflammatoire, en particulier au rhumatisme psoriasique compte tenu des localisations sur les articulations interphalangiennes distales.

Question 21

Coxarthroses et gonarthroses secondaires

Answer 21

• Étiologies pouvant induire une gonarthrose secondaire :
  
  • arthrite chronique : polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite périphérique, arthrite septique, arthropathie microcristalline
  • ostéonécrose évoluée
  • maladie de Paget
• Étiologies pouvant induire une coxarthrose secondaire :
  
  • Différentes malformations congénitales telles que la dysplasie luxante ou la dysplasie interne.
  • Fractures du cotyle ou du toit cotyloïdien.
  • Ostéonécroses de la tête fémorale à un stade évolué.
  • Coxites évoluées secondaires à toute maladie articulaire destructrice (principalement : spondylarthrite, polyarthrite rhumatoïde, arthrite microcristalline, arthrite septique).
  • Maladie de Paget (coxopathie pagétique)
  • Inégalité des membres inférieurs lorsqu’elle dépasse 3 cm.
  • Le contexte clinique et la radiographie standard (montrant typiquement un pincement articulaire global de l’interligne articulaire) suffisent en général à évoquer ce diagnostic d’arthrose secondaire.

Question 22

Connaitre les principes du TT de la

coxarthrose, gonarthrose et arthrose digitale

Answer 22

Le TT est pluridisciplinaire

Il comprend l’annonce d’une maladie chronique

Il combine systématiquement traitement pharmacologique et non pharmacologique et vise à contrôler la douleur et à limiter le retentissement fonctionnel.

Le traitement médical prendra en compte le nombre d’articulations arthrosiques symptomatiques (gonarthrose isolée incitant aux traitements locaux versus polyarthrose incitant aux traitements systémiques) ainsi que la présence de comorbidités qui peuvent limiter certaines prescriptions médicamenteuses (ex: AINS per os)

Les mesures non pharmacologiques comprennent :

Éducation du patient avec :

o Explications sur la maladie, son évolution et sur le traitement

o Mesures de ménagement articulaire par prescription d’appareillage simple : port d’une canne pour arthrose des membres inférieurs ou orthèse par exemple

o Programmes d’auto-exercices et promotion de l’AP

o Perte de poids si surpoids ou obésité et prévention du surpoids et de l’obésité

• Prescription d’une rééducation adaptée à la localisation avec renforcement musculaire, lutte contre la raideur avec travail des amplitudes articulaires, apprentissage d’auto-exercices
• AP adaptée
• Cure thermale notamment si polyarthrose

Les mesures pharmacologiques ont un but antalgique et non structural, elles sont prescrites après évaluation de la douleur et de la gêne fonctionnelle

• Per os

o On peut prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : traitement per os le plus efficace dans l’arthrose mais attention aux effets secondaires gastriques, cardiaques et rénaux notamment. Association avec IPP systématique après 65 ans. Dose la plus faible efficace, durée la plus courte. Contre-indication si ATCD de cardiopathie, AVC ou AOMI.

o On peut prescrire un antalgique simple de palier I à la demande en fonction de la douleur et non en systématique (paracétamol jusqu’à 3 g par jour).

o La prescription d’antalgiques de palier 2 est à limiter en raison des effets secondaires, palier 3 exceptionnellement.

o Anti-arthrosiques d’action lente (chondroïtine, glucosamine) parfois utilisés pour l’arthrose des mains et du genou. Ne sont plus remboursés.

• Topiques :

o AINS topiques à préférer pour l’arthrose digitale, possible pour la gonarthrose.

• Intra-articulaires

o Dérivés cortisoniques :

§ Au genou : sur genou sec ou avec épanchement

§ Possible à la hanche sous contrôle d’une imagerie (radiographique ou échographique), et aux doigts en cas de douleurs rebelles

o Acide hyaluronique :

§ Ne sont plus remboursés mais efficaces et utilisés dans la gonarthrose fémoro-tibiale.

Suivi régulier avec réévaluation de l’efficacité et de la tolérance des traitements dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique (ne pas poursuivre les traitements inefficaces ou mal tolérés).

En cas d’échec du traitement médical bien conduit et devant la présence de douleurs avec un retentissement important sur la qualité de vie, une indication chirurgicale sera discutée en fonction de la localisation on pourra proposer au patient :

• Pose de prothèse totale de hanche dans le cadre d’une coxarthrose
• Pose de prothèse totale de genou ou une prothèse unicompartimentale dans le cadre d’une gonarthrose
• Une trapézectomie ou une prothèse trapézo-métacarpienne en cas de rhizarthrose

Question 23

Omarthrose

Éléments importants

Answer 23

L’omarthrose est l’arthrose de l’articulation scapulo-humérale.

Clinique : douleur mécanique chronique de l’épaule, raideur secondaire avec limitation des amplitudes.

Radiographie : un cliché de face et de profil des deux épaules (examen bilatéral et comparatif) et les rotations internes et externes de l’épaule (recherche de calcifications à l’insertion des tendons de la coiffe signe d’une tendinopathie, autre diagnostic différentiel de douleurs)

Il existe deux types d’omarthrose :

• Omarthrose excentrée, définie par la présence d’une ascension de la tête humérale qui n’est plus en face de la glène scapulaire. Elle est secondaire à une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs.
• Omarthrose centrée, sans ascension de la tête humérale. Plus rare que la forme excentrée, elle doit faire rechercher une pathologie articulaire destructrice comme la polyarthrite rhumatoïde ou la chondrocalcinose.