Item 196 - Polyarthrite rhumatoïde (PR) Flashcards
Épidémiologie polyarthrite rhumatoïde
- Rhumatisme inflammatoire chronique le + fréquent
- Prévalence : 0,3% à 0,8% en population générale adulte
- Âge médian de survenue : 50 ans MAIS ∃ :
- formes juvénile < 16 ans
- formes tardives > 65 ans
- 3 fois plus fréquente chez 🚺 ; le sex ratio se rapproche de 1 chez > 60 Â
Physiopathologie polyarthrite rhumatoïde
Σ Facteurs environnementaux (🚬, microbiote buccal et intestinal) + facteurs 🧬
(la cause exacte est INCONNUE)
- réponse immunitaire excessive
- production d’autoanticorps
- facteur rhumatoïde
- anti-protéines citrullinées (AAPC)
- Réaction inflammatoire articulaire (synovite) et systémique
Auto-anticorps produits et réaction 🔥
- Le facteur rhumatoïde (FR)
- Les autoanticorps anti-protéines citrullinées (ACPA) = anti-CCP (anti-peptides CyCliques Citrullinés)
- La réaction inflammatoire concerne la membrane synoviale +++ ≡ synovite
- À terme, cette synovite ☞
- destructions articulaires = érosions osseuses + pincement de l’interligne articulaire signant la chondrolyse
- La chondrolyse = bye bye le cartilage, fait la gravité de la maladie (douleurs +++)
⚠️ DISTINGO ⚠️
- ACPA = les anticorps anti-protéines citrullinées témoins de la PR
- ANCA = les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles les servant de marqueurs diagnostics aux vascularites
Diagnostic positif polyarthrite rhumatoïde
Diag ✅
Le diagnostic ✅ de la PR est purement CLINIQUE
- Douleurs articulaires inflammatoires
- Gonflements articulaires
- Atteinte préférentielle :
- poignets
- articulations métacarpophalangiennes (MCP)
- articulations interphalangiennes proximales (IPP) des doigts
- articulations métatarsophalangiennes (MTP)
- Topographie bilatérale et symétrique
- Évolution > 6 semaines
Examens complémentaires polyarthrite rhumatoïde (PR)
Signes biologiques
- ↑ CRP (inconstant)
- Doser 2 protéines
- facteur rhumatoïde (FR)
- autoanticorps anti-protéines citrullinées (AAPC)
- Si ponction articulaire, le liquide synovial est :
- inflammatoire soit > 2000 leucocytes
- stérile
- sans micro-cristaux
Signes radiographiques
- Rx initiales systématiques
- mains et poignets de face
- avant-pieds de face
- avant-pieds de ¾
- Ce qui est vu à la Rx
- Rx normales (assez classique)
- érosions osseuses (= c’est la 💩 car ça signifie que la maladie est déjà à un stade avancé)
- pincements diffus des interlignes articulaires
cf : 📸 érosions et pincements des articulations MCP dans le cadre d’une PR, on voit bien la déminéralisation en bande des MCP
Signes échographiques
- Échographie articulaire en cas de doute clinique
- Épanchement liquidien intra-articulaire (inconstant)
- Épaississement synovial associé ou non à
- hyperhémie synoviale (synovite active)
- ténosynovite
- érosions osseuses (= c’est la 💩 car ça signifie que la maladie est déjà à un stade avancé)
Paramètres d’évaluation de l’activité de la PR = score d’activité de la PR
Suivi et/ou pronostic
-
Critères DAS28
- Décompte des articulations douloureuses (touched28 = t28)
- Décompte des articulations gonflées (swelled28 = sw28)
- Mesure de l’appréciation globale de la maladie par le patient : sur une échelle de 0 à 100 (General Healt = GH)
- mesure CRP voire de la VS
-
Autres critères du score d’activité hors DAS28
- Durée de la raideur matinale articulaire
- Intensité de la douleur (EVA)
- Consommation d’antalgique voire de corticothérapie
En image, le calcul de la DAS28 qui est bien relou et qui n’est évidemment pas à connaître + les 28 articulations pouvant être touchées, on notera que les articulations IPD ne sont même pas représentées car elles sont touchées par le rhumatisme psoriasique
Paramètres du suivi des patients atteints de PR
3 tiroirs : clinique, biologie et radiographie
Suivi clinique
- Évaluation de l’activité de la maladie via DAS28 pour s’assurer de :
- efficacité et tolérance des TT
- d’éventuelles manifestations extra-articulaires ou systémiques
- d’éventuelles comorbidités :
- 💔 CV
- tumorales
- infectieuses
Suivi biologique
- Evaluation de l’activité de la maladie
- CRP et/ou VS
- Dépistage d’éventuels événements indésirables induits par les TT
- NFS
- BH
- Clairance
Suivi radiographique
- Rx des mains et des pieds
- tous les 6 mois au cours de la première année
- puis tous les ans au cours des trois premières années
ΔΔ PR
Signes cliniques
- Recherche de manifestations Xtra-rhumatologiques pouvant orienter vers d’autres maladies s’accompagnant d’arthrites périphériques
- LED
- Maladie de Whipple
- Myopathie
- Rhumatisme psoriasique (atteinte souvent asymétrique)
Signes biologiques
- Recherche d’anomalies de l’hémogramme, de la BU ou du dosage des transaminases
- Recherche d’anticorps antinucléaires pouvant orienter vers un LED (on peut aussi doser les Ac anti-DNAse dans le lupus)
Signes d’imagerie
RETENIR : combiner des signes clinico-biologico-morphologiques pour poser le bon diagnostic
Connaitre l’objectif de la PEC d’une PR
Qu’elle soit pharmacologique ou non pharmacologique
Objectifs
- Atteinte de l’objectif de rémission : DAS28 < 2,6)
- ou, à défaut, de faible niveau d’activité : DAS28 ≤ 3,2
- prévention des lésions structurales et de l’handicap fonctionnel
- préservation de la qualité de vie et des capacités socioprofessionnelles
Connaître les TT pharmacologiques de la PR
3 grands tiroirs
-
TT de fond de 1ère intention
- Méthotrexate + B9
- Il faut absolument dissocié la prise des deux. L’acide folique s’administre 2 j avant ou après la prise de Methotrexate.
- Explication : le methotrexate ⊣ par compétition la folate réductase. Si on met trop de vitamine B9 (saturation), l’inhibition sera levée et la B9 se fixera qd même sur l’enzyme annulant l’effet du TT.
-
TT médicamenteux
- AINS
- Antalgiques en évitant l’utilisation des opioïdes
-
TT locaux
- si arthrite
- infiltration de corticoïdes
- synoviorthèse isotopique = synovectomie par atrophie ou nécrose des villosités synoviales hypertrophiques
- si enthésopathie = atteinte tendineuse
- infiltration de corticoïdes
- si arthrite
Connaître les TT non pharmacologiques
TT non pharmacologiques
-
Modification thérapeutique du MdV
- Arrêt du tabagisme
- AP régulière
- Sommeil
- alimentation
-
Réduire les déformations et l’handicap
- kinésithérapie
- ergothérapie
- Prescription d’un appareillage simple
Chirurgie
- remplacement prothétique articulaire
PEC sociale
- PEC à 100 % (ALD) pour les formes sévères ou invalidantes
Nodule rhumatoïde du coude
Nodules rhumatoïdes en regard de la crête ulnaire illustrant une des manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde.
Connaître l’indication des examens d’imagerie devant une suspcion de PR
-
Rx
- mains et poignets (face)
- pieds (face et trois-quarts)
- bassin
- articulations symptomatiques (penser au rachis cervical)
- thorax
-
Echographie pour détecter
- épanchement articulaire
- synovite
- érosions osseuses
-
IRM
- sensible pour détecter érosions et synovite :
- à réaliser si bilan radiographique et échographie non contributifs
Définition de polyarthrite « nue »
Polyarthrite nue
- _RAPPEL bê-bête_ : bon, déjà, une polyarthrite signifie qu’il a 4 articulations touchées au moins (la monoarthrite signifie qu’il n’y en a qu’une seule tandis que l’oligoarthrite désigne l’atteinte de 2 ou 3 articulations)
-
Nue
- signifie qu’il y a ABSENCE d’atteintes extra-articulaires ou systémiques
-
RAPPEL des signes sémiologiques de la PR
- atteinte acromélique (MCP, MTP et IPP mais attention, les IPD sont épargnées, c’est la rhumatisme psoriasique qui les touche)
- bilatérale et symétrique
- Durée d’évolution : > 6 semaines
Aspect d’une polyarthrite débutante
- Gonflements des articulations MCP et IPP de l’index et du majeur (aspect en fuseau)
- Ces gonflements sont souvent responsables de souvent responsables d’une limitation de la mobilité articulaire
-
RAPPEL : dans la PR, les douleurs articulaires sont inflammatoires avec un réveil en fin de nuit et une raideur matinale > 30 minutes
- d’ailleurs le temps de dérouillage matinal est un critère du score d’activité de la PR, + il est long, + c’est grave
Dans 20 à 30 % des cas
Formes atypiques de PR
(c’est pas si atypique que ça car ça peut toucher 1/5 à ⅓ des patients !)
La Pseudo Polyarthrite Rhizomélique (PPR)
Quésaco ?
- La PPR est un rhumatisme inflammatoire chronique du sujet > 50 Â
- Se manifeste par des douleurs inflammatoires touchant la racine des 4 membres
- épaules
- hanches
- “Rhizomélique” fait donc référence aux “racines”
- Les atteintes douloureuses ne sont pas en rapport avec une atteinte de l’articulation (contrairement à la PR) mais avec une inflammation des structures autour de l’articulation : bursites et ténosynovites.
Ce rhumatisme est DIFFÉRENT de la PR mais la PR peut toutefois le mimer. La PR qui mime les symptomes de la PPR se nomme tt simplement : “forme rhizomélique de la PR”
⚠️⚠️⚠️
ACPA à interpréter avec des pincettes
Pourquoi ? : citer les 4 affections où des ACPA peuvent aussi être retrouvées
Paramètres d’évaluation de l’activité de la PR = score d’activité de la PR
Suivi et/ou pronostic
Il y a déjà une FC qui traite ça mais je mets le screenshot issu du collège
Facteurs pronostiques de sévérité de la maladie
- Au sein du faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie permettant au rhumatologue d’établir le diagnostic de PR, la présence et la précocité d’un ou plusieurs des éléments suivants constituent des facteurs pronostiques de sévérité structurale, fonctionnelle et/ou globale.
Chez un patient atteint de PR
Parmi les déformations caractéristiques des doigts, on citera :
- la déviation ulnaire en « coup de vent » (📸 gauche)
- la déformation en « col de cygne » touchant préférentiellement l’index et le majeur (📸 milieu)
- la déformation en « boutonnière » (📸 droite)
- la déformation en « maillet » ou en « marteau »
- la déformation du pouce
- en « Z » ☞ arthrite MCP
- en pouce adductus ☞ arthrite trapézo-métacarpienne. Cependant cet aspect n’est pas spécifique de la PR.
PR
Érosions osseuses et pincements
Radiographie des mains de face : érosion de la MCP2 droite (A) et pincement des MCP2 et MCP3 bilatéral (A et B). Radiographie des pieds de face (C, D) et trois quarts (E, F) : érosion des 5es têtes métacarpiennes et de la 4e droite.
Les manifestations extra-articulaires de la PR traduisent le caractère systémique de la maladie. Elles sont inconstantes, constituant un facteur pronostique de sévérité de la maladie et pouvant parfois menacer le pronostic vital
1: Signes généraux de la PR
- Une fébricule et un amaigrissement sont possibles à l’occasion des poussées de la maladie.
- L’asthénie est fréquente, d’origine multifactorielle, traduisant l’impact systémique des cytokines pro-inflammatoires.
- Les troubles du sommeil occasionnés par les douleurs articulaires, l’existence d’une éventuelle anémie inflammatoire et le retentissement psychologique de la maladie.
2: Syndrome sec oculo-buccal de la PR
Un syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire est retrouvé chez 10 à 30 % des patients atteints de PR, souvent révélé par des signes de xérophtalmie.
Nodules rhumatoïdes de la PR
Nodules rhumatoïdes en regard de la crête ulnaire illustrant une des manifestations extra-articulaires de la PR à la phase d’état.
- Les nodules rhumatoïdes concernent 10 à 20 % des patients, apparaissant souvent après quelques années d’évolution de la maladie, le plus souvent chez des PR avec positivité du FR et/ou des ACPA.
- Il s’agit de nodules sous-cutanés, fermes, indolores, le plus souvent mobiles, parfois fixes, siégeant souvent sur la face d’extension des membres : dans la région olécrânienne, parfois au sein d’une bursite rétro-olécrânienne, à la face postérieure de l’avant-bras en regard de la crête ulnaire, à la face dorsale et plus rarement palmaire des doigts, en regard du tendon calcanéen ou aux pieds (fig. 17.10).
Manifestations pleuropulmonaires de la PR
L’incidence des manifestations pleuropulmonaires de la PR est sous-estimée car elles sont souvent asymptomatiques, mal visualisées par le cliché thoracique systématiquement réalisé au début de la maladie, révélant des anomalies dans moins de 10 % des cas, bien visualisées par la réalisation d’un scanner thoracique haute résolution chez les patients symptomatiques (toux, dyspnée, anomalies auscultatoires) montrant des anomalies dans 20 à 50 % des cas.
Ces manifestations pleuropulmonaires comportent :
- les nodules rhumatoïdes ;
- les pleurésies rhumatoïdes ;
- les bronchiolites ;
- les pneumopathies organisées ;
- et surtout les pneumopathies interstitielles diffuses (PIPD)
Les PIPD constituent la manifestation pleuro-pulmonaire la + fréquente, notamment chez les hommes, tabagiques, avec une PR nodulaire et une forte positivité du FR et surtout des ACPA. Les pneumopathies interstitielles non spécifiques et les pneumopathies interstitielles communes en sont les deux principaux types (fig. 17.11). Elles restent longtemps asymptomatiques. Elles sont potentiellement sévères, associées à la surmortalité, à la diminution de l’espérance de vie de la PR.
Manifestations cardiovasculaires de la PR
L’atteinte cardiaque de la PR est essentiellement représentée par des péricardites, souvent asymptomatiques, découvertes à l’occasion de la réalisation d’une échocardiographie ou d’un scanner thoracique, parfois symptomatiques, devant conduire à enquête étiologique complète (infection virale, bactérienne ou mycobactérienne, autre connectivite, infarctus du myocarde, néoplasie…) avant de conclure à la responsabilité de la PR. Des myocardites, des troubles du rythme ou de la conduction ou des endocardites ont été rapportés au cours de la PR, dont la responsabilité ne peut là encore être retenue qu’après une enquête étiologique exhaustive.
La PR est surtout associée à une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire, avec un surrisque de maladie coronarienne ou d’accident vasculaire cérébral de l’ordre de 50 % comparativement à la population générale, comparable à celui observé au cours du diabète de type 2. Cette augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire traduit d’une part la surreprésentation de certains facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels (tabagisme et diabète de type 2 notamment), d’autre part les conséquences cardiovasculaires de l’inflammation chronique se traduisant par une athérosclérose accélérée, enfin l’impact cardiovasculaire péjoratif de la corticothérapie générale. Elle impose d’évaluer et de contrôler au mieux les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels, en considérant la PR comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, dont l’impact cardiovasculaire peut être réduit en atteignant l’objectif de rémission ou de faible niveau d’activité de la maladie, avec un csDMARD (méthotrexate) en monothérapie ou combiné à un bDMARD (anti-TNF).
Il est recommandé d’instaurer _le plus précocement possible un traitement de fond_chez un patient ayant une polyarthrite persistante depuis plus de 6 semaines et dont le diagnostic de PR a été confirmé par un rhumatologue.
ALGORITHME DE PEC DE LA PR
Algorithme de prise en charge de la PR selon les recommandations de 2018 de la Société française de rhumatologie (SFR)
En première intention, il est recommandé d’initier un TT de fond par méthotrexate, qui est le csDMARD de référence dans la PR
METHOTREXATE
Modalités d’instauration et de surveillance du méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde
COLLEGE : *️⃣*️⃣*️⃣
Suivi biologique des patients atteints de PR et traités
*️⃣*️⃣*️⃣
COLLÈGE
Points clés
PR
Notions indispensables et inacceptables
