Item 349 - Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines) Flashcards
Les principales infections des parties molles
- Les principales infections aiguës des parties molles de la main sont les abcès, les panaris et les phlegmons des gaines des doigts
- Si le panaris et le phlegmon sont spécifiques de la main et de son anatomie, l’abcès peut survenir à tout niveau
Nommer chaque type de collection
Connaître la bactérie la plus souvent responsable
staphylococcus aureus dans 60% des cas
Connaitre les spécficités microbiologiques des morsures
- Les morsures sont animales ou humaines
- Le plus souvent il s’agit d’une infection polymicrobienne
- Pasteurella multocida (bacille gram négatif) est le germe le plus fréquent pour les morsures par chat et chien. L’infection est rapide avec une inoculation dans les 24 heures. Ce germe est sensible à l’amoxicilline.
Connaître le mode d’inoculation
-
Inoculation directe
- mode le plus fréquent de contamination
- secondairement à une plaie, un traumatisme pénétrant ou à une morsure
- Possible contamination hématogène
Connaître les terrains à risque
- Diabète
- Déficit immunitaire (SIDA, immunosuppresseurs, corticothérapie)
- Toxicomanie
- Insuffisance rénale chronique
- Prise d’anti-inflammatoires
Connaître les 4 phases évolutives
- Phase d’invasion : asymptomatique, durant laquelle le germe responsable se multiplie
- Phase inflammatoire ou phlegmasique : apparition des signes inflammatoires locaux (douleur, rougeur, chaleur, œdème), sans réveil nocturne
- Phase collectée : zone circonscrite, douleur pulsatile et insomniante
- Phase des complications : fistulisation, propagation de l’infection (arthrite, évolution du panaris vers le phlegmon, fonte purulente ou nécrose tendineuse)
Connaître les complications les plus fréquentes
- Fistulisation
- Propagation de l’infection :
- Localement : phlegmon, cellulite, arthrite, ostéite
- A distance : lymphangite, septicémie
- Récidive
A savoir, même si ces complications sont rares :
- Infection non contrôlée : amputation
- Pronostic fonctionnel : nécrose tendineuse, raideur séquellaire, dystrophie unguéale
Savoir reconnaitre un abcès
La survenue d’un abcès sous-cutané est la conséquence d’une extension d’une infection de voisinage avec cloisonnement. Le tableau clinique correspond à celui d’une cellulite qui aurait en son centre une zone fluctuante : collection purulente.
En cas d’abcès de la main, les infections des espaces profonds peuvent siéger :
- à la face dorsale en sous-aponévrotique
- dans les éminences thénar, hypothénar
- dans les zones medio-palmaires et interdigitales
Savoir reconnaitre un panaris
- Il faut identifier la zone atteinte : doigt ou main, face palmaire ou dorsale, au niveau d’une phalange, de l’ongle, de la pulpe ou au niveau d’une articulation.
- Il convient de rechercher une lymphangite, des adénopathies et des signes de fièvre.
- Pour les panaris, retenir que les formes péri-unguéales et pulpaires sont les plus fréquentes.
- Il est inutile de demander des examens complémentaires biologiques ou d’imagerie pour confirmer le diagnostic.
- Des radiographies de face et de profil doivent être demandé pour documenter la porte d’entrée (recherche de corps étranger) et éliminer une complication osseuse (ostéite), en particulier devant une évolution lente et chez le sujet à risque.
Savoir évoquer le diagnostic de phlegmon des gaines
Un phlegmon est évoqué devant un doigt chaud, oedématié, douloureux à la mobilisation (douleur à l’extension passive).
La douleur caractéristique se situe au niveau du cul de sac de la gaine (projection de l’articulation métacarpo-phalangienne en face palmaire pour les doigts médians, au pli du poignet pour le pouce et le 5eme doigt).
On distingue classiquement 3 présentations cliniques :
- Douleur typique sans attitude vicieuse du doigt
- Douleur avec « doigt en crochet » : signe de gravité
- Douleur avec perte de l’attitude « en crochet » : signe de rupture tendineuse
Connaitre les critères cliniques de gravité et les indications de l’hospitalisation
Critères de gravité
- Signes généraux marqués (fièvre, Hypotension, Tachycardie, désaturation, troubles de la vigilance)
- Signes locaux : lymphangite, cellulite étendue, exposition des structures osseuses ou tendineuses
- Cinétique d’évolution rapide
- Patient à risque
Indications d’hospitalisation
Les présentations suivantes constituent des indications chirurgicales :
- Abcès collecté
- Phlegmon des gaines
- Morsure
- Ostéite ou arthrite
- Panaris collecté
- Plaie avec exposition tendineuse, osseuse, articulaire
- Fasciite nécrosante (survient dans un tableau bruyant d’infection sévère chez des patients à risques et peut nécessiter des soins de réanimation)
Connaitre les principes de la prise en charge médico-chirurgicale d’un d’un abcès et d’un panaris
Pour toutes les infections de la main, il faut vérifier le statut antitétanique et le statut tabagique du patient.
Il est essentiel de connaître la profession du patient car il peut s’agir d’une porte d’entrée liée aux activités professionnelles et la prise en charge passe en « accident de travail ». Par ailleurs, pour les patients travaillant dans le secteur alimentaire ou de la restauration, il est essentiel de réaliser une éviction du lieu de travail jusqu’à guérison pour éviter une contamination collective.
PEC d’un abcès
- Lorsque l’abcès n’est pas collecté (phase inflammatoire) une surveillance et une éventuelle prescription d’antibiotique peut être discutée.
- Pour tout abcès collecté, ou en cas de doute, la prise en charge est chirurgicale.
- Il convient d’inciser la tuméfaction, réaliser des prélèvements bactériologiques, évider les cloisons, exciser les tissus infectés et nécrotiques, laver la zone. Il n’y a pas de fermeture cutanée. S’il s’agit d’un abcès profond, un méchage ou un drainage est associé.
PEC des panaris
Aux phases d’invasion et inflammatoire
- Le traitement est médical. On réaliser des soins locaux avec une solution antiseptique (chlorexidine ou povidone iodée)
- Le Dakin ® est proscrit car il peut provoquer des brûlures cutanées
- Aucun antibiotique ne doit être prescrit. En l’absence d’amélioration à 48 heures, une prise en charge chirurgicale est nécessaire.
Aux phases collectées et compliquées
- Excision du panaris et d’une partie ou de la totalité de la tablette unguéale pour les formes sous-uguéales.
- Documentation bactériologique (si récidive ou mauvaise évolution).
- Pansement quotidien durant une semaine puis tous les 2 jours.
- Aucun traitement antibiotique n’est nécessaire.
Connaitre les principes de la PEC médico-chirurgicale d’un phlegmon des gaines
Il s’agit d’une URGENCE avec mise en jeu du pronostic fonctionnel de la main nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé pour PEC médicale et chirurgicale.
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PEC chirurgicale systématique
- Excision de la porte d’entrée
- Incision proximale et distale de la gaine, plus ou moins étendue sur toute la gaine
- Prélèvements bactériologiques
- Lavage abondant de la gaine au sérum physiologique
- Si présents, excision des tissus nécrotiques
- Cicatrisation dirigée
- Antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée aux résultats des prélèvements
- Kinésithérapie : Mobilisation des doigts
