Item 69 Flashcards
Cadre légal de la fin de vie
. Loi Kouchner (1999): l’accès aux soins palliatifs est un droit
. Loi Léonetti (2005) +++
- Lutte contre l’obstination déraisonable (ex-acharnement thérapeutique)
- Autonomie (le patient est libre de refuser des soins) / personne de confiance
- Directives anticipées: valables 3 ans / si patient inconscient / non contraignantes
- Double effet: recourir à un traitement qui peut avoir pour ES d’abréger la vie
- Collégialité et transparence des décisions de limitation des soins
. 4 niveaux de décisions :
1 Ne pas entreprendre un nouveau traitement
2 Fixer des limites de posologie
3 Arrêter un traitement
4 Renforcer les sédations
. Modalités organisationnelles (circulaire 2002/98) (5)
- Unités d’hospitalisation de soins palliatifs (USP)
- Equipes mobiles de soins palliatifs (EMSP)
- Lits identifiés (lits avec patients de SP hors des USP)
- Réseau de soins palliatifs (par territoire)
- Soins palliatifs à domicile (HAD ++)
Définitions phases curative / palliative / terminale
. Phase curative: soins dont l’objectif est d’améliorer la quantité de vie
. Phase palliative: soins dont l’objectif est d’améliorer la qualité de vie
. Phase terminale: soulager l’inconfort dans un contexte de défaillances vitales
!! Remarque
- Les phases curative et palliatives ne sont pas mutuellement exclusives (PMZ)
- Elles coexistent en permanence et doivent s’intégrer dans la continuité des soins
- Soins curatifs > palliatifs au début puis inversion progressive jusqu’à la phase terminale
4 types de souffrance à l’origine de la souffrance globale du patient en fin de vie
. Souffrance somatique - Douleur / Symptômes d'inconfort - Altération de l'image corporelle - Perte de fonction / Perte d'autonomie . Souffrance psychologique - Angoisse / Dépression / Peurs - Perte des capacités d'adaptation - Difficulté de communication - Réactivation de traumatismes . Souffrance sociale - Modification de la vie quotidienne / Exclusion - Problèmes financiers - Modification des relations aux autres . Souffrance existentielle / spirituelle - Sens de ce qui est vécu - Sensation de perte d'identité / d'intégrité / de dignité
Indications des soins palliatifs
. En pratique: tout âge / tout service / décision après concertation
- transition soins curatifs à palliatif doit être continue et non brutale
- y penser précocement
. Paramètres à prendre en compte +++
- absence ou épuisement des thérapeutiques efficaces
- état général du patient (échelle OMS ou Karnofsky)
- paramètres paracliniques défavorables (cytopénie, etc)
- souhaits du patient et/ou de l’entourage (!! à une dépression)
Performance statut
- PS 0 : asymptomatique
- PS 1 : existence de symptômes avec retentissement
- PS 2 : ne peut plus travailler
- PS 3 : 50 % du temps alité
- PS 4 : Alitement permanent
Grands principes de la prise en charge palliative
. Prise en charge pluridisciplinaire
- Hospitalisation initiale ou non à discuter / en cancérologie ou soins palliatifs
- Equipe spécialisée de soins palliatifs (unité mobile ou fixe)
- Médecin traitant (++) et médecins spécialistes (oncologue, etc)
- Paramédicaux: kinésithérapeute / psychologue / infirmière
- Entourage et associations: bénévoles, famille
. Prise en charge globale
« douleur globale » : physique / psychique / affective / spirituelle
-> prise en charge médicale / psychologique / sociale
. Favoriser la voie sous-cutanée +++
- Si la voie orale n’est plus possible, utiliser au maximum la SC
- Pour médicaments, hydratation !! Eviter IV tant que possible
. En fin de vie: éviter l’obstination déraisonnable
- ARRÊT des examens et soins inutiles
- Décision collégiale de limitation des soins
Prise en charge palliative
. Tt spécifique à visée palliative
!! NPO la chimiothérapie ou l’hormonothérapie si elle est indiquée
- objectif: augmenter la survie sans progression / 1ère-2ème ligne
- Penser aux stratégies endoscopiques ou chirurgicales palliatives
- Endoprothèse dans un cancer de l’oesophage, du pancréas..
. Prise en charge de la douleur
- Evaluation de la douleur par échelle d’auto/hétéro-évaluation
- Tt antalgique adapté au niveau OMS et au type de douleur (palier III ++)
- Jamais de prescription à la demande: toujours schéma fixe (PMZ)
- Privilégier la voie orale tant que possible / ensuite voie SC > IV
- NPO la prévention des ES (laxatifs et anti-émétique si morphine) (PMZ)
- Tt de fond (morphine LP 1x/12h) +/- interdose (morphine LI 1/6e /4h)
. Prise en charge des symptômes d’inconfort (7)
- Soins de bouche +++
* Humidification indispensable (sécheresse car respiration par la bouche)
* Bains de bouches régulier avec bicarbonates +/- antifongique si mycose
- Lutte contre les escarres +++
* Nursing / hygiène locale / matelas anti-escarre
* Mobilisation régulière / surveillance cutanée, etc.
- Dyspnée / encombrement
* Patient 1/2 assis / kinésithérapie respiratoire / O2 si hypoxie
* En fin de vie: morphine ++ / Scopolamine® en SC si râles
- Sommeil / confusion
* Hypnotiques ou sédatifs si insomnie +/- anxiolytiques
* Neuroleptiques (halopéridol) si agitation importante
- Nausées-vomissements
* ES de la morphine: anti-émétiques dopaminergiques si besoin
!! Aucune indication à l’odansétron (Zophren®) hors chimiothérapie
- Constipation
* Multifactorielle: morphine / alitement / alimentation -> Laxatifs osmotiques systématiques / surveiller transit
- Incontinence ou rétention urinaire
* En général RAU iatrogène (morphine, tricycliques, scopolamine..)
* Drainage ou sonde urinaire à demeure / surveiller diurèse et globe
. Nutrition / hydratation
- Nutrition
* Favoriser alimentation orale adaptée (eau gélifiée, yaourts) / fractionnée
!! ne pas forcer si fin de vie: support entéral ou parentéral exceptionnels
- Hydratation
* Privilégier la voie PO: eau / SRO / proposer régulièrement
* Si PO impossible: proposer hydratation par NaCl en SC
. Soutien psychologique
- Ecoute / empathie / disponibilité fondamentales en fin de vie
- Respecter les étapes psychologiques d’acceptation de la mort
. Prise en charge sociale et financière
!! NPO prise en charge à 100% pour ALD
- Si retour au domicile: mise en place d’une HAD ++ , etc.
. Prise en charge de la famille / entourage
- Fondamentale +++ : NPO de contacter la famille si absente / soutien psychologique
- Possibilité d’un congé d’accompagnement pour « ascendant / descendant / conjoint »
. Surveillance
- En ambulatoire par médecin traitant
- En hospitalier par équipe pluridisciplinaire
Accompagnement d’un mourant et de son entourage
. Accompagnement du mourant
- Disponibilité et écoute de toute l’équipe pluridisciplinaire
- Prise en charge globale médicale / psychologique / spirituelle
- Amener le patient progressivement vers l’acceptation de la mort
. Accompagnement de l’entourage
- Ecoute / soutien psychologique / proposer associations
- Information régulière et coordonnée (1 seul médecin référent)
- Ne pas leur demander de décider de la poursuite ou non du traitement
- Après le décès: entretien avec un psychologue / verbalisation
