Item 66 Flashcards

Question

Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses = ?

Answer 1

- Kinésithérapie: massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique) - Thérapies comportementales: déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose - Soutien psychologique: toujours un retentissement psychologique dans la douleur - Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome - Autres: acupuncture / radiothérapie de métastase osseuse / cryothérapie...

Answer 2

- Elle est toujours pluridisciplinaire (équipe mobile spécialisée ++) - Elle est toujours globale (retentissement psychologique ++) - Elle est toujours médicamenteuse et non médicamenteuse - On envisagera toujours des antalgiques et des co-antalgiques - Schéma thérapeutique fixe: pas d’antalgie « à la demande »

Answer 3

- Schéma de fond . si douleur chronique: jamais de prescription « à la demande » (PMZ) → toujours proposer un schéma thérapeutique continue à doses fixes - Réévaluation et modification !! Réévaluation quotidienne (ou plus si titration) de la douleur et tolérance * Si douleur persiste (EVA > 30) : vérifier dosage/observance +/- augmenter la dose - Association d’antalgiques * Souvent: antalgiques de palier I + palier II (!! dose totale de paracétamol) * Parfois: paracétamol + palier III ou 2 paliers I (!! éviter AINS et aspirine) * Jamais: 2 paliers III ou 2 paliers II ou palier II + palier III (PMZ)

Answer 4

- Quelle que soit la voie d’administration * Indication . Douleurs par excès de nociception . Après échec des paliers II (EVA > 30) ou d’emblée si EVA > 60 * Généralités . Ordonnance sécurisée / information du patient . Kit de naloxone et d’intubation à disposition +++ . Association systématique d’un laxatif (PMZ) . Association avec palier I (antalgie plurimodale) . Dilution = 1mg/ml (1 ampoule de 10mg dans 10mL) - Titration initiale * PO: sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskénan® LI) . dose initiale: 1mg/kg/24h en 6 prises soit 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg) . titrations si EVA > 30: interdoses 1/6e: 10mg/h sans dépasser 4 prises en 4h * IV : chlohydrate de morphine . dose initiale: 0.1mg/kg en IVL sur 3 à 5min (bolus) . titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA - Relais à J2-J3 * traitement de fond: dose initiale + titrations: morphine LP (Skénan®) 1x/12h PO * interdoses de 1/6e si EVA > 30: morphine LI (Actiskénan®) 1x/4h PO !! passage IV → PO: multiplier la dose par 3 - Analgésie contrôlée par le patient (ACP = PCA) = administration IVSE de morphine avec bolus déclenchés par le patient lui-même * Modalités = 3 paramètres à déterminer ++ . Taux de base: débit continu IVSE de morphine ; ex: 3mg/h . Bolus: déclenchés par le patient en cas d’EVA > 30 / ! même posologie que base . Période réfractaire: 5 à 10min en général / nombre de doses maximal par heure * En pratique: passage d’un Tt morphine PO à une PCA . Convertir la dose totale PO en dose IV: diviser par 3 (ex: 120mg → 40mg) . Augmenter la dose de 50% car PO non efficace (ex: 40mg → 60mg) . Diviser par 24 = taux de base / la posologie du bolus est la même ! (ex: 2.5mg) - Surveillance * Réévaluer l’efficacité: EVA 1x/h (titration PO) puis quotidien (Tt de fond) (PMZ) * Tolérance (6): échelle de sédation (0-3) / FR / PA / transit / N-V / myosis * Ajustement: augmenter la dose LP de 50% si > 4 interdoses en 24h

Answer 5

* Ordonnance sécurisée (PMZ) . Nom / prénom / âge du patient . Date / nom et numéro d’ordre du médecin . Nom des médicaments et posologies en toutes lettres . Nombre de produits prescrits (carré en bas à droite) / dose totale * Durées maximales de prescription . 7 jours: chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl buccal . 28 jours: morphine PO à libération immédiate ou prolongée

Answer 6

- Si échec ou ES limitant = rotation des opiacés !! équivalences de doses avec la morphine (coefficient = 1) → oxycodone = 2 / hydromorphe = 7.5 / fentanyl = 150 * En pratique: rotation devant un ES limitant de la morphine (vomissements ++) . Par oxycodone: remplacer LI/LP par Oxynorm/Oxycontin® en divisant par 2 . Par fentanyl: poser un patch de 25μg/h si LP 30mg x2 / interdose d’Actiq®

Answer 7

. Doit toujours être progressif sinon risque de syndrome de sevrage → diminution par paliers de 30-50% /semaine

Answer 8

. Arrêt de l’opioïde . Stimulation du patient / oxygénothérapie . Injection de Naloxone 1mL/2min (0.04mg) jusqu’à FR > 10 !! l’objectif est de traiter la dépression respiratoire; pas d’annuler l’antalgie

Answer 9

- Dose maximale de paracétamol ramenée à 3g/24h - Associer des laxatifs dès les antalgiques de palier II - Posologie initiale des morphiniques rapides à 5mg/4h - Inter-doses des 1/10ème avec 6 interdoses/j maximum - Et précautions d’emploi classiques du sujet âgé * Attention aux interactions (cf polymédication) * Evaluer les fonctions rénale et hépatique +/- adaptation posologique * Expliquer les modalités d’emploi / simplifier l’ordonnance