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Module 6 - Douleur > Item 66 > Flashcards

Item 66 Flashcards

0
Q

Généralités sur le Paracétamol

A

. Analgésique antipyrétique
. Excellent rapport efficacité/tolérance
. Posologies
- adulte: 1g toutes les 6h / jusqu’à 4g/j (si > 65ans: 3g/j)
- enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h
. Voies : PO +++ / IV / rectale
. Délai d’action 1h

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Q

Classification des antalgiques par palier selon l’OMS

A

. Palier 1
- Aspirine
- AINS (Ibuprofène : Advil®)
- Paracétamol (Doliprane® / Dafalgan®)
- Néfopam (Acupan®) (parfois classé dans palier 2…)
. Palier 2
- Association Paracétamol-Codéine (Dafalgan codéiné®)
- Tramadol (Topalgic® / Contramal®)
- Association Paracétamol-Tramadol (Ixprim®)
. Palier 3 : opioïdes forts
- Morphine (Skenan LP®/Actiskenan®)
- Hydromorphone (Sophidone®)
- Oxycodone (Oxynorm®/Oxycontin LP®)
- Fentanyl (patch de Durogesic®)
- Agoniste partiel : Buprénorphine (Subutex®)
- Agoniste-Antagoniste : Nalbuphine (Nubain®)

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2
Q

Effets secondaires du Paracétamol

A
  • Rares allergies
    • Rares anomalies des lignées sanguines
    • Insuffisance rénale si exposition prolongée à forte dose
    • Toxicité hépatique +++ (antidote = N-acétyle-cystéine)
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Q

Précautions d’emploi du Paracétamol

A
  • Si dénutrition/hépatopathie prééxistante : 3g/24h max

- Si I rénale (Clairance < 10mL/min) : 3g/24h max, posologie réduite de moitié à chaque prise et espacement de 8h

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4
Q

Généralités sur le Néfopam

A

. Spécialité: Acupan®
. Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j
. Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)

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Q

Effets secondaires du Néfopam

A 
ES: effets anticholinergiques
•Sueurs
•Nausées vomissements
•Bouche sèche
•Vertiges
•Tachycardie
•Somnolence
•Douleur au point d’injection
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6
Q

Contre-indications du Néfopam

A
  • épilepsie
    • pathologie prostatique
    • Glaucome Angle Fermé
    • insuffisance hépatique et rénale
    • Coronarien
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7
Q

Généralités sur la codéine

A

. Codéine transformée en Morphine par le CYP450
. Attention aux métaboliseurs lents et aux interactions avec les médicaments inhibiteurs du CP450
. Posologie: 30 à 120mg/j maximum
. Voie: per os

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8
Q

Effets secondaires de la codéine

A
  • Bronchospasme, faible dépresseur respiratoire, effet anti-tussif
    • Troubles digestifs : nausées, constipations, vomissements
    • Troubles neuro-sensoriels : somnolence, vertiges, céphalées
    • Rétention aiguë d’urine
    • Dépendance et syndrome de sevrage
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9
Q

Contre-indication de la codéine

A
  • Allergie à la codéine
    • Asthme
    • Insuffisance respiratoire
    • Insuffisance hépatique
    • Grossesse et allaitement
    • Association à un opioïde fort
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10
Q

Généralités sur le Tramadol

A

. Efficace sur sur les douleurs mixtes nociceptives et neuropatiques
. Effet opioïde faible et monoaminergique
. Posologies : 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h)
. Voie: per os
. Métabolisé par le CYP450

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11
Q

Effets indésirables du Tramadol

A
  • Nausées et vomissements, constipation
    • Rétention urinaire
    • Somnolence, céphalées, vertiges
    • Sécheresse buccale et hypersudation
    • Abaisse le seuil épileptogène
    • Syndrome sérotoninergique si surdosage
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12
Q

Contre-indications du Tramadol

A
  • Insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale sévère
    • Épilepsie non contrôlée
    • Grossesse et allaitement
    • Association aux IMAO
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13
Q

Généralités sur la morphine

A 
. Chlorhydrate de Morphine
   - Parentérale continue ou discontinue
. Sulfate de Morphine
   - À libération prolongée, PO : Skenan et Moscontin
   - À libération immédiate PO : Actiskenan et Sevredol
. Modalités de prescription
   = titration orale ou parentérale
. Voies d’administration
   !! Equivalence: 3mg PO = 1.5mg SC = 1mg IV 
   - IV
      * Délai d'action : 3-5min
      * Pic : 10min
      * Durée : 4h
   - SC
      * Délai d'action : 10-15min
      * Pic : 20-30min
      * Durée : 4h
   - PO
      * Délai d'action : 15-20min
      * Pic : 40-60min
      * Durée : 4h
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14
Q

Hydromorphone : ce qu’il faut savoir

A

. Spécialité: Sophidone® LP
. Indication: intolérance ou résistance à la morphine
. Posologie: 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine
(coeff: x 7.5)

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15
Q

Oxycodone : ce qu’il faut savoir

A

. Spécialités
- libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses)
- libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)
. Indication: douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques
. Posologie: 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)

16
Q

Fentanyl : ce qu’il faut savoir

A

= morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine
. Indication: douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques
. Posologie: débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h
. Relais à la morphine PO, pas en début de ttt
. Balance bénéfice/risque
. Voie transdermique +++ : patch de Durogésic
- Application sur une peau sèche et saine, sans poils ni plis, doit être changé toutes les 72h, absorption augmentée par la chaleur (fièvre, bouillottes)
. Autres voies : transmuqueuse, intranasale, sublinguale

17
Q

Agonistes partiels de la morphine = ?

A
  • Agoniste partiel:
    * effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil
    * Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste: inefficacité du Tt
    • Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)
18
Q

Agonistes-antagonistes de la morphine = ?

A
  • agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls
    • antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
    • Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)
19
Q

Effets indésirables des opioïdes forts

A

. Troubles digestifs :
- Constipation: constante / à prévenir par laxatif systématique (PMZ)
- Nausées / vomissements: fréquent (1/3) / à traiter par métoclopramide
. Dépression respiratoire
-> surveillance au moins 3 fois par jours
Si FR < 8 on interrompt l’opioïde et on administré de l’O2 + 1/4 d’ampoule de Narcan jusqu’à FR > ou = 10
. Sédation et somnolence : seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage
. Confusion mentale, dysphorie
. Rétention d’urine
-> surveillance de la diurèse
- vérifier l’absence de facteurs prédisposants (TR !)
. Sécheresse buccale et prurit
. Syndrome de sevrage: anxiété / irritabilité / diarrhée; arrêt progressif +++
. Surdosage: myoclonies / somnolence +/- coma / dépression respiratoire

20
Q

Contre-indications et précautions d’emploi des opioïdes forts

A

. Insuffisance respiratoire ou hépatique
. État dépressif
. Traumatisme et hypertension crâniens
. Intoxication alcoolique et delirium tremens
. Enfant de moins de 30 mois
. Allaitement

21
Q

Conseils pratiques à donner au patient lors de la prescription d’antalgiques de palier III

A

. Ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de syndrome de manque)
. Possibilité de dépendance physique et psychique
. Risque d’accoutumance
. Baisse de la vigilance (conduite automobile à éviter)
. Ne pas prendre d’autres médicament, ni alcool, sans prévenir son médecin
. Prévenir des effets secondaires
. Ne pas augmenter la posologie sans avis médical

22
Q

Traitements des douleurs neuropathiques = ?

A
  • Antidépresseurs
    * Tricycliques
    . Indication: douleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses)
    . Spécialité: amitryptilline (Laroxyl®)
    . Modalités: débuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j
    !! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc
    • Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS)
      . En cas de contre-indication aux tricycliques (mais pas d’AMM)
      . Ex: paroxétine: Deroxat®
    • Anti-épileptiques
      • Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne)
      • Spécialités:
        . carbamazépine (Tégrétol®): débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/j
        . gabapentine (Neurontin®) / prégabaline (Lyrica®)
    • Neurostimulation
      • Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques
      • Modalités: impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control »)
23
Q

Co-antalgiques = ?

A
  • Corticoïdes
    * Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale
    * En particulier: carcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseuses
    • Biphosphonates : métastases osseuses, myélome
    • Myorelaxants
      • Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions)
      • Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)
    • Kétamine (Kétalar®)
      • En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses trop importantes
    • Antispasmodiques
      • Dans les douleurs viscérales à types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat®
    • Anxiolytiques
      • Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie psychogène)
24
Q

Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses = ?

A
  • Kinésithérapie: massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique)
    • Thérapies comportementales: déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose
    • Soutien psychologique: toujours un retentissement psychologique dans la douleur
    • Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome
    • Autres: acupuncture / radiothérapie de métastase osseuse / cryothérapie…
25
Q

5 principes de prise en charge de la douleur

A
  • Elle est toujours pluridisciplinaire (équipe mobile spécialisée ++)
    • Elle est toujours globale (retentissement psychologique ++)
    • Elle est toujours médicamenteuse et non médicamenteuse
    • On envisagera toujours des antalgiques et des co-antalgiques
    • Schéma thérapeutique fixe: pas d’antalgie « à la demande »
26
Q

Modalités générales de prescription des antalgiques

A
  • Schéma de fond
    . si douleur chronique: jamais de prescription « à la demande » (PMZ)
    → toujours proposer un schéma thérapeutique continue à doses fixes
    • Réévaluation et modification
      !! Réévaluation quotidienne (ou plus si titration) de la douleur et tolérance
      • Si douleur persiste (EVA > 30) : vérifier dosage/observance +/- augmenter la dose
    • Association d’antalgiques
      • Souvent: antalgiques de palier I + palier II (!! dose totale de paracétamol)
      • Parfois: paracétamol + palier III ou 2 paliers I (!! éviter AINS et aspirine)
      • Jamais: 2 paliers III ou 2 paliers II ou palier II + palier III (PMZ)
27
Q

Instauration d’un traitement par morphine : titration

A
  • Quelle que soit la voie d’administration
    * Indication
    . Douleurs par excès de nociception
    . Après échec des paliers II (EVA > 30) ou d’emblée si EVA > 60
    * Généralités
    . Ordonnance sécurisée / information du patient
    . Kit de naloxone et d’intubation à disposition +++
    . Association systématique d’un laxatif (PMZ)
    . Association avec palier I (antalgie plurimodale)
    . Dilution = 1mg/ml (1 ampoule de 10mg dans 10mL)
    • Titration initiale
      • PO: sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskénan® LI)
        . dose initiale: 1mg/kg/24h en 6 prises soit 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg)
        . titrations si EVA > 30: interdoses 1/6e: 10mg/h sans dépasser 4 prises en 4h
      • IV : chlohydrate de morphine
        . dose initiale: 0.1mg/kg en IVL sur 3 à 5min (bolus)
        . titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA
    • Relais à J2-J3
      • traitement de fond: dose initiale + titrations: morphine LP (Skénan®) 1x/12h PO
      • interdoses de 1/6e si EVA > 30: morphine LI (Actiskénan®) 1x/4h PO
        !! passage IV → PO: multiplier la dose par 3
    • Analgésie contrôlée par le patient (ACP = PCA)
      = administration IVSE de morphine avec bolus déclenchés par le patient lui-même
      • Modalités = 3 paramètres à déterminer ++
        . Taux de base: débit continu IVSE de morphine ; ex: 3mg/h
        . Bolus: déclenchés par le patient en cas d’EVA > 30 / ! même posologie que base
        . Période réfractaire: 5 à 10min en général / nombre de doses maximal par heure
      • En pratique: passage d’un Tt morphine PO à une PCA
        . Convertir la dose totale PO en dose IV: diviser par 3 (ex: 120mg → 40mg)
        . Augmenter la dose de 50% car PO non efficace (ex: 40mg → 60mg)
        . Diviser par 24 = taux de base / la posologie du bolus est la même ! (ex: 2.5mg)
    • Surveillance
      • Réévaluer l’efficacité: EVA 1x/h (titration PO) puis quotidien (Tt de fond) (PMZ)
      • Tolérance (6): échelle de sédation (0-3) / FR / PA / transit / N-V / myosis
      • Ajustement: augmenter la dose LP de 50% si > 4 interdoses en 24h
28
Q

Cadre réglementaire de prescription des antalgiques de palier III

A
  • Ordonnance sécurisée (PMZ)
    . Nom / prénom / âge du patient
    . Date / nom et numéro d’ordre du médecin
    . Nom des médicaments et posologies en toutes lettres
    . Nombre de produits prescrits (carré en bas à droite) / dose totale
    * Durées maximales de prescription
    . 7 jours: chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl buccal
    . 28 jours: morphine PO à libération immédiate ou prolongée
29
Q

CAT si échec ou ES limitant d’un antalgique de palier III

A
  • Si échec ou ES limitant = rotation des opiacés
    !! équivalences de doses avec la morphine (coefficient = 1)
    → oxycodone = 2 / hydromorphe = 7.5 / fentanyl = 150
    * En pratique: rotation devant un ES limitant de la morphine (vomissements ++)
    . Par oxycodone: remplacer LI/LP par Oxynorm/Oxycontin® en divisant par 2
    . Par fentanyl: poser un patch de 25μg/h si LP 30mg x2 / interdose d’Actiq®
30
Q

Comment réaliser un sevrage en morphine?

A

. Doit toujours être progressif sinon risque de syndrome de sevrage
→ diminution par paliers de 30-50% /semaine

31
Q

CAT si surdosage en morphine : FR < 8/min

A

. Arrêt de l’opioïde
. Stimulation du patient / oxygénothérapie
. Injection de Naloxone 1mL/2min (0.04mg) jusqu’à FR > 10
!! l’objectif est de traiter la dépression respiratoire; pas d’annuler l’antalgie

32
Q

Particularités de prescription des antalgiques chez le sujet âgé

A
  • Dose maximale de paracétamol ramenée à 3g/24h
    • Associer des laxatifs dès les antalgiques de palier II
    • Posologie initiale des morphiniques rapides à 5mg/4h
    • Inter-doses des 1/10ème avec 6 interdoses/j maximum
    • Et précautions d’emploi classiques du sujet âgé
      • Attention aux interactions (cf polymédication)
      • Evaluer les fonctions rénale et hépatique +/- adaptation posologique
      • Expliquer les modalités d’emploi / simplifier l’ordonnance

Module 6 - Douleur (7 decks)

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