Cours Fac Flashcards
Quatre grands types de mécanismes de la douleur ?
. Douleurs par excès de nociception
- Induites par traumatismes ou lésions
- Répondent aux antalgiques périphériques et/ou centraux
. Douleurs neuropathiques
- Résultent de lésions nerveuses périphériques ou centrales
- Insensibles aux antalgiques classiques
. Douleurs dysfonctionnelles:
- fibromyalgie, colopathie
- traitements centraux
. Douleurs psychogènes
- Correspondent à une sémiologie psychopathologique avérée
- Difficiles à reconnaître, à traiter
Définition douleur chronique / douleur aiguë
< 3 mois = douleur aiguë = symptôme
> 3 mois = douleur chronique = syndrome douloureux chronique
Perception de la douleur par le patient :
Quatre composantes subjectives et personnelles à considérer = ?
. SENSORI-DISCRIMINATIVE - TYPE DE DOULEUR: TORSION, CRAMPES, BRULURES - DURÉE DE LA DOULEUR - LOCALISATION DE LA DOULEUR - INTENSITÉ DE LA DOULEUR . COGNITIVE - ATTENTION - EXPÉRIENCE - INTERPRÉTATION . AFFECTIVE-EMOTIONNELLE - CARACTERE: PENIBLE, DÉSAGRÉABLE - ROLE DU CONTEXTE . COMPORTEMENTALE - VERBAL - NON VERBAL - COMMUNICATION AVEC L'ENTOURAGE
Grands principes de l’évaluation de la douleur
. Indispensable, c’est déjà une prise en charge
. Essentiellement clinique
. L’auto-évaluation est la méthode de référence
. Renouvelable
. Requiert des outils spécifiques, sensibles, reproductibles, accessibles.
9 points de la Check List de l’évaluation de la douleur chronique
. Ancienneté de la douleur – Mode de début . Profil évolutif du syndrome douloureux . Traitements effectués et actuels . Antécédents et pathologies associées . Description de la douleur actuelle . Contextes familial, psychosocial, médico-légal et incidences . Facteurs cognitifs . Facteurs comportementaux . Analyse de la demande
Quels sont les 5 outils de base pour l’évaluation d’une douleur reconnus par l’HAS?
- Schéma des zones douloureuses
- Pour situer la topographie de la douleur, détecter les douleurs multiples ou diffuses, ou reconnaître les topographies neurologiques
- Trois échelles mesurant l’intensité de la douleur
A. Echelle visuelle analogique ou EVA
B. Echelle numérique ou EN
C. Echelle verbale simple ou EVS - Qualificatifs de la douleur (QDSA abrégé)
- Quinze mots pour identifier certaines douleurs et en apprécier leur retentissement émotionnel
- Echelle du retentissement émotionnel (HAD)
- Permet de mesurer l’anxiété et la dépression
- Echelle multidimensionnelle (Sous-échelle du QCD)
- Evalue le retentissement d’une douleur sur le comportement quotidien en apprécie les effets
Échelles d’évaluation de la douleur chez l’enfant
- hétéro évaluation avant 6 ans
- objective Pain Scale (OPS)
- grille douleur enfant-Gustave Roussy (DEGR)
- San Salvadour (handicap)
- auto évaluation après 6 ans
- EVA
- 6 visages
- jetons
3 échelles d’évaluation de la douleur chez le sujet âgé
. Algoplus
. Doloplus
. ECPA
Questionnaire de dépistage d’une douleur neuropathique
DN4
4 conditions préalables à respecter avant d’orienter un patient vers un centre de prise en charge de la douleur spécialisé
–1. Le patient a eu un bilan clinique, des avis spécialisés et des examens complémentaires
–2. La demande de prise en charge spécialisée n’est pas un abandon de la prise en charge ambulatoire
–3. Informer préalablement le patient sur les évaluations réalisées dans les centres spécialisés
–4. S’assurer que la demande réponde à des objectifs discutés entre le patient et son médecin
Métabolisation et élimination de la morphine
. Métabolisation hépatique
. Élimination rénale
-> précaution chez IR et sujet âgé
Antidote de la morphine ?
Naloxone (Narcan®)
La codéine est-elle toujours efficace?
. Non
. Chez 10% des patients: pas d’action antalgique de la codéine car pas de métabolisation
À quel niveau se fait l’action antalgique des opioïdes ?
Action antalgique centrale
Surveillance d’une titration morphinique
La surveillance, a pour but de prévenir un surdosage et une dépression respiratoire, inclut systématiquement :
- La mesure du Score de Sédation
- par l’Échelle de Sédation (EDS)
- La mesure du Score Respiratoire
- par l’Échelle Respiratoire (ER)
- La mesure de la Fréquence Respiratoire
- l’Évaluation de la douleur
Surveillance d’une titration morphinique
Échelle de Sédation = ?
0 : Pas de sédation, patient bien éveillé
1 : Patient somnolent, mais stimulable verbalement
2 : Patient somnolent, mais stimulable tactilement
3 : Patient non réveillable, comateux
Surveillance d’une titration morphinique
Échelle de respiration = ?
0 : Respiration régulière et FR>10
1 : Ronflement et FR>10
2 : Respiration irrégulière, obstruction, tirage
3 : Pauses, apnées
Surveillance d’une titration morphinique
Définition de la dépression respiratoire
La dépression respiratoire se définit par:
- FR2
Particularités de la titration morphinique chez la personne âgée
. L’altération des fonctions métaboliques, les troubles cognitifs et la polymédication compliquent le maniement des morphiniques
=>Titration attentive,
* Posologies faibles, réduire de moitié
* Augmentation de la durée des intervalles de prise
=> Surveillance de l’apparition de troubles cognitifs ou du comportement
Particularités de la titration morphinique chez le toxicomane
. Une toxicomanie ancienne ou actuelle n’est pas une contre-indication aux morphiniques
. En cas de toxicomanie active,
=> Titration avec un morphinique agoniste si besoin en hospitalisation.
. Si substitution par méthadone :
=> Ne pas créer de confusion entre la méthadone, médicament de substitution et son action antalgique. De la morphine sera prescrite à une dose à évaluer.
. Si substitution par buprénorphine, risque de syndrome de sevrage.
. Si toxicomane ancien, l’utilisation de patch de fentanyl peut être utile
Particularités de la titration morphinique chez l’insuffisant rénal
. L’insuffisance rénale est l’une des causes les plus fréquentes de surdosage en morphiniques et principalement en morphine du fait de la présence d’un métabolite très actif, la morphine 6 glycuronide, éliminé par voie urinaire
. La connaissance de la fonction rénale est un préalable indispensable avant la prescription de sulfate ou de chlorhydrate de morphine en administrations répétées
. Préférer l’hydromorphone, l’oxycodone ou le fentanyl
. Commencer à doses plus faibles (réduction de 30 à 50%) , titration plus lente, intervalles plus longs de prise, éviter formes LI (pic nocif), préférer formes LP et secours 5% de dose totale
Définition de l’accoutumance
. Besoin d’augmenter les doses progressivement pour avoir le même effet
. Souvent pour les traitements LP
. A différencier de la pseudo-accoutumance ou pseudo-addiction: besoin d’augmenter les doses qui traduit un état douloureux non controlé.
Définition dépendance physique
. État d’adaptation qui se manifeste par un syndrome de sevrage lors de l’arrêt ou de la diminution brutale ou de l’administration d’un antagoniste
Définition addiction
État psychique et physique caractérisé par un comportement compulsif pour obtenir un médicament pour ses effets psychologiques, malgré la connaissance des effets néfastes
Patient de 70 ans, douleurs thoraciques post-zona Antalgiques classiques peu efficaces Douleurs de type neuropathique +++ Intensité élevée, troubles du sommeil Traitement?
. Anti-épileptique progressif
. A adapter aux effets positifs et indésirables
. Soit:
- Pregabaline: commencer à 25 mg x 2 /j
- Gabapentine: commencer à 100 mg x3 /j
. Progressif, en prévenant que le traitement agit au minimum à partir de 7 jours
Évaluation de l’efficacité d’un traitement par anti-épileptique pour une douleur neuropathique
. L’efficacité du traitement sera évaluée avec le patient, incluant l’évaluation de la douleur, de la qualité de vie et du sommeil, de la consommation d’antalgiques associés
. L’effet thérapeutique peut être long à obtenir et l’arrêt pour échec ne doit pas être réalisé avant une durée de 4 semaines, à dose maximale stable tolérée
. Sauf en cas d’intolérance où l’arrêt sera le plus souvent brutal, un arrêt progressif en quelques jours est recommandé afin d’éviter de possibles signes de sevrage
. Il n’existe aucune durée optimale de traitement. Celle-ci dépend des objectifs initiaux établis avec le patient, de l’évaluation du rapport bénéfices/risques
. Après 3 à 6 mois de rémission, la dose de l’AE peut être diminuée progressivement en réévaluant régulièrement la douleur
Étiologies de douleur neuropathique
. Causes PÉRIPHÉRIQUES
➢Métaboliques : diabète, carence en B1, insuffisance rénale
➢Infections: VIH, zona, Guillain-Barré
➢Cancers : hémopathie, tumeur solide,
➢Traumatismes : tronc nerveux, avulsion plexique
➢Compressions : sciatique, névralgie cervico-brachiale
➢Toxiques/Iatrogènes : chimiothérapie, anti-rétroviraux, irradiation
➢Héréditaires: Fabry
➢Immunologiques: Périartérite noueuse, Lupus
. Causes CENTRALES
- AVC : ischémique, hémorragique
- Lésion médullaire : traumatisme, compression
- Sclérose en plaque
Médicaments recommandés dans le traitement des douleurs neuropathiques, en général et selon les situations particulières
. Efficacité établie dans plusieurs étiologies (Grade A)
- Antiépileptiques:
* Gabapentine (Neurontin°)
* Prégabaline (Lyrica°)
- Antidépresseurs tricycliques:
* Amitryptilline (Laroxyl°)
* Clomipramine (Anafranil°)
* Imipramine (Tofranil°)
- Opioïdes forts:
* Morphine / Oxycodone
. Efficacité établie dans un nb restreint d’étiologies (Grade A)
- Duloxétine (Cymbalta° - IRSNA):
* Neuropathie douloureuse du diabète
- Tramadol
* Neuropathie douloureuse du diabète
* Neuropathies sensitives
. TTs locaux: Efficacité établie dans un nb restreint d’étiologies (Grade A)
- Lidocaïne (Versatis°):
* Douleur post-zostérienne, allodynie mécanique
* Sur peau saine, pendant 12h
- Capsaicine (Qutenza°):
* Douleur neuropathiques, sauf diabète
Dans quels cas de douleur neuropathique le Cymbalta° (Duloxetine) est-il indiqué en première intention ?
Neuropathie douloureuse du diabète
Dans quel cas de douleur neuropathique le patch de Lidocaïne (Versatis°) est-il indiqué en première intention ?
Douleur post-zostérienne
Douleurs dysfonctionelles : exemples selon les spécialités
–Rhumatologie et neurologie: Fibromyalgie
–Gastro-entérologie: Colopathie fonctionnelle
–Urologie: cystalgie à urines claires
–Gynécologie: endométriose
–Syndrome de fatigue chronique
Principaux symptômes de la fibromyalgie
- Douleurs diffuses
- Troubles du sommeil
- Fatigue musculaire
- Céphalées de tension
- Colopathie fonctionnelle
- Troubles génito-urinaires
- Acrosyndrome vasomoteur
- Troubles psychiques: état anxio-dépressif
Démarche diagnostique devant une suspicion de fibromyalgie
. Examen clinique : exclure des pathologies organiques douloureuses
- Interrogatoire
* Hypothyroïdie
* Hypoalbuminémie
* Insuffisance rénale
* Hypocholestérolémiants : fibrates et statines
* Hypolipémiants
* Laxatifs
* Bêtabloquants
* Produits myotoxiques
* Barbituriques
* Infection virale : Vaccination récente (hépatite B)
* Horaires inflammatoires / sensibilité aux AINS
- Diagnostic différentiel selon les symptomes :
* Phénomène de Raynaud : Connectivite, rhumatisme inflammatoire
* Fatigue musculaire : Myopathie métabolique, SPA, Arthrose vertébrale
* Douleur fessière, sciatique : HD
* Paresthésies : Syndrome du canal carpien
* Oedèmes articulaires : PR
* Yeux et bouche sèche : Syndrome de Gougerot Sjögren
- Examen physique
* État général
* Poids
. augmentation ⇒ hypothyroïdie
. amaigrissement ⇒ diabète, néoplasie, tuberculose
* Gonflement objectif : maladie inflammatoire
. Examen paraclinique
- En première intention
* VS, CRP, NFS+plaquettes
* Ionogramme sanguin, fonction rénale, glycémie
* Fer sérique, ferritine
* TSH, T4libre
* Bilan phosphocalcique
* ASAT, ALAT, Bilirubine, Phosphatases alcalines
* Waaler Rose, Latex, Anti CCP, AAN
* Enzymes musculaires
- Selon orientation clinique
* Sérologie des hépatites B et C, HIV
* Enzyme de conversion de l’angiotensine
* EPP
* Cortisolémie
* Recherche hématurie, protéinurie, myoglobinurie
* Biopsie des glandes salivaires, biopsie musculaire
* Scintigraphie osseuse, radios…
3 diagnostics différentiels particuliers de la fibromyalgie
. Le syndrome myofascial
. Le syndrome de fatigue chronique
. La myofasciite à macrophages
2 situations cliniques possibles de dyspnée en fin de vie
. Première situation
- le malade se plaint de cette gêne respiratoire
- et il existe des signes respiratoires
. Seconde situation
- plainte du malade
- sans composante clinique objective
- importance de la composante anxieuse dans ce cas +++
2 échelles d’auto-évaluation de la dyspnée en fin de vie
. Numérique : EVA
. Verbale comportementale : échelle de Heyse Moore
Moyens thérapeutiques devant une dyspnée en fin de vie
. penser à la Réduction des apports hydriques
. Benzodiazépine
- Anxiolyse, myorelaxant
. Morphine
- Action sur l’arbre bronchique, effet « bronchodilatateur like »
- Diminution de la précharge
. Bronchodilatateurs
- Ventoline, Bricanyl, Théophylline IM ou en aérosol ou spray
. Corticoïdes
- Solumédrol (Méthylprednisolone ) IV ou SC
. Anti-sécrétoires anticholinergiques
- Scopolamine (ampoules) IV
- Scopoderm patch
. Diurétiques de l’anse
. Transfusion de culots globulaires
Conseils pratiques dans la prise en charge d’une dyspnée en fin de vie
. Traiter en urgence
. Découvrir, desserrer les vêtements
. Position : 1/2 assis
. Maintenir la présence d’une personne calme auprès du malade
. Ouvrir la fenêtre / mettre un ventilateur
. Masser (trapèzes)
. Oxygène à discuter en fonction de l’hypoxie
Étiologies curables fréquentes d’anorexie en soins palliatifs (+ traitement)
. Mycose buccale, oesophagienne
- Soins de bouche (bicarbonate de sodium)
- Antifongique (Fungizone,Triflucan)
. Gastroparésie
- Prokinétique
- (Métoclopramide) Primpéran, (Dompéridone) Motilium
- Corticoïdes
. Occlusion intestinale, voir carcinose péritonéale
- Métoclopramide, Dompéridone
- Corticoïdes
Traitement médical en cas d’occlusion intestinale sur carcinose péritonéale chez un patient en soins palliatifs
. Pas de SNG systématique
. Corticoïdes Solumédrol en IV
. Antiémétiques : antisécrétoires anticholinergiques
. Sandostatine
Causes de confusion en phase palliative
. Causes iatrogènes :
- opiacés, psychotropes, corticoïdes, atropiniques,
- sevrage de benzodiazépines
. Causes organiques :
- Douleurs non contrôlées
- Fécalome, Globe urinaire, Infection
- Défaillance d’organe (foie, rein, poumon, métastases cérébrales, AVC, méningite…)
- Hypercalcémie
- Déshydratation, hypoglycémie, hyperglycémie, hypoxie
Objectif de la sédation en médecine palliative
. Recherche, par des moyens médicamenteux,
- d’une diminution de la vigilance
- pouvant aller jusqu’à la perte de conscience,
- dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient,
- alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté
Indications de sédation en phase terminale
. Complications aiguës à risque vital immédiat, facilement identifiables:
- Hémorragies cataclysmiques notamment extériorisées
- Détresses respiratoires asphyxiques (sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique.
- soulager la personne malade de la pénibilité et l’effroi générés par ces situations
. Symptômes réfractaires, vécus comme insupportables par le patient :
- tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient
Quel médicament pour la sédation en phase palliative ?
. Midazolam
. En cas d’inefficacité du midazolam :
- médicament sédatif d’une autre classe pharmacologique
- Demander un avis spécialisé
