Item 68

Question 0

Examen clinique dans l’évaluation de la douleur chez l’enfant

Answer 0

. Nécessité d’expérience, de temps, d’une qualité d’écoute et d’empathie
. Interrogatoire
- Circonstances de survenue de la douleur et mode évolutif
- Caractéristiques sémiologiques, intensité douloureuse à l’aide d’échelles
- Influence de facteurs calmants ou aggravants et réponse aux antalgiques
- Existence d’une anomalie de sensibilité à l’examen neuro
- Répercussion de la douleur sur la vie de l’enfant +/- bénéfices secondaires
. Apprécier le contexte
. Si âge < 2ans: pas de verbalisation donc analyse comportementale +++
. Douleur aiguë = tableau d’agitation psychomotrice
- Agitation: hypermotricité / cris et pleurs
- Expression faciale: sourcils froncés / yeux fortement fermés
- Signes neuro-végétatifs: ↑ PA / tachycardie / SpO2 / pâleur-sueurs
. Douleur prolongée = tableau d’inertie psychomotrice
- Repli sur soi / peu de manifestations extérieures (!)
- Activités de base perturbées: dormir / manger / jouer

Question 1

Stades du développement cognitif de l’enfant et relation à la douleur

Answer 1

. 0-2 ans : Réflexes puis habitudes motrices puis intelligence sensorimotrice
-> la douleur peut rapidement envahir le nourrisson car il n’a pas la notion du tps ni celle du soulagement
. 2-7 ans : stade de la pensée pré-opératoire
- Douleur vécue comme une punition
- Pas de lien entre ttt et soulagement de la douleur
. 7-11 ans : stade des opérations concrètes
- Douleur perçue comme une expérience physique localisée dans le corps mais rôle de chaque organe reste confus
- Peur de la mort
>11 ans : Stade des opérations formelles
- Maladie et douleurs peuvent être attribuées au mauvais fonctionnement d’un organe
- Informer l’enfant ++

Question 2

Échelles d’évaluation de la douleur chez l’enfant

Answer 2

. Elle doit être: adaptée à l’âge (PMZ) / au type de douleur / validée
. Chez l’renfant de moins de 4ans = hétéro-évaluation (comportementale)
- Douleur aiguë
* avant 24M = NFCS: neonatal facial coding system (4 items /1) ou DAN
* après 24M = CHEOPS: 6 items / seuil décisionnel = 9/13 en post-opératoire, EVENDOL aux urgences
- Douleur prolongée
* avant 24M = EDIN: 5 items sur 3pts / seuil: ↑/15
* après 24M = DEGR +++ : seuil décisionnel = 10/40
. Chez l’enfant entre 4 et 6ans = auto +/- hétéro-évaluation
- En 1ère intention: auto-évaluation
* Utiliser 2 échelles: EVA (verticale) et échelle des 6 visages
→ si scores obtenus sur les 2 échelles divergent: non fiable
- En 2nde intention: hétéro-évaluation
* Si discordance: l’hétéroévaluation l’emporte (cf supra)
. Chez l’enfant de plus de 6ans = auto-évaluation
- Référence = EVA verticale
- Echelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
- Autres: échelle de visages / localisation de la douleur sur un schéma
- Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages

Question 3

5 principes du traitement antalgique chez l’enfant

Answer 3

. Faire un diagnostic précis de la douleur pour un traitement spécifique
. Faire une approche globale, physique et psychologique
. Évaluer l’intensité de la douleur, réévaluer ensuite pour adapter le traitement
. Privilégier la voie orale. Éviter au maximum les injections
. Prévenir la douleur : administration systématique +++ avec intervalles fonction de la durée d’efficacité de chaque produit

Question 4

5 buts du traitement antalgique chez l’enfant

Answer 4

. Fixer avec l’enfant et sa famille des objectifs précis :

• Soulager la nuit
• Soulager le jour
• Soulager lors de mobilisations
• Soulager en ayant le moins d’effets secondaires
• Permettre un retour aux activités ludiques et aux relations affectives

Question 5

Prévention des manifestations douloureuses liées aux soins chez l’enfant : médicamenteuses et non médicamenteuses

Answer 5

. Ttt médicamenteux
- Solutions sucrées orales sur une tétine (ou allaitement maternel) si < 4 mois
-> diminuent la douleur liée aux ponctions veineuses
- MEOPA = mélange oxygène-protoxyde d’azote
-> produit de référence pour les actes et soins douloureux chez l’enfant
* durée : de 3 à 30 min / Administration: par inhalation / chez adulte ou enfant / pour durée courte
* ES réversibles à l’arrêt du ttt : nausée / vomissements / sédation
* CI :
. Oxygénodépendance
. HTIC, troubles de conscience
. Pneumothorax, traumatisme cranio-facial
- Crème EMLA : mélange topique lidocaïne-prilocaïne
* Dès la naissance (37 SA)
* Antalgique si effraction cutanée
. Ttt non médicamenteux
- Comportement rassurant de la part des soignants
- Déplacer l’attention de l’enfant sur autre chose que la zone concernée par le geste
- Méthodes physiques
* exercice, kinésithérapie, massages, acupuncture, toucher
* Neurostimulation transcutanée, ttt locaux chaude/froid
- Méthodes cognitivo-comportementales
* relaxation, distraction, imagerie visuelle
* biofeedback
* hypnose

Question 6

Antalgiques de palier 1 chez l’enfant

Answer 6

. Paracétamol : dès naissance

. AINS : à partir de 3 mois

Question 7

Paracétamol chez l’enfant : ce qu’il faut savoir

Answer 7

. Antalgique de 1ère intention / AMM y compris chez le nouveau-né
. Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
. Doliprane, Efferalgan, Perfalgan
. Voie d’administration: PO +++ / rectale / IV (à éviter tant que possible)
. CI : insuffisance hépatocellulaire sévère / hypersensibilité au Paracétamol
. ES : rares
- Réactions cutanée allergique / thrombopénies
. Intoxication aiguë si dose > ou = 150 mg/kg

Question 8

AINS chez l’enfant : ce qu’il faut savoir

Answer 8

. ibuprofène (Advil® / après 3M)
- 10mg/kg/8h (30mg/kg/j en 3 prises)
. Très efficaces mais ES ++ (digestifs et rénaux)
- donc plutôt 2nde intention
. CI : ulcère gastro-duodénal évolutif, varicelle

Question 9

Antalgiques de palier 2 chez l’enfant

Answer 9

. Codéine : à partir de 12 mois
. Nalbuphine : à partir de 18 mois
. Tramadol : à partir de 3 ans

Question 10

Codéine chez l’enfant : ce qu’il faut savoir

Answer 10

. Seule (Codenfan® sirop)
- ou avec paracétamol +++
(Codoliprane® ou Efferalgan codéiné PO)
. AMM après 1an
. posologie: 2-4mg/kg/J en 4 prises PO (jamais IV !)
. ES : constipation, nausée, somnolence, vomissements, vertiges
. CI : crise d’asthme, insuffisance respiratoire ou hépatocellulaire
. Interactions médicamenteuses : nalbuphine, autres opiacés, benzodiazépines

Question 11

Tramadol chez l’enfant : ce qu’il faut savoir

Answer 11

. Topalgic®, Contramal®, Tramadol®
. Per os : 1 à 2 mg/kg/prise, 3 à 4 x/j
- Solution buvable : 1gtte=2,5 mg : >3 ans
- IVL : même posologie : >15 ans
. Effets secondaires : vertiges, somnolence, nausées, sécheresse buccale, sudation
. Associations avec paracétamol :Ixprim, Zaldiar : > 12 ans

Question 12

Nalbuphine : ce qu’il faut savoir

Answer 12

= morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant
. AMM > 18 mois
. Voie IV: 0.2mg/kg/4h inj. en IVL sur 10min 4 à 6x/jour
. Autres voies: rectale (0.4mg/kg/prise) / !! pas de voie orale
. ES : somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, céphalées
. CI : hypersensibilité à la nalbuphine
. Interactions médicamenteuses : morphinomimétiques agonistes purs

Question 13

Morphine chez l’enfant : ce qu’il faut savoir

Answer 13

. Généralités
- Possible dès la naissance / pas de dose maximale / initiation hospitalière
- Même principes de prescription et surveillance que pour l’adulte
- Notamment: laxatif systématiquement associé à toute prescription (PMZ)
- Autres voies: SC seulement si IV indisponible / IM = à proscrire chez l’enfant (car douloureux)
. Voie IV: pour les douleurs aiguës
- Titration initiale: 0.1mg/kg puis 0.025mg/kg toutes les 5 min tant que EVA > 3
- Entretien: 0.025mg/kg en PCA (dès 6ans ++) avec période réfractaire = 7min
. Voie PO: pour les douleurs prolongées
- Formes galéniques
* Action immédiate: Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
* Libération prolongée: Skénan® LP (à partir de 6M) / Moscotin® LP (à partir de 6ans)
- Posologies
* Titration PO: 0.2mg/kg puis 0.1mg/kg/h jusqu’à analgésie
* Tt de fond: 1mg/kg/j de LP +/- interdoses 1/10ème de LI
. ES
- somnolence, bradypnée
* surveillance rapprochée : vigilance, FR, EVA
* Stimulation, oxygénation, naloxone (Narcan)
- constipation / prurit / nausées/ rétention urinaire
. CI : insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépatocellulaire sévère
. Interactions médicamenteuses : nalbuphine (sauf petites doses pour pallier les ES)

Question 14

Antispasmodiques chez l’enfant

Answer 14

. Douleurs viscérales spastiques

. PO : phloroglucinol (Spasfon), trimébutine (Debridat)

Question 15

Anxiolytiques chez l’enfant

Answer 15

. Techniques psychologiques+++
. Médicaments les plus utilisés :
   - Clobazam (Urbanyl®) 
   - Diazépam (Valium ® ) 
   - Midazolam (Hypnovel ® ) en sub lingual

Question 16

Traitement des douleurs neuropathiques chez l’enfant

Answer 16

. Anti-convulsivants
- Douleurs neuropathiques fulgurantes +++
tous hors AMM chez l’enfant
- Gabapentine (Neurontin® ) >12ans
- Prégabaline (Lyrica ® )
. Antidépresseurs
- Efficaces sur les douleurs neuropathiques permanentes, paroxystiques
- Importance primordiale des explications à donner aux parents :
* Sur le rôle antalgique du produit
* Sur le délai d’action
* Sur les effets secondaires prévisibles
- Amitriptyline = Laroxyl® : sédatif, donner le soir+++ et anxiolytique
- Clomipramine = Anafranil®

Question 17

Prise en charge antalgique d’une crise vaso-occlusive de l’enfant drépanocytaire

Answer 17

. MEOPA : inhalation possible dès l’arrivée aux urgences pour un soulagement initial et pour la pose d’une VV
. Nalbuphine
- 0,4-0,5mg/kg intrarectal ou 0,2-0,3 mg/kg IVL
- Systématique si crise osseuse
- Après avis médical si douleur thoracique ou abdo / on peu sauter cette étape si douleur ++++
. Évaluation après 30-60 min : Surveiller la sédation et la FR
- SUCCÈS : Enfant soulagé -> EVA < ou = 4/10
-> Poursuivre Nalbuphine en IV
- ÉCHEC : Enfant non soulagé -> EVA > 4
* Sous saturomètre et surveillance clinique
* Naloxone disponible
* Dose de charge de Morphine et titration jusqu’au soulagement
Puis
* Morphine IV PCA ou IV continue si enfant trop jeune, trop fatigué, trop douloureux pour PCA
. Dans tous les cas : associer Paracétamol ou Advil (IV ou PO)