Item 67 Flashcards
Objectifs de la consultation pré-anesthésique
- Evaluer l’aptitude du patient à l’intervention / risques
- Décider du protocole anesthésique / analgésie postop
- Prescrire ou non un bilan complémentaire (selon la clinique)
- Informer le patient et obtenir son consentement éclairé
Modalités légales de la consultation pré-anesthésique (3)
- Obligatoire (si intervention programmée)
- Doit être réalisée plusieurs jours (> 48h) avant l’intervention
- Doit être réalisée par un médecin anesthésiste
- (Si chirurgie urgente: la seule obligation est de faire une consultation pré-op immédiate)
Déroulement de la consultation pré-anesthésique
. Examen clinique
- Interrogatoire (++)
* Atcd médicaux: allergie / diabète / FdR CV / BPCO / hernie-UGD
* Atcd chirurgicaux: anesthésiques / transfusion / hyperthermie
* Traitements: anticoagulants-aspirine ++ / allergie / anti-hypertenseur
* Mode de vie: tabac / alcool / drogue / profession
* Notion de tolérance à l’effort
- Examen physique
* Poids-PA / auscultation cardio-pulmonaire / examen cutané si ALR
* Recherche de critères d’intubation difficile: score de Mallampati
* Examen oculaire / dentaire / du rachis / accès veineux / risque CV
. Prescription d’examens complémentaires
!! AUCUN n’est obligatoire (seul l’examen clinique l’est) (PMZ)
- Souvent: Gpe-Rh-RAI / NFS-hémostase / iono-créatinine / ECG-RTx
- Prescriptions éventuelles: ABP / pré-médication / avis spécialisés
. Evaluation du risque anesthésique: score ASA +++
- ASA 1: patient sain / absence de maladie systémique
- ASA 2: affection systémique modérée (ex: diabète ou HTA bien contrôlés)
- ASA 3: affection systémique sévère (ex: angor ou BPCO ou atcd d’IDM)
- ASA 4: affection avec risque vital permanent (ex: IC sévère / IR terminale)
- ASA 5: espérance de vie du patient < 24h sans intervention
- ASA 6: patient en état de mort encéphalique (prélèvement d’organe)
. Information du patient +++
- Information claire, loyale et adaptée / orale et écrite
- Risques liés à l’anesthésie / !! possibilité de transfusion
- Modalités techniques (AG et/ou ALR) / déroulement pratique
- Jeûne pré-opératoire: AG et ALR (solides > 6h / liquides > 2h)
. Obtention du consentement (PMZ)
- Choix du type d’anesthésie et d’analgésie post-opératoire (avec le patient)
- Si majeur: consentement libre et éclairé écrit du patient
- Si mineur: autorisation écrite des 2 parents nécessaire
Quelles sont les 3 obligations réglementaires pré-anesthésiques ?
. Consultation pré-anesthésique
. Visite pré-anesthésique
. Préparation de la salle
Avantages et inconvénients de l’AG versus l’ALR
. Anesthésie générale
- Avantages:
* Contrôle des voies aériennes
* Amnésie
* Stabilité hémodynamique
- Inconvénients:
* Risque d’inhalation
* Risque de choc anaphylactique
* Hypothermie
* Douleur post IOT
* Nécessité d’une assistance ventilatoire
. Anesthésie loco-régionale
- Avantages:
* Evite l’intubation (obstétrique)
* Excellente analgésie
* Évite NVPO (nausée et vomissements post-op)
- Inconvénients:
* Echecs
* Accidents très rares, mais gravissimes
* Durée limitée
* inconfortSurveillance post-interventionelle : ce qu’il faut savoir
- Surveillance en salle de réveil (SSPI) obligatoire après toute anesthésie (PMZ)
- Interruption de l’administration des agents anesthésiques
- Antagonisation des curares (prostigmine)
- Antagonisation de l’analgésie (naloxone)
- Antagonisation des BZD très rarement (flumazénil)
- Relais de l’analgésie per-op, le plus souvent par morphine sous-cut et/ ou ALR
- Vérifier l’absence de complication chirurgicale immédiate
- Sortie de SSPI uniquement après disparition des effets anesthésiques
= patient hémodynamiquement stable / conscient / non douloureux - Le médecin anesthésiste est responsable des 48 premières heures post-opératoires
- Il prescrit :
- La surveillance des 48 premières heures,
- La prise en charge de la douleur,
- Le traitement anticoagulant éventuel, l’antibioprophylaxie, le traitement des nausées
- La perfusion, la reprise de l’alimentation,
- La reprise du ttt antérieur,
- Le bilan biologique de contrôle
Définition de l’anesthésie générale
. Toute anesthésie entraînant une altération de l’état de conscience est une AG
. Selon la profondeur de l’AG on distingue
- AG profonde: perte totale de conscience (opioïde-hypnotique-curare)
- Sédation (= « anesthésie vigile »): ex: dans coloscopie (hypnotique seul)
Modalités de l’anesthésie générale
- 3 agents anesthésiques nécessaires +++
* Hypnotique = sédation / perte de conscience et amnésie
: propofol (Diprivan®) / midazolam (Hypnovel®) / halogénés
* Morphinique = analgésie
: sufentanyl (ou fentanyl, alfentanyl, rémifentanyl..)
* Curare = myorelaxation / facilite intubation
: succinylcholine (dépolarisant) / vécuronium (non dépol.)- Modalités pratiques
- Préparation: installation sur table / vérifier identité / monitorage / pose VVP / ABP
- Induction: pré-oxygénation / injection-inhalation des drogues (3) / intubation
- Entretien: hypnotiques en IV ou inhalés / surveillance per-interventionnelle
- Réveil: arrêt des drogues / signes de réveil / extubation au bloc ou en SSPI
- Modalités pratiques
Indications et contre-indications de l’anesthésie générale
. Indications
- Tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux (rapport bénéfice-risque)
- Il n’existe pas de contre-indication absolue à une AG: toujours possible +++
. Contre-indications
- Refus du patient / non respect du jeûne préopératoire (si programmée)
Effets secondaires de l’anesthésie générale
. Hémodynamique: vasodilatation +++: baisse du débit et hypotension . Respiratoire: - dépression respiratoire (bradypnée) et du réflexe de toux (morphiniques) - atélectasies - troubles de déglutition . Nausées et vomissements . Allergie à un des médicaments de l’AG . Compression nerveuse
Risques et complications de l’anesthésie générale
. liés au terrain: décompensation d’une pathologie chronique (IRespC / IRC / IC / IHC)
. liés à l’installation: escarres / compressions nerveuses
. liés aux drogues: choc anaphylactique / hyperthermie maligne / hémodynamique
. liés à l’intubation: hypoxie-anoxie / bris dentaires / lésions trachéales / spasme
. liés à l’inhalation: si estomac plein (induction « séquence rapide » en urgence)
. NPO ceux liés à l’opération: risque hémorragique / infectieux / décès
Définition de l’anesthésie loco-régionale
- Anesthésie bloquant l’influx nerveux d’un territoire donné
- sans altérer l’état de conscience du patient (ventilation spontanée)
- 3 types de blocs: bloc sensitif / bloc moteur / bloc sympathique
Indications de l’anesthésie loco-régionale
. Durée et champ opératoire compatibles
. Conscience et respiration du patient conservées
. En supplément de l’AG, visée analgésique per et post opératoire : réveil sans douleur et plus rapide
Modalités générales de l’anesthésie loco-régionale
. Injection d’un anesthésique local: attention à la toxicité systémique
. Si ALR courte: lidocaïne (Xylocaïne®) en 1ère intention: durée d’action: 1h
. Si ALR longue: ropivacaïne (Naropéïne®): durée d’action: 2 à 4h max
Quels sont les 3 types de blocs centraux dans l’ALR?
. Rachianesthésie
. Péridurale
. Péri-rachianesthésie
Rachianesthésie : ce qu’il faut savoir
. Type d’ALR la plus pratiquée en France
. Principe: injection intra-thécale (L3-L5) d’anesthésiques locaux
. Indications: chirurgie obstétrique ++ / orthopédie des MI / urologie
. Contre-indications: refus du patient ++ / troubles hémostase / infection / allergie
. Complications: RAU / Sd post-PL / hématome +/- queue de cheval / méningite
. Avantages: facilité / rapidité / petites doses d’anesthésiques / coût
. Inconvénients: injection unique ++ / bloc sympathique intense: hypoTA
Péridurale : ce qu’il faut savoir
. Principe: injection péridurale (avant la dure-mère) d’AL avec pose de KT
. Indications: accouchement VB / analgésie post-opératoire
. Contre-indications: refus du patient / trouble de la coagulation / infection / allergie
. Complications: hématomes / toxicité des AL / infection / lésions directes
. Avantages: KT permet de refaire des injections ++ / titration possible
. Inconvénients: réalisation difficile et longue / bloc moteur difficile
Péri-rachianesthésie : ce qu’il faut savoir
. Combinaison de la rachianesthésie et de la péridurale (KT + injection intra-thécale)
. Effet rapide (cf rachi) et prolongé (cf péridural) mais associe ES/C° des deux ++
ALR par blocs périphériques : ce qu’il faut savoir
. Blocs périphériques = Bloc plexique ou tronculaire
- Principe: injection d’AL péri-nerveuse (plexus ou tronc) +/- KT
- Indications: chirurgie orthopédique / analgésie post-op. / ophtalmologie
- Repérage: localisation du tronc ou plexus par neurostimulation sous échographie
- Contre-indications: refus du patient / trouble de la coagulation / infection / allergie
- Complications: infection / lésion neurologique / toxicité des AL / hématome
- Avantages: précis / efficace / hémodynamique stable (pas de bloc sympathique)
- Inconvénients: réalisation difficile / échec pas rare / parfois mal vécue
Contre-indications et risques communs à toutes les ALR
. Contre-indications
- Refus du patient ++ (cf patient conscient: opération peut être mal vécue)
- Troubles de l’hémostase (cf risque d’hématome: !! si péri-médullaire)
- Instabilité hémodynamique si ALR centrale (bloc sympathique: vasoplégique)
- Infection au point de ponction (tatouage)
- Allergie aux anesthésiques locaux
. Risques (5)
- Toxicité systémique des AL (neuro et CV: cf infra) / lésion neurologique directe
- Hématome / infection (méningite si rachianesthésie) / perforation (ex: PTx)
- Si ALR centrale: hypotension artérielle / hématome épidural / infection-brèche
- Allergie: réaction anaphylactique aux anesthésiques locaux
Anesthésie topique : ce qu’il faut savoir
. Définition: anesthésie par application locale sur peau/plaie/muqueuse
. Modalités: Xylocaïne® spray (muqueuses) / EMLA (cutanée)
. Avantages: non invasif donc pas d’infection, d’hématome
. Inconvénient: risque de surdosage et de toxicité systémique des AL ++
Anesthésie par infiltration : ce qu’il faut savoir
. Définition: anesthésie par injection intra-dermique ou sous-cutanée
. Modalités: Lidocaïne 1% en solution injectable en 1ère intention
. Avantages: installation rapide / durée courte (1h30) / efficace
. Inconvénients: surdosage et toxicité systémique / risque d’injection IV ++
MEOPA = ?
Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote
Toxicité et surdosage des anesthésiques locaux
. Valable aussi bien pour les anesthésies locales que loco-régionales
. Toxicité systémique (si surdosage ou injection IV)
- Effets secondaires
* Cardiaques +++ : TdC (bradycardie / BAV) et TdR (TV / FV)
* Neurologiques: céphalées / somnolence / convulsions / coma
* Allergiques: surtout aminoesters (rare avec lidocaïne ou ropivacaïne)
- Signes de surdosage
* Paresthésie des extrêmités / goût métallique / sensation ébrieuse
* Céphalées / acouphène / malaise général / hallucination / somnolence
. Doses maximales à respecter (PMZ)
- Lidocaïne 1% : 300mg chez adulte ; 2-4mg/kg chez l’enfant
- Ropivacaïne: 200mg en infiltration / 250mg en péri-médullaire (adulte)
- EMLA: 50g (peau) ou 10g (muqueuse) chez l’adulte ; 0.15g/kg chez l’enfant
