Item 48 : Pathologie génito-scrotale

Question 1

Définition d’un phimosis ?

Answer 1

Phimosis = Sténose fibreuse de l’orifice préputial. Le décalottage devient alors difficile

Plus fréquent chez :

• Sujet âgé
• Patient diabétique

Question 2

Jusqu’à quelle âge le phimosis est-il physiologique ?

Answer 2

Jusque 4 ans !!

Question 3

Complications d’un phimosis ?

Answer 3

Balano-posthite :
x Inflammation du gland et du prépuce par défaut de décalottage et accumulation de smegma
x Clinique :
- Poche préputiale glonflée d’urine lors des mictions
- Déviation du jet
x Traitement : Soins locaux ++

Paraphimosis :
x Striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial
x Œdème du prépuce et du gland si absence de recalottage

Question 4

Traitement d’un phimosis ?

Answer 4

Avant 2-3 ans : PAS DE TRAITEMENT, c’est physiologique

Entre 3 et 5 ans :
x Libération des adhérences sous AL (EMLA)
x ou Application de dermocorticoïdes

A partir de 5 ans ET Après échec des ttt locaux :
x Plastie du prépuce
x ou Posthectomie

Chez l’adulte :
x Posthectomie d’emblée

Chirurgie :
x Modalités :
- Plastie du prépuce
- ou Posthectomie
x Indications :
- A partir de 5 ans ET après échec des ttt locaux
- Infections à répétition
- Gêne importante

Question 5

Torsion du cordon spermatique ?

Généralités
Clinique
Paraclinique

Answer 5

Généralités :
x Survient surtout aux pics d’activités hormonales :
- Nourrisson
- Entre 12-18 ans
- Rare après 40 ans
x Ischémie artérielle du testicule, irréversible après 6h
x Urgence chirurgicale. Toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion de cordon jusqu’à preuve du contraire

Clinique :
x Douleur aiguë, intense, continue, unilatérale, irradiant vers la région inguinale, sans position antalgique
x Signes de torsion :
- Bourse inflammatoire et douloureuse, augmentée de volume
- Testicule dur, ascensionné, rétracté, horizontalisé
- Abolition du réflexe crémastérien
- ± Palpation du tour de spire

Paraclinique :
x NE DOIT PAS RETARDER LA PeC
x En cas de doute –> Exploration chirurgicale (Echo peut être faussement rassurante !!)

Question 6

Traitement d’une torsion du cordon spermatique ?

Answer 6

URGENCE CHIRURGICALE (Nécrose irréversible si > 6h)

Modalités :
x Incision scrotale, ouverture de la vaginale
x Prélèvement bactério si hydrocèle réactionnelle
x Extériorisation du testicule
x Bilan lésionnel
x Détersion
x Appréciation de la recoloration :
- Si testicule viable : Orchidopexie BILATÉRALE
- Si testicule non viable : Orchidectomie unilatérale (envoie de la pièce en anapath’) + Orchidopexie controlatérale

Question 7

Diagnostic différentiels d’une torsion du cordon spermatique ?

Answer 7

Torsion de l’hydatide sessile de Morgagni :
x Reliquat embryonnaire situé au pôle sup du testicule
x Clinique :
- Douleur moins intense
- Boule douloureuse au pôle supérieur, mise en évidence par transillumination
- Préservation du réflexe crémastérien
x Traitement (après élimination de la torsion)
- AINS
- Au moindre doute –> Chirurgie

Hernie inguino-scrotale étranglée :
x Urgence chirurgicale
x Associée en général à des signes digestifs (Sd occlusif)

Cancer du testicule :
x En cas de nécrose ou d’hémorragie intra-tumoral
x Au moindre doute : exploration PAR VOIE INGUINALE

Traumatisme testiculaire

Orchido-épididymite aiguë :
x FdR : Rapport sexuel à risque, ATCD d'IST
x Clinique :
- Douleur d'apparition progessive
- Epididyme inflammatoire et douloureux
- Fièvre
- Signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie)
- Ecoulement urétral, urines troubles

Orchite isolée :
x Sur contage ourlien ou parotidite
x Sur purpura rhumatoïde, en cas de présence d’un pupura cutané

Question 8

Formes atypiques d’une torsion du cordon spermatique ? (4)

Answer 8

Torsion du cordon sur testicule cryptorchide :
x Piège diagnostique +++
x Clinique :
- Douleur inguinale ou abdo
- Bourse homolatérale vide

Torsion négligée ou vue tardivement :
x Evolutions possibles :
- Nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule
- Fonte purulente

Episodes du subtorsion :
x Douleurs testiculaires unilatérales, spontanément résolutives ou récidivantes
x Testicule hypermobile
x Orchidopexie préventive

Calcul du bas uretère :
x En cas de douleurs irradiant vers le testicule
x Clinique :
- Examen testiculaire normal
- ± Hématurie micro- ou macroscopique

Question 9

Hydrocèle vaginale ?

Généralités
Clinique
Paraclinique

Answer 9

Généralités :
x Accumulation de liquide dans une poche cloisonnée, intra-vaginale et à l’extérieur du testicule
x Chez l’enfant : Due à la persistance du canal péritonéo-vaginal (on parle d’hydrocèle communicante)
x Chez l’adulte : Idiopathique, due à une sécrétion excessive de liquide par la vaginale
x Parfois réactionnelle à une orchi-épididymite, une torsion de cordon, un trauma ou un cancer testiculaire

Clinique :
x Augmentation du volume de la bourse
x INDOLORE, mais avec une gêne à type de pesanteur
x TRANSILLUMINABLE
x Chez l’enfant : Caractère communicant (augmentation en position debout et possibilité de chasser le liquide)

Examen complémentaire :
x Echographie scrotale (si doute diagnostique) :
- Lame d’épanchement extra-testiculaire

Question 10

Traitement d’une hydrocèle de la vaginale ?

Answer 10

Chez l'enfant :
x < 18 mois : Abstention thérapeutique (physiologique, le canal péritonéo-vaginal se ferme vers 12-18 mois)
x > 18 mois : Traitement chirurgical :
- Par voie inguinale
- Ligature du canal péritonéo-vaginal
- Risque du lésion du canal déférent

Chez l’adulte :
x Traitement chirurgical :
- Incision scrotale, ouverture de la vaginale et évacuation de l’hydrocèle
- Puis résection ou plicature de la vaginale (selon la technique de LORD)

En cas d’hydrocèle réactionnelle –> Traitement de la cause

Question 11

Cryptorchidie ?

Généralités
Signes clinique
Paraclinique

Answer 11

Généralités :
x Anomalie de migration embryologique du testicule (≠ ectopie)
x Plus fréquente en cas de prématurité

Signes cliniques :
x Pas de testicule palpable dans la bourse (parfois palpable à l’orifice du canal inguinal)
x Evaluation du volume des testicules (atrophie du testicule cryptorchide, ou hypertrophie compensatrice du testicule controlatéral)
x Si abaissement facile et sans tension = Testicule oscillant

Paraclinique :
x Uniquement utile s’il faut localiser le testicule (alors impalpable)
x Echographie ou TDM AP
x En dernière intention : Laparoscopie exploratrice

Question 12

Complications d’une cryptorchidie ?

Answer 12

Cancer du testicule :
x RR = 30-40
x Le risque reste présent même après abaissement

Torsion du cordon spermatique méconnue

Infertilité :
x La température abdo n’est pas adaptée à la spermatogenèse
x Réelle seulement si bilatérale
x D’autant plus importante que l’abaissement est tardif

Hernie inguinale (souvent associée)

Question 13

Traitement d’une cryptorchidie ?

Complications possibles ?

Answer 13

A PARTIR DE 1 AN !!

Si le testicule est palpable :
x Abaissement testiculaire par voie inguinale
x Fixation scrotale

Si le testicule n’est pas palpable :
x Laparoscopie exploratrice à la recherche du testicule
x Si testicule atrophique —> discussion d’une orchidectomie
x Si testicule bas situé —> Abaissement en 1 temps
x Si testicule haut situé —> Abaissement en 2 temps :
- Ligature des vaisseaux spermatiques
- Puis abaissement secondaire par voie inguinale

Complications possibles :

• Récidive
• Lésion du canal déférent
• Atrophie testiculaire

Question 14

Que rechercher en cas de cryptorchidie bilatérale ?

Answer 14

On recherche :
x Hypospadias
x Micropénis (ambiguïté sexuelle)

Question 15

Gangrène de Fournier ?

Généralités
Diagnostic
Prise en charge

Answer 15

Généralités :
x Cellulite nécrosante des organes génitaux externes et du périnée
x Germes responsables : Streptocoques et Anaérobies (E. coli, P. aeruginosa)
x Secondaires à une infection locale sur un terrain fragilisé
x La prise d’AINS est un facteur aggravant !!

Diagnostic :
x Evolution brutale
x Fébricule, gêne scrotale, œdème, inflammation du périnée
x Crépitements sous-cutanés
x Dans un 2ème temps : AEG, Fièvre élevée, frissons

Prise en charge :
x Urgence médico-chirurgicale
x Hospitaliation en réanimation
x ABthérapie : Pénicilline + Métronidazole + Aminosides
x Chirurgie :
- Parage/excision des tissus nécrotiques
- Colostomie de décharge si lésions proches de l’anus
- Protection des testicules par enfouissement inguinal ou sur les faces externes des cuisses
- Reconstruction à distance du périnée…

Question 16

Paraphimosis ?

Généralités
Facteurs de risque
Traitement

Answer 16

Généralités :
x Striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial
x Œdème du prépuce et du gland
x Risque d’ischémie artérielle avec nécrose du gland !

Facteurs de risque :
x Chez le petit enfant : Décalottage forcé
x Chez le jeune adulte : 1er rapport sexuel et oubli de recalottage
x Sujet âgé : Non recalottage avec une pose du sonde urinaire

Traitement :
x Réduction manuelle si possible :
- Compression du prépuce et du gland pour diminuer l’œdème
- Pression continue sur le gland avec les 2 pouces
- Bascule de l’anneau préputial vers l’avant avec les index et majeurs tout en maintenant la pression sur le gland
x En cas d’échec : Posthectomie en urgence

Question 17

Varicocèle ?

Généralités
Clinique
Examens complémentaires
Traitement

Answer 17

Généralités :
x Dilatation variqueuse des veines spermatiques.
x Survient à gauche dans 90 % des cas par une insuffisance valvulaire à l’abouchement de la veine spermatique gauche qui se jette dans la veine rénale gauche (la droite se jette directement dans la veine cave inférieure).
x Incidence de 20 à 40 % dans la population infertile (hyperthermie testiculaire par stase veineuse)

Clinique :
x Douleurs à type de pesanteur, surtout vespérale
x Hypotrophie testiculaire ± Infertilité
x Tuméfaction molle en dessus et en arrière du testicule :
- S’atténuant en position couchée
- Augmentant après épreuve de Valsalva

ATTENTION : Toute varicocèle gauche d’apparition récente doit faire rechercher une tumeur rénale associée avec thrombus veine rénale gauche.

Examens complémentaires :
x Echographie-Doppler testiculaire :
- Permet d’affirmer le diagnostic
- Dilatation variqueuse et le reflux veineux lors de la manœuvre de Valsalva.

Traitement :
x Antalgiques simples
x Radiologie interventionnelle (embolisation) ou Chirurgie (ligature de la veine spermatique par cœlioscopie ou incision inguinale) EN CAS DE :
- Douleur ou gêne esthétique important
- Hypofertilité
- Hypotrophie testiculaire

Question 18

Traumatisme testiculaire ?

Généralités
Examen clinique
Examens complémentaires
Traitement

Answer 18

Généralités :
x Choc direct (++) : coup de pied dans les organes génitaux externes, accident de voiture avec écrasement du testicule sur le réservoir d’essence d’une moto, chute à califourchon sur une barre…
x Le plus souvent, il s’agit d’un traumatisme fermé.

Examen clinique :
x Parfois difficile en raison de la douleur.
x On recherche :
- Bourse augmentée de volume, œdématiée, très douloureuse, un hématome scrotal
- Lésion urétrale associée : urétrorragie.

Examens complémentaires :
x Echographie scrotale en urgence, bilatérale afin de rechercher :
- Hématome intratesticulaire
- Rupture de l’albuginée
- Atteinte de l’épididyme
- Hématocèle (présence de sang dans la vaginale)
- Hématome de la paroi scrotale
x Cet examen aura une valeur médico-légale en cas d’agression.

Traitement :
x Exploration chirurgicale en urgence en cas de :
- Rupture de l’albuginée,
- Hématocèle
- Volumineux hématome intratesticulaire
x Le patient doit être prévenu du risque d’orchidectomie
x La résection de la pulpe testiculaire nécrosée est nécessaire ainsi que la fermeture de l’albuginée.
x Si éclatement testiculaire –> Orchidectomie.
x Dans les autres cas, une surveillance simple suffira.