Item 342 : Rétention aiguë d'urine

Question 1

Quels sont les signes de RAU ? (2)

Answer 1

x Patient algique, anxieux et agité, envie d’uriner permanente (« pisser ou mourir »)
x Globe vésical

Question 2

signes de globe vésical ? (4)

Answer 2

Masse immédiatement sus-pubienne
x Voussure à convexité supérieure
x Matité à la percussion sus-pubienne
x Douloureuse dans la plupart des cas (palpation augmente l’envie d’uriner).

Question 3

Devant un RAU, que faut-il faire à l’examen clinique ?

Answer 3

Touchers pelviens :
x Chez l’homme : toucher rectal (TR) :
- Estimation du volume prostatique,
- Prostatite, HBP, Cancer de la prostate
x Chez la femme :
- Toucher vaginal et toucher rectal
- Tumeur gynécologique,
- Estimation de la trophicité des tissus vaginaux
x Chez l’homme et la femme :
- Fécalome (cause isolée possible de rétention par distension de l’ampoule rectale)
- Pathologie associée de l’ampoule rectale (hémorroïdes, tumeur du rectum)

Question 4

Particularités du tableau de RAU chez le sujet âgé ? (2)

Answer 4

x Confusion +++

x Association fréquente à un fécalome !

Question 5

Que faire une fois le diagnostic de RAU posé ?

Answer 5

DRAINAGE !! Pas d’examen complémentaire à réaliser avant

En revanche dans le cas d’une pose de KT sus-pubien, discuter :
x Bilan d’hémostase
x Echographie vésicale indispensable si le globe vésical n’est pas parfaitement perçu

Question 6

Examens complémentaires à demander après drainage urinaire ? (4)

Answer 6

x ECBU systématique
x Ionogramme sanguin
x Créatinémie
x Échographie du haut appareil à la recherche d’une dilatation urétéro-pyélocalicielle (si présente, vérifier qu’elle régresse après la levée de la rétention)

Question 7

Bilan étiologique devant une RAU ? (3)

Answer 7

x Échographie vésico-prostatique par voie sus-pubienne :
x Débitmétrie : éventuelle, à distance de l’épisode de rétention (par définition impossible au moment de l’épisode de rétention)
x Urétrocystoscopie (fibroscopie urétro-vésicale) :
- Bilan obligatoire en cas d’hématurie macroscopique associée
- Indispensable aussi en cas de difficultés de sondage : recherche d’une sténose

Question 8

Que faut-il faire absolument et quelle que soit la méthode de drainage ?

Answer 8

x Noter précisément le volume contenu dans la vessie au moment de la rétention (meilleur pronostic si inférieur à 600 cc)
x Surveiller la diurèse horaire ;
x Prévenir le syndrome de levée d’obstacle, et l’hématurie a vacuo

Question 9

Contre-indication du sondage vésical ? (3)

Answer 9

x Sténose urétrale
x Traumatisme de l’urètre, notamment en cas de polytraumatisme (fracture du bassin)
x Prostatite aiguë

Question 10

Avantages du cathétérisme sus-pubien par rapport à la sonde urinaire ? (4)

Answer 10

x Pas de risque de fausses routes urétrales
x Epreuve de clampage possible pour juger de la reprise mictionnelle
x Moins de complications locales au long cours
x Bon système de drainage à moyen terme

Question 11

Si on sonde un patient qui a une hématurie, de quoi doit-on s’assurer ?

Answer 11

Utiliser des sondes à double courant si une irrigation est nécessaire (contre l’hématurie)

Question 12

Le ballonet d’une sonde urinaire peut-il être gonflé par du sérum physiologique ?

Answer 12

NON ! Celui-ci peut cristalliser et empêcher le dégonflage

Question 13

Peut-on désadapter le réservoir d’une sonde de la sonde elle-même ?

Answer 13

NON ! Le système doit rester clos ! Interdiction de déconnecter la sonde vésicale du système de drainage.

Question 14

Contre-indications de la pose d’un KT sus-pubien ?

Contre-indications absolues (2)
Contre-indications relatives (4)

Answer 14

Contre-indications absolues :
x Absence de globe vésical
x Pontage vasculaire extra-anatomique en région sus-pubienne (fémoro-fémorale croisé)

Contre-indications relatives (dans tous les cas prendre l'avis d'un urologue)
x Troubles de l’hémostase
x Patients sous anticoagulant
x Cicatrices de laparotomie
x ATCD de tumeurs de la vessie

Question 15

Causes urologiques de RAU ? (6)

Answer 15

HBP :
x Ablation de la sonde peut être tentée après 48h de traitement par alphabloquant (si le patient n’était pas déjà traité)
x En l’absence de FdR lors de l’épisode de rétention, le risque de récidiver est aux alentours de 50 %
x Une intervention chirurgicale sera discutée d’emblée ou en cas d’échec de désondage.

Prostatite :
x ABthérapie adapté à l’ECBU pendant 14 jours.
x AINS ou alphabloquants peut être proposée pour permettre la résolution de l’épisode de rétention
x La suspicion du diagnostic de prostatite aiguë (RAU fébrile) impose de ne pas poser de sonde et de préférer la pose d’un cathéter sus-pubien !

Cancer de la prostate :
x Ne donne des RAU qu’en cas de pathologie localement avancée (T3-T4) facilement diagnostiquée au TR

Sténose de l’urètre

Caillotage vésical :
x Nécessite la pose d’une sonde vésicale trois voies pour réaliser un lavage vésical continu jusqu’à éclaircissement des urine
x PeC chirurgicale en urgence parfois nécessaire pour enlever les caillots à l’aide d’un endoscope

Autres :
x Prolapsus génital chez la femme
x Fécalome
x Phimosis serré

Question 16

Causes neurologiques de RAU ?

Centrales (5)
Périphériques (2)

Answer 16

Centrales :
x Sclérose en plaques
x Compression/lésion médullaire
x Lésions congénitales de la moelle (ex. : spina-bifida)
x Maladie de parkinson
x AVC

Périphériques :
x Diabète
x Chirurgies lourdes d’exentération pelvienne (tumeur de lésions étendues du rectum, de l’utérus)

Question 17

Causes médicamenteuses de RAU ? (5)

Answer 17

Anticholinergiques :
x Collyre mydriatique : Atropine, Cyclopentolate, Topicamide
x Anticholinergiques utilisés en urologie pour traiter l’instabilité vésicale : Oxybutinine, Toltérodine, Trospium
x Neuroleptiques en particulier les phénothiazines : Haldol®, Clopixol®, Largactil®…
x Antidépresseurs imipraminiques
x Certains antiparkinsoniens : Bipéridène Trihexyphénidyle, Tropatépine
x Antalgiques d’usage courant : Néfopam, Tiémonium
x Bronchodilatateurs bêtamimétiques à action secondaire anticholinergique (Atrovent®, Tergistat®) ou associé à un anticholinergique (Bronchodual®, Combivent®) ;
x Antihistaminiques utilisés comme antitussifs, comme sédatifs (Hydroxyzine), comme antiallergiques ou encore dans la prévention du mal des transports
==> Ces produits exposent à un risque de rétention élevée surtout si on les prescrit chez un patient ayant déjà une rétention chronique avec un résidu supérieur à 100 mL

Morphiniques :
x Au cours des rachianesthésies et des anesthésies péridurales (le plus souvent)
x Forte dose par voie PO ou SC ou IV (analgésie, ou toxicomanie)

Autres traitement :
x Sympathomimétiques : phénylpropanolamine, pseudo-éphédrine, phenyléphrine, éphédrine (vasoconstricteurs nasaux)
x Bêta 2-mimétiques : Salbutamol, Terbutaline
x Inhibiteurs calciques

Question 18

Complications d’une RAU ? (4)

Answer 18

IRA :
x Régresse très rapidement après drainage vésical
x La dilatation des cavités pyélocalicielles peut persister encore quelques semaines

Syndrome de levée d’obstacle :
x Physiopathologie :
- Tubulopathie fonctionnelle rendant le rein incapable transitoirement de concentrer l’urine
- Diurèse omostique de l’urée
x Prévention : Réhydratation IV en compensant les entrées aux sorties

Hématurie a vacuo :
x En cas de vidange vésicale trop rapide
x Favorisée en cas de troubles de l’hémostase ou de traitements anticoagulants
x Prévention : Réaliser une vidange vésicale progressive et de clamper la sonde quelques minutes tous les 500 mL

Vessie claquée :
x La distension détrusorienne aboutit à un claquage musculaire, la vessie perd ses capacités contractiles
x C’est la raison pour laquelle il peut être nécessaire d’attendre quelques jours à quelques semaines avant de tenter d’enlever une sonde à demeure.
x Altérations de la paroi vésicale pouvant aboutir au développement de diverticules vésicaux

Question 19

Comment prévenir un Sd de levée d’obstacle ?

Answer 19

Réhydratation IV en compensant les entrées aux sorties :
x Compensation des pertes :
- à 100% des pertes pendant 24h
- Puis 75% à J2
- Puis 50% à J3…
- Arrêt des compensations au bout de quelques jours
x Pour cela, surveillance du ionogramme urinaire et de la diurèse fréquemment (ex : toutes les 3h) :
- Compensation des pertes sodée (17 mmol de Na = 1g de NaCl)
- Compensation des pertes potassiques (13 mmol de K+ = 1g de KCl)
- Compensation des pertes hydrique (par G5 généralement)

Question 20

Comment prévenir une hématurie à vacuo ?

Answer 20

Réaliser une vidange vésicale progressive et de clamper la sonde quelques minutes tous les 500 mL