Item 262 : Lithiase urinaire

Question 1

Examens morphologiques devant une suspicion de colique néphrétique ?

Answer 1

2 possibilités :

x TDM AP NON-injecté

x Echo réno-vésicale + ASP

Question 2

Quels sont les types de calculs que le TDM ne peut pas voir ?

Answer 2

les calculs médicamenteux

SINON, TOUS LES CALCULS SONT VISIBLES AU TDM

Question 3

Quels sont les examens faisant partie du bilan métabolique post lithiase rénale ?

Answer 3

Sanguin :
x Créatinine, urée
x GaJ
x Calcémie

Urines des 24h :
x Créatinine, urée
x Volume total
x Na, Ca, urates

Urines du matin à jeun :
x BU
x pH
x Densité
x Cristallurie

Question 4

Que faire pour faire le bilan étiologique d’une lithiase rénale à distance de celle-ci ?

Answer 4

Bilan métabolique après 1 mois.

Question 5

Formes compliquées de coliques néphrétiques ? (3)

Answer 5

• PNA obstructive
• CN anurique
• CN hyperalgique (= résistante à des AINS et morphiniques)

Question 6

Les coliques néphrétiques sont-elles forcément dues à une lithiase ?
Si non, quel pourcentage est non lithiasique ?

Answer 6

NON

20% sont alithiasiques (obstacles, sténose…)

Question 7

Coliques néphrétiques de formes trompeuses ?

Answer 7

• CN avec signes digestifs prédominants
• CN non lithiasiques
• Sd de jonction pyélo-urétérale

Question 8

Sd de jonction pyélo-urétérale ?

Définition
Diagnostic
Traitement

Answer 8

Définition :
x Malformation d’un segment de l’uretère à la jonction entre le bassinet et l’uretère proximal formant un obstacle d’abord transitoire puis permanent

Diagnostic :
x Suspicion à l’uro-TDM (dilatation des cavités pyélocalicielles et uretère fin)
x Confirmation par scinti rénale au MAG3 avec test au Furosémide

Traitement :
x Pyéloplastie

Question 9

Généralités sur les calculs urinaires ?

Composition (2)
Etapes de formation (4)
Epidémiologie de la pathologie lithiasique ? (6)

Answer 9

Composition :
x Cristaux
x Matrice protéique

Etape de formation :
x Sursaturation
x Nucléation
x Agrégation
x Retenue du cristal

Epidémiologie de la pathologie lithiasique :
x 10% de la population
x Siège rénal et type oxalocalcique dans 70-80% des cas
x SR : 2H/1F, entre 20-60 ans
x La prévalence a triplé en 40 ans
x Récidives fréquentes : 50% de récidive en 5-10 ans
x 1-2% des consultations aux SAU et < 8% des coliques sont hospitalisées car compliquées

Question 10

Facteurs de risque de lithiase urinaire ? (6)

Answer 10

x Aliments
x ATCD familiaux de lithiases
x Infection urinaire
x Anomalies de pH :
- pH acide favorise les calculs d’acide urique, de cystine et d’oxalate de Ca
- pH basique favorise la lithiase infectieuse et phosphocalcique
x Anomalies anatomiques :
- Sd de jonction pyélo-urétérale
- Diverticule caliciel
- Rein en fer à cheval
- Méga-uretère
- Reflux vésico-urétéral
x Médicaments

Question 11

Quels sont les facteurs alimentaires favorisant la lithiase ? (3)

Answer 11

x Apports de certains produits
- Produits laitiers
- Protéines animales
- Sel (favorise l’hypercalciurie)
- Aliments riches en oxalate (Chocolat, Fruits secs, Epinards, Oseille, Rhubarbe, Thé)
- Purines (Abas, Charcuterie)
- Sucres rapides (Fructose)
x Diminution de la consommation de fibres
x Diurèse insuffisante par insuffisance des apports liquidiens

Question 12

Caractéristiques du calcul de Phosphate de calcium ?

Nom cristallin
Aspect macroscopique
Taille
pH urinaire
Densité UH
Aspect radiologique

Answer 12

13,6% des calculs

Nom cristallin :
x Carbapatite ou Hydroxyapatite

Aspect macroscopique :
x Crayeux

Taille :
x Variable

pH urinaire :
x Alcalin

Densité UH :
x 1550-1950 UH

Aspect radiologique :
x Très opaque

Question 13

Caractéristiques du calcul d’Oxalate de calcium monohydraté ?

Nom cristallin
Aspect macroscopique
Taille
pH urinaire
Densité UH
Aspect radiologique
Facteurs prédisposants
Particularités

Answer 13

50% des calculs

Nom cristallin :
x Whewellite

Aspect macroscopique :
x Brunâtre et lisse

Taille :
x Petite taille

pH urinaire :
x Variable

Densité UH :
x 1200-1700 UH

Aspect radiologique :
x Opaque

Facteurs prédisposants :
x Sexe masculin

Particularités :
x Résistant à la LEC

Question 14

Caractéristiques du calcul d’acide urique ?

Aspect macroscopique
Taille
pH urinaire
Densité UH
Aspect radiologique
Facteurs prédisposants

Answer 14

11% des calculs

Aspect macroscopique :
x Jaune chamois, lisse

Taille :
x Petite taille

pH urinaire :
x Acide

Densité UH :
x 350-650

Aspect radiologique :
x Transparent

Facteurs prédisposants :
x Vieillissement
x Goutte
x Sd métabolique
x Sd myéloprolifératif

Question 15

Caractéristiques du calcul d’Oxalate de calcium dihydraté ?

Nom cristallin
Aspect macroscopique
Taille
pH urinaire
Densité UH
Aspect radiologique

Answer 15

22% des calculs

Nom cristallin :
x Weddellite

Aspect macroscopique :
x Jaunâtre et spiculé

Taille :
x Petite taille

pH urinaire :
x Variable

Densité UH :
x 1000-1450 UH

Aspect radiologique :
x Opaque

Question 16

Caractéristiques du calcul de Phosphate ammoniaco-magnésien ?

Nom cristallin
Aspect macroscopique
Taille
pH urinaire
Densité UH
Aspect radiologique
Facteurs prédisposants

Answer 16

1,3% des calculs

Nom cristallin :
x Struvite

Aspect macroscopique :
x Jaune

Taille :
x Variable, coralliforme ++

pH urinaire :
x Alcalin

Densité UH :
x 550-950 UH

Aspect radiologique :
x Modérément opaque

Facteurs prédisposants :
x Infections à P. mirabilis, Pseudomonas et Klebsielle

Question 17

Caractéristiques du calcul de Cystine ?

Aspect macroscopique
Taille
pH urinaire
Densité UH
Aspect radiologique
Facteurs prédisposants
Particularités

Answer 17

2,6% des calculs

Aspect macroscopique :
x Jaune clair, lisse

Taille :
x Calculs multiples
x Taille variable, coralliforme bilatéral

pH urinaire :
x Acide

Densité UH :
x 650-850 UH

Aspect radiologique :
x Transparent ou légèrement opaque

Facteurs prédisposants :
x Cystinurie : Maladie héréditaire AR

Particularités :
x Résistants à la LEC

Question 18

Quelles sont les bactéries pouvant donner des lithiases coralliformes ? (3)

Answer 18

x Klebsielle
x Pseudomonas
x Proteus mirabilis

Elle ont une activité enzymatique qui dégrade l’urée en une matrice protéique sur laquelle précipitent les sels minéraux, formant des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens

Question 19

Quel médicament donne souvent des lithiases urinaires ?

Answer 19

Indinavir (Crixivan®) : Antiprotéase du traitement anti-VIH

Question 20

Signes cliniques d’une colique néphrétique ?

Signes fonctionnels
Signes physiques

Answer 20

Signes fonctionnels
x Début brutal ;
x Douleur aiguë, sans position antalgique :
- Lombaire unilatérale
- Irradiant de haut en bas et vers l'avant le long de l'uretère vers les organes génitaux externes
- Evolution par crises paroxystiques
x Signes urinaires :
- Pollakiurie
- Brûlures mictionnelles
- Hématurie
x Signes digestifs :
- Nausées, vomissements
- Iléus, voire tableau pseudo-occlusif.
x Agitation et anxiété

Signes physiques :
x Abdomen souple, parfois météorisé
x Fosse lombaire sensible à la palpation et à la percussion, parfois tendue (rein dilaté)

Question 21

Facteurs favorisants de colique néphrétique ? (6)

Answer 21

x Notion de voyage récent et prolongé
x Séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée
x Immobilisation prolongée
x Insuffisance d’hydratation
x Activité sportive
x Modification de l’alimentation

Question 22

Physiopathologie de la colique néphrétique ?

Answer 22

Résulte de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause.

L’augmentation de pression dans les voies excrétrices est liée à deux facteurs principaux :
x Œdème généré au contact du calcul par effet irritatif qui va à la fois favoriser la rétention d’urines sus-jacentes et bloquer davantage la progression du calcul
x Stimulation de la synthèse intrarénale de PGE2 vasodilatatrices sous l’effet de l’hyperpression intracavitaire qui représente le mécanisme physiopathologique essentiel

Question 23

Caractéristiques de la colique néphrétique anurique ?

Mécanismes (3)
Particularités (2)

Answer 23

Trois mécanismes sont à son origine :
x Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle d’origine septique
x Calculs bilatéraux :
- Situation rare
- Reflet d’une pathologie lithiasique très active (cystinurie, hyperparathyroïdie primaire, hyperuricémie-hyperuricurie importantes…)
x Rein unique : congénital, restant ou fonctionnel

Particularités :
x Insuffisance rénale aiguë avec élévation très importante de la créatinine
x Troubles ioniques fréquents (hyperkaliémie)

==> Ne pas oublier l’ECG !

Question 24

Définition d’une colique néphrétique hyperalgique ?

Answer 24

Douleur de colique néphrétique non calmée par :
x AINS IV
x ET morphiniques IV en titration

Question 25

Que suspecter devant une colique néphrétique hyperalgique dont les douleurs cessent brutalement ?

Answer 25

Rupture de fornix !!

Dans ce cas, si l’obstacle persiste, elle peut entraîner un urinome périrénal important, nécessitant également un drainage de la voie excrétrice en urgence

Question 26

Caractéristiques de l’infarctus rénal ?

Clinique
Paraclinique
Traitement

Answer 26

Il s’agit d’un diagnostic différentiel de la colique néphrétique !!

Clinique :
x Tableau de colique néphrétique atypique
x Fébricule
x Hématurie minime
x Contexte emboligène ou de déséquilibre brutal du traitement anticoagulant

Paraclinique :
x TDM :
- Normal sur les coupes non injectées
- Absence de perfusion du rein caractérisée par le cortex corticis est visible (fin liseré à la périphérie de la corticale du rein irriguée via la capsule) sur les coupes injectées

Traitement :
x Fibrinolyse

Question 27

Colique néphrétique et grossesse ?

Modifications des voies urinaires (4)
Paraclinique
Particularités du traitement (4)

Answer 27

Modifications des voies urinaires :
x Hypotonie des cavités pyélocalicielles, surtout à droite, par modifications hormonales
x Compression extrinsèque de l’utérus, le plus souvent en dextrorotation
x Hypercalciurie physiologique
x Glycosurie physiologique qui favorise l’adhésion des bactéries à l’urothélium et augmente ainsi le risque d’infection urinaire

Paraclinique :
x Echographie des voies urinaires = Examen de référence

Particularités du traitement :
x AINS = Strictement contre-indiqués au 3e semestre (risque de fermeture du canal artériel)
x LEC = Strictement CI chez la femme enceinte
x Le traitement repose alors sur les antalgiques simples, les morphiniques si besoin et une bonne hydratation
x En cas de colique néphrétique compliquée :
- Drainage des urines en urgence sous contrôle échographique
- La sonde JJ est ensuite changée régulièrement, toutes les 6 semaines, jusqu’à l’accouchement, à cause du risque de calcification de la sonde

Question 28

Lithiases du bas appareil urinaire ?

Causes (3)
Clinique (1)
Epidémiologie (2)

Answer 28

Causes :
x HBP
x Sclérose du col vésical
x Corps étranger intravésical

Clinique :
x Signes fonctionnels urinaires : Hématurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie

Epidémiologique :
x Rares ++
x MAIS, Dans des populations bien ciblées, la lithiase du bas appareil urinaire est très fréquente :
- Tétraplégie
- SEP évoluée

Question 29

Causes de bactiurie faussement négative à la BU ? (3)

Answer 29

Le risque de faux-négatifs est très faible (3 %) mais possible pour le test des nitrites en cas de :

x Bactériurie faible (dilution des urines, séjour des urines dans la vessie < 4 heures, compte de bactéries trop faible)
x Régime restreint en nitrates, pH urinaire acide ou traitement diurétique
x Infection par certaines bactéries non productives de nitrites comme les infections à streptocoques, entérocoques, Acinetobacter ou S. saprophyticus

Question 30

Quels examens biologiques devant une colique néphrétique ?

Answer 30

x Biologie :
- Créatinine (obligatoire)
x BU (+ ECBU si positif)

Question 31

Traitement d’une colique néphrétique simple ?

Answer 31

Généralités :
x Son traitement est ambulatoire.
x Le traitement est médical et l’objectif est de traiter la douleur.
x Il est guidé par la réalisation répétée d’une mesure de l’intensité douloureuse par l’EVA.

==> AINS IV :
x 2 mécanismes d’action :
- Bloquent les cyclo-oxygénases impliquées dans la cascade inflammatoire, diminuent l’œdème local et l’inflammation et entraînent une relaxation des fibres musculaires lisses de l’uretère diminuant ainsi le péristaltisme
- Diminuent le DFG
x Modalité : Kétoprofène 100 mg IV sur 20 min 3 ×/j

==> Antalgiques :
x Paracétamol + AINS en cas de douleurs de faible intensité
x Morphiniques :
- Si CI aux AINS
- En association aux AINS en cas de douleur d’emblée importante
- En cas de résistance au traitement par AINS ;

==> Restriction hydrique (ou l’hyperhydratation)
x Restriction hydrique en cours de phase douloureuse (bon sens)
x MAIS aucune étude n’a permis de montrer la supériorité d’une des attitudes par rapport à l’autre
x Les boissons sont laissées libres en fonction de la soif du patient.

==> Tamisage des urines
x Permet d’envoyer le calcul expulsé en analyse spectrophotométrique.

Question 32

Traitement d’une colique néphrétique compliquée ?

Answer 32

Généralités :
x Hospitalisation en urologie
x Mise en condition avec pose de VVP et rééquilibration hydroélectrolytique
x Une prise en charge réanimatoire peut être nécessaire
x Bilan préopératoire et consultation d’anesthésie en urgence

==> Drainage des urines :
x Sondre urétérale interne (sonde JJ) ou externe :
- Si urines purulentes, on préfère la sonde urétérale externe
- Conversion possible d’une sonde externe en JJ après 48h d’apyrexie
x Si échec de drainage des urines par les voies naturelles :
- Néphrostomie percutanée sous contrôle échographique
- Sa pose nécessite des cavités pyélocalicielles dilatées

==> SI PNA obstructive :
x ABthérapie probabiliste secondairement adaptée à l'ABgramme :
- Ceftriaxone IV + Gentamycine IV
- Relai PO envisagé après 48h d’apyrexie
x Durée totale de 10-21 jours

Question 33

Principes de la prise en charge médicale au long cours d’une pathologie lithiasique urinaire ?

Answer 33

Il repose principalement sur des règles hygiéno diététiques
En cas de progression de la maladie lithiasique malgré ces mesures, un traitement médicamenteux peut être proposé

==> Indications d’une prise en charge spécialisée :
x Maladie lithiasique active avec bilan de première intention négatif
x Néphrocalcinose ou insuffisance rénale
x Découverte d’un diabète ou d’un syndrome métabolique méconnu
x Hypercalcémie
x Ostéoporose ou fractures pathologiques
x Persistance d’une hypercalciurie sous régime sodé < 8 g/j

==> Mesures diététiques générales
Applicables à tous les patients atteints de maladie lithiasique urinaire :
x Diurèse > 2 000 mL = premier objectif à atteindre et à maintenir au long cours : évaluée sur le volume des urines de 24 h ou sur les urines du réveil avec mesure de la densité (objectif < 1 015)
x Boissons à répartir tout au long de la journée
x Alimentation équilibrée/réajustement alimentaire :
- Normalisée en calcium (800 mg à 1 g/j), en sel (< 9 g/j), et en protéines animales (< 1,2 g/kg/j)
- Limiter les prises excessives d’aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé)
- Limiter les boissons sucrées et sodas (fructose)

==> Mesures diététiques particulières
Elles sont à adapter en fonction de l’étiologie des calculs :
x Calculs uriques :
- Alcalinisation des urines (eau de Vichy), régime pauvre en fructose et en purines
- Objectif = pH 6,5–7
x Calculs phospho-ammoniaco-magnésien :
- Suppression des boissons alcalines
- Acidifications des urines (acide phosphorique)
x Calculs de cystine :
- Alcalinisation des urines (le pH urinaire doit être > 7,5)
- Boissons abondantes (diurèse > 3 L/j).

==> Traitements médicamenteux
x ABthérapie adaptée en cas de calcul PAM
x Diurétique thiazidique en cas d’hypercalciurie persistante
x Allopurinol en cas d’hyperuricémie.

==> Surveillance
x M6 puis 1x/an
x Bilan urinaire

Question 34

Lithotritie extracorporelle dans le traitement de la colique néphrétique ?

Principe (2)
Technique (2)
Indications (3)
Contre-indications (5)
Complications (3)
Résultats (1)

Answer 34

Principe :
x Un générateur extra-corporel produit des ondes acoustiques
x Celles-ci sont focalisées sur le calcul par un système de repérage radiologique afin de le pulvériser

Technique :
x En ambulatoire, sous simple sédation
x ECBU réalisé quelques jours avant + ASP la veille pour vérifier que le calcul est toujours en place

Indications :
x Calculs du rein < 2 cm
x Calculs radio-opaques (visibles à l’ASP) et de densité < 1000 UH
x Enfant +++

Contre-indications :
x Grossesse
x Infection urinaire non traitée
x Obstacle en aval du calcul
x Anévrisme de l’artère rénale ou de l’aorte
x Troubles de la coagulation non corrigés

Complications :
x CN post-LEC par migration des fragments résiduels (20%)
x Hématurie
x Infections urinaires

Résultats :
x But SF (sans fragment résiduel) obtenu dans 30 à 76 % des cas

Question 35

Urétéroscopie (rigide et souple) dans le traitement au long cours de la colique néphrétique ?

Principe (3)
Indications (3)
Complications (3)
Résultats (2)

Answer 35

Principe :
x Introduction par les voies naturelles de façon rétrograde d’un urétéroscope permettant de visualiser et de travailler au contact du calcul
x Extraction du calcul à la pince ± fragmentation au laser
x Risque de lésions urétérales (perforation, stripping)

Indications :
x Calculs de l’uretère pelvien
x Calculs résistants à la LEC (densité > 1 000 UH), ou contre-indication de la LEC
x En concurrence avec la LEC pour les calculs rénaux < 2 cm

Complications :
x Hématurie
x Douleur de colique néphrétique par caillotage urétéral
x Infection urinaire

Résultats :
x SF dans 95 % des cas pour les calculs de l’uretère pelvien
x 80 % pour les calculs rénaux < 1 cm et 72 % pour ceux entre 1 et 2 cm

Question 36

Néphrolithotomie percutanée dans le traitement au long cours de la colique néphrétique ?

Principe (3)
Indications (2)
Risques (2)
Résultats (2)

Answer 36

Principe :
x Ponction percutanée du rein sous contrôle échographique et fluoroscopique (rayons X) (patient en décubitus ventral ou latéral)
x Puis dilatation progressive du trajet obtenu permettant la mise en place d’une gaine d’accès et l’introduction d’un néphroscope
x Puis visualisation, fragmentation et extraction des calculs

Indications :
x Calculs > 2 cm
x Calculs coralliformes

Risques :
x Complications hémorragiques et infectieuses
x Lésions d’organe intra-abdominaux (côlon…)

Résultats :
x SF dans 80 à 85 % des cas
x Possibilité de faire une LEC ou une URSS sur les fragments résiduels

Question 37

Traitement des calculs de vessie ? (2)

Answer 37

x Fragmentation lors d’une cystoscopie (pince à calcul, air comprimé)
x Chirurgie conventionnelle (taille vésicale) si taille du calcul trop importante

Question 38

Cystinurie ?

Génétique
Physiopathologie
Clinique
Diagnostic positif
Traitement

Answer 38

Une des principales causes de lithiase rénale héréditaire.

Génétique :
x Transmission AR
x 2 gènes peuvent être en cause :
- SLC3A1 sur le chromosome 2 (cystinurie type A)
- SLC7A9 sur le chromosome 19 (cystinurie type B)
x Codent tous deux des protéines qui sont des transporteurs présents dans les cellules du tubule rénal assurant le transport de la cystine et des trois autres acides aminés dits dibasiques (lysine, arginine et ornithine)

Physiopathologie :
x La cystine est très peu soluble dans l’urine
x Son élimination excessive aboutit à la formation de calculs, qui sont la seule conséquence pathologique de ce trouble (l’élimination excessive des autres acides aminés n’entraîne pas de symptôme)

Clinique :
x Lithiases récidivantes
x Calculs très hétérogènes à l’échographie et moyennement radio-opaques

Diagnostic positif :
x Réaction de Brand positive
x Chromatographie des acides aminés urinaires montrant une excrétion massive des 4 acides aminés dibasiques
x Analyse des calculs

Traitement :
x Régime limité en sel et en aliments riches en méthionine
x Boissons abondantes (3 litres)
x Alcalinisation des urines avec du citrate de potassium pour un pH urinaire entre 7,5 et 8
x D-pénicillamine :
- Effets secondaires importants (fièvre, rash, protéinurie, diminution du goût, leucopénie, thrombopénie)
x En cas de résistance :
- LEC (mais fragmentation des calculs difficile)
- Traitement chirurgical alors nécessaire (urétéroscopie, NLPC, chirurgie à ciel ouvert…), sachant que l’on privilégie les méthodes les moins invasives