Item 122 : Troubles de l'érection

Question 1

Bilan de 1ère intention devant un trouble de l’érection ?

Answer 1

x GAJ ± HbA1c
x EAL
x Si homme > 50 ans et signes évocateurs de déficit en testostérone
- Testostéronémie totale et biodisponible
x Si anomalie clinique prostatique ou androgénothérapie
- PSA

Si absence de bilan ≥ 5 ans : NFS, créatinine, iono, bilan hépatique

Question 2

Bilan de 2ème intention d’un trouble de l’érection ?

Answer 2

Réalisé si anomalies trouvées au 1er bilan :

x Nouveau dosage de la testostéronémie
x Test pharmacologique par injection intra-caverneuse si thérapeutique envisagée par ce moyen

Question 3

Score permettant de classer la dysfonction érectile ?

Answer 3

IIEF (International Index of Erectile Function)

C’est un auto-questionnaire

DE sévère : 5-10
DE modéré : 11-15
DE modérée à légère : 16-21
DE légère : 22-25
DE normale : 26-30

Question 4

Facteurs de risque de dysfonction érectile ? (3)

Answer 4

x Age
x FdRCV
x Obésité

Question 5

Quelles sont les 2 classes pharmaceutiques les plus utilisées dans le ttt de la dysfonction éréctile ?

Answer 5

x IPED5 (inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5)

• Sidénafil ou Vardénafil (A prendre ≥ 30 min avant le rapport, efficace 6-10h)
• Vardénafil
• Tadafil (A prendre ≥ 1h avant le rapport, efficace 36-48h)
• Avanafil (A prendre ≥ 15min avant le rapport, efficace 6-10h)

x Injection intra-caverneuse de PGE1 (prostaglandine E1)

• Alprostadil
• Réaliser ≥ 1 injection-test et un apprentissage en consultation

Question 6

Nom du seul IPED5 génériqué ?

Answer 6

Sidénafil (Viagra)

Question 7

Quel thérapeutique proposer en 1ère intention devant un trouble de l’érection non-complexe ?

Answer 7

IPED5 +++ —> MAIS non-remboursé !

Question 8

Principale contre-indication des IPED5 ? (2)

Answer 8

x Prise de dérivée nitrée ou de médicaments donneurs de NO

x Risque d’hypotension artérielle pouvant être mortelle

Question 9

Mode d’action des IPED5 ?

Answer 9

Favorisent la relaxation des muscles lisses permettant la remplissage des espaces sinusoïdes lors d’une stimulation sexuelle et donc l’érection

Question 10

Mode d’action de l’injection intracaverneuse de PGE1 ?

Answer 10

Induisent l’érection pour l’intermédiaire des récepteurs intra-caverneux –> relaxation du muscle lisse par augmentation de l’AMPc –> remplissage des espaces sinusoïdes

Question 11

Complications des injections intracaverneuses de PGE1 ? (4)

Answer 11

x Douleurs (début du ttt ++)
x Hématome au point de ponction
x Erection prolongées, voire priapisme !
x Fibrose localisée

Question 12

CI des injections intracaverneuses de PGE1 ?

Answer 12

Aucune !

Question 13

Intérêt des IIC de PGE1 par rapport au IPED5 dans le traitement de la dysfonction érectile ?

Answer 13

Ils sont remboursés par la sécu lors de :
x Atteinte médullaire
x Séquelle de chirurgie, de Rxthérapie abdomino-pelvienne
x Neuropathie diabétique
x SEP

Question 14

Autres traitements de la dysfonction érectile à part les IPED5 et la PGE1 ? (3)

Answer 14

x PGE1 intra-urétrale
x Vacuum
x Implant péniens

Question 15

Devant un trouble de l’érection, quelles sont les 2 grandes orientations diagnostiques ?

Quels sont les arguments en leur faveur

Answer 15

Trouble de l'érection d'origine organique prédominante :
x Début progressif
x Disparition des érections nocturnes
x Conservation de la libido (sauf hypogonadisme)
x Ejaculation verge molle
x Partenaire stable
x Absence de facteur déclenchant
x Etiologie organique évidente
x Examen clinique anormal
x Personnalité et humeur stable
x Examens complémentaire normaux

Troubles de l'érection d'origine psychogène prédominante :
x Apparition brutale
x Conservation des érections nocturnes
x Baisse (secondaire ++) de libido
x Conflits conjugaux
x Facteur déclenchant
x Dépression
x Examen clinique normal
x Anxiété, troubles de l'humeur
x Examens complémentaires normaux

Question 16

Avant de prescrire un traitement par IPED5, à quoi faut-il penser ?

Answer 16

Vérifier l’aptitude physique du patient !!!!
x Interrogatoire (marche 20min/j facilement ou monte 2 étages…)
x Consultation cardiologique si état CV instable

Question 17

Innervation de l’érection ?

Answer 17

Innervation pro-érectile :
x Système parasympathique : origine S2-S4
x Système NANC : Médiateur principal = NO

Innervation anti-érectile :
x Système sympathique :
- Centre thoraco-lombaire T11 à L2
- Centre sympathiques sacré S3-S4

Question 18

Déroulement de l’érection ?

Answer 18

Etat flaccide :
x Le tonus sympathique maintient le muscle lisse contracté
x Cela limite l’ouverture des espaces sinusant

Lors de l’érection :
x Inhibition du système sympathique par le parasympathique
x Libération du NO par le système NANC
x Le NO relâche le muscle lisse, qui avec l’augmentation du débit artériel induit une vasodilatation
x Blocage du retour veineux par compression sous-albuginéale
x Etirement de l’endothélium qui sécrète lui aussi du NO (qui fait défaut dans la dysfonction endothéliale)

Question 19

Maladie de Lapeyronie ?

Généralités (4)
Evolution (2)
Traitement

Answer 19

Généralités :
x Fibrose de l'albuginée formant une plaque, avec courbure de la verge en érection
x Affection bénigne
x 3-9% des hommes
x Etiologie inconnue

Problématique si courbure importante :
x Empèche l’intromission
x Ou Dysfonction érectile

Evolution :
x Variable selon l’individu ! (stabilisation, aggravation, régression)
x 2 phases :
- Phase inflammatoire douloureuse de formation
- Phase cicatricielle

Traitement :
x Phase inflammatoire (ø AMM) : AINS, VitE, Colchicine…
x Phase cicatricielle : Traitement chirurgical avec photographie pré-opératoire ++

Question 20

Définition du priapisme ?

Answer 20

Erection prolongée > 4h sans stimulation sexuelle

Question 21

Priapisme à bas débit (nécrotique) ?

Physiopathologie
Clinique
Etiologies (4)

Answer 21

Généralités :
x Priapisme le plus fréquent
x Urgence +++ Risque de lésions après 6h avec dysfonction érectile définitive

Physiopathologie :
x Paralysie du muscle lisse caverneux qui ne peut plus se contracter et laisser stagner du sang hypoxique

Clinique :
x Priapisme douloureux !
x On peut évaluer la sévérité par gazométrie du sang caverneux

Etiologies :
x Iatrogénie : IIC de PGE1 +++
x Causes hématologiques :
- Drépanocytose, thalassémie
- Troubles de la coagulation
- LMC
x Envahissement néoplasique avec compression extrinsèque
x Traumatisme médullaire avec lésion sympathique

Question 22

Priapisme à haut débit ?

Physiopathologie
Cause
Clinique
Traitement

Answer 22

Physiopathologie :
x Fistule artério-caverneuse
x Ne constitue pas une urgence en soi

Causes :
x Traumatisme de la verge flaccide (au niveau périnéal ++)

Clinique :
x Priapisme non douloureux

Traitement :
x Artériographie pelvienne avec embolisation de la fistule artério-caverneuse
x Récupération de la fonction érectile de règle

Question 23

Traitement d’un priapisme à bas début ?

Answer 23

Avant la 6ème heure :
x Effort physique
x Réfrifération cutanée périnéenne
x Alphastimulant PO (Effortil®)

Si méthodes inefficaces :
x Ponction évacuatrice intracaverneuse sous bloc anesthésique pénin

Si récidive :
x Injection intracaverneuse d’alphastimulant (hors CI)
x A répéter si nécessaire

En cas d’échec de toutes les méthodes ci-dessus :
x Chirurgie : Réalisation d’un shunt artériospongieux (permet au sang intracaverneux de se drainer dans le sang intraspongieux)

Question 24

Définition d’une dysfonction érectile ?

Answer 24

Incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant ≥ 3 mois

Question 25

Quels sont les médicaments susceptibles d’induire une dysfonction érectile ? (6)

Answer 25

x Antidépresseurs
x Neuroleptiques
x Bêtabloquants non sélectifs
x Antihypertenseurs (antialdostérone et diurétiques thiazidiques)
x Inhibiteurs de la 5-α réductase
x Antiandrogènes