Item 122 : Troubles de l'érection Flashcards
Bilan de 1ère intention devant un trouble de l’érection ?
x GAJ ± HbA1c
x EAL
x Si homme > 50 ans et signes évocateurs de déficit en testostérone
- Testostéronémie totale et biodisponible
x Si anomalie clinique prostatique ou androgénothérapie
- PSA
Si absence de bilan ≥ 5 ans : NFS, créatinine, iono, bilan hépatique
Bilan de 2ème intention d’un trouble de l’érection ?
Réalisé si anomalies trouvées au 1er bilan :
x Nouveau dosage de la testostéronémie
x Test pharmacologique par injection intra-caverneuse si thérapeutique envisagée par ce moyen
Score permettant de classer la dysfonction érectile ?
IIEF (International Index of Erectile Function)
C’est un auto-questionnaire
DE sévère : 5-10 DE modéré : 11-15 DE modérée à légère : 16-21 DE légère : 22-25 DE normale : 26-30
Facteurs de risque de dysfonction érectile ? (3)
x Age
x FdRCV
x Obésité
Quelles sont les 2 classes pharmaceutiques les plus utilisées dans le ttt de la dysfonction éréctile ?
x IPED5 (inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5)
- Sidénafil ou Vardénafil (A prendre ≥ 30 min avant le rapport, efficace 6-10h)
- Vardénafil
- Tadafil (A prendre ≥ 1h avant le rapport, efficace 36-48h)
- Avanafil (A prendre ≥ 15min avant le rapport, efficace 6-10h)
x Injection intra-caverneuse de PGE1 (prostaglandine E1)
- Alprostadil
- Réaliser ≥ 1 injection-test et un apprentissage en consultation
Nom du seul IPED5 génériqué ?
Sidénafil (Viagra)
Quel thérapeutique proposer en 1ère intention devant un trouble de l’érection non-complexe ?
IPED5 +++ —> MAIS non-remboursé !
Principale contre-indication des IPED5 ? (2)
x Prise de dérivée nitrée ou de médicaments donneurs de NO
x Risque d’hypotension artérielle pouvant être mortelle
Mode d’action des IPED5 ?
Favorisent la relaxation des muscles lisses permettant la remplissage des espaces sinusoïdes lors d’une stimulation sexuelle et donc l’érection
Mode d’action de l’injection intracaverneuse de PGE1 ?
Induisent l’érection pour l’intermédiaire des récepteurs intra-caverneux –> relaxation du muscle lisse par augmentation de l’AMPc –> remplissage des espaces sinusoïdes
Complications des injections intracaverneuses de PGE1 ? (4)
x Douleurs (début du ttt ++) x Hématome au point de ponction x Erection prolongées, voire priapisme ! x Fibrose localisée
CI des injections intracaverneuses de PGE1 ?
Aucune !
Intérêt des IIC de PGE1 par rapport au IPED5 dans le traitement de la dysfonction érectile ?
Ils sont remboursés par la sécu lors de :
x Atteinte médullaire
x Séquelle de chirurgie, de Rxthérapie abdomino-pelvienne
x Neuropathie diabétique
x SEP
Autres traitements de la dysfonction érectile à part les IPED5 et la PGE1 ? (3)
x PGE1 intra-urétrale
x Vacuum
x Implant péniens
Devant un trouble de l’érection, quelles sont les 2 grandes orientations diagnostiques ?
Quels sont les arguments en leur faveur
Trouble de l'érection d'origine organique prédominante : x Début progressif x Disparition des érections nocturnes x Conservation de la libido (sauf hypogonadisme) x Ejaculation verge molle x Partenaire stable x Absence de facteur déclenchant x Etiologie organique évidente x Examen clinique anormal x Personnalité et humeur stable x Examens complémentaire normaux
Troubles de l'érection d'origine psychogène prédominante : x Apparition brutale x Conservation des érections nocturnes x Baisse (secondaire ++) de libido x Conflits conjugaux x Facteur déclenchant x Dépression x Examen clinique normal x Anxiété, troubles de l'humeur x Examens complémentaires normaux
Avant de prescrire un traitement par IPED5, à quoi faut-il penser ?
Vérifier l’aptitude physique du patient !!!!
x Interrogatoire (marche 20min/j facilement ou monte 2 étages…)
x Consultation cardiologique si état CV instable
Innervation de l’érection ?
Innervation pro-érectile :
x Système parasympathique : origine S2-S4
x Système NANC : Médiateur principal = NO
Innervation anti-érectile :
x Système sympathique :
- Centre thoraco-lombaire T11 à L2
- Centre sympathiques sacré S3-S4
Déroulement de l’érection ?
Etat flaccide :
x Le tonus sympathique maintient le muscle lisse contracté
x Cela limite l’ouverture des espaces sinusant
Lors de l’érection :
x Inhibition du système sympathique par le parasympathique
x Libération du NO par le système NANC
x Le NO relâche le muscle lisse, qui avec l’augmentation du débit artériel induit une vasodilatation
x Blocage du retour veineux par compression sous-albuginéale
x Etirement de l’endothélium qui sécrète lui aussi du NO (qui fait défaut dans la dysfonction endothéliale)
Maladie de Lapeyronie ?
Généralités (4)
Evolution (2)
Traitement
Généralités : x Fibrose de l'albuginée formant une plaque, avec courbure de la verge en érection x Affection bénigne x 3-9% des hommes x Etiologie inconnue
Problématique si courbure importante :
x Empèche l’intromission
x Ou Dysfonction érectile
Evolution :
x Variable selon l’individu ! (stabilisation, aggravation, régression)
x 2 phases :
- Phase inflammatoire douloureuse de formation
- Phase cicatricielle
Traitement :
x Phase inflammatoire (ø AMM) : AINS, VitE, Colchicine…
x Phase cicatricielle : Traitement chirurgical avec photographie pré-opératoire ++
Définition du priapisme ?
Erection prolongée > 4h sans stimulation sexuelle
Priapisme à bas débit (nécrotique) ?
Physiopathologie
Clinique
Etiologies (4)
Généralités :
x Priapisme le plus fréquent
x Urgence +++ Risque de lésions après 6h avec dysfonction érectile définitive
Physiopathologie :
x Paralysie du muscle lisse caverneux qui ne peut plus se contracter et laisser stagner du sang hypoxique
Clinique :
x Priapisme douloureux !
x On peut évaluer la sévérité par gazométrie du sang caverneux
Etiologies : x Iatrogénie : IIC de PGE1 +++ x Causes hématologiques : - Drépanocytose, thalassémie - Troubles de la coagulation - LMC x Envahissement néoplasique avec compression extrinsèque x Traumatisme médullaire avec lésion sympathique
Priapisme à haut débit ?
Physiopathologie
Cause
Clinique
Traitement
Physiopathologie :
x Fistule artério-caverneuse
x Ne constitue pas une urgence en soi
Causes :
x Traumatisme de la verge flaccide (au niveau périnéal ++)
Clinique :
x Priapisme non douloureux
Traitement :
x Artériographie pelvienne avec embolisation de la fistule artério-caverneuse
x Récupération de la fonction érectile de règle
Traitement d’un priapisme à bas début ?
Avant la 6ème heure :
x Effort physique
x Réfrifération cutanée périnéenne
x Alphastimulant PO (Effortil®)
Si méthodes inefficaces :
x Ponction évacuatrice intracaverneuse sous bloc anesthésique pénin
Si récidive :
x Injection intracaverneuse d’alphastimulant (hors CI)
x A répéter si nécessaire
En cas d’échec de toutes les méthodes ci-dessus :
x Chirurgie : Réalisation d’un shunt artériospongieux (permet au sang intracaverneux de se drainer dans le sang intraspongieux)
Définition d’une dysfonction érectile ?
Incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant ≥ 3 mois
Quels sont les médicaments susceptibles d’induire une dysfonction érectile ? (6)
x Antidépresseurs x Neuroleptiques x Bêtabloquants non sélectifs x Antihypertenseurs (antialdostérone et diurétiques thiazidiques) x Inhibiteurs de la 5-α réductase x Antiandrogènes
