Item 334 - SCA Flashcards
Principal EI des anti-calciques ?
= OMI !!
Qu’est ce que le score GRACE ?
Prédit le risque de décès ou d’IDM hospitalier et ultérieur
DAI = ?
Défibrillateur Automatique Implantable
Cardiologue dans un centre de cardiologie interventionnelle, vous diagnostiquez une sténose coronarienne chez un patient réalisée dans un bilan pré-opératoire.
Le patient n’ayant pratiqué aucun test de dépistage de l’ischémie préalable, vous souhaitez déterminer sa FFR.
Vous obtenez les valeurs suivantes :
- Pression coronarienne en amont de la sténose : 90 mmHg
- Pression coronarienne en aval de la sténose : 65 mmHg
Que dire de ces valeurs ?
- A La FFR est négative
- B La FFR est positive
- C La FFR est de 1.39
- D La FFR est de 0.72
- E La FFR est de 0.85
B et D
FFR = pression d’aval/pression d’amont
Ici 65/90 = 0.72
La FFR est dite positive (sténose critique induisant une ischémie d’effort) lorsqu’elle est inférieure à 0.8. C’est le cas ici.
Concernant cet examen : (cf photo)
- A Il s’agit d’une coronarographie
- B B correspond à une marginale
- C B correspond à la circonflexe
- D B correspond à une diagonale
- E B correspond à l’IVP
C’est bien une coronarographie.
Le B correspond à une diagonale !
Parmi les étiologies suivantes, lesquels sont des causes d’angors fonctionnels ?
- A Bradycardie
- B Anémie
- C Radiothérapie thoracique
- D Athérome
- E HTA maligne
ABE
Les causes d’angors fonctionnels sont :
- Tachycardie
- Bradycardie
- Anémie/Hypoxémie
- Insuffisance aortique
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Rétrécissement aortique serré
- Etat de choc
- HTA maligne
Quelles sont les causes d’angor fonctionnel ?
Les causes d’angors fonctionnels sont :
- Tachycardie
- Bradycardie
- Anémie/Hypoxémie
- Insuffisance aortique
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Rétrécissement aortique serré
- Etat de choc
- HTA maligne
A propos du récepteur P2Y12 et de ses implications pharmacologiques :
- A L’agoniste naturel de ce récepteur est l’adénosine diphosphate
- B L’agoniste naturel de ce récepteur est le thromboxane A2
- C Le clopidogrel est un antagoniste de ce récepteur
- D Les thiénopyridines sont des agonistes de ce récepteur
- E Le clopidogrel est prescrit pendant 6 mois après revascularisation chez le coronarien stable en association à l’aspirine
ACE
Bien connaître ces récepteurs à l’ADP dont les antagonistes sont les thiénopyridines dont fait partie le Clopidogrel. Il est prescrit durant 6 mois après l’implantation d’un stent en association à l’aspirine, ou en routine en cas de CI à l’aspirine, chez le coronarien stable.
Un homme de 67 ans, diabétique avec un IMC à 33 kg/m² se présente à votre cabinet de cardiologie de vile.
A l’interrogatoire, le patient vous décrit une douleur thoracique en barre rétrosternale irradiant dans les deux épaules.
Cette douleur est survenu cette hiver après le repas du nouvel-an alors qu’il montait des marchait en côte. Il n’est pas gêné par ailleurs.
Cette douleur angineuse est classée selon la Canadian Cardiovascular Society - CCS:
- A Classe 1
- B Classe 2
- C Classe 3
- D Classe 4
- E Classe 5
=> Classe 2 !
- Classe 1 Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- Classe 2 Limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
- Classe 3 Limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
- Classe 4 Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.
Quel(s) est (sont) le(s) mécanisme(s) de malaise au cours d’un syndrome coronarien aigu?
- A trouble du rythme supra-ventriculaire
- B trouble du rythme ventriculaire
- C BAV paroxystique
- D hypoglycémie
- E réaction vagale à la douleur
ABCE
A propos des pontages coronariens :
- A Le plus souvent, ils sont pratiqués à coeur battant
- B Le pontage aortocoronarien fait appel de préférence aux artères mammaires internes
- C Les artères mammaires internes naissent de la carotide externe
- D Les pontages aortocoronariens peuvent faire appel aux veines saphènes
- E Les pontages aortocoronariens peuvent faire appel aux artères radiales
DE
Le plus souvent, le pontage est pratiqué sous CEC.
Attention de ne pas confondre le pontage coronarien, où l’on se sert le plus souvent de l’artère thoracique (=mammaire) interne, et dont on va seulement “shunter) la sténose grâce à cette artère, et les pontages aortocoronariens, où on suture un conduit directement de l’aorte vers l’aval de la sténose et pour lesquels on utilise la veine saphène ou l’artère radiale.
A propos de cet examen : (cf photo)
- A C’est une coronarographie
- B C correspond à l’IVA
- C C correspond à la 1ère septale
- D C correspond à la 2ème septale
- E C correspond à la 2ème diagonale
A B
Quelle est l’enzyme cardiaque se positivant le plus précocement ?
- A Troponine
- B ASAT
- C Myoglobine
- D CPK
- E LDH
- F Toutes de façon simultanée
=> C : Myoglobine !
La myoglobine est le marqueur le plus précoce. Le début de l’élévation a lieu dans les 2–3 h qui suivent l’occlusion coronaire, créatinine kinase (CK) : l’élévation est observée à la 6e heure. Le pic se situe vers la 36e heure. Les CK reviennent à la normale au 3e–4e jour. L’isoforme CK-MB est spécifique du myocarde, transaminases SGOT ou SGPT ne sont plus doses, lactate déshydrogénase (LDH), le taux s’élève à la 24e heure.
A quel stade de la classification de l’angor de la Canadian Cardiovascular Society correspond l’assertion suivante : Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- A Classe 0
- B Classe 1
- C Classe 2
- D Classe 3
- E Classe 4
=> B
- Classe 1 Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- Classe 2 Limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
- Classe 3 Limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
- Classe 4 Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur
A quel stade de la classification de l’angor de la Canadian Cardiovascular Society correspond l’assertion suivante : Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.
- A Classe 0
- B Classe 1
- C Classe 2
- D Classe 3
- E Classe 4
=> E
- Classe 1 Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- Classe 2 Limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
- Classe 3 Limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
- Classe 4 Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur
A propos de l’échocardiographie d’effort ou de stress :
- A L’injection de dipyridamole est une alternative ou un complément à l’effort
- B Une hypokinésie d’un segment myocardique suggère une ischémie de ce territoire
- C Le raccourcissement pariétal d’un segment au cours de l’effort suggère une ischémie de ce territoire
- D L’analyse échocardiographique n’est réalisée qu’à l’effort
- E Le coût est supérieur à celui d’une scintigraphie myocardique
=> B
Echographie de stress :
- C’est l’injection de dobutamine et non de diyridamole qui peut remplacer l’effort
- Une hypokinésie à l’effort suggère une ischémie, de même qu’un épaississement (et non un raccourcissement) pariétal
- L’analyse est réalisée à la fois au repos et à l’effort
- Le coût est inférieur à celui d’une scintigraphie
A propos de l’angor stable :
- A Il survient systématiquement à l’effort
- B Il peut survenir au repos
- C Il traduit l’existence d’une sténose coronarienne instable
- D Lors de l’effort, la vasodilatation du réseau capillaire en aval de la sténose augmente les résistances à l’écoulement sanguin et retarde l’apparition de l’ischémie
- E Une sténose doit classiquement réduire d’au moins 90% le calibre coronaire pour induire une ischémie d’effort.
=> A
L’angor d’effort survient exclusivement à l’effort, toujours lors du même type d’effort. Il traduit l’existence d’une sténose coronarienne stable athéroscléreuse.
Lors de l’effort, la vasodilatation du réseau capillaire en aval de la sténose diminue les résistances à l’écoulement sanguin et retarde l’apparition de l’ischémie.
Une sténose doit classiquement être d’au moins 70% pour induire une ischémie d’effort.
Quelle est la complication spécifique de l’infarctus du myocarde inférieur à rechercher?
- A Œdème aigu du poumon
- B Thrombus apical du ventricule gauche
- C Embolie pulmonaire
- D Extension au ventricule droit
- E Communication inter ventriculaire
=> D
Toujours rechercher une extension au VD devant un IDM inférieur qui peut provoquer une insuffisance ventriculaire droite, ce qui constitue un facteur de mauvais pronostic.
A propos de la réalisation de l’ECG d’effort :
- A L’effort est pratiqué sur une bicyclette ou un tapis roulant
- B Le but est de rechercher le délai d’apparition de symptômes cliniques ou paracliniques lors d’un effort maximal d’emblée
- C La charge appliquée peut être exprimée en watts
- D La charge appliquée peut être exprimée en MET
- E La surveillance est exclusivement clinique et électrocardiographique
=> ACD
Réalisation :
- Sur bicyclette ou tapis roulant
- Surveillance clinique, électrocardiographique et tensionnelle (attention de ne pas oublier ce point qui fait d’ailleurs partie des critères d’arrêt)
- Augmentation progressive de la charge (l’effort n’est donc pas maximal d’emblée…)
- Expression de la charge en Watts ou en MET (équivalent métabolique, correspondant aux multiples de la consommation d’O2 au repos)
Une femme de 78 ans, hypertendue avec un antécédent chez le père de syndrome coronarien aigu se présente à votre cabinet de cardiologie de vile.
A l’interrogatoire, la patiente vous décrit une douleur thoracique en barre précordiale irradiant dans les poignets.
Cette douleur survient lorsqu’elle monte lentement les escaliers pour se rendre dans son appartement, au premier étage.
Cette douleur angineuse est classée selon la Canadian Cardiovascular Society - CCS:
- A Classe 1
- B Classe 2
- C Classe 3
- D Classe 4
- E Classe 5
=> C : Classe 3
- Classe 1 Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- Classe 2 Limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
- Classe 3 Limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
- Classe 4 Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.
Quels sont les anticoagulants recommandés lors d’un SCA ST+ avec ICP-1 ?
- A HNF
- B Enoxaparine
- C Clopidogrel
- D Fondaparinux
- E Bivalirudine
ABE
A propos de ces deux images :
- A Il s’agit d’une ventriculographie gauche
- B L’image 1 correspond à une acquisition en diastole
- C L’image 2 correspond à une acquisition en diastole
- D L’image 1 correspond à une acquisition en systole
- E L’image 2 correspond à une acquisition en systole
ABE
A propos de l’ischémie myocardique :
- A Les anomalies de la cinétique segmentaire ventriculaire sont présents initialement en systole
- B Les anomalies de la cinétique segmentaire ventriculaire sont présents initialement en diastole
- C Elle n’entraine des anoamies ECG que sur le segment ST
- D La douleur thoracique qui lui est liée fait intervenir le peptide C
- E Les raisons pour lesquelles elle peut être indolore sont parfaitement connues
=> B
L’ischémie myocardique :
- Entraîne des anomalies de la cinétique segmentaire en diastole d’abord, puis en systole ensuite
- Les modifications ECG portent à la fois sur le segment ST mais également sur l’onde T
- C’est l’adénosine qui stimule les terminaisons nerveuses, entraînant le stimulus douloureux
- La douleur est parfois absente pour des raisons non élucidées (elle est d’ailleurs plus souvent absente chez le diabétique)
A propos des effets indésirables et des contre-indications aux dérivés nitrés à libération prolongée :
- A Ils sont contre-indiqués en association avec les inhibiteurs de la 5 alpha réductase
- B Ils sont contre-indiqués en association avec les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5
- C Un de leur effet indésirable est l’apparition de céphalées
- D Un de leur effet indésirable est l’échappement thérapeutique
- E Un de leur effet indésirable est visuel (phosphène)
=> BCD
Attention à la contre-indication avec les IPDE5, en effet, l’effet hypotenseur est synergique et cette hypotension peut entraîner une ischémie myocardique avec aggravation ou constitution d’un infarctus du myocarde.
Les phosphènes sont l’effet indésirable principal de l’ivabradine.
A propos de l’ischémie myocardique :
- A Elle induit une augmentation du K+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
- B Elle induit une diminution du K+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
- C Elle induit une augmentation du H+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
- D Elle induit une diminution du H+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
- E Elle n’entraîne pas de modification ionique dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
A et C
L’ischémie myocardique entraîne une augmentation des concentrations en H+ et K+ dans le sang veineux draînant le territoire ischémique. Cela est lié à la lyse cellulaire.
A propos de cette image de coronarographie : (cf photo)
- A Il s’agit du réseau coronaire droit
- B Il s’agit du réseau coronaire gauche
- C A correspond à l’interventrculaire postérieur
- D A correspond à la coronaire gauche
- E A correspond à la coronaire droite
A
A propos des modalités de la coronarographie :
- A L’examen se pratique dans un bloc de cardiologie interventionnelle
- B Elle nécessite l’administration d’un dérivé nitré
- C L’enregistrement est pratiqué du début de l’injection à la vidange complète de l’artère
- D La ou les sténoses sont évaluées en pourcentage de réduction du diamètre artériel rapporté à des abaques prenant en compte l’âge et le sexe
- E Elle nécessite obligatoirement l’injection de produits de contraste
ABCE
La coronarographie se pratique dans un bloc de cardiologie interventionnelle. Elle nécessite l’injection d’un dérivé nitré qui permet une vasodilatation coronaire, après lequel un porduit de contraste iodé est injecté. L’enregistrement est pratiqué du début de l’injection à la vidange complète de l’artère dans le système veineux coronarien. Il est renouvelé dans plusieurs incidences.
La ou les sténoses sont évaluées en pourcentage de réduction du diamètre artériel rapporté au diamètre de référence d’amont (et non selon des abaques).
Parmi les affirmations suivantes concernant la vascularisation coronaire, lesquelles sont exactes ?
- A Les artères septales sont issues de la circonflexe
- B La circonflexe donne les artères marginales
- C Les artère diagonales sont issues de la circonflexe
- D Le tronc commun est situé sur la coronaire droite
- E L’interventriculaire postérieure est issue de la coronaire droite lorsque le système est équilibré
BE
Il existe 2 coronaires :
- La droite :
- Divisée en 3 secteurs (CD1, CD2, CD3)
- Se divisant au niveau du trépied de la CD en :
- Rétroventriculaire postérieure
- Interventriculaire postérieure, dans le cadre d’un système équilibré
- La gauche avec un tronc commun initiale puis :
- L’interventriculaire antérieure : ayant des artères septales et diagonales
- La circonflexe donnant des artères marginales
A propos des examens d’effort et des différentes molécules injectées pendant ceux-ci :
- A En scintigraphie, lorsque l’effort est non réalisable, on injecte de la dobutamine
- B En échographie, l’utilisation de dipyridamole est très utile
- C L’adénosine est contre-indiquée en cas d’asthme
- D La dobutamine peut être utilisée lors de la réalisation d’une IRM de stress
- E L’adénosine peut être utilisée en échographie
C et D
- Scintigraphie -> Utilisation de dipyridamole (=adénosine)
- Echographie de stress -> Utilisation de dobutamine
- IRM de stress -> Utilisation d’adénosine (dipyridamole) ou de dobutamine
Concernant l’IRM de stress :
- A Il peut nécessiter l’injection d’adénosine
- B L’examen justifie l’injection d’un traceur radioactif
- C Il peut nécessiter l’injection de dobutamine
- D L’adénosine permet une évaluation de la perfusion
- E La dobutamine permet une évaluation de la perfusion
ABD
En IRM de stress, on peut injecter …
- soit de la dobutamine afin d’évaluer la cinétique
- soit de l’adénosine pour évaluer la perfusion.
Concernant l’ECG d’effort, quel(s) item(s) est(sont) exact(s) ?
- A Un rétrecissement aortique symptomatique constitue une contre-indication à la réalisation d’un ECG d’effort
- B Un sous-décalage du segment ST en V5, V6 a une valeur localisatrice
- C L’apparition d’une douleur angineuse indique l’arrêt de l’effort
- D Le test est dit négatif si aucuns signes cliniques et ECG n’apparaissent chez un patient ayant atteint au moins 70 % de sa FMT
- E La sensibilité de l’épreuve est de 80 %
ACE
Un des principaux inconvénients de l’ECG d’effort en comparaison aux autres tests d’ischémie myocardique reste sa valeur non localisatrice : en effet l’apparition de signes ECG se fait le plus souvent en V5 V6 quelque soit le siège de l’ischémie.
Le test est positif si apparition de signes cliniques et/ou electrocardiographiques.
Le test est dit négatif si aucuns signes cliniques et ECG n’apparaissent chez un patient ayant atteint au moins 85 % de sa FMT.
FMT = Fréquence cardiaque maximale Théorique = 220 - âge.
Sensibilité = Spécificité = 80 % pour ce test.
A propos de cette image de coronarographie :
- A A correspond à la circonflexe
- B A correspond à une marginale
- C A correspond à l’IVA
- D A correspond à une septale
- E A correspond à une diagonale
=> A
Un patient de 55ans présente à son domicile un syndrome coronarien avec sus décalage du segement ST (retrouvé à l’ECG). Quel traitement peut être initié en urgence sachant que le patient est adressé pour une angioplastie primaire ?
- A Bi anti agregation plaquettaire aspirine + clopidogrel per os en première intention
- B Bi anti agregation plaquettaire aspirine + Prasugrel per os
- C Bi anti agregation plaquettaire aspirine + ticagrelor per os
- D Heparine non fractioné iv
- E Fondaparinux sous cutané
=> BCD
Sus decalage du ST = Pas de fondaparinux
Pas non plus de clopidogrel si coronarographie prévue
L’aspirine, un inhibiteur des récepteurs P2Y12 (de préférence prasugrel ou ticagrélor) et un bolus d’héparine IV (ou éventuellement de l’énoxaparine IV : bolus de 0,5 mg/kg, puis 1 mg/kg 2 fois/j en sous-cutané) doivent être administrés dès le diagnostic électroclinique posé.
A quel moment du cycle se réalisent les acquisitions du coroscanner ?
- A En protosystole
- B En protodiastole
- C En télésystole
- D En télédiastole
- E En mésodiastole
=> D : en télédiastole
Cardiologue en ville, une patiente de 57 ans se présente à votre consultation de cardiologie. A l’interrogatoire, elle vous décrit un angor survenant à la marche à plat sur une courte distance.
Ses examens paracliniques révèlent une FeVG à 38%, et une épreuve d’effort positive en 5 minutes. Son territoire ischémique d’effort est évalué à 18% du ventricule gauche.
Combien présente-t’elle de critères de haut risque de survenue d’un infarctus du myocarde ou de décès ?
- A 0
- B 1
- C 2
- D 3
- E 4
=> E : 4
Les critères de haut risque sont :
- Angor de classe 3 ou 4
- FeVG < 40%
- Epreuve d’effort précocément positive (≤ 6 minutes)
- Ischémie d’effort étendue à >10% du ventricule gauche (données obtenues par échocardiographie, scintigraphie, IRM d’effort ou équivalent)
Ici la patiente en présente 4
A propos de l’utilisation de l’aspirine en cardiologie :
- A C’est un inhibiteur de la COX-1
- B Elle inhibe la production de thromboxane
- C L’effet anti-plaquettaire est dose-dépendant
- D L’effet ulcérogène est dose-dépendant
- E L’indication est systématique chez tout coronarien en l’absence de contre-indication
ABDE
Attention, effet indésirable gastro-intestinal dose dépendant, mais pas l’inhibition plaquettaire, qui apparait dès une faible dose.
Quels sont les critères de positivité d’une épreuve d’effort classique ?
- A Céphalée
- B Douleur thoracique
- C Bloc de branche droit
- D Présence d’un sous décalage du segment ST
- E Sous décalage du segment ST supérieur à 1mm pendant plus de 0,08 sec
- F Sous décalage du segment ST descendant ou horizontal
- G Sous décalage du segment ST ascendant
- H Sus décalage du segment ST (rare)
- I Apparition d’une onde U
BDEFH
Un patient se présente au SAU : il se plaint d’une douleur thoracique constrictive en barre. Son ECG retrouve un sus-décalage du segment ST réversible immédiatement après l’adminitration de trinitrine. Sa troponinémie est élevée.
Si vous deviez résumé son tableau vous diriez :
- A Qu’il présente un SCA ST+
- B Qu’il présente un angor instable
- C Qu’il présente un SCA ST-
- D Qu’il présente un IDM ST-
- E Qu’il présente un IDM ST+ troponine +
CD
Ici, le patient présente un SCA ST-, troponinémie elevée. Il s’agit donc SCA ST- troponinémie +, c’est à dire d’un IDM ST-. Bien qu’il présente un sus-décalage sur son ECG, le fait que celui-ci soit réversible à l’administration de trinitrine fait de sa symptomatologie celle d’un SCA ST-.
(Dire IDM (ST- ou ST+) troponine + c’est un pléonasme au passage, mais c’est pour bien que vous intégriez cette classification, qui n’est pas très intuitive.)
Un patient de 68 ans se présente à votre consultation de cardiologie. A l’interrogatoire, il vous décrit un angor survenant à la marche rapide.
Ses examens paracliniques révèlent une FeVG à 46 %, et une épreuve d’effort positive en 12 minutes. Son territoire ischémique d’effort est évalué à 6%.
Combien présente-t’il de critères de haut risque de survenue d’un infarctus du myocarde ou de décès ?
- A 0
- B 1
- C 2
- D 3
- E 4
=> A : 0
Les critères de haut risque sont :
- Angor de classe 3 ou 4
- FeVG < 40%
- Epreuve d’effort précocément positive (≤ 6 minutes)
- Ischémie d’effort étendue à >10% du ventricule gauche (données obtenues par échocardiographie, scintigraphie, IRM d’effort ou équivalent)
Ici le patient en présente 0.
PS : Il est classé angor stade 2.
Quelles sont les contre-indications d’une épreuve d’effort standard ?
- A Age > 75 ans
- B Syndrome coronaire aigu récent
- C Angor stable
- D Angor instable
- E Sténose du tronc commun
- F Sténose de l’artère coronaire droite
- G Rétrécissement aortique symptomatique
- H Insuffisance aortique
- I Insuffisance tricuspide
- J Hypertension artérielle sévère incontrôlée
- K Insuffisance cardiaque chronique contrôlée même modérée
- L Trouble du rythme ventriculaire menaçant (ESV polymorphe)
- M Trouble du rythme supra-ventriculaire rapide
BDEGJLM
Contre-indications à l’épreuve d’effort: CHARIOT
- Congestive (Insuffisance cardiaque congestive)
- HTA incontrôlée
- Angor instable
- Rétrécissement aortique serré et autres CMO
- Infarctus du myocarde < 5j
- Orthopédiques
- Troubles du rythme ou de la conduction
Quelle est la prise en charge d’un syndrome coronarien aigu secondaire à une probable dissection aortique ?
- A Antiagrégant plaquettaire
- B Anticoagulants à dose curative
- C Coronarographie en urgence
- D Contrôle tensionnel par ß-bloquant
- E Traitement chirurgical en urgence
=> E
La prise en charge repose sur :
- Urgence thérapeutique absolue +++
- PAS d’antiagrégation plaquettaire ++++
- PAS d’anticoagulation +++
- PAS de coronarographie +++
- Traitement chirurgical en urgence pour remplacement de l’aorte ascendante
- Contrôle tensionnel => attention aux ß-bloquant dans le contexte. Préférer les inhibiteurs calciques +++
- Antalgiques
A propos de la pharmacodynamie du nicorandil ?
- A C’est un antagoniste des canaux sodiques
- B C’est un antagoniste des canaux potassique
- C C’est un agoniste des canaux sodiques
- D C’est un agoniste des canaux potassique
- E C’est un agoniste des canaux calcique
=> D
C’est un agoniste des canaux potassiques ATP dépendant, entraînant une vasodilatation.
Dans un NSTEMI, quelle(s) est(sont) l(es) indication d’une coronarographie dans les 2 heures ?
- A - Score de GRACE > 140
- B - Elévation significative des troponines
- C - Persistance d’une douleur trinitro-résistante
- D - Fibrillation atriale
- E - Tachycardie ventriculaire
=> C et E
- Score de GRACE > 140
- Indication de coro dans les 24 heures.
- Elévation significative des troponines
- Pas définition dans le NSTEMI, il y a une élévation des troponines.
- Persistance d’une douleur trinitro-résistante
- Une douleur rebelle à un traitement anti-angineux peut signer une occlusion aiguie d’une coronaire. D’où l’indication d’une coro en urgence.
- Fibrillation atriale
- Ce sont les troubles du rythme ventriculaires qui ammenent à faire un coro en urgence.
- Tachycardie ventriculaire oui
Les Béta-bloquants sont contre-indiqués en cas de :
- Syndrome de Raynaud
- HTA par sténose bilatérale des artères rénales
- Hyperthyroïdie avec syndrome hyperkinétique
- Spasmes coronaires
- Asthme
ADE
Les contre-indications des Béta-bloquants sont :
- Insuffisance cardiaque congestive
- Bradycardie < 45 bpm
- Trouble conductif de haut degré : BSA 3, BAV 2 Mobitz 2 et BAV 3
- Hypotension
- Asthme
- Syndrome de Raynaud
- Ischémie critique
Quel(s) traitement(s) est(sont) indiqué(s) à la phase initiale d’un SCA ST+ du ventricule droit compliqué d’un choc cardiogénique?
- BBloquant
- Aspirine
- Dobutamine
- Revascularisation en urgences
- Dérivés nitrés
BCD
Un patient est victime d’un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST antérieur étendu diagnostiqué par le médecin du SAMU 1 h 45 après le début de la douleur. Sachant que le patient se trouve dans une grande ville et que le score de Killip est à 2, quelle prise en charge doit être proposée?
cf photo
B
Quel(s) est(sont) l’(es) anticoagulant(s) autorisé(s) dans le traitement d’un SCA ST+ à sa phase initiale (selon les dernières recommandations ESC 2017)?
C
–> FONDAPARINUX est autorisé dans le SCA ST-
–> APIXABAN : Les AOD n’ont pas de place actuellement dans le traitement de la phase initiale du SCA
Cf photo pr question
- A - Il s’agit d’une péricardite du fait de l’absence d’image en miroir
- B - C’est un syndrome coronaire aigu avec sus décalage de ST
- C - Le patient doit bénéficier immédiatement d’une revascularisation (par coronarographie / angioplastie ou par thrombolyse selon les possibilités locales)
- D - Un test à l’aspirine injectable peut différencier péricardite et syndrome coronaire aigu
- E - Il faut attendre le résultat d’un dosage de troponine pour assurer le diagnostic
B et C
Parmi ces propositions concernant l’infarctus ventriculaire droit, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?
B et D
cf photo
Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST en antérieur
Ischémie myocardique : physiopathologie ?
Quelle est en France l’étiologie la plus fréquente d’insuffisance cardiaque ?
ISCHÉMIQUE
Quelle peut être l’évolution de l’athérosclérose ?
Athérosclérose = maladie inflammatoire
Plaque athéromateuse → initialement n’induit pas de réduction de calibre de la lumière artérielle du fait d’un remodelage excentrique de la paroi qui s’épaissit
- L’abcès peut cicatriser: fibrose et calcification favorisent la rétraction de l’artère et la réduction progressive du calibre de sa lumière. = sténose fibreuse stable et fixe (fibro-athéromateuse) → induit une ischémie myocardique lorsque la demande en 02 du myocarde ➚ (en particulier lors d’un effort)
- Il peut se rompre : rupture, érosion ou fissuration de la plaque athéromateuse → formation d’un thrombus endoluminal. = sténose athérothrombotique instable et dynamique → induisant une réduction brutale des apports en O2 du myocarde qui survient le plus souvent au repos. Et l’occlusion aiguë d’une artère coronaire est responsable d’un IDM
Quels sont les différents types d’occlusion ?
≠ types d’occlusions :
- occlusion coronaire aigue → responsable d’une nécrose myocardique
- occlusion prolongée d’un tronc épicardique → peut être responsable d’une nécrose étendue et d’une altération de la fonction ventriculaire
- occlusion capillaire (embolique) → n’induit qu’une nécrose rudimentaire dont la traduction n’est que biologique → élévation de la troponinémie
La maladie coronaire : différentes expressions
(arbre)
cf photo
Définition angine de poitrine / angor chronique stable :
Angor chronique = angine de poitrine : inadéquation entre les besoins en O2 du myocarde et les apports par la circulation coronarienne, conséquence d’une ischémie myocardique
À L’EFFORT !!!
de quoi dépendent les bsns en O2 du myocarde ?
= MVO2 :
- dépend de la FC,
- de l’inotropisme (contractilité)
- et de la tension pariétale du VG (dépendant elle-même de la dimension du VG (diamètre et épaisseur), de la précharge (pression télé-diastolique du VG) et de la post-charge (pression artérielle systolique))
Physiopath des apports sanguins :
- Quand a lieu la perfusion coronaire ?
- Mécanisme d’adaptation du débit coronaire ?
- À partir de quel % de réduciton de calibre une sténose peut-elle induire une ischémie d’effort ?
- Autres mécanismes de diminution des apports ?
Apports sanguins
= Par la circulation coronaire : perfusion coronaire quasi-exclusivement en diastole
- Mécanisme d’adaptation du débit coronaire : vasodilatation des sphincters pré-capillaires, via le NO endothélial, l’effet β2-adrénergique, les prostacyclines et l’adénosine
- Une sténose est classiquement susceptible d’induire une ischémie d’effort lorsqu’elle réduit d’au moins 70% le calibre de l’artère coronaire
- Autre mécanisme de ➘ des apports : spasme coronaire,➘ débit (choc, hypovolémie),➘ PAD (IA, choc), raccourcissement de la diastole (tachycardie), ➚ pression ventriculaire (RA, CMH)
Quelles sont les csq de l’ischémie ? (cacasde ischémique)
Csq myocardique de l’ischémie = Cascade ischémique
cf photo
Décris la douleur angineuse typique
Quels sont les signes atypiques d’une douleur angineuse ?
= Surtout chez la femme, le sujet âgé ou le diabétique
- Douleur atypique: épigastrique, limitée aux irradiations, post-prandiale, au primo-décubitus
- Blockpnée d’effort : impossibilité de vider l’air lors de l’expiration
- Palpitations d’effort : possible trouble du rythme d’origine ischémique
- Dyspnée d’effort en cas d’ischémie étendue
→ La survenue de symptômes à l’effort, disparaissant à l’arrêt, a une gde valeur diagnostique
Chez qui seront surtout retrouvés les signes atypiques de douleur angineuse ?
= Surtout chez la femme, le sujet âgé ou le diabétique
Ischémie silencieuse d’effort : comment est-elle découverte ?
Ischémie silencieuse d’effort
Plus fréquente chez le diabétique
= Découverte sur une épreuve d’effort : dépistage par ECG d’effort, test d’ischémie ou holter-ECG (épurer d’effort justifié par une symptomatologie atypique chez un patient à forte probabilité de coronaropathie, ou par la psce de nombreux fdr, ou car une autre localisation de la maladie a été identifiée, ou dans les suites d’une revascularisation ou après identification d’un athérome coronarien)
Chez qui l’ischémie silencieuse d’effort va t-elle être plus fqtmt retrouvée ?
chez le diabétique
Signes CLINIQUES dans l’angor chronique stable ?
Examen clinique généralement normal
Rechercher un souffle aortique (RAo), un souffle vasculaire (autre localisation athéromateuse), une HTA
Interrogatoire : hérédité, tabac, dyslipidémie, diabète, HTA, IMC, stress et ménopause
Sévérité de l’angor chronique : donne la classification
cf photo
Quels examens biologiques réaliser en cas d’angor chronique ?
- NFS → anémie ?
- Bilan rénal (créatininémie) → en vue coro
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
- BNP
- CRP
→ permet d’identifier un terrain à risque et des anomalies dont il faudra tenir compte lors de la prescription d’examens paracliniques ou de ttt médicamenteux
Quelles sont les causes d’angor fonctionnel ?
Causes d’angor fonctionnels « CHARITÉ »
- Cardiomyopathie hypertrophique
- HTA maligne
- Anémie / hypoxémie
- Rétrécissement aortique serré
- Insuffisance aortique
- Tachycardie / bradycardie
- État de choc
Cite les examens morphologiques possibles pr l’angor chronique
- ECG
- ETT
- Coroscanner
- Coronographie
Cite les examens fonctionnels possibles pr l’angor chronique
- ECG d’effort
- Scintigraphie myocardique d’effort
- ETT d’effort
- IRM de stress
ECG de repos dans le cadre de l’angor chronique stable
ETT dans le cadre de l’angor chronique
Explique le coroscanner
Explique l’anatomie coronaire
- Coronaire gauche = Tronc commun → IVA au niveau du sillon interventriculaire (qui donne les branches septales et diagonales) + circonflexe au niveau du sillon auriculoventriculaire gauche (qui donne les marginales, en latéral du VG). Entre IVA et circonflexe : bissectrice.
- Coronaire droite (en forme de C) = elle contourne le sillon auriculoventriculaire droit et donne l’IVP (=système équilibré / Cx dominante si IVP née de la circonflexe, et si elle donne la rétro-ventriculaire postérieure (=dominante)
Explique la coronographie :
- Principe ?
- Réalisation ?
- Description des lésions coronaires ?
- Autres spécificités dedans ?
- Principe : elle identifie directement une sténose coronarienne
-
Réalisation :
- Au bloc de cardiologie interventionnelle
- Sous AL
- Sonde par voie artérielle rétrograde (a. radiale ++ jsq aorte et osmium des coronaires) - voie fémorale plus simple et plus rapide mais + de risque de complications
- Avec injection de PDC iodé = visualisation de l’anatomie coronaire (avec dérivés nitrés → vasodilatation coronaire)
- Permet une analyse des vaisseaux mais PAS DE LA PAROI ++
- Enregistrement du début de l’injection à a vidange complète de l’artère
- Peut être réalisé en ambulatoire, le + svt courte hospitalisation, surveillance du point de ponction
- On plante un stent après dilatation au ballonet
-
Description des lésions coronaires :
- examen permettant de mettre en évidence d’éventuelles sténoses et leurs caractéristiques (nombre, localisation, longueur, sévérité, caractère excentré / calcifié)
- sténose significative si > 70% de la lumière (> 50% au niveau du tronc commun)
- sténose d’autant plus sévère qu’elle est proximale et située sur une artère coronaire principale
- sténose du tronc commun ou de l’IVA proximale → mauvais pronostic
-
Ventriculographie: observe contraction + calcul FE globale → Carte/Contraction/FEVG (normale si >55%)
- acquisition en incidence oblique antérieure droite (grd axe du cœur) → permet d’identifier 6 segments :
- 3 segments antérieurs (de la base vers l’apex : antérobasal, antérolatéral, apical supérieur)
- 3 segments inférieurs (postérobasal, diaphragmatique, apical inférieur)
- acquisition en incidence oblique gauche (petit axe du cœur) → segments septaux et latéraux
- segment dont la contraction est ⊥ → dit normokinétique
- anomalies de segment : hypokinétique/akinétique/dyskinétique (extension paradoxale en systole)
- hypokinésie → peut être diffuse ou segmentaire
- akinésie et dyskinésie → ⚠️ ne peut-être que segmentaire
- calcul de la FE globale du VG (N > 55%)
- acquisition en incidence oblique antérieure droite (grd axe du cœur) → permet d’identifier 6 segments :
- ± Test au Méthergin® : vasoconstriction anormale dans l’angor spastique de repos si coro normale
- ± FFR (Fractional Flow Reserve) : étude de la réserve coronaire, reproduit les conditions d’effort, administration adénosine/dérivés nitrés (retentissement fonctionnel du sténose) → Pressions enregistrées en amont et en aval de la sténose → FFR = rapport pression distale sur proximale → ⊕ si < 0,8 (sténose critique induisant une ischémie à l’effort) La coronographie peut être suivie du ttt de la sténose par une ICP (intervention coronarienne percutanée).
- ± Echographie endocoronaire : analyse de la paroi coronaire → permet de caractériser les lésions coronaires et de mesurer la surface artérielle au niveau des zones pathologiques
À partie de quel % une sténose est-elle significative ?
70%
Qu’est ce que la ventriculographie ?
dans coronographie
-> cf photo
hypokinésie = diffuse ou segmentaire ?
hypokinésie → peut être diffuse ou segmentaire
dyskinésie : diffuse ou segmentaire ?
akinésie et dyskinésie → ⚠️ ne peut-être que segmentaire
akinésie : diffuse ou segmentaire ?
akinésie et dyskinésie → ⚠️ ne peut-être que segmentaire
Normale de la FEVG ?
> 55%
Sténose + sévère si proximale ou si distale ?
d’autant plus sévère que proximale
Test au méthergin® = ?
dans la coronarographie
vasoconstriction anormale dans l’angor spastique de repos si coro normale
FFR (Fractional Flow Reserve) = ?
Echographie endocoronaire = ?
Dans coronarographie
Indications de la coro = ?
Complications / risques de la coro = ?
Examens fonctionnels : généralités ?
ECG d’effort
- Principe
- Interprétation (épreuve positive ? négative ?)
- Limites
- Avantages
Scintigraphie myocardique d’effort :
- Principe
- Interprétation (épreuve positive ? négative ?)
- Limites
- Avantages
Quelle surveillance pdt ECG d’effort ?
Surveillance clinique (DT, dyspnée), TA et ECG
Principal inconvénient de l’ECG d’effort ?
pas de valeur localisatrice
ETT d’effort :
- Principe
- Résultat
- Limites
- Avantages
IRM de stress :
- Principe
- Résultat
- Limites
- Avantages
Critères d’arrêt des épreuves d’effort ?
CI des épreuves d’effort ?
- Stratification du risque selon quoi ?
- Quel(s) examen(s) réaliser en fonction du niveau de risque ?
- Quelle mortalité en fonction du niveau de risque ?
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic = les critères de haut risque de l’angor chronique stable ?
Ttt de la CRISE angor chronique d’effort
Ttt ani-angineux ds ttt angor stable
Obj = rétablir l’équilibre entre l’apport et les besoins en oxygène du myocarde en favorisant la réduction des besoins à l’effort ou la vasodilatation coronarienne
= Systématique :
- β-bloquant en 1ère intention ou anticalcique/ivabradine si intolérance/CI aux β-bloquant
- Association si angor persistant : ajout anticalcique non bradycardisant ou ivabradine
- Nitrés : en association si angor persistant
AAP ds ttt angor stable
Indications revascularisation myocardique ds ttt angor stable
Indications :
- Patient symptomatique CCS II-III avec sténose significative
- Test d’ischémie positif avec sténose significative sur la coronaire correspondante
- Signes de gravité à l’ECG d’effort avec sténose significative
- Systématique si sténose du tronc commun > 50% ou significative de l’IVA proximale
- Patient mono- ou bi-tronculaire avec dysfonction VG systolique
- Persistance de l’angor sous traitement avec sténose significative
explique les 2 techniques de revascularisation myocardique ds ttt angor stable
L’angor vasospastique ou angor de Prinzmetal = ? défintion et physiopath
L’angor vasospastique ou angor de Prinzmetal : clinique ?
L’angor vasospastique ou angor de Prinzmetal : paraclinique ?
L’angor vasospastique ou angor de Prinzmetal : TTT ?
SCA : définitions
SCA,** **angor instable, IDM ± sus-décalage ST
→ À suspecter pour toute douleur thoracique d’allure angineuse survenant de novo, de manière prolongée, ou d’aggravation récente chez un patient avec ou sans antécédent coronarien
Sans sus-décalage du segment ST
- = Occlusion partielle
- Angor instable : présentation clinique, sans élévation de troponine
- IDM ST ⊝ (ou SCA ST ⊝ tropo ⊕ ou NSTEMI) : élévation de troponine
Avec sus-décalage du segment ST
- = Occlusion totale : rupture de plaque d’athérome
- IDM ST ⊕ (ou STEMI)
Définition IDM
Classification IDM
Classification (Société européenne de Cardiologie)
- IDM type 1 : spontané (ST- ou ST+)
- IDM type 2 : 2ndr à un déséquilibre entre apports et besoins en O2 du myocarde
- IDM type 3 : décès du patient au cours d’un SCA ST+ avant dosage de troponine
- IDM type 4 : survenant au décours d’une intervention coronaire percutanée
- IDM type 5 : survenant au décours d’un pontage coronarien
Causes d’élévation de troponine
« les SMICARDS Veulent Bien Consommer une PISTACHE et du THC »
- Sd Tako-tsubo
- Myocardites
- Insuffisance cardiaque aigue ou chronique
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Anémie
- Rhabdomyolyse / Brûlures
- Dissection aortique
- Spasme coronaire
- Valvulopathie aortique
- Bradycardie sévère
- Crise aigue hypertensive
- Post-coro
- Insuffisance rénale
- Sepsis
- Toxique : anthracycline, 5FU, Trastuzumab
- AVC, hémorragie méningée
- Choc, défaillance viscérale
- Embolie pulmonaire
- Tachycardie fonctionnelle ou supra-ventriculaire
- Hypo/hyperthyroïdie
- Contusion cardiaque
Physiopathologie IDM
SCA non ST : angor instable et IDM non ST -> interrogatoire/ signes fonctionnels ?
SCA non ST : angor instable et IDM non ST -> examens paracliniques ?
SCA non ST : angor instable et IDM non ST -> Évaluation du risque / pronostic ?
SCA non ST : angor instable et IDM non ST -> quand et où hospitaliser ?
SCA non ST : angor instable et IDM non ST -> quel TTT ?
- Mise en conditions
- Moyens thérapeutiques
Mise en conditions : cf photo
Moyens thérapeutiques :
- AAP
- AC
- Anti-ischémiques
- Ttt douleur et anxiété
- Revascularisation myocardique
AAP ds TTT du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?
Anticoagulants ds TTT du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?
Anti-ischémiques ds TTT du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?
Revascularisation myocardique ds TTT SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?
Principe et Niveaux de risque
Stratégie thérapeutique ds TTT du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?
TTT après revascularisation du SCA non ST (angor instable et IDM non ST) ?
Physiopathologie SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
Étiologies SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
Signes fonctionnels SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
Examen clinique SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
Examens paracliniques SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
ECG + bio + ETT
ECG ds SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕?
Causes de Sus décalage ST ?
Évolution d’un SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
(Clinique, ECG, biologie)
DD de SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ? + explications
IDM du VD
Pronostic d’un SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
- Facteurs pronostiques
- Classfication de Killip
TTT SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ = ?
Pec pré-hospit + ttt associée + indication selon temps …
2 méthodes de revascularisation myocardique ds ttt du SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
+ explications
CI de la fibrinolyse
Quel TTT associé à la revascularisation d’un SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
TTT AC ds SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
Surveillance ds TTT SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
+ reprise marche ? sortie ?
Autres ttt ds TTT du SCA ST ⊕ ou IDM ST ⊕ ?
Complications tardives IDM ST ⊕ (à citer) + Explications
- Péricardite tardive
- Insuffisance ventriculaire gauche
- Tb du rythme ventriculaire tardifs
Explique les tb du rythme et de la conduction ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique les tb du rythme ventriculaire ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique complications HD ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique IVG ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique choc cardiogénique ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique IDM du VD ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique les complications mécaniques ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique insuffisance mitrale ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique rupture septale avec CIV ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique rupture de la paroi libre du VG ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique les complications thrombotiques ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique péricardite précoce ds complications précoces IDM ST ⊕
Explique récidive ischémique ds complications précoces IDM ST ⊕
5 causes d’IDM avec insuffisance cardiaque droite = ?
TTT post-IDM = ?
Objectifs de rééducation post-IDM et principales techniques
