Item 228 - Douleur tho et Dissection Aortique Flashcards
Si je vous dis
- douleur thoracique aigüe
- Blockpnée
- Irradiation vers l’épaule gauche
- Sueurs diffuses
- ECG sus décalage ST
= ?
SCA
Si je vous dis
- Douleur thoracique sur quelques semaines
- AEG
- Dyspnée
- Toux sèche
- Aspect festonné de la plèvre
- Profession: nettoyeur des freins des wagons à la SNCF
= ?
Probable mésothéliome pleural
Si je vous dis
- Douleur thoracique sur quelques jours
- AEG, hyperthermie
- Dyspnée, blockpnée
- Toux productive
- Abolition du MV et des VV homolatéraux à la douleur
- Silence auscultatoire
= ?
Probable pleurésie (+/- pneumonie sous jacente)
Si je vous dis
- Femme de 38 ans, hospitalisée pour rupture du tendon d’achille quelques semaine après une prise de fluoroquinolones pour une infection urinaire
- Douleur thoracique sur quelques heures
- Hyperthermie à 38°
- Dyspnée assez brutale
- Toux sèche mais un crachat hémoptoïque
- Radiographie thoracique normale
= ?
Probable EP
Si je vous dis
- Homme de 25 ans
- Douleur thoracique apparue maximale sur quelques minutes
- Pas de contexte d’effort, pas de fièvre
- Dyspnée brutale, toux sèche
- Abolition du MV, VV et tympanisme
- pas d’ATCD si ce n’est une intoxication tabagique à 5PA
= ?
Probable pneumothorax (Rx tho à voir)
Si je vous dis
- Jeune homme 30 ans,
- Douleur thoracique médiane, rétrosternale
- augmentée pas l’inspiration profonde
- Soulagée en position penchée en avant
- Notion d’épisode viral la semaine précédente
= ?
Probable péricardite contexte viral
Si je vous dis
- Femme de 43 ans,
- Pas d’ATCD coronarien
- Notion de sclérodermie avec atteinte rénale
- Douleur thoracique constrictive, en étau
- Non rythmée par les repas
- Irradiation vers les deux épaules et la base du thorax, pas d’irradiation vers les bras
- Pas augmentée par l’inspiration
- Non soulagée en position penchée en avant
- Améliorée par l’administration de TNT
- ECG normal
= ?
Probable spasme œsophagien au cours de l’atteinte œsophagienne de la sclérodermie
Si je vous dis
- Femme de 78 ans,
- Douleur thoracique médiane, rétrosternale
- augmentée pas l’inspiration profonde
- Soulagée en position penchée en avant
- Notion de forme chronique de sarcoïdose, ECA à 53 au dernier dosage
= ?
Probable péricardite compliquant une sarcoïdose chronique
Quelles sont les 3 douleurs thoraciques les plus fréquentes ?
- SCA
- oesophagiennes
- psychogènes
Quelles douleurs thoraciques sont soulagées par l’antéflexion ?
péricardite et pancréatite
Qu’est ce qui fait mal dans le thorax ?
Ce qui fait mal dans le thorax :
- la paroi (côtes, muscles)
- les enveloppes (plèvre, péricarde)
- les organes : coeur, œsophage, aorte, mais PAS le parenchyme pulmonaire ! (seules les pathologies pulmonaires survenant au contact de la plèvre sont éventuellement sources de DT)
Quel est le 1er objectif face à une douleur tho ?
1er objectif = identifier les situations d’urgence, associées à un risque vital et mettre en oeuvre les mesures adaptées.
DT constrictive, en étau = ?
origine coronaire
DT rétrosternale, médiothoracique = ?
douleur coronaire, trachéale, oesophagienne
DT en bas sur le côté et/ou dans le dos = ?
→ douleur pleurale ou pleuro-parenchymateuse
DT irradiant vers le cou, la mâchoire et les bras = ?
→ douleurs coronariennes
DT irradiant vers le dos = ?
→ douleur aortique et pancréatique
DT irradiant le long du bras et vers les doigts de la main = ?
→ atteinte du plexus brachial
DT intercostale = ?
→ névralgie, zona
DT avec comme facteur déclenchant un traumatisme = ?
→ lésions pariétales
DT avec comme facteur déclenchant l’effort = ?
→ origine coronaire
DT avec comme facteur déclenchant l’ingestion d’aliments = ?
→ origine oesophagienne
DT avec comme facteur déclenchant la position penchée en avant = ?
→ pyrosis
DT avec aucun facteur déclenchant ou au repos, installation brusque = ?
→ IDM, dissection aortique
DT soulagée par trinitrine en < 3 min = ?
→ origine coronaire
DT soulagée par la position penchée en avant = ?
→ péricardite, pancréatite
DT rythmée par la respiration (à l’inspiration profonde, à la toux) ou se majorant à la palpation = ?
→ essentiellement d’origine pariétale thoracique (paroi, plèvre) ou pulmonaire mais avec contact pariétal ⚠️
DT soulagée par l’alimentation =?
→ UGD
Quels signes pouvant être associées à une DT faut-il rechercher ?
- Généraux : fièvre, AEG
- Respiratoires : cyanose, dyspnée, toux, hémoptysie
- Cardiovasculaires : signes de choc, douleurs ds les MI, thrombophlébite
- Neurologiques : déficit, syncope, lipothymie, tb de la vigilance
- Digestifs : vomissements, dysphagie
Que demande rà l’interrogatoire d’une DT ?
- Atcd personnels et familiaux (notamment coronariens, de MTEV, de maladie respiratoire ou de K)
- Fdr CV (et notamment tabac)
- Ttt en cours (en particulier la prise de POP)
Que rechercher à l’examen clinique d’une DT ?
Que faire en cas de DT aigue ? Quels sont les examens complémentaires à systématiqument réaliser ?
Quelles sont les urgences à rechercher devant une DT ?
DT et SCA : clinique, PC, pec…
DT et EP : clinique, PC, pec…
DT et Dissection aortique : clinique, PC, pec… (version courte!!!)
Angioscanner spiralé montrant de gauche à droite et de haut en bas embolie pulmonaire avec présence de signes indirects: condensations alvéolaires (correspondant à des infarctus pulmonaires) et de signes directs : lacunes (thrombi) intravasculaires (flèches) dans les branches des artères pulmonaires à destinée lobaire inférieure droite.
cf photo
Angioscanner aortique : dissection aortique de type A (Type I et II de De Bakey), visualisation d’un double contraste au sein de la lumière de l’aorte ascendante avec un « flap » bien visible et un hémopéricarde
Quels sont les différents type de la dissection aortique ? (classification)
Qu’est ce que la classification de Stanford ?
Qu’est ce que la classification de Bakey ?
Causes de dissection aortique ?
HTA ancienne = principal facteur de risque : présente dans > 80% des cas
Maladie du tissu aortique : Sd de Marfan, Ehlers-Danlos, maladie annulo-ectasiante, anévrisme
Autres : iatrogène (cathétérisme artériel), grossesse, traumatique
Clinique de dissection aortique ?
- Douleur thoracique : déchirement aigu, prolongé, migrateur (débutant dans le thorax puis évoluant vers le dos, les lombes et les MI), très intense, difficilement calmé par les antalgiques, sans position antalgique
- Type A :
- Asymétrie des pouls (20%) et de la PAS aux MS (anisotension > 20 mmHg)
- insuffisance aortique (50% des types A)
- Poussée hypertensive
- Complications : syncope, OAP, choc cardiogénique, tamponnade sur hémopéricarde, hématémèse, hémoptysie, déficit neurologique, épanchement pleural (le plus souvent gauche), ischémie aiguë de membre, AVC, infarctus mésentérique
Probabilité de dissection aortique ?
Score de probabilité clinique de dissection aortique → probabilité faible (0-1) ou forte (2-3) :
- Terrain évocateur +1 : syndrome de Marfan, antécédent familial de maladie aortique, anévrisme de l’aorte thoracique ou pathologie valvulaire connus, antécédent de chirurgie aortique
- DT évocatrice +1 : Dl tho, dorsale ou abdominale de début brutal, intense, à type de déchirement
- Signes évocateurs cliniques +1 : abolition d’un pouls, asymétrie tensionnelle, déficit neurologique focal, insuffisance aortique, hypotension ou choc
Paraclinique de dissection aortique ?
- ECG : le plus souvent normal, ou dissection coronaire = IDM (20% des types A)
- Rx tho : élargissement du médiastin supérieur, double contour du bouton aortique, ± épanchement pleural
- Biologie : NFS, CRP, D-Dimères, Troponines US (nécrose myocardique), CPK (rhabdomyolyse), créatininémie, bilan préopératoire
- ETT :
- → Signes indirects : aorte thoracique ascendante élargie
- → Recherche de complications : insuffisance aortique, tamponnade
- ETO :
- → Signe direct : voile intimal pathognomonique
- → Doppler : recherche de l’extension et de la porte d’entrée
- → Au bloc sous AG en cas de suspicion clinique forte : chirurgie d’emblée si confirmation
- Angioscanner thoracique : Examen rapide, sensible, spécifique : voile intimal, vrai et faux chenal (le faux bombe dans le vrai), portes d’entrée et sortie, artères de la crosse, péricarde ± visualisation coronaires
- Angio-IRM : = Bonne Se et Sp, mais rarement réalisable en urgence
cf photo
Rx tho : dissection aortique
=> élargissement de la silouhette cardio-médiastinale avec disparition du bouton aortique
cf photo
angio-TDM : dissection de l’aorte ascendane et descendante
Flap intimal (flèche fine) séparant le vrai chenal (V) du faux (F)
Stratégie d’examens complémentaires pr dissection aortique en fonction de la proba et de la clinique ?
- Instable sur le plan hémodynamique → ETT + ETO d’emblée au bloc chirurgical ou TDM tho
- Stable sur le plan hémodynamique
- Faible probabilité clinique
- → ETT + Rx tho + D-Dimères
- → Si ≥ 1 examen anormal TDM tho ou ETO ou angio-IRM
- Forte probabilité clinique → ETT + ETO au bloc chirurgical ou TDM tho
- Faible probabilité clinique
Complications dissection aortique ?
- Extension de dissection : IDM, infarctus rénal, AVC, infarctus mésentérique, ischémie aiguë MS ou MI
- Insuffisance aortique aiguë
- Rupture externe de la paroi : hémothorax, hémopéricarde, hémomédiastin
- → Pronostic spontané sombre : forte mortalité (1% par heure la 1ère journée pour les types A)
TTT dissection aortique ?
Dt et Péricardite non compliquée
Péricardite non compliquée
- Douleur : augmentée à l’inspiration profonde et en décubitus, calmée par l’antéflexion
- Clinique : frottement péricardique fugace inconstant
- ECG : sus-décalage ST concave et diffus non systématisé, sous-PQ, micro-voltage
- Diagnostic d’élimination car est l’étiologie la plus bénigne parmi les urgences
DT et Tamponnade péricardique
Tamponnade = urgence vitale
- Peu fqte (2% des péricardites)
- Douleur (svt au 2nd plan, voire absente), dyspnée, polypnée puis orthopnée et toux, parfois dysphagie, nausée, hoquet
- Signes droits (TJ, RHJ) et signes de choc (tachycardie et PAS < 90) = hypotension réfractaire
- Pouls paradoxal: PAS inspiration < PAS expiration de 10mmHg
- ECG : microvoltage, parfois alternance électrique
- Rx tho : cardiomégalie jusqu’à l’aspect en carafe
- Diagnostic : ETT (collapsus des cavités droites en expiration, compression du VG par le VD en inspiration, épanchement abondant)
DT et myopéricardite
- = Péricardite avec atteinte du myocarde le plus souvent virale
- Douleur péricardique ou mimant un SCA, parfois insuffisance cardiaque, hausse des troponines
- ETT : trouble cinétique du VG, éventuel épanchement péricardique
- IRM : possibles plages de rehaussement tardif sur les séquences avec injection de gadolinium, sans systématisation artérielle, prédominant en sous-épicarde
- Coronarographie : normale
DT et pneumothorax
cf photo
Pneumothorax complet gauche avec hyperclarté unilatérale de l’hémithorax gauche ne contenant pas de structures vasculaires et opacité́ hilaire gauche (poumon gauche rétracté́ sur le hile).
cf photo
TDM thoracique : pneumomédiastin visualisé sous la forme d’un épanchement aérique entourant les structures anatomiques au niveau du médiastin antérieur et moyen mais aussi postérieur (épanchement aérique autour de l’aorte descendante).
DT rythmées par la repsiration = ?
-
Douleurs post-traumatiques :
- Souvent liées à des fractures de côtes (diagnostic aisé)
- En l’absence de lésions pleuroparenchymateuses → ttt symptomatique de la douleur
-
Pneumonies infectieuses ± pleurésie :
- Douleur uniquement quand il y a un contact pariétal !
- Diagnostic confirmé par Rx thorax (± ponction pleurale si pleurésie associée)
-
Épanchement pleural :
- Douleur typiquement latéro ou basithoracique, majorée par l’inspiration et la toux, parfois reproductible à la palpation. S’accompagne d’une toux aux changements de position +++
-
Infarctus pulmonaire :
- = csq d’une EP distale
- Douleur basithoracique, hémoptysie de faible abondance ± pleurésie de faible abondance, sérohématique
-
Trachéobronchite aigue :
- Diagnostic clinique ! : Douleur d’installation rapide à type de brûlure respiratoire à chq mvt, aggravé par une toux initialement sèche, cortège viral fréquent
- Ttt = symptomatique
-
Atteintes musculo-squelettiques, nerveuses :
- Douleurs rythmées par les mouvements, reproductibles à la palpation, majorée par la toux.
- Suspectées si notion de traumatisme (fractures de côtes spontanées possibles en cas de toux violente)
- Causes :
- tumeurs costales (souvent métastatiques ++)
- lésions vertébrales
- névralgies cervico-brachiales
cf photo
Pneumonie lobaire supérieure droite (radiographie de thorax et scanner thoracique) montrant une condensation alvéolaire contenant en son sein un bronchogramme aérique. NB : scanner thoracique n’est pas nécessaire au diagnostic de pneumonie.
cf photo
Epanchement pleural gauche de faible abondance (radiographie de thorax et scanner thoracique) avec une opacité à tonalité hydrique homogène, effaçant les structures vasculaires, à concavité supérieure et interne.
DT et douleurs post-traumatiques
Souvent liées à des fractures de côtes (diagnostic aisé)
En l’absence de lésions pleuroparenchymateuses → ttt symptomatique de la douleur
DT et Pneumonies infectieuses
Pneumonies infectieuses ± pleurésie :
Douleur uniquement quand il y a un contact pariétal !
Diagnostic confirmé par Rx thorax (± ponction pleurale si pleurésie associée)
DT et Épanchement pleural
Épanchement pleural :
Douleur typiquement latéro ou basithoracique, majorée par l’inspiration et la toux, parfois reproductible à la palpation. S’accompagne d’une toux aux changements de position +++
DT et Infarctus pulmonaire
Infarctus pulmonaire :
= csq d’une EP distale
Douleur basithoracique, hémoptysie de faible abondance ± pleurésie de faible abondance, sérohématique
DT et trachéobronchite aigue
Trachéobronchite aigue :
Diagnostic clinique ! : Douleur d’installation rapide à type de brûlure respiratoire à chq mvt, aggravé par une toux initialement sèche, cortège viral fréquent
Ttt = symptomatique
DT et atteintes musculo-squelettiques, nerveuses
Atteintes musculo-squelettiques, nerveuses :
- Douleurs rythmées par les mouvements, reproductibles à la palpation, majorée par la toux.
- Suspectées si notion de traumatisme (fractures de côtes spontanées possibles en cas de toux violente)
- Causes :
- tumeurs costales (souvent métastatiques ++)
- lésions vertébrales
- névralgies cervico-brachiales
DT non rythmées par la respiration = ?
- Angor d’effort stable
- Péricardites
- DT consécutives à la prise de cocaïne
- Zona thoracique
- Affections digestives :
- Peuvent correspondre à des lésions oesophagiennes, + rarement gastroduodénales/pancréatique/hépatique
- Douleurs psychogènes
DT et angor d’effort stable
Douleur souvent déclenchée par un effort, calmée 2-5 min après l’↕ de l’effort ou après prise de trinitrine
ECG ⊥ en dehors des crises
DT et péricardite
Péricardites :
- Douleur inconstante, médiane, rétrosternale
- Pouvant être augmentée par l’inspiration profonde mais soulagée par la position penchée en avant +++ (ce qui n’est pas le cas pour les douleurs pariétales ou pulmonaires !!)
- Contexte :
- viral fréquent en cas de DT aigue
- tuberculose ou néoplasie en cas de péricardite chronique
DT et prise de cocaïne
DT consécutives à la prise de cocaïne :
- Complication fréquente de cette toxicomanie devant être systématiquement recherchée à l’interrogatoire !!
- Peut traduire :
- SCA consécutif à la prise de cocaïne (voire coronarospasme de PRINZMETAL)
- Myopéricardite à la prise de cocaïne
- PNO lié aux efforts inspiratoires (sniff)
DT et zona thoracique
Zona thoracique :
Précédé par une hyperesthésie et des brûlures pendant 24-48h
DT et affections digestives
DT et douleurs psychogènes
- S’intégrent parfois dans le cadre de crises d’angoisse aigue ou d’attaque de panique
- Représentent jusqu’à ¼ des DT vues aux urgences !!!
- Description de la douleur souvent variable en intensité, sans lien avec l’effort
- Cortège de signes associés en règle générale riche et varié (palpitations, tremblements, sudations, frissons, nausées…)
- Ensemble des investigations ⊥
- Diagnostic d’élimination+++ souvent difficile
Causes de DT urgences cardiaques = ?
- SCA
- EP
- Dissection aortique
- Péricardite aiguë : Péricardite nn compliquée / Tamponnade / Myocardite
DT chroniques de causes cardiaques ?
- Angor stable : constrictif, déclenchée par l’effort (ou repas), cédant à l’effort ou au spray de trinitrine en 1 à 3 minutes. Parfois atypique dans sa localisation ou ses irradiations, ou réduit aux irradiations
- Angor d’effort du rétrécissement aortique serré
- Angor fonctionnel de l’anémie, des tachycardies
- Douleur d’effort de la cardiomyopathie obstructive
- Certaines hypertensions artérielles pulmonaires sévères : douleur d’allure angineuse par souffrance VD
Causes pulmonaires de DT ?
- Pneumothorax : douleur pleurale, tympanisme, abolition MV, dyspnée
- Épanchement pleural : douleur pleurale, matité, dyspnée
- Douleurs pleurales chroniques : mésothéliome, pachypleurite
- Pneumopathies infectieuses : douleur en cp de poignard, fièvre, syndrome de condensation avec souffle tubaire entouré d’une couronne de crépitants
Causes oesophagiennes de DT ?
- RGO ou œsophagite
- Spasme œsophagien : douleur d’allure angineuse, le plus souvent déclenchée par la déglutition, parfois calmée par les nitrés !
- Dysphagie
- Rupture de l’œsophage : exceptionnelle mais urgence à évoquer devant la douleur thoracique, dyspnée, emphysème sous-cutané, pneumomédiastin
Causes pariétale (musculaire ou squelettique) de DT ?
- Syndrome de Tietze : douleur reproduite à la palpation
- Lésions sternales, arthralgies chondro-costales
- Fractures costales : éventuellement pathologiques (métastases, myélome…)
- Musculoligamentaire
Causes neurologiques de DT ?
- Zona intercostal
- Tassement vertébral
Causes abdominale (projetée) de DT ?
- Lithiase vésiculaire
- Ulcère gastroduodénal
- Pancréatite aiguë
- Appendicite sous-hépatique
- Abcès sous-phrénique
Quelles sont les 2 causes d’insuffisance aortique aigue ?
. Les 2 causes d’insuffisance aortique aiguë sont la dissection aortique et l’endocardite.
Concernant la dissection aortique :
- A C’est une cause fréquente de douleur thoracique
- B Elle correspond à une déchirure au niveau de la média
- C Elle peut être responsable d’une cécité
- D Elle peut être responsable d’un infarctus mésentérique
- E C’est la seule cause d’insuffisance aortique aiguë
=> C et D
- •A. La dissection aortique est une cause plutôt rare de douleur thoracique, moins fréquente que le SCA, la péricardite ou les pathologies pleurales.
- •B. La déchirure se produit au niveau de l’intima. Pour rappel, la paroi artérielle se compose de 3 tuniques avec de l’intérieur vers l’extérieur l’intima, la média et l’adventice.
- •C. D. Oui, si la dissection s’étend vers les troncs supra-aortiques (donc vers l’A. carotide interne) ou vers le tronc cœliaque et les artères mésentériques.
- •E. Les 2 causes d’insuffisance aortique aiguë sont la dissection aortique et l’endocardite.
Concernant la prise en charge d’une dissection aortique :
- A Le contrôle de la pression artérielle est primordial, avec de la nicardipine ou du candesartan
- B Une dissection aortique de type A nécessite une chirurgie en urgence
- C Le remplacement de la valve aortique est systématique
- D Un contrôle ETO est effectué en per-opératoire
- E Une cytolyse hépatique peut être constatée en post-opératoire
=> BDE
- •A. Le contrôle de la pression artérielle est très important mais le candésartan est inadapté dans ce contexte (ARA2 agissent lentement et sont à éviter en période péri-opératoire).
- •D’une manière générale, dans les situations où un contrôle précis et rapide de la PA est souhaité, il reposera sur les anticalciques (nicardipine LOXEN +++) ou l’urapidil (EUPRESSYL).
- •B. Oui, c’est une urgence chirurgicale absolue.
- •C. Non !
- Le 1er temps opératoire est exploratoire : le chirurgien vérifie l’intégrité de la valve aortique et des ostia coronaires.
- Si ils sont sains, seul le segment d’aorte disséqué est remplacé (par un tube droit).
- Dans le cas contraire, il a recours à une intervention de Bentall (remplacement du segment d’aorte disséqué + remplacement de la valve aortique + réimplantation des coronaires).
- •D. Oui, il permet de vérifier la fonction valvulaire en direct !
- •E. Oui. Ce type de chirurgie (sous CEC) peut occasionner un bas débit +/- prolongé, entraînant une hypoperfusion tissulaire conduisant à une IRA, une cytolyse hépatique,…etc.
- Par ailleurs, il peut s’agit d’une extension de la dissection au tronc cœliaque (qui donne l’A.hépatique commune).
cf photo
Ici, on a un pneumothorax gauche non compressif car il ne dévie pas le médiastin et le poumon est non rétracté sur son hile. Il est de grande taille toutefois car le décollement se fait sur tout le long de la ligne axillaire.
La ligne de Damoiseau est employée en cas de pleurésie.
Le cliché répond à tous les critères de qualité.
Quels sont les signes radiologiques d’une dissection aortique ?
- A Radiographie normale
- B Aspect en double genou du bouton aortique
- C Dilatation du coeur
- D Calcification aortique
- E Elargissement du médiastin
ABE
Les signes radiographiques sont :
- Elargissement du médiastin
- Aspect en double genou du bouton aortique
- Radio normale +++
L’echographie cardiaque doppler a comme indication dans le SCA ST+ permanent :
cochez la (ou les) bonne(s) réponse(s)
- A Oedème Aigu Pulmonaire
- B Souffle perçu à l’auscultation
- C Choc cardiogénique
- D Suspicion de tamponnade
- E Aucune, le SCA ST+ est une urgence ne devant jamais être retardée dans la prise en charge.
=> ABCD
L’echographie cardiaque doppler a comme indication dans le SCA ST+ permanent :
- SCA compliqué (Choc cardiogénique, OAP, tamponnade…)
- Souffle percu (rupture septale, …)
- Apres revascularisation à J0-J1 dans les autres cas pour :
- étude FEVG
- Zone akinétique / hypokinétique ( sur-estimé car myocarde dit sidéré)
- hyperkinésie compensatrice des territoires sains
- recherche extension au Ventricule Dt
- rechercher des complications
Quels sont les signes d’imagerie en faveur d’une dissection aortique ?
- A Présence d’un voile intimal
- B Présence d’un faux chenal dont la densité est supérieur au vrai lors de l’injection de produit de contraste
- C Présence de calcification aortique
- D Présence de complications ischémiques d’organe à distance par dissection des artères responsable de la vascularisation nourricière
- E Présence de complications ischémiques d’organe à distance par embolie artérielles
ADE
Les signes sont :
- Voile intimal => pathognomonique
- Présence d’un faux chenal et d’un vrai chenal :
- Le faux chenal est toujours moins dense que le vrai chenal après injection de produit de contraste
- Complications ischémiques à distance, ou embolique par mise à nu de l’intima
Concernant la dissection aortique, quels sont les 3 examens de référence pour en faire le diagnostic ?
- A ETT
- B ETO
- C Radiographie pulmonaire de face
- D Angio-IRM
- E Angio-TDM
BDE
Chez un patient de 50 ans hypertendu, présentant une douleur thoracique violente et persistante à irradiation postérieure, le diagnostic de dissection de l’aorte thoracique peut être affirmé par tous les examens suivants sauf un, lequel ?
- A Téléthorax de face
- B Tomodensitométrie thoracique
- C Angiographie numérisée de l’aorte
- D Imagerie par résonance magnétique du thorax
A
Quels sont les différents examens d’imagerie possible pour faire le diagnostic d’une dissection aortique avec hémodynamique instable ?
- A Radiographie thoracique
- B Angioscanner thoracique
- C Echographie trans-thoracique
- D Echographie trans-oesophagienne
- E Scintigraphie cardiaque
Quels sont les différents examens d’imagerie possible pour faire le diagnostic d’une dissection aortique avec hémodynamique instable ?
- A Radiographie thoracique
- B Angioscanner thoracique
- C Echographie trans-thoracique
- D Echographie trans-oesophagienne
- E Scintigraphie cardiaque
BCD
Sont des test d’ischémie d’effort localisateur à visée cardiaque :
cochez la (ou les) bonne(s) réponse(s)
- A Scintigraphie myocardique
- B Echographie cardiaque de stress
- C ECG d’effort
- D IRM de stress
- E TEP myocardique
ABDE
Sont des examens localisateurs d’ischémie cardiaque:
- Scinti myocardiques
- Echographie cardiaque de stress
- IRM de stress
- TEP myocardique
les autres examens fonctionels, dont l’ECG de stress est NON localisateur ! donc ne suffit pas à déclencher une coronaro !
Concernant la prise en charge d’une dissection aortique :
- A Le contrôle de la pression artérielle est primordial, avec de la nicardipine ou du candesartan
- B Une dissection aortique de type A nécessite une chirurgie en urgence
- C Le remplacement de la valve aortique est systématique
- D Un contrôle ETO est effectué en per-opératoire
- E Une cytolyse hépatique peut être constatée en post-opératoire
BDE
- •A. Le contrôle de la pression artérielle est très important mais le candesartan est inadapté dans ce contexte (ARA2 agissent lentement et sont à éviter en période péri-opératoire).
- •D’une manière générale, dans les situations où un contrôle précis et rapide de la PA est souhaité, il reposera sur les anticalciques (nicardipine LOXEN +++) ou l’urapidil (EUPRESSYL).
- •B. Oui, c’est une urgence chirurgicale absolue.
- •C. Non !
- Le 1er temps opératoire est exploratoire : le chirurgien vérifie l’intégrité de la valve aortique et des ostia coronaires.
- Si ils sont sains, seul le segment d’aorte disséqué est remplacé (par un tube droit).
- Dans le cas contraire, il a recours à une intervention de Bentall (remplacement du segment d’aorte disséqué + remplacement de la valve aortique + réimplantation des coronaires).
- •D. Oui, il permet de vérifier la fonction valvulaire en direct !
- •E. Oui. Ce type de chirurgie (sous CEC) peut occasionner un bas débit +/- prolongé, entraînant une hypoperfusion tissulaire conduisant à une IRA, une cytolyse hépatique,…etc.
- Par ailleurs, il peut s’agit d’une extension de la dissection au tronc cœliaque (qui donne l’A. hépatique commune).
Quels sont les signes ECG pouvan têtre retrouvés lors d’une dissection aortique ?
- A ECG normal
- B Hémibloc de branche gauche
- C Bloc de branche droit
- D Sus-décalage du segment ST
- E Tachycardie
ADE
Les signes ECG sont :
- Normal +++
- Tachycardie sur la douleur
- Signes d’ischémie myocardique en cas de dissection des coronaires +++
Quels sont les signes cliniques en faveur d’une dissection aortique ?
- A Douleur thoracique brutale
- B Souffle d’insuffisance aortique
- C Souffle cardiaque systolique
- D Asymétrie de pouls
- E Fièvre
ABD
Les signes en faveur d’une dissection aortique sont :
- Douleur thoracique aiguë
- Souffle d’insuffisance aortique
- Asymétrie de pouls et/ou de tension
- Le plus souvent hypertension artérielle
- +/- signes de tamponnade
Quelle est la valvulopathie retrouvée dans la dissection aortique ascendante ?
=> INSUFFISANCE AORTIQUE
Quelle est la valvulopathie retrouvée dans la dissection aortique ascendante ?
- A Rétrécissement aortique
- B Insuffisance aortique
- C Rétrécissement mitral
- D Insuffisance mitrale
- E Insuffisance tricuspide
- F Aucune
=> INSUFFISANCE AORTIQUE
Un homme de 48 ans, hypertendu ancien, souffre brutalement d’une douleur thoracique rétrosternale avec irradiations dorsales. L’auscultation cardiaque révèle un souffle diastolique le long du bord gauche du sternum. L’ECG, au moment de la douleur, est normal. Quel est le diagnostic à évoquer prioritairement
=> DISSECTION AORTIQUE
Douleur brutale du thorax chez un hypertendu avec souffle d’insuffisance aortique (diastolique..) = dissection aortique jusqu’à preuve du contraire.
Un homme de 48 ans, hypertendu ancien, souffre brutalement d’une douleur thoracique rétrosternale avec irradiations dorsales. L’auscultation cardiaque révèle un souffle diastolique le long du bord gauche du sternum. L’ECG, au moment de la douleur, est normal. Quel est le diagnostic à évoquer prioritairement ?
- A Une péricardite aiguë
- B Une embolie pulmonaire massive
- C Une dissection aortique
- D Un infarctus du myocarde
- E Un pneumothorax
=> C
Douleur brutale du thorax chez un hypertendu avec souffle d’insuffisance aortique = dissection aortique jusqu’à preuve du contraire.
Quelles sont les 2 contre-indications majeures devant une dissection aortique (une systématique et une en cas de complication) ?
- A Anti-hypertenseur
- B Anticoagulation
- C Drainage péricardique si hémopéricarde associé
- D Chirurgie en urgence
- E Décubitus dorsal strict
=> B et C !!
La troponine peut être élevée en cas d’embolie pulmonaire : V ou F ?
=> VRAI
Parmi les étiologies ci-dessous, laquelle(lesquelles) peuve(nt) donner un état de choc associé à des signes d’insuffisance cardiaque droite ?
- tamponnade
- infarctus du myocarde inférieur
- embolie pulmonaire
- pneumothorax compressif
- infarctus du myocarde antérieur
=> ABCD
cf photo
= dissection aortique de type 1
A propos de la douleur thoracique, laquelle (lesquelles) des propositions suivantes est (sont) vraie (s) ?
cf photo
ACD
Un patient ayant présenté un SCA ST+ antéiruer il y a 3 jours s’essouffle brutalement. Vous découvrez un souffle systolique à l’auscultation. Il faut suspecter :
- Une rupture cardiaque.
- Un épanchement péricardique.
- Une communication interventriculaire.
- Une insuffisance aortique aiguë.
- Une insuffisance mitrale aiguë.
=> CD
cf photo
Il s’agit de l’artère interventriculaire postérieure, branche de division terminale de la coronaire droite
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) le(s) territoire(s) vascularisé(s) par l’artère coronaire gauche?
- A - la totalité de l’atrium gauche
- B - une petite partie de l’atrium droit
- C - une partie du ventricule gauche
- D - le septum interatrial
- E - la branche droite du faisceau de His
=> C et E
la coronaire droite vascularise l’atrium droit et une petite partie de l’atrium gauche ainsi que le septum interatrial
cf photo
=> B
Il existe un epanchement pericardique circonférentiel, vu les signes droits vous suspectez une tamponnade.
cf photo
C’est une séquence IRM en coupe axiale explorant le coeur. Il s’agit d’une séquence ciné permettant d’étudier les mouvement du coeur.
La séquence présente une haute résolution en contraste contrairement à l’échographie et au scanner. Vous constatez que le LCR dans le canal rachidien est en hypersignal (blanc), c’est la seule modalité d’imagerie où cela est visible. La coronarographie est une imagerie vasculaire pure invasive.
Devant une douleur thoracique, parmi les caractéristiques suivantes, lesquelles sont évocatrices d’une péricardite aiguë ?
- Survenue à l’effort et disparition au repos
- Majoration à l’inspiration profonde
- Association à un syndrome pseudo grippal
- Diminution à l’effort
- Sensibilité à la trinitrine
=> BC
Un patient est admis pour syncope dans un contexte d’angoisse. Vous réalisez un angioscanner thoracique. Quel est votre diagnostic ?
- pneumothorax complet bilatérale
- embolie pulmonaire bilatérale proximale
- dissection aortique de type A
- dissection aortique de type B
- dissection pulmonaire
=> B
- embolie pulmonaire bilatérale proximale
Comment se manifeste une péricardite sur le plan clinique et biologique?
ACD
dans la péricardite les troponines ne sont pas augmentées, sinon il y a une myocardite associée. la douleur typique est inspiratoire, calmée par l’antéflexion, augmentée en décibitus, et réagit tres bien à l’aspirine
Vous êtes de garde aux urgences. Mme. E. 27ans se présente pour une douleur thoracique persistante depuis 3 jours augmentant en inspiration profonde.
Son ECG est le suivant.
Que faites-vous?
- transfert direct en salle de coronarographie
- réalisation d’une troponinémie
- réalisation d’une echocardiographie
- administration d’antalgiques
- administration d’une anticoagulation efficace
=> BCD
Interprétez ce scanner réalisé en urgence chez un patient de 58 ans ayant présenté une douleur thoracique brutale antérieure puis migratrice vers le dos.
ABC
Le traitement d’une dissection aortique aiguë de type A selon la classification de Stanford :
=> A
Une femme de 35 ans, sans antécédent, consulte aux urgences pour une douleur thoracique médiane antérieure, à type de brûlure, permanente, présente depuis 48 heures. La douleur est augmentée à l’inspiration et à la toux, et est soulagée par l’antéflexion. La patiente vous signale un épisode de rhinopharyngite il y a 10 jours, qui a guéri. L’examen clinique est normal, la patiente est subfébrile à 37.9°. Biologiquement, vous notez un discret syndrome inflammatoire biologique, les DDimères sont négatifs, la troponine est négative. L’ECG est reproduit ci-dessous
Quel diagnostic vous semble le plus probable (une réponse) ?
= péricardite aigue
Mme V, 65 ans, consulte aux urgences pour dyspnée et douleurs thoraciques. La probabilité pré-test d’embolie pulmonaire est faible, et les D-dimères reviennent positifs. Un angio-scanner des artères pulmonaires est réalisé.
Concernant la coupe de scanner suivante, quelles sont les propositions exactes ? (une ou plusieurs réponses possibles)
- A - il s’agit d’un scanner réalisé avec injection de produit de contraste iodé
- B - il s’agit d’un scanner visualisé en fenêtre parenchymateuse
- C - la structure 1 correspond au tronc de l’artère pulmonaire
- D - la structure 2 correspond à la veine cave supérieure
- E - on visualise une embolie pulmonaire au sein de l’artère pulmonaire droite
AC
Une femme de 55 ans consulte aux urgences pour dyspnée évoluant depuis 8 jours. Il y a quelques semaines, elle s’est fait opérer d’une chirurgie du genou droit. Depuis elle marche avec l’aide de béquilles, l’appui reste douloureux, la patiente a donc naturellement diminué ses activités quotidiennes. La patiente ne présente par ailleurs aucun antécédent notable. A l’examen clinique, elle présente un fébricule à 37.8°C, une tachycardie sinusale et régulière (110c/min) avec un bloc de branche droit non connu. Le membre inférieur droit récemment opéré est douloureux et oedématié dans son ensemble. Quel examen d’imagerie doit être effectué dans ce contexte vous permettant de rechercher votre principale hypothèse diagnostique?
=> angio-scanner thoracique
Parmi les propositions suivantes concernant cette radiographie thoracique, laquelle (lesquelles) est (sont) correcte(s) ?
- A - il existe un épanchement gazeux autour du poumon droit
- B - il existe une opacité parenchymateuse droite
- C - il existe un émoussement du cul de sac costo diaphragmatique droit
- D - il existe un épanchement pleural gauche
- E - il existe un petit refoulement du médiastin vers la droite
=> ABC
Une patiente de 68 ans est adressée aux Urgences pour une douleur et un refroidissement du pied droit. Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle, une dyslipidémie, un tabagisme.
Elle décrit une douleur thoracique dorsale de survenue brutale, il y a 2 heures, puis la douleur est descendue vers l’abdomen et la fosse iliaque droite, puis elle a ressenti un refroidissement et une douleur du membre inférieur droit.
A l’examen clinique, le pied est blanc, douloureux, la mobilité est diminuée et la sensibilité est atténuée. On ne voit pas de veines dilatées sur le pied. Tous les pouls sont retrouvés au niveau du membre inférieur gauche, alors qu’à droite aucun pouls n’est retrouvé, notamment il n’existe pas de pouls fémoral droit. Elle pèse 68 kg pour 1,80 m.
Quelle est votre stratégie diagnostique chez cette patiente ?
=> D
Chez un patient ayant un angor stable, vous décidez de réaliser une échocardiographie d’effort (couplée a un ECG d’ effort). Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) justes(s)?
- au repos, l’échocardiographie peut être normale
- l’échocardiographie d’effort permet de localiser le territoire ischémique
- la présence d’un bloc de branche gauche rend ininterprétable l’échographie d’effort
- l’apparition d’une onde T sur l’ECG à l’effort est un critère de positivité
- l’apparition d’un sous-décalage du segment ST sur l’ECG à l’effort est un critère de positivité
=> ABE
L’échographie d’effort localise le territoire ischémique par l’apparition d’une hypokinésie d’effort.
L’ECG d’effort (couplé à l’imagerie échographique) compte dans l’interprétation de l’examen. C’est l’apparition d’un sous-décalage de ST qui est prédictive d’une sténose coronaire.
Pq on ne met pas de candesartan par exemple pour contrôler la PA lors d’une dissection aortique ?
psq action pas assez rapide et précise
on utilise de la nircadipine (Loxen) ou de l’uradipil (Eupressyl) !!!!
