Item 223 - AOMI et ischémie aiguë, Anévrismes Flashcards
1
Q
Causes d’AOMI asymptomatique = ?
A
- développement important d’une cicrculation collatérale
- sujet âgé avec comorbidité l’empêchant de marcher
- neuropathie altérant la sensibilité (diabète, IR, âge avancé)
2
Q
Sd de Leriche = ?
A
= atteinte aort-iliaque
- impuissance
- claudication fessière
- +/- claudication à la marche
3
Q
L’artère la plus souvent atteinte lors d ‘une claudication intermittente du mollet est… ?
A
l’artère fémorale superficielle
4
Q
cf photo
A
ABCDE
5
Q
Quelles sont les indications d’un chirurgical lors d’un anévrisme de l’aorte abdominale ?
- A Douleur abdominale
- B Ischémie aiguë de membre inférieur
- C Anévrisme asymptomatique de 42mm de diamètre
- D Anévrisme asymptomatique avec une croissance de 1,5cm/an
- E Compression d’organes de voisinage symptomatique
A
ABDE
Les indications sont :
- AAA symptomatique
- AAA asymptomatique avec haut risque de rupture :
- Taille > 50 mm OU
- Croissance > 1cm/an
6
Q
Quel est l’examen d’imagerie de référence d’un anévrisme de l’aorte abdominale ?
A
L’examen de référence est l’angioscanner abdominal +++
L’angioIRM est réalisé en cas de contre-indication au scanner.
L’échographie abdominale est réalisée pour le dépistage et le suivi des AAA
7
Q
Quelle est la localisation de l’ischémie lorsque le membre est froid jusqu’au genou avec un pouls fémoral présent et un pouls poplité absent ?
A
Artère fémorale SUPERFICIELLE
8
Q
Sur quel terrain retrouvez-vous préférentiellement l’AOMI ?
- A Homme
- B Femme
- C Autant d’hommes que de femmes
- D Alcoolisme
- E Tabagisme
A
A et E
9
Q
A partir de quelle taille un anévrisme poplité doit il être opéré ?
- A 1 cm
- B 1,5 cm
- C 2 cm
- D 2,5 cm
- E 3 cm
A
=> C
2cm
Anévrisme poplité opéré si taille > 2 cm
10
Q
A partir de quelle taille un anévrisme poplité doit il être opéré
A
Anévrisme poplité opéré si taille > 2 cm
11
Q
Concernant l’anatomie des artères émergent de l’aorte, quelles sont les propositions vraies ?
- A L’artère mésentérique supérieure nait en regard de T12
- B Le tronc coeliaque nait en regard de L1
- C L’artère mésentérique inférieure nait en regard de L2
- D La bifurcation aortique est en regard de L4/L5
- E La veine iliaque gauche passe derrière l’artère iliaque droite
A
CDE
12
Q
Quelle est la localisation de rupture d’un anévrisme la plus grave ?
- A Rétropéritonéale
- B Intrapéritonéale
- C Duodénale
- D Urinaire
- E Veine cave inférieure
A
=> B
Choc hémorragique en général mortel.
- A. Rétropéritonéale : urgence chirurgicale (mais moins grave qu’en intrapéritonéal)
- B. Intrapéritonéale
- C. Duodénale : hémorragie digestive basse
- D. Urinaire
- E. Veine cave inférieure : insuffisance cardiaque à haut débit
13
Q
Parmi les pathologies suivantes, lesquelles prédisposent aux anévrismes de l’aorte?
- A Neurofibromatose
- B Maladie d’Ehler Danlos
- C Syndrome de Marfan
- D Néoplasie endocrinienne multiple
- E Bicuspidie aortique
A
=> BCE
14
Q
Quelle(s) est(sont) l(les)’indication(s) de traitement chirurgical d’un anévrisme de l’aorte abdominale?
- A Croissance à 1,2 cm/an
- B Croissance à 0.5 cm/an
- C Croissance à 2.5 cm/an
- D Croissance à 5.2 mm/an
- E Croissance à 2 mm/an
A
A et C
15
Q
Dans l’anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale, le signe de DE BAKEY est caractérisé par :
- A L’existence d’un souffle systolique à l’auscultation
- B La perception d’un “thrill”
- C L’existence d’une masse battante et expansive à la palpation
- D La présence d’une voussure visible sous la paroi abdominale
- E La présence d’un intervalle entre le rebord costal et la tuméfaction battante perçue à la palpation
A
=> E
16
Q
Vous suivez en consultation un patient qui a un anévrisme de l’aorte abdominale de 38 mm. Vous lui prescrivez une échographie doppler de contrôle pour son suivi. Dans combien de temps le patient doit il réaliser cet examen ?
A
= Dans 1 an
- Si diamètre < 40 mm : suivi annuel
- Entre 40 et 55mm , suivi tous les 6 mois.
- Au-delà de 55mm, indication chirurgicale.
17
Q
Mr X âgé de 66 ans est porteur d’un anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénale mesuré il y a 3 mois à 40 mm de diamètre antéropostérieur. Il se présente aux urgences pour la survenue de douleurs abdominales aiguës. À l’examen clinique, le pouls est à 88 bpm, la pression artérielle à 134 / 68 mmHg aux deux bras.
Quelle conduite à tenir proposez-vous chez ce patient ? (une seule proposition exacte)
- A scanner abdominal en urgence
- B échographie abdominale en urgence
- C artériographie de l’aorte et des membres inférieurs en urgence
- D laparotomie exploratrice en urgence sans imagerie préalable
- E radiographie de l’abdomen sans préparation en urgence
A
=> A
Un syndrome abdominal douloureux aigu chez un porteur d’anévrysme est une urgence. En cas de rupture avec défaillance hémodynamique, le traitement est chirurgical en urgence, sans examen complémentaire.
Ici, la clinique est plutôt rassurante et laisse le temps de réaliser un scanner abdominal en urgence, pour éliminer un diagnostic différentiel digestif, poser le diagnostic de fissuration, voire d’anévrisme abdominal inflammatoire (remaniements inflammatoires douloureux des plaques d’athérome au niveau de l’AAA).
18
Q
Quels sont les examens à réaliser devant une suspicion de rupture d’anévrisme avec instabilité hémodynamique chez un patient suivi pour un anévrisme de l’aorte abdominale ?
A
=> AUCUN !!
Chez un patient connu pour un anévrisme de l’aorte abdominale, une instabilité hémodynamique doit conduire le patient au bloc opératoire en urgence absolue.
On ne réalise pas d’examen complémentaire ++++
19
Q
Qu’est ce que le signe de De Backey ?
A
Le signe de De Backey est le suivant :
- L’examinateur peut passer le tranchant de sa main entre une masse battante intra-abdominale et le rebord costal inférieur
- Il est en faveur d’un anévrisme sous-rénal => en dessous des artères rénales
20
Q
Sont des signes d’AOMI sous jacente en cas d’ulcère artériel :
- A peau luisante
- B peau dépilée
- C dermite ocre
- D lipodermatosclérose
- E atrophie blanche
A
=> AB
(les signes faux sont ceux de l’insuffisance veineuse chronique)
21
Q
Définissez l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
- A Diminution de calibre de l’arbre artériel compris entre l’aorte et les artères du pied se manifestant par des signes d’insuffisance circulatoire en aval des lésions
- B Diminution de calibre de l’arbre des artères du pied se manifestant par des signes d’insuffisance circulatoire en aval des lésions
- C Diminution de calibre de l’arbre artériel compris entre l’aorte et les artères du pied se manifestant par des signes d’insuffisance circulatoire en amont des lésions
- D Diminution de calibre de l’arbre des artères du pied se manifestant par des signes d’insuffisance circulatoire en amont des lésions
- E Tout est faux
A
=> A
22
Q
Quels sont les signes d’une AOMI au stade d’ischémie d’effort ?
- A Claudication intermittente
- B Abolition d’un ou plusieurs pouls
- C Troubles trophiques
- D Douleur de décubitus
- E Ulcère cutané
A
=> A et B
23
Q
Quelles sont les branches issues directement du tronc artériel brachio céphalique ?
- A artère subclavière droite
- B artère carotide primitive droite
- C artère vertébrale droite
- D artère subclavière gauche
- E artère carotide primitive gauche
A
A et B
Les artères vertébrales naissent des artères subclavières.
Le TABC est à droite.
24
Q
Vous décidez d’opérer un patient d’un anévrisme de l’aorte abdominale par laparotomie. Quelles sont les complications de cette voie d’abord ?
- A Eventration
- B Eviscération
- C Abcès de paroi
- D Plaie digestive
- E Brides des anses digestives à long terme
A
ABCDE
Question de bon sens. Par rapport à une coelioscopie, où les éventrations sont possibles mais pas les éviscérations. Les brides sont plus importantes après laparotomie que laparoscopie
25
Quels sont les signes cliniques retrouvés dans le syndrome de Leriche ?
* A Une claudication bilatérale
* B Des troubles de l’érection
* C Un syndrome pyramidal
* D Une abolition des pouls de la partie supérieure du corps
* E Une gangrène pelvienne
=\> AB
Une claudication haute bilatérale + des troubles de l’érection + une abolition des pouls fémoraux = ce sont les trois signes cliniques du syndrome de Leriche.
Pas de signes neurologiques (pas de syndrome pyramidal).
26
Monsieur G, 60 ans tabagique chronique à 70 paquets - années, vous montre ses jambes. Quel est votre diagnostic ?
= ulcère artériel
27
De quelles pathologies meurent le plus souvent les patients atteints d’AOMI ?
* A Choc septique sur gangrène
* B Ischémie aiguë de membre
* C Rupture d’anévrisme
* D IDM
* E AVC
=\> D et E
Mortalité cardio-vasculaire ++
28
Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) concernant l'anatomie des vaisseaux artériels du membre inférieur?
* A L'artère fémorale profonde se prolonge par l'artère poplitée
* B L'artère poplitée nait du prolongement de la fémorale superficielle
* C L'artère iliaque externe se prolonge par l'artère fémorale superficielle
* D L'artère fémorale profonde est une vascularisation dite "terminale"
* E L'artère tibiale postérieure passe en arrière de la malléole externe
B et D
*Anatomie à connaitre parfaitement car 15 questions le jour J c'est long et vous êtes assurés d'en avoir sur de l'anatomie qui reste facile à condition de l'avoir revu*
* A. FAUX. piège classique, la fémorale profonde est une vascularisation dite terminale qui est nourricière pour la tête fémorale mais c'est la branche superficielle qui se prolonge en artère poplitée ( à retenir pour les DP sur les fractures du col fémoral d'ortho)
* B. VRAI. cf réponse A
* C. FAUX. Elle donne d'abord la fémorale commune qui après se sépare en branches profondes / superficielles
* D. VRAI. COmme dit en A. Ce qui explique la préférence bien souvent pour la prothèse, car risque élevée d'ostéonécrose dans les fractures du col fémoral
* E. FAUX. Elle passe en arrière de la malléole INTERNE ( rappelez-vous où vous cherchez les pouls chez vos patients )
29
Un patient a eu un angioscanner pour un suspicion de dissection carotidienne. Quelles sont les propositions vraies ?
* A 1 = carotide primitive gauche
* B 2= Carotide primitive droite
* C 3 = Carotide interne gauche
* D 4 = Carotide externe droite
* E Le patient a une occlusion de carotide interne gauche
=\> C et E
## Footnote
1= carotide primitive droite
2 = carotide primitive gauche
3 et 4 = carotides internes gauche et droite
Interruption du flux à gauche donc occlusion carotidienne. Pas d’image de dissection évidente dans cette coupe mais pas de flux en aval.
30
Quels sont les facteurs de risque de développer un anévrisme de l'aorte abdominale athéromateux ?
* A Age \> 65 ans
* B Sexe féminin
* C Tabagisme actif
* D HTA
* E Antécédents familiaux d'anévrismes de l'aorte abdominale
ACE
Les facteurs de risques sont :
* Age \> 65 ans
* Sexe masculin
* Tabagisme actif
* ATCD familiaux d'anévrismes de l'aorte abdominale
* Pathologie cardiovasculaire associée
L'HTA est un facteur de rupture, mais pas un facteur de risque de développement d'un AAA.
31
**_Ttt médicamenteux - Ischémie critique (stade II ou IV) = urgence thérapeutique_**
## Footnote
*-\> avec moyen mémo*
**« 4 AS »**
* Anticoagulation efficace par HNF à dose curative (bolus 50 UI/kg IVD puis 500UI/kg/j
* ± Aspirine 500mg IVD
* Antalgiques palier II ou III (titration morphinique)
* puis Artériographie des MI pour revascularisation de l’artère occluse en urgence
* Systolique = contrôle tensionnel pour PAs = 140-150mmHg (favoriser la perfusion du réseau collatéral - éviter le collapsus périphérique)
32
**_AOMI → Sd des emboles de cholestérol_**
## Footnote
*-\> avec moyen mémo*
**« MAORI »**
* Manipulation de l’aorte = facteur déclenchant récent
* Athéromateux patient
* Orteils = taches pourpres des orteils - orteil cyanosé / pétéchial / froid (livedo reticularis) avec douleur brutale d’un orteil
* Rein = IRA vasculaire
* Intervalle libre (entre le geste d’artériographie et l’apparition de l’IRA)
33
**_AAA : étiologies ?_**
| (avec moyen mémo)
**« PA CIA ! »**
* Post-traumatique / post-dissection / post-ponction
* Athérosclérose
* Congénitaux anévrismes (dystrophies héréditaires du TC)
* Infections (syphilis ++)
* Artérites inflammatoires
34
**_AAA → bilan pré-thérapeutique ?_**
| (avec moyen mémo)
**« PIVO »**
* **_Bilan pré-opératoire_** = groupe rh RAI - hémostase : TP/TCA - cs aneth - ECT/rxtho - NFS plq
* **_Bilan infectieux_**
* TDM des sinus + cs ORL
* Panoramique dentaire + cs stomatologue
* ECBU
* Recherche BMR nasale (fdr de médiastinite post-opératoire)
* **_Bilan vasculaire_**
* Echo-doppler des TSA
* Echo-doppler des MI voire artériographie
* **_Bilan d’opérabilité_**
* EE = écho-dobutamine / ETT (car calmage de l’aorte = « épreuve d’effort »)
* Iono, urée, créat
35
**_AAA : complications = ?_**
*(avec moyen mémo)*
**« DISSECTE »**
* Douleur = fissuration et sd fissuraire
* Ischémies post-opératoires
* Sepsis par greffe bactérienne
* Secondaire localisation anévrismale
* Embolies proximales et distales
* Compression des organes de voisinage
* Thromboses
* Extension = rupture d’AAA
36
_AAA : ttt mdt (car pronostic coronarien ou neuro-vasculaire)_
_**à vie** = ?_
**_« ISA » Triade systématique à vie_**
* IEC = Ramipril (Triatec®) (systématique même si PA normale)
* Statine = Atorvastatine (Tahor®), obj LDLc \< 0,7 g/L
* AAP = aspirine 75-100 mg/j (ou Clopidogrel 75 mg/j)
37
**_Qu'est ce que le syndrome de Syndrome de Cockett ?_**
= Compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite
* Manifestations : varices, insuffisance veineuse chronique, TVP récidivante du membre inférieur gauche
38
**_Qu'est ce que le Syndrome de la pince aorto-mésentérique ?_**
= « Nutt cracker syndrom » : compression de la veine rénale gauche dans la pince aorto- mésentérique (entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure)
* Prédominance féminine
* Manifestations : varices pelviennes (pesanteur pelvienne), hématurie microscopique, dyspareunie profonde
39
**_Qu'est ce que le syndrome du défilé thoraco-brachial ?_**
= Compression des éléments vasculo-nerveux au niveau du passage entre les scalènes antérieur et moyen : plexus brachial ++ (95%), veine, exceptionnellement artère
* Principalement chez le sportif ou sur malformation anatomique (côte cervicale, anomalie d’insertion du scalène, cal osseux sur fracture de clavicule...)
* Manifestations : paresthésie, parésie, TVP du membre supérieur, syndrome de Raynaud
* Manœuvre dynamique : déclenchement des signes cliniques (paresthésie, faiblesse musculaire, œdème veineux, abolition du pouls) lors de la levée du bras à 90°
* TTT : kinésithérapie si atteinte neurologique ou chirurgie si atteinte artérielle/veineuse
40
**_Qu'est ce que le syndrome de l'artère poplitée piégée ?_**
= Compression de l’artère poplité par le muscle jumeau interne (gastro-splénien)
* Principalement chez l’homme sportif musclé
* Manifestation :
* Claudication intermittente du MI, voire ischémie aiguë
* Abolition des pouls distaux lors des manœuvres dynamiques
* TTT : chirurgie (section du jumeau interne)
41
Un anévrysme de l'aorte abdominale peut se révéler par :
* A Un oedème des membres inférieurs
* B Une hydronéphrose
* C Une douleur sciatique
* D Des embolies de cristaux de cholestérol
* E Une douleur lombaire
ABCDE !!
A-Compression cave
B-Compression urétérale le plus souvent
42
Pourquoi un anévrisme de l'aorte abdo peut se révéler par des OMI ?
-\> par compression de la veine cave !
43
Définition artériopathie digestive
= Oblitération chronique (surtout athéromateuse) ou aiguë (surtout embolique) des artères digestives
44
Physiopathologie artériopathie digestive (aigu et chronique)
45
**_ANGOR mésentérique : défintion, signes fonctionnels, signes cliniques, PC, TTT ?_**
46
**_INFARCTUS mésentérique : défintion, signes fonctionnels, signes cliniques, PC, TTT ?_**
47
**_COLITE mésentérique : anatomie, causes, généralités,.._**
48
**_COLITE mésentérique : clinique ?_**
49
**_COLITE mésentérique : Paraclinique ?_**
50
**_COLITE mésentérique : traitement ?_**
51
AOMI : définition ?
= Artériopathie oblitérante des MI
AOMI = tte atteinte athéromateuse significative d’artère(s) du MI (aorte terminale aux artères digitales)
52
AOMI : à quelle place en terme de fqce de localisation d'athérome ?
= 3ème localisation la plus fréquente d’athérome (après l’atteinte coronarienne et cérébrale)
53
Prévalence AOMI ?
Sex ratio ?
Prévalence = 1 à 5% après 60 ans et 10-15% avec les asymptomatiques (2-4 patients infracliniques pour chaque AOMI clinique) soit environ 1 million de personnes en France, 20% après 70 ans, incidence = 2-5‰
Prédominance masculine de la forme symptomatique (3-4/1)
54
Âge moyen de survenue AOMI ?
Âge moyen = 60 à 75 ans (chez l’homme) et 70 à 80 ans (chez la femme), le plus souvent asymptomatique
55
À quel âge se dépiste l'AOMI ?
Dépistage (pouls, auscultation des trajets vasculaires, IPS) : \> 70 ans, \> 50 ans avec FDR d’athérome, \> 40 ans avec diabète et tout sujet en cas d’autre localisation athéromateuse
56
Quels sont les fdr d'AOMI ?
FDRCV : tabac (jeune++), et diabète (formes graves d’emblée, plus distales sévères) ++++, hypercholestérolémie, HTA, âge, sexe masculin
57
Quelle est l'évolution clinique de l'AOMI ?
58
Donne la classfication des stades d'AOMI
59
**_AOMI, stade d'ischémie d'effort : signes fonctionnels et cliniques ?_**
60
**_AOMI, stade d'ischémie de repos/permanente : signes fonctionnels et cliniques ?_**
61
Claudication intermittente : défintion
= Crampe musculaire à l’effort au bout d’un certain périmètre de marche (PM : distance de gêne), majorée en marche rapide ou en côte, obligeant le sujet à s’arrêter (distance de marche), cédant à l’arrêt en \< 5 minutes
62
Douleur de la fesse/cuisse = quelle atteinte d'AOMI ?
atteinte aorto-iliaque
63
Douleur du mollet = quelle atteinte AOMI ?
atteinte fémoro-poplitée (la plus fréquente)
64
Douleur du pied = quelle atteinte AOMI ?
atteinte d’une artère de jambe
65
Douleur de fesse : quelle artère sténosée ?
Artère iliaque commune
Artère iliaque interne
66
Douleur de cuisse : quelle artère sténosée ?
Artère iliaque externe
Artère fémorale commune
67
Douleur de mollet : quelle artère sténosée ?
Artère fémorale superficielle
Artère poplitée
68
Douleur de pied : quelle artère sténosée ?
artère jambière
69
À partir de quel PM parle t-on de claudication sévère ?
Claudication dite « sévère » si distance de marche \< 100 m
70
Ischémie d'effort : quel IPS ? et PAS cheville ?
IPS \< 0,9 et PAS cheville \> 50 mmHg
71
Douleur de décubitus : défintion
= Brûlure intense distale des orteils ou de l’avant pied : traduit une ischémie permanente
Apparition au bout de qq min/heures de décubitus, améliorée en position déclive, obligeant le patient à rester jambes pendantes ou à se lever → insomnie, AEG
72
Tb trophiques = ?
* Peau mince, froide, pâle, cyanosée, dépilée, fissures interdigitales
* Ulcère artériel : distal, hyperalgique, petit et rond, creusant, fond atone...
* Gangrène sèche ou humide (processus infectieux associé)
* Nécrose cutanée s’étendant à l’avant-pied, voire à la jambe
* *Complication* : infection locorégionale (cellulite, arthrite, ostéite), septicémie
73
Ischémie de repos : quel IPS ? PAS cheville ? orteil ?
IPS \< 0,9 et PAS cheville \< 50 mmHg ou PAS orteil \< 30mmHg
74
Explique la mesure de l'IPS
75
AOMI chez le diabétique ?
= Plus précoce, plus sévère, touchant surtout les artères distales et fémorales profondes
Atteinte cutanée plus fréquente et plus grave (neuropathie et microangiopathie associés)
Forme asymptomatique ou atypique (brûlure, paresthésies) plus fréquente (neuropathie)
Infections plus fréquentes (risque de gangrène distale majeur) souvent à bas bruit
IPS possiblement surestimé par la médiacalcose
Tb trophique: bsn de chercher ce qui relève de neuropathie (MPP= mal perforant plantaire) ou infection
→ Découverte dans 50% des cas à un stade avancé avec trouble trophique et évolution plus rapide volontiers favorisée par un traumatisme minime, taux élevé d’amputations
76
AOMI chez insuffisant rénal ?
Lésions artérielles sévères, diffuses, très calcifiées (médiacalcose)
IPS/pression de cheville surestimés : mesure systématique de pression digitale
77
**_Explique le Blue Toe Syndrome = Maladie des emballes de cholestérol_**
= Embolie distale de cristaux de cholestérol (de plaque d’athérome), spontanée ou 2ndr à un facteur déclenchant : KT artériel, ttt anticoagulant ou fibrinolytique, ou chirurgie vasculaire ou cardiaque. Peut concerner tous les organes.
cf photo
78
**_Liste les examens complémentaires pr AOMI_**
**_+ quels objectifs généraux de ces examens ?_**
**Demandés pr objectiver le handicap fonctionnel, la sévérité HD et la localisation des lésions.**
## Footnote
* **IPS**
* **Test de marche**
* **Mesure de la TcPO2**
* **echodoppler artériel des MI**
* **Autres : angioscanner artères MI / angio-IRM / Artérographie MI**
+ _Bilan des FDR CV_
* Glycémie à jeun, HbA1c, bilan lipidique ± microalbuminurie si patient diabétique
* NFS, urée, créatinémie, uricémie
+ _Bilan d’autres localisation athéromateuses_
→ 2/3 des patients avec AOMI sont polyvasculaires
* Echo-Doppler aortique systématique ± Echo-Doppler des TSA
* ECG de repos ± bilan selon contexte (épreuve d’effort, test fonctionnel, coronarographie)
* Echo-Doppler des artères rénales si suspicion de sténose des artères rénales
* Echo-Doppler des artères digestives si suspicion d’angor mésentérique
79
**_DD d'AOMI :_**
## Footnote
**_Éliminer les douleurs ne relevant pas d’une AOMI = ?_**
80
Explique le Test de marche dans AOMI
* de 6 minutes : non spécifique (insuffisance cardiaque...), évalue le handicap fonctionnel en général
* sur tapis roulant : standardisé (protocole de Strandness : vitesse à 3,2 km/h, pente à 10%), spécifique de l’AOMI. Non proposé si coronaropathie ou incapacité à marcher. Permet d’évaluer :
* Distance de gêne et distance de marche
* Réévaluation de l’IPS après la marche = épreuve de Strandness : une baisse \> 30 mmHg et/ou baisse \> 20% de l’IPS après la marche est évocatrice d’AOMI (intérêt pr DD ...)
81
Explique mesure de la TcPO2 ds AOMI
→ Évalue l’état d’oxygénation cutanée
= Mesure transcutanée de la pression sanguine en oxygène au dos du pied (après hyperhémie par chaleur = artérialisation du flux sanguin, car à l’état basal PO2 cutanée très basse de 3-4 mmHg) en décubitus : appréciation de la circulation cutanée, utile en cas d’ischémie critique (stade 3-4)
* Valeur normale \> 50 mmHg
* 35 à 50 mmHg : bonne compensation
* 10 à 35 mmHg : hypoxie continue
* \< 10 mmHg : hypoxie critique
82
**_Explique les imageries ds AOMI_**
| (echo doppler artériel MI +++)
83
**_DD AOMI :_**
## Footnote
**_Éliminer les tb trophiques ne relevant pas d’une AOMI_** = ?
84
**_DD AOMI : artériopathies non athéromateuses = ?_**
85
2 types de ttt AOMI + leur but = ?
→ le ttt à visée générale a pour but d’améliorer son pronostic CV et vital en général
→ le ttt à visée local a pour but de résoudre les symptômes en traitant l’ischémie et d’améliorer le pronostic du membre
86
Ttt _MÉDICAL_ AOMI = ?
87
AOMI : tt à visée _locale_ = ?
**_CF PHOTO_**
## Footnote
*Revascularisation cf autre carte pr précisions*
88
Techniques de revascularisation possibles pr ttt AOMI = ?
* Angioplastie endoluminale percutanée : = ttt endovasculaire
* Pontage = ttt chirugical
* Endartériectomie
89
_Explique **Angioplastie endoluminale percutanée** ds ttt AOMI_
Angioplastie endoluminale percutanée : = ttt endovasculaire
90
**_Explique PONTAGE ds ttt AOMI_**
91
Explique _endartériectomie_ ds ttt AOMI
92
Amputation ds ttt AOMI ?
**_Amputation_** :
= Geste ultime, à défaut de toute possibilité de revascularisation
_Indication_ : ttt de la douleur (gangrène artéritique) ou prévention/limitation des complications infectieuses mettant en péril le patient (ischémie critique non revascularisable)
Doit être faite **en zone saine et bien oxygénée** (mesure de la TcPO2), **en sauvegardant autant que possible l’appui** (amputation d’orteil ou trans-métatarsienne) **ou l’articulation du genou** (afin d’espérer l’appareillage par prothèse afin de retrouver la marche et une meilleure autonomie/qualité de vie)
93
**_Stratégie de pec de l’AOMI = ?_**
_Claudication intermittente_ :
Dans tous les cas : PEC des FdRCV
Statines + antiplaquettaires (+ IEC si HTA ou insuffisance cardiaque)
_Claudication très invalidante_ :
= Périmètre de marche \< 100 m, ou atteinte aorto iliaque sévère et extensive
* Oui ☛ envisager une revascularisation (possibles associations)
* Non ☛ réadaptation à la marche
_Ischémie critique_ :
* Traitement symptomatique/médical complémentaire avec contrôle des FDR :
* Antalgie palier 2 ou 3
* Maintien de bonne hémodynamique
* Contrôle de l’état nutritionnel
* VAT si non à jour
* Nursing/soins de plaie, prévention des escarres et rétractions
* Prévention/traitement des surinfections
* Prévention de MTEV : HBPM
* Revascularisation rapide :
* Non réalisable ou échec : prostaglandines (Iloprost), envisager amputation
* Réalisable : revascularisation endovasculaire, chirurgicale si échec ou non souhaitable
* → Evaluation non invasive de l’état hémodynamique :
* Favorable : contrôle des FDR, soins, surveillance
* Non favorable : répéter la revascularisation
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Suivi AOMI = ?
→ Surveillance clinique : symptômes, IPS 1/an
→ Echo-Doppler : si aggravation de l’IPS ou après revascularisation à 6 mois et 12 mois puis 1/an
95
Pronostic AOMI = ?
= Pronostic grave par la fréquence de l’atteinte **coronaire** et **cervico-encéphalique** associée :
* Au stade 2 : espérance de vie réduite de 10 ans, à 5 ans = 25% d’aggravation de l’artériopathie, 5% d’amputation, 20% de décès (moitié de cause cardiovasculaire), 20% de complications CV
* Ischémie critique : 35% d’amputation à 6 mois, mortalité à 1 an = 25%, à 5 ans = 70%
96
Ischémie aigue MI : définition
97
Ischémie aigue MI : physiopatho
98
Ischémie aigue MI : étiologies
2 grands tableaux étiologiques s’opposant :
* **thrombose artérielle in situ (artères pathologiques)**
* **embolie sur artères saines**
*☛ Ces deux tableaux ne sont pas tjrs aussi distincts : une embolie peut survenir sur des artères déjà affectées par l’AOMI et inversement, une thrombose in situ peut survenir à partir d’une rupture de plaque initialement non occlusive chez un sujet sans signe d’AOMI.*
**☛ Une douleur aiguë brutale et sévère chez un patient avec AOMI connu doit faire suspecter un mécanisme EMBOLIQUE**
99
**_Ischémie aigue MI : explique le tableau de Thrombose artérielle in situ_**
100
**_Ischémie aigue MI : explique le tableau de Embolie sur artères saines_**
101
**_Ischémie aigue de MI : signes fonctionnels et clinique ?_**
102
Ischémie aigue de MI : DD = ?
→ Ischémie critique = persistance d’une douleur de repos et/ou de troubles trophiques \> 15 jours
103
Ischémie aigue de MI : classficiaiton de sévérité de Rutherford = ?
104
Ischémie aigue de MI : paraclinique = ?
105
Ischémie aigue de MI : évaluation du terrain = ?
* Nécessité de rechercher d’autres localisations ischémiques !! (embolies multiples). L’état général du patient → important à prendre en compte (notamment en cas de présence d’une pathologie incurable ou fortement handicapante)
* Nécessité d’évaluer rapidement la fonction cardiaque et les comorbidités du patient
* PEC palliative → parfois seule solution pour un patient très âgé et moribond
106
Ischémie aigue de MI : mécanisme en faveur d'une thrombose vs mécanisme en faveur d'une embolie ?
107
Ischémie aigue de MI : TTT ?
108
Ischémie aigue de MI : stratégie thérapeutique ? (arbre)
109
Ischémie aigue de MI : surveillance post-ttt ?
* Clinique : masse musculaire, pouls, température, diurèse, cicatrice ; monitoring ECG continu
* Reperfusion : douleur, recoloration cutanée, état du MI, état du point de ponction
* Bio : NFS, plaquettes, iono, GDS, fonction rénale, bilan hépatique, hémostase,
* Surveillance de la diurèse (sonde urinaire, diurèse horaire)
* Dosage urée, créat et enzymes musculaires (CPK)
* Échographie-doppler artériel de contrôle à J5
110
**_Ischémie aigue de MI : sd de reperfusion = ?_**
111
Ischémie aigue de MI : pronostic = ?
10% de mortalité globale (surtout en cas de comorbidité), 25% d’amputation et 15% de séquelles
112
**_Ischémie aigue de MI : Bilan + ttt étiologique_** *_après désobstruction_* **_= ?_**
**_Bilan + ttt étiologique_** : → Réalisé après la désobstruction
* Artère saine : bilan cardiaque, bilan de thrombophilie → anticoagulation au lg cours selon indication
* Artère athéromateuse : bilan d’AOMI, recherche AAA → antiagrégant plaquettaire, contrôle des fdrCV
113
**_Anévrisme : définition_**
_Anévrisme_ = dilatation focale et permanente, avec perte de parallélisme des parois et de diamètre \> de 50% au diamètre d’amont (1,5 fois le diamètre d’amont) En dehors des artères cérébrales touche surtout l’aorte (notamment sous-rénale) \> artères poplitées \> iliaques.
114
**_AAA : physiopath_**
**Média** aortique amincie altérée par protéolyse (destruction) des fibres élastiques et fragmentation des fibres de collagène, perdant progressivement son **élasticité** et sa capacité à lutter contre la distension (croissance progressive) ainsi que sa **résistance** (risque de rupture), favorisé par la suractivité d’enzymes détruisant la matrice collagénique (métalloprotéases...).
Apoptose des cellules musculaires lisses, versant endoluminal du sac anévrismal le plus souvent tapissé d’un **thrombus**.
115
**_AAA : prévalence_**
## Footnote
**_Prévalence_ :**
**2 à 5% des hommes \> 65 ans,**
**5-8% des hommes et 3-5% des femmes \> 75 ans,** b
116
**_AAA : vit de croissance linéaire ou non ? rapide si quelle vitesse ?_**
Vitesse de croissance NON linéaire : 2 à 4 mm/an en moyenne, avec la taille, le tabac et chez l’homme. Rapide si \> 1 cm/an
117
**_AAA : risque de rupture = ?_**
**_mortlaité = ?_**
118
**_AAA : étiologies_**
119
**_AAA : fdr = ?_**
* Âge \> 65 ans
* Antécédents familiaux
* Sexe masculin ++ (13/1)
* Autre localisation aortique/artérielle
* Tabagisme chronique (fdr de survenue et d’expansion: 3x + rapide)
*→ La dyslipidémie et le diabète ne sont PAS des fdr d’anévrysme*
120
**_AAA : clinique_**
121
**_AAA : paraclinique = ?_**
122
**_AAA : complications = ?_**
123
**_AAA : prise en charge = ?_**
124
**_AAA : suivi = ?_**
125
**_Signe de BAKEY = ?_**
L'examinateur peut passer le tranchant de sa main entre une masse battante intra-abdominale et le rebord costal inférieur
Il est en faveur d'un anévrisme sous-rénal =\> en dessous des artères rénales
126
**_Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : causes = ?_**
127
**_Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : clinique = ?_**
128
**_Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : PARAclinique = ?_**
* Bilan morphologique : Rx Tho + angioscanner pan-aortique + artériographie médullaire
* Bilan préopératoire : échocardiographie ± coronarographie, échodoppler des TSA
129
**_Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : Classification = ?_**
130
**_Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : TTT = ?_**
= Opération sous CEC avec protection cérébrale par hypothermie profonde
Indication opératoire : rupture, diamètre \> 55-60 mm, croissance \> 1 cm/an, morphologie sacciforme (10%), anévrisme disséquant \> 40 mm, anévrisme infectieux, syndrome de Marfan
131
**_Anévrisme de l’artère poplitée (AP) : Causes_**
132
**_Anévrisme de l’artère poplitée (AP) : clinique= ?_**
133
**_Anévrisme de l’artère poplitée (AP) : paraclinique = ?_**
134
**_Anévrisme de l’artère poplitée (AP) : TTT = ?_**
135
**_Anévrisme iliaque COMMUN : explique_**
136
**_Anévrisme iliaque INTERNE : explique_**
137
**_Complication la plus fqte des anévrismes ?_**
Aorte abdo ☛ Fissure - Rupture
Anévrisme poplité ☛ Embolie : ischémie du MI
138
**_Ischémie aigue MI / Rupture AAA_** = pour lequel je fais examen absolument ? pour lequel je n'en fais pas ? Et quel examen ?
**⚠️**
**Ischémie MI = urgence → ⦰ examen qui ferait retarder pec**
**Rupture AAA = urgence → diagnostics doit être confirmé par un scanner !!**
