Item 330 - Hypolipémiants

Question 1

Hypolipémiants = ?

Answer 1

Hypolipémiants = hypocholestérolémiants + hypoTGémiant

• Hypocholestérolémiants
  
  • Statines (Simvastatine, Pravastatine, Atorvastatine, Rosuvastatine)
  • Résines chélatrice des sels biliaires (Colestyramine)
  • Ezetimibe ☞ ↓ abs° digestive du cholestérol
  • Inhibiteurs de PCK9 (Evolocumab, Alirocumab )
• HypoTGémiant
  
  • Fibrates (fénofibrate, bézafibrate, ciprofibrate, gemfibrozil)
  • Acides gras Oméga 3 (huiles de poissons)

Question 2

Mécanismes d’action des hypocholestérolémiants

④

Answer 2

• ① Statines = ⊣ HMG Coa réductase
  
  • ↓ synthèse hépatique du cholestérol
  • ↑ renouvellement des LDL-R hépatiques
• ② Colestyramine = résine chélatrice des sels biliaires
  
  • ↓ l’abs° du cholestérol alimentaire et des vitamines ADEK
  • ↑ l’expression des LDL-R hépatiques
• ③ Ezetimibe*
  
  • ↓ abs° entérocytaire du cholestérol (après fixation sur le NPC1L1 (« Niemann-Pick C1-Like 1 ») et le SR-BI (« scavenger receptor class B type 1 »)
  • ↑ l’expression des LDL-R hépatiques
• ④ Inhibiteurs de PCSK9 (pro-protéine convertase subtilisine/kexine de type 9)
  
  • ↑ renouvellement des LDL-R hépatiques

Les LDL-R hépatiques = récepteurs situés à la surface des hépatocytes et ayant pour ligand LDL ☞ captation du LDL par l’hépatocyte (le LDL circule moins dans les vaisseaux)

Question 3

Mécanismes d’action des hypoTGémiants

Answer 3

• Fibrates (fénofibrate, bézafibrate, ciprofibrate, gemfibrozil) = agonistes récepteurs PPAR (peroxisome proliferator activated receptor) alpha
  
  • ↓ synthèse VLDL (hépatique)
  • ↑ catabolisme des TG
  • ↑ lipolyse
  • ↑ taux HDL et leur retour vers le foie
• Acides gras Ω3
  
  • ↓ synthèse VLDL (hépatique)
  • ↑ catabolisme des TG

Question 4

ATTENTION, il faut toujours, avant de prescire des hypolipémiants : …

Answer 4

• ❗️TOUJOURS❗️
  
  • En prévention Iaire : 3 à 6 mois avant de prescrire, il faut mettre en place des mesures hygiéno-diététiques
  • En prévention IIaire : associé à la prescription des mesures hygiéno-diététiques

Question 5

Indications des hypocholestérolémiants

Answer 5

• Statines
  
  • hypercholestérolémie isolée et familiales
  • hyperlipidémies mixtes seule ou en association
• Résine chélatrice (Coleystiramine)
  
  • hypercholestérolémie isolée et familiales seule ou en association
• Ezetimibe
  
  • hypercholestérolémie isolée et familiale, seule ou en association
• Inhibiteur de PCK9 (rang B)
  
  • hypercholestérolémie sévère ( hypercholestérolémie familiale homozygote ou homozygote justifiant d’un LDL-aphérèse)
  • prescrit en prévention secondaire si LDL-C > 0.70 g/L sous traitement hypolipémiant à dose maximale

Question 6

Indications des hypoTGémiants

Answer 6

• Fibrates
  
  • seul en cas hypertriglycéridémie isolée (> 5g/L)
  • éventuellement (fénofibrate) associé à une statine en cas d’hyperlipidémie mixte
• Acides gras Ω3
  
  • en association à un fibrate en cas d’inefficacité du fibrate seul

Question 7

Effets Indésirables des hypocholestérolémiants

Answer 7

• Statines
  
  • myalgies ( ± augmentation des CPK )
  • très rares rhabdomyolyses
    
    • risque majoré avec les inhibiteurs des cytochromes impliqués dans leur métabolisme comme
      
      1. les macrolides (clarythromycine et l’érythromycine (A, P, S)
      2. les antifongiques azolés (A, S)
  • ↑ des transaminases (Arrêt si > 3*N).
  • Ces EI étant doses-dépendants, ils sont fréquemment (>50 % des cas) liés à des IAM.
  • Rares hépatites médicamenteuses, augmentation du risque de DT2 ☞ RR = 1.1 pour pravastatine
• Résine
  
  • constipation/nausées/épigastralgies
  • ↓ abs° A, D, E, K
• Ezetimibe
  
  • myalgies, douleurs abdominales, diarrhées, flatulences
• Inhibiteur de PCK9 :
  
  • rares douleurs, hémorragies, hématome (réactions locales) au site d’injection,
  • symptômes des VAS
  • prurit

Question 8

Effets Indésirables des hypotriglycéridémiants

Answer 8

• Fibrates
  
  • myalgies, crampes, fatigue musculaire ± augmentation des CPK
  • rares hépatites médicamenteuses (augmentation des transaminases),
  • ↑ créatininémie
  • lithogénèse biliaire accrue en cas de TT prolongé
  • allergie cutanée
• Acides gras Ω3
  
  • effets digestifs (mauvaise haleine, nausées, éructations)

Question 9

IAM des hypocholestérolémiants

Answer 9

• Statines
  
  • avec les molécules métabolisées par CYP3A4 (ex : atorvastatine) et le CYP2C9 (pour fluvastatine et rosuvastatine ) :
    
    • activateurs enzymatiques (rifampicine) ☞ ↓ efficacité
    • ⊣ enzymatiques (⊣ protéase = ritonavir, antifongiques azolés, macrolides, acide valproïque, ⊣ calciques, l’amiodarone et la ciclosporine) ☞ surdosage
  • lors de l’association avec les AVKs, il y a un risque hémorragique accru (surveillance INR)
  • perturbation de la PK des immunosuppresseurs
• Résine
  
  • ↓ abs° de médicaments s’ils sont pris simultanément (donc prise 1h30 avant ou 3h après tout autre médicament)
• Ezetimibe + fibrates
  
  • Potentialisation du risque de survenue d’EI et de lithiase biliaire
• Inhibiteurs de PCSK9
  
  • Aucune décrite
  • Colestyramine
  • Diminution de l’absorption intestinale comme par exemple
    
    • des anticoagulants oraux
    • des digitaliques
    • des vitamines liposolubles (ADEK)

Question 10

IAM des hypotriglycéridémiants

Answer 10

• Fibrates
  
  • ↑ durée d’action des anticoagulants oraux (diminuer les posologies et renforcer la surveillance)
  • risque d’interférence PK du gemfibrozil avec de nombreuses molécules
    
    • ⚠️ CI de l’ association gemfibrozil-statine ⚠️
• Acides gras Oméga 3
  
  • aucune IAM

Question 11

Modalités de surveillance de l’efficacité

(généralités)

Answer 11

• Prescrire une EAL à distance de l’introduction du 💊 : 4-8 semaines
• Le délai peut être
  
  • plus court pour les hyperTG ou les hyperlipidémies mixtes
  • plus long pour les hypercholestérolémies

Question 12

Modalités de surveillance des

hypocholestérolémiants

Answer 12

• Statines
  
  • 🔎 clinique
    
    • myalgies
  • 🔎 biologique
    
    • transaminases hépatiques : dosage à 3 mois
    • CPK
    • Pas de dosage initial et systématique des transaminases et des CPK
    • Dosage des CPK si
      
      • hypothyroïdie
      • 🟡 IR
      • ATCD personnels ou familiaux de maladie 🧬 musculaire
      • Effet indésirable musculaire
      • Abus d’alcoo
      • Âge > 70 ans
      • Symptomatologie musculaire inopinée
• Résine
  
  • 🔎 clinique : constipation
• Ezetimibe
  
  • 🔎 clinique : troubles digestifs
• Inhibiteur de PCK9
  
  • 🔎 clinique : réactions locales aux sites d’injection

Question 13

Modalités de surveillance des

hypoTGémiants

Answer 13

• Fibrates
  
  • 🔎 biologique
    
    • transaminases hépatiques
    • CPK
    • créatininémie
    • surveillance de l’INR en cas de traitement par AVK
• Acides gras Oméga 3
  
  • 🔎 clinique
    
    • troubles digestifs

Question 14

Principales Causes d’échec des 💊 hypolipémiants

Answer 14

• Echec est un terme peu approprié au traitement hypolipémiant, inefficacité ou intolérance seraient plus adaptés.
• La mauvaise observance thérapeutique éventuellement favorisée par une mauvaise tolérance
  
  • musculaire avec les statines, l’ezetrol ou les fibrates
  • digestifs avec la Colestyramine et les Ω3