Item 249 - Modifications thérapeutiques du mode de vie (alimentation et activité physique) chez l'adulte et l'enfant et savoir les présenter aux patients Flashcards
3 composantes du comportement alimentaire : nutritionnelle, hédonique, culturelle
Sensations physiologiques à rechercher à l’interrogatoire
- Faim : sensations physiques secondaires au besoin physiologique de manger sans spécificité, pour nourrir l’organisme,
- Appétit : envie de manger un aliment ou un groupe d’aliments, inclut une anticipation le plus souvent agréable,
- Rassasiement : correspond à l’extinction du signal de faim, normalement à la fin du repas, sans apparition d’un nouveau signal physique (sensation de tension gastrique, notamment, qui signifie que l’individu a dépassé le stade de rassasiement).
- Satiété : sensation de plénitude gastrique, période entre le rassasiement et la réapparition de la faim précédant la prise alimentaire suivante.
Dépistage des troubles du comportement alimentaire :
Symptômes à rechercher :
- Hyperphagie prandiale : ↑ apports caloriques au cours des repas (soit ↑ qté, soit ↑ densité énergétique des aliments consommés)
- Tachyphagie : rapidité des prises alimentaires
- Noctophagie : prise alimentaire nocturne
- Grignotage : ingestion répétée de petites quantités d’aliments sans sensation de faim ou d’appétit
- Anorexie : absence de faim, maintien d’un état d’inhibition de la prise alimentaire
- Restriction cognitive : tendance à limiter volontairement son alimentation dans un but de perte de poids
Impulsivité alimentaire = compulsion ou accès boulimique
- Compulsion alimentaire : consommation impulsive/brutale d’un aliment en dehors des repas en réponse à une envie ; plaisir initial laissant place rapidement à un sentiment de culpabilité, se rapproche du « craving » (urgence à manger). La consommation de l’aliment est en qté limitée, sans frénésie.
- Accès boulimique : ingestion de grande quantité de nourriture (arrêt suite épigastralgie/vomissements, facteur limitant de la prise = contenance gastrique) avec une notion de perte de contrôle et un sentiment d’angoisse et honte ; comportement souvent caché à l’entourage.
TCA
- Anorexie mentale
- Boulimie (accès hyperphagique suivi de comportements compensatoires)
- Binge eating disorder (= accès hyperphagique = crises de boulimie sans comportement compensatoire)
Connaître les effets positifs de l’AP dans les maladies chroniques et savoir les expliquer au patient
Effets bénéfiques connus d’une AP régulière
- ↑ espérance de vie
- ↓ risque cardio-vasculaire global et du risque macroangiopathique (SCA, AOMI, AVC)
- ↓ risque DT2 et obésité
- ↓ risque de certains K : sein et côlon
- Bénéfices psychiques (prévalence de la dépression et de l’anxiété moindre)
- Prévention des tb cognitifs
- Bénéfices sur les pathologies du vieillissement
- sarcopénie
- ostéoporose
- autonomie
- risque de chute
Les effets bénéfiques observés sont largement prouvés et sont dus aux modifications sur les grands systèmes physiologiques
- ↑ ventilation maximale, de la capacité aérobie (s’oppose à la diminution physiologique de la VO2max)
- Libération de NO par l’endothélium et diminution de l’altération physiologique de la paroi des vaisseaux
- ↓ insulino-résistance // ↑ métabolisme du glucose
- ↑ masse musculaire et de la puissance musculaire
- ↑ DMO
- ↑ angiogénèse 🧠
- Action cellulaire via les mitochondries sur le stress oxydatif
Savoir cmt renforcer les compétences psycho-sociales (CPS)
Le dvt des CPS agit comme un déterminant de l’état de santé bio-psycho-sociale avec un impact sur l’estime de soi, les interactions sociales et la conscience de soi.
3 composantes (OMS 2003)
- les compétences sociales regroupant les compétences de communication verbale et non verbale, l’empathie, les capacités de résistance et de négociation, les compétences de coopération et de plaidoyer.
- les compétences cognitives dont les compétences de prise de décisions et résolution de problèmes, la capacité à recevoir des informations, la pensée critique et l’auto-évaluation.
- les compétences émotionnelles qui concernent la régulation émotionnelle, l’expression des émotions, la gestion du stress, la conscience de soi et les compétences d’auto-régulation.
Dans le cadre des maladies chroniques : de multiples composantes
- savoir quand et comment solliciter l’aide de son entourage
- savoir utiliser les ressources du système de soins
- savoir faire valoir ses droits et ses choix de santé
- savoir analyser des informations reçues sur sa maladie et son traitement
- savoir exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement
- savoir établir des liens entre sa maladie et son histoire de vie
- savoir formuler un projet et le mettre en œuvre.
Améliorer les CPS
- Le renforcement des CPS permet de favoriser la mise en place des changements de comportements et leur maintien dans le temps.
- Les leviers d’action pour les améliorer sont
- une attention positive
- une écoute bienveillante
- une attitude empathique
- la valorisation
- le renforcement positif
- l’expression des attente
- l’éducation thérapeutique (ETP)
MARTINGALE
Savoir prescrire une alimentation adaptée dans les principales maladies chroniques
% de chaque macro dans l’apport calorique totale
RECOMMANDATIONS
- 50-55 % de glucides
- 30-35 % de lipides
- 15-20 % de protéines
Ces recommandations s’appliquent à la population générale MAIS AUSSI chez le diabétique
Prescription diététique dans le cadre d’une corticothérapie
Maladies inflammatoires (corticothérapie)
La prise prolongée de corticoïdes à forte dose expose à des complications : fonte musculaire, ostéoporose, diabète, hypertension artérielle, anomalie de la répartition des graisses.
1) Rétention hydrosodée : notamment chez les patients avec des facteurs de risque de rétention hydrosodée comme l’insuffisance cardiaque.
Mesure associée = une restriction sodée sera prescrite en fonction du corticoïde choisi, de sa posologie et des comorbidités du patient (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque…). Elle doit être plus stricte en cas de posologies élevées. Son objectif est de limiter l’augmentation de la tension artérielle.
2) Perturbations du métabolisme des glucides : notamment chez les personnes prédisposées (surpoids, antécédent familial de diabète, âge, diabète). Le diabète cortico-induit se manifeste notamment par des glycémies à jeun normales et des glycémies post-prandiales élevées.
Mesure associée = une alimentation limitée en glucides à index glycémique élevé, hypocalorique selon la situation pondérale sera préconisée avec pour objectif de limiter la prise de poids sous corticoïdes et de réduire le risque de diabète cortico-induit. Il est également parfois nécessaire de renforcer le traitement antidiabétique chez les patients atteint de diabète de type 2.
3) Augmentation du catabolisme protidique qui contribue à l’amyotrophie cutanée, aux vergetures, à la fonte musculaire.
Mesure associée = une alimentation enrichie en protéines et une AP régulière seront conseillés (lutte contre la fonte musculaire).
4) Augmentation modérée de l’élimination urinaire du K+ (potassium) = risque d’hypokaliémie surtout si association aux diurétiques TZD
Mesure associée = La supplémentation potassique n’est pas systématique chez l’ensemble des patients mais pourra être instaurée en fonction du bilan de suivi et des co-traitements hyper ou hypokaliémiants (comme les diurétiques thiazidiques).
5) Déminéralisation osseuse
Mesure associée = une alimentation riche en calcium avec apports suffisants en vitamine D (lutte contre l’ostéoporose) est indiquée, voire une supplémentation médicamenteuse (calcium, vitamine D, bisphosphonates) selon les apports et les antécédents de risque d’ostéoporose à rechercher chez les patients.
Le risque de prescrire des régimes alimentaires trop contraignant est un fardeau du traitement important avec une mauvaise observance à moyen terme. Il faut donc veiller à adapter les prescriptions à chaque patient en fonction de ses co-morbidités.
Savoir promouvoir l’activité physique
Les chiffres des recommandations
L’activité physique est recommandée en prévention secondaire et tertiaire de nombreuses maladies chroniques. Sa promotion et sa prescription adaptée sont un nouvel élément dans l’arsenal thérapeutique à disposition du médecin.
-
Au minimum
- 150 min/sem d’AP d’intensité modérée (marche rapide : essouflement modéré)
- OU 75 min/sem d’AP d’instensité soutenue (course à pied)
- DONT 2 séances de renforcement musculaire
-
Idéalement
- 300 min/sem d’AP modérée
- OU 150 min/sem d’AP soutenue
- DONT 2 séances de renforcement musculaire
Savoir promouvoir l’activité physique
Quoi dire au patient
Conseils généraux pour l’AP
- ① Présenter l’activité physique à la fois comme un enjeu pour la santé mais aussi pour la qualité de vie (faire énoncer au patient les bénéfices apportés par le sport)
- exutoire des tensions
- lien social
- reprise de conscience du corps
- amélioration du sommeil
- ② Questionner les AP antérieures pour déterminer
- le niveau de pratique (compétition)
- le niveau de sédentarité
- le vécu
- les raisons de leur interruption éventuelle ☞ rechercher des leviers
- ③ Les conseils doivent être replacés dans une perspective de progression individuelle, par étapes et à long terme, au plus près du quotidien et milieu de vie de la personne pour favoriser la mise en place et la pérennité.
- ④ Dans certains cas l’activité physique sera prioritaire en première intention. Dans d’autres cas, les conseils viendront dans un second temps (ex : après mise en place d’un soutien psychosocial ou TT d’un SAS).
Chez les adultes atteints de maladie chronique
- Pratiquer des activités de renforcement musculaire d’intensité modérée ou supérieure (après programme de réadaptation en cas de pathologies CV ou BPCO), impliquant tous les principaux groupes musculaires
- Au moins deux fois par semaine
Chez les personnes âgées
- Pratiquer une AP variée et multicomposante qui met l’accent sur l’équilibre fonctionnel et l’entraînement de la force à une intensité modérée ou supérieure
- Au moins trois jours par semaine
- ☞ améliorer la capacité fonctionnelle et prévenir les chutes
Savoir orienter vers la pratique d’une activité physique adaptée
APA : activité physique adaptée
Prescription d’une activité physique (AP)
- L’activité physique se prescrit en termes de type, d’intensité, de durée, de fréquence et de contexte de pratique
Attention aux CI de l’AP
- Une visite de non CI avec un examen clinique a pour objectif d’écarter toute CI liée
- à l’état général
- aux comorbidités
- aux effets secondaires des traitements
- Les CI absolues d’AP modérée sont rares et cet examen permet surtout de fixer des objectifs raisonnables et adaptés au patient.
- Il s’agit aussi lors de cet examen de dépister des FDR de blessure, de rechercher des facteurs incompatibles avec la pratique d’une AP intense, de donner des conseils de prévention des blessures, de récupération, de nutrition, de lutte contre le dopage.
- Si besoin, cette visite donnera lieu à la rédaction d’un certificat médical de non CI à la pratique du sport, qui engage la responsabilité du médecin, qui doit être docteur en médecine (thésé). Ce certificat est obligatoire pour participer à des compétitions sportives.
Éléments à rechercher lors d’une visite de non CI à l’AP
- Les ATCD familiaux : mort subite et de MCV
- Les ATCD médicaux : pathologies cardiaques, pulmonaires, neurologiques (notamment épilepsie), traumatologiques (notamment entorses à répétition), troubles de la coagulation
- Les vaccinations
- Les habitudes toxiques (tabagisme, alcool, produits dopants)
- Les TT médicamenteux et non médicamenteux
- Les signes fonctionnels au repos et à l’effort
- Un examen clinique complet et systématique doit être réalisé.
- Aucun examen paraclinique complémentaire n’est indispensable chez le sujet jeune < 35 ans asymptomatique et sans ATCD familial de MCV héréditaire/congénitale ou de mort subite avant 50 ans. Les explorations seront plus poussées en cas de sport en compétition, chez les patients sédentaires voulant débuter une activité intense, et chez les patients à haut risque cardiovasculaire.
- Chez tous les patients, le risque cardiovasculaire global sera évalué et des examens complémentaires seront prescrits en fonction (échocardiographie, ECG de repos, ECG d’effort, imagerie fonctionnelle, mesures ventilatoires…).
- Les contre-indications à la pratique d’un sport peuvent être temporaires ou définitives ; elles peuvent être spécifiques d’un sport.
- Exemples de contre-indications spécifiques : perte d’un organe pair (œil/rein/gonade…)/hémophilie/traitement anticoagulant et sport violent/de contact ; comitialité et sports aquatiques…
- Exemples de contre-indications temporaires : fièvre, mononucléose infectieuse, pathologie non équilibrée…
Adaptation en fonction de l’âge et des comorbidités
- L’intensité de l’activité physique chez les patients souffrant de maladies chroniques doit être modérée, et la reprise doit toujours être progressive. La fréquence cardiaque reste un bon moyen de contrôle de son intensité (FC théorique max = 220 – âge).
- Les intervenants en APA sont des enseignants (parfois appelés éducateur médico-sportif) ayant une formation spécifique. Ils peuvent travailler pour des clubs de sports, associations (notamment les réseaux sport santé) ou fédérations sportives.
- Certaines villes ou mutuelles prennent en charge la mise en place de l’APA.
