Item 284 Flashcards
Étiologies des troubles de conduction intra-cardiaques
. Troubles de conduction aigus
- Infarctus du myocarde +++
* BSA (IDM inf) / BAV2 M1 (IDM inférieur: nodal donc régressif)
* BAV2 M2 ou BAV3 (sur IDM antérieur: infra-nodal: persistant)
- Iatrogène: médicamenteux
* Blocs nodaux (BAV1 – BAV2 M1):
. digitaliques / BB / amiodarone
* Blocs infra-nodaux (BAV2 M2 – BAV3):
. tricycliques / AA classe I
. Métaboliques: hyperkaliémie ++ (cf hypoexcitabilité cardiaque)
. Infectieux: abcès septal sur endocardite / diphtérie / M. de Lyme
. Traumatique: post-opératoire (chirurgie de la valve aortique ++)
. Troubles de conduction chroniques
- Dégénératifs +++ : M. de Lenègre: étiologie la plus fréquente de BAV
- Congénital: exemple: agénésie du NAV (longtemps asymptomatique)
- Valvulopathie: RAo serré ++ (par extension des calcifications)
Classification troubles de conduction haut et bas degré
. Troubles de conduction de haut degré
= BSA 2 et 3 / BAV2 Mobitz 2 et BAV 3 (blocs infra-nodaux)
→ symptomatiques / indication formelle à un pace-maker (PM) (PMZ)
. Troubles de conduction de bas degré
= BSA 1 / BAV1 et BAV 2 Mobitz 1 (blocs nodaux) / BBG-BBD
→ asymptomatiques / pas d’indication à un pace-maker hors complication
Définition et aspect ECG des différents blocs sino-auriculaires (BSA)
. BSA 1
- Définition: allongement de la conduction dans le tissu auriculaire
- ECG: !! pas d’anomalie à l’ECG
. BSA 2
- Définition: blocage complet et intermittent de la conduction intra-auriculaire
- ECG: absence intermittente d’onde P:
* RR’ est un multiple du RR de base (RR’ = nRR)
. BSA 3
- Définition: blocage complet et permanent de la conduction intra-auriculaire
- ECG: absence totale d’onde P → échappement jonctionnel
(FC ~ 45/min)
Définition et aspect ECG des différents blocs atrio-ventriculaires
. BAV 1
- Définition: ralentissement de la conduction au niveau du NAV (atteinte nodale)
- ECG: allongement constant de l’espace PR > 200ms (rythme sinusal ++)
. BAV 2
- Mobitz 1
* Définition: conduction décrémentielle du NAV jusqu’à P en période réfractaire
* ECG: allongement progressif du PR puis blocage du QRS puis réallongement progressif du PR / RR non constants
- Mobitz 2
* Définition: blocage complet et intermittent du faisceau de His (bloc infra-nodal)
* ECG: onde P non suivie de QRS de façon régulière
(« bloc 2/1″: 2P pour 1QRS)
. BAV 3 = BAV complet
- Définition: blocage complet et permanent de la conduction auriculo-ventriculaire
- ECG: dissociation auriculo-ventriculaire complète: RR et PP réguliers mais non liés
- Echappement: plus le foyer d’échappement est bas, plus la FC est lente
* QRS fins: échappement haut (jonctionnel) → FC tolérable (40-45/min)
* QRS larges: échappement bas (hissien ou infra-hissien) : FC trop lente
Définition et aspect ECG des blocs de branche complets
. Bloc de branche gauche (BBG)
- QRS larges >120ms (partout)
- Axe dévié à gauche (axe < -30°)
- Aspect en RR’ en V5 / V6 / D1
- Aspect en qS en V1 / V2 / V3
- Ondes T négatives en V5 / V6
!! Remarque pour les BBG
* Anomalies segment ST et ondes T fréquentes (sous/sus-décalage ST / T négative..)
→ troubles de la repolarisation non interprétables (!! ne pas parler de SCA)
. Bloc de branche droit (BBD)
- QRS larges >120ms (partout)
- Axe normal / parfois dévié à droite
- Aspect en RSR’ en V1
- Ondes S profondes en V5 / V6 / D1
- Ondes T négatives en V1 / V2Définition et aspect ECG des hémiblocs de branche
. Hémibloc antérieur gauche (HBAG) !! QRS fins (< 80ms) / fréquent - Axe hypergauche: QRS < -30º - S profondes en D2/3: aspect rS - Aspect qR en D1 . Hémibloc postérieur gauche (HBPG) !! QRS fins (< 80ms) / rare - Axe hyperdroit: QRS > 120º - Aspect qR en D2/3
Indications et principe de l’exploration électrophysiologique endocavitaire (EPP)
. Examen de référence dans l’exploration des TdC cardiaques
mais seulement si discordance clinique (syncope) / ECG (N)
. Enregistrement de 3 potentiels:
- A (auriculaire) / H (hissien) / V (ventricule)
→ localisation topographique du bloc +++
- bloc nodal = AH > 150ms
- bloc hissien = H > 40ms
- bloc infra-hissien = HV > 70ms
. Autres possibilités dans EEP
- Test à l’Ajmaline (AA Ic):
* bloc infra-hissien paroxystique si HV > 110ms
- Stimulation ventriculaire programmée (SVP):
* pour indication DAI
CAT en cas de suspicion de TdC cardiaque paroxystique
= syncope + ECG initial normal → hospitalisation +++ (PMZ)
. En 1ère intention: holter-ECG (ou télémétrie) + ETT (bilan en 24h)
. En 2nde intention: exploration électrophysiologique (délai HV)
. En 3ème intention: holter implantable / tilt-test / Cs neuro (EEG)
CAT devant un trouble de conduction intra-cardiaque
. TdC de haut degré symptomatique ou non -> PM direct . TdC de bas degré - symptomatique : EEP - asymptomatique : surveillance simple
Indications des traitements médicamenteux des TdC
. Isoprénaline: (Isuprel®: ag. ßAd) en IVSE
-> si bloc infra-nodal +++
. Atropine IV: anti-cholinergique
-> si bloc nodal (sur IDM inférieur ++)
Indications et modalités de la sonde d’entraînement électro-systolique (SEES)
. Indications
- Bradycardie non accélérée par Tt médicamenteux:
* en attente du PM
- En post-IDM/post-op:
* délai de 1-3S pour régression spontanée du BAV
. Modalités
- Stimulateur extra-corporel / sonde montée par voie veineuse fémorale
- Remarque: en post-chirurgie: électrodes péricardiques en place
Indications et modalités de l’implantation d’un pace maker
. Indication: devant tout TdC symptomatique sans cause réversible
. Modalités
- Sous AL mais après consultation d’anesthésie
- durée: 30min à 2H
- Sous contrôle scopique / cathétérisme par veine sub-clavière
- Sondes dans cavités droites
- boitier laissé en place en sous-cutané
!! Radio de thorax de contrôle systématique pour rechercher un PTx (PMZ)
!! Remarque: dénomination du PM
- 1ère lettre = cavité stimulée / 2nde = cavité détectée / 3ème = fonction
- A = oreillette (OD) / V = ventricule (VD) / D = les deux
- I = inhibition / T = trigger / D = les deux
- ex: DDD : PM double chambre: stimule ou inhibe / OD ou VD
