Item 249

Question 0

Caractéristiques du souffle d’insuffisance aortique (5)

Answer 0

. maximum au foyer aortique
. proto-diastolique
. timbre « doux, humé, aspiratif »
. irradiant à la xiphoïde
. souvent associé à un souffle systolique éjectionnel au foyer aortique

Question 1

Étiologies des insuffisances aortiques

Answer 1

. Insuffisance aortique aiguë
- Dissection aortique +++
- Endocardite infectieuse +++
- Rupture d’anévrisme du Valsalva
- IAo traumatique (trauma fermé du thorax)
. Insuffisance aortique chronique
- IAo dystrophique +++ : maladie annulo-ectasiante
- Séquelle d’endocardite infectieuse
- Congénitale:
* bicuspidie aortique / anévrisme du sinus de Valsalva
- Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
- Maladie du tissu conjonctif:
* maladie de Marfan / maladie de Ehlers-Danlos
- Inflammatoire (aortite):
* M. de Horton / SPA / rhumatisme psoriasique
* Behçet / syphilis / Takayashu
. Insuffisance aortique sur prothèse valvulaire
- Désinsertion partielle aseptique de prothèse
- Endocardite infectieuse

Question 2

Examens complémentaires devant une I Ao hors bilan pré-thérapeutique

Answer 2

. Echo-doppler cardiaque trans-thoracique (ETT) +++
- Pour diagnostic positif
* Reflux diastolique de l’aorte vers le VG au Doppler couleur
* Quantification de la fuite / Élimine insuffisance pulmonaire
- Pour évaluation du retentissement
* Mesure de la dilatation du VG +++ / mesure de la FEVG
* Recherche dilatation mitrale (IM II) / autre valvulopathie
- Pour orientation étiologique
* EI : végétations / abcès
* IAo dégénérative: dilatation de l’anneau et de l’Ao ascendante
* IAo congénitale: rechercher une bicuspidie aortique
* RAA: rechercher remaniement valvulaire
. Pour évaluation du retentissement
- ECG de repos
* HVG: Sokolov (SV1+RV5 > 35mm) / axe gauche (> -30°)
. diastolique: ondes T positives en V5-V6 (≠ RAo)
* signes de gravité: rechercher TdC (BBG fréquent) / TdR (FA/ESV)
- Radiographie thorax
« silhouette aortique »:
. dilatation du VG: cardiomégalie (ICT > 0.5)
. dilatation de l’Ao: débord du bouton aortique
* signes de gravité = signes d’ICG
. surcharge alvéolo-interstitielle +/- OAP

Question 3

Bilan pré-thérapeutique commun aux valvulopathies

Answer 3

. Bilan d’opérabilité: 
   - Euroscore et PS 
   - ECG-ETT-RT
   - GDS-EFR 
   - iono-créatinine 
   - TA-PAL-GGT
. Bilan infectieux: 
   - TDM sinus-Cs ORL 
   - panoramique-Cs stomato
   - ECBU / BMR nasal
. Bilan vasculaire: 
   - échoD TSA 
   - coronarographie si H> 40ans / F>50ans / angor
. Bilan pré-opératoire: 
   - NFS-PGpe-Rh-RAI / hémostase / Cs anesthésie

Question 4

Signes de gravité cliniques et paracliniques d’une I Ao

Answer 4

. Clinique
- IAo aiguë: OAP +/- choc cardiogénique
- ICG : dyspnée d’effort puis de repos
- Hyperpulsatilité (avec ↑ de la PA différentielle (PAs – PAd))
- Angor fonctionnel
- Pistol shot (claquement méso-systolique car aorte rigidifiée)
- Roulement diastolique
- Souffle d’IM fonctionnelle ++
* par dilatation de l’anneau secondaire à l’IAo
. Paraclinique
- ETT:
* FEVG < 50% / volume télédiastolique > 70mm
* IM fonctionnelle
- ECG: TdC ou TdR
- RTx: OAP ou signes d’ICG

Question 5

Diagnostic différentiels d’un souffle d’I Ao (4)

Answer 5

. Insuffisance pulmonaire+++ (souffle diastolique)
. Rupture d’un sinus de Valsalva (double souffle)
. Canal artériel persistant, fistule coronaire (souffle continu)
. Fortement péricardique
Remarque : l’ETT permet d’écarter tout DD

Question 6

Complications de l’I Ao (5)

Answer 6

. Endocardite infectieuse +++
. Insuffisance cardiaque gauche
. Troubles du rythme / de conduction (sur HVG ++)
. Dissection ou rupture de l’aorte (par dilatation de l’Ao ascendante)
. Mort subite

Question 7

Indications et modalités du traitement chirurgical de l’I Ao

Answer 7

. Indications
- IAo aiguë: chirurgie systématique en urgence
- IAo chronique
* symptomatique: systématique (sauf si FEVG < 30%: risqué)
* asymptomatique:
. dès que FEVG < 50%
. ou VTDiastolique VG > 70mm
. ou VTSystolique VG >50mm
. si dilatation de l’aorte ascendante:
- ≥45 mm si Marfan / ≥50mm si bicuspidie / ≥55mm sinon
. Modalités
- Remplacement valvulaire sous CEC
* Bioprothèse / Prothèse mécanique
- Opération de Bentall
* En 1ère intention si dilatation dégénérative de l’Ao ou Marfan
* Remplacement de l’aorte ascendante + remplacement valvulaire

Question 8

Surveillance de l’I Ao

Answer 8

. Si IAo chronique asymptomatique
- Repérer le moment où la FEVG passe entre 50% (chirurgie) et 30% (trop tard!)
→ consultation cardiologie / ECG / ETT = 1x/ 6M – 1an
. Si IAo opérée: surveillance de la prothèse
- Médecin traitant: 1x/3mois (et INR + NFS-P 1x/M)
- Cardiologue: à 3 M post-op puis 1x/6M minimum (ECG + ETT)
- Bilan ORL-dentaire 1x/an
- ETT à 3M post-op puis systématiquement 1x/6M-1an