Item 209 Flashcards
Différence entre syncope et crise comitiale (3)
. Syncope - Durée brève < 5min - Retour rapide à la conscience - Atonie / pas de mouvements . Crise comitiale - Durée prolongée > 5min - Confusion post-critique - Hypertonie / Mouvements anormaux
2 causes générales de perte de connaissance et leurs caractéristiques
. Causes syncopales (3)
-> Par baisse globale et transitoire du débit de perfusion cérébrale
=
* étiologies cardiaques
* hypotension orthostatique
* malaise vagal
. Causes non syncopales (3)
-> Pas d’ischémie cérébrale à l’origine de la PC
=
* crise comitiale +++
* hypoglycémie
* trauma crânienCauses de syncope
. Cardiaques
- Troubles de la conduction +++ : BAV2M2 / BAV3 et BSA 2/3
- Troubles du rythme: tachycardie (TV ++) ou bradycardie brutale
- Coronaropathie: angor syncopal et IDM
- Rétrécissement aortique / CMH obstructive / HTAP sévère :
-> syncope d’effort
- Embolie pulmonaire syncopale
- Myxome de l’OG: syncope positionnelle
- Cardiopathies congénitales
. Réflexes
- Syncope vaso-vagale +++
- Hypersensibilité sino-carotidienne
- Syncopes situationnelles
. Hypotension orthostatique
- Dysautonomie I ou II
- Iatrogène / toxiques
- Hypovolémie vraie ou efficace
Causes de perte de connaissance non syncopale
. Crise comitiale
- Etiologies générales
* Toxiques: alcool ++ / médicaments ++
* Métaboliques: hypoglycémie ++
- Etiologies cérébrales
* Infectieuses: méningite / encéphalite / abcès
* Tumorales: tumeurs hémisphériques
* Vasculaires:
. AVC ischémiques / hématome / thrombophlébite / HSA
* Traumatiques: trauma récent ou ancien
. Hypoglycémie
- Iatrogènes/toxiques
* Tt antidiabétique: sulfamides et insuline +++
* Alcool ++ chez un sujet non diabétique
* Médicaments: quinine / BB à forte doses
- Organiques
* Avec hyperinsulinisme = insulinome
* Sans hyperinsulinisme: IHC sévère / ISA ou corticotrope
. Traumatisme crânien
- HED / HSD / HM traumatique
3 diagnostics différentiels d’une perte de connaissance
. Crise d'angoisse -> pas de PC . Conversion hystérique -> PC incomplète / pas de modification du pouls / de la TA / de la coloration du visage . Accès de narcolepsie
5 étiologies de perte de connaissance à évoquer en premier du fait de leur gravité
. Troubles du rythme et de la conduction . Infarctus du myocarde . Embolie pulmonaire . Hémorragie interne massive . Déshydratation aiguë
Interrogatoire de débrouillage devant une perte de connaissance
. Interrogatoire des témoins si possible +++
. Antécédents:
- cardiopathie / neurologiques
- diabète / atcd familiaux de mort subite
. Prises/intoxications: médicaments ++ / alcool / toxiques (PMZ)
. Anamnèse: facteurs déclenchant / notion de traumatisme
. Caractéristiques du malaise (5)
- Prodromes +++ :
* brouillard visuel / palpitations / dyspnée / douleur thoracique
- Circonstances de survenue: en décubitus, stress, post-prandial
- Perte de connaissance:
* complète ou incomplète / durée de la PC
- Signes associés:
* pâleur / sueurs / perte d’urine
* mouvements anormaux / morsure latérale de langue
- Retour à la conscience:
* déficit post-critique / chute et conséquences
Examen physique de débrouillage devant une perte de connaissance
. Examen cardio-vasculaire
- PA aux 2 bras ; couché/debout
* Diagnostic d’hypotension orthostatique si
↓ PAs ≥ 20mmHg et/ou PAd ≥ 10mmHg à 1-2-3min
- Auscultation cardiaque + TSA: souffle de RAo / carotidien
- Recherche d’une hypersensibilité sino-carotidienne (massage carotidien) si pas de souffle carotidien
- FC / pouls (diabète) / insuffisance veineuse / signes d’ICC
. Examen neurologique
- Rechercher signe focal / déficit sensitivo-moteur
- Signe en faveur d’une cause générale ou focale d’épilepsie
. Examen traumatologique
- Recherche plaie / fracture / luxation (!! SAT-VAT si plaie)
- Morsure de langue (!! pas d’orientation étiologique)
. NPO systématiquement (PMZ)
- ECG 12 dérivations
- Glycémie capillaire
2 examens systématiques devant toute perte de connaissance
. Glycémie veineuse
. ECG 12 dérivations
Diagnostic syndromique de syncope
. Symptomatologie typique
- PC brutale complète à l’emporte-pièce (dite « Adams-Stoke »)
- Durée brève: typiquement < 1min (max: 2/3 min)
- Sujet immobile / atonie musculaire / pâleur
- Résolution spontanée et complète / pas de confusion post-critique ++
- Perte d’urine rare mais possible
. Si PC incomplète = lipothymie
- Sensation de faiblesse généralisée / « brouillard visuel »
- Régression spontanée < 1min pas de signes neurologique focal (sinon AIT)
- !! Même signification diagnostique et pronostique qu’une syncope
Diagnostic syndromique de crise comitiale
. Crise généralisée tonico-clonique typique
- Perte de connaissance brutale inaugurale (= chute)
- Phase tonique (10-20s) = contraction musculaire généralisée
+ S végétatifs
- Phase clonique (30s) = contractions musculaires rythmiques bilatérales
- Phase résolutive (qqes min) = perte d’urine + coma hypotonique
. Signes post-critiques
- Retour progressif à la conscience: confusion post-critique
(≠ syncope)
- Stertor: respiration bruyante (sécrétions muqueuses pdt phase tonique)
- Morsure latérale (≠ pointe) de la langue pendant la phase clonique
- Au total, durée de l’épisode ~ 15-20min: plus long que syncope +++
Diagnostic syndromique de malaise hypoglycémique
. Syndrome neurovégétatif: précède la PDC
- Signes adrénergiques
- sueurs +++ / pâleur / tremblements
- palpitations / tachycardie (voire angor)
. Syndrome neuro-glucopénique
= glucopénie cérébrale: plus de compensation efficace
- Tableau neurologique polymorphe +++
* céphalées / diplopie / hémiplégie transitoire / paresthésie
* sensation de froid / crise comitiale généralisée / confusion
5 examens paracliniques systématiques en urgence devant une syncope
. ECG de repos 12 dérivations: recherche [TdC / TdR / SCA] (PMZ) . iono (K+) . troponine . glycémie . NFS-protidémie (hypovolémie)
Bilan paraclinique devant une première crise comitiale
. Pour diagnostic positif: EEG
- Systématique après tout 1er épisode
* à distance de la crise sauf EME
- Anomalies paroxystiques inter-critiques:
* pointes / ondes / polypointes-ondes
. Pour diagnostic étiologique
- Bilan biologique
* Systématique: glycémie +++ / NFS-P / TP-TCA / iono-créat
+/- : PL si fièvre / alcoolémie / dosage urinaire toxique/Mdts
- Imagerie cérébrale
* IRM cérébrale avec Gado / à défaut: TDM avec inj. de PdC
* systématique devant toute 1ere crise d’épilepsie et si chute
Définition hypoglycémie
. Non diabétique
- glycémie veineuse < 0,5g/L (2,8 mmol/L)
. Diabétique
- glycémie veineuse < 0,6g/L (3,3 mmol/L)
