Item 258 : Elévation de la créatininémie

Question 1

Créatininémie : définition et normes

Answer 1

Créatininémie = valeur inversement liée au DFG (fonction rénale), dépend aussi de la production de créatinine par le muscle (diminue si sujet dénutri).
Normes : chez la femme 50-90 µmol/L et chez l’homme 80-115 µmol/L

Question 2

Créatininémie : physiologie

Answer 2

Créatinine = produit final du catabolisme de la créatine musculaire, dépend de la masse musculaire (qui dépend du poids, du sexe, de l’âge, de l’état nutritionnel et de l’éthnie). L’élimination s’effectue essentiellement par filtration glomérulaire (peu tubulaire).

Question 3

Parlons de DFG : normes, valeurs en cas de maladie rénale chronique, formules utilisées

Answer 3

DFG normal = 90-120 mL/min/1,73m²
Maladie rénale chronique si DFG < 60 depuis > 3 mois.

Formule de Cockroft & Gault en mL/min = ((140-âge) x poids (en kg) x k) / (créatininémie en µmol/L)

Formule MDRD simplifiée et CKD-EPI estime DFG indépendamment du poids.

Dosage enzymatique pour CKD-EPI et colorimétrique pour MDRD.

Formule de Schwartz utilisée chez enfant < 18 ans, jusqu’à 5 ans la créat est <35 µmol/L.

Question 4

Cystatine C : c’est quoi ?

Answer 4

Cystatine C est une autre protéine endogène liée à la fonction rénale, utilisée en onco ou pour enfant, dans le cadre d’une variation aigue de la fonction rénale, gabarit hors norme, amyotrophie majeure, dénutrition, cirrhose décompensée, grossesse, sd oedémateux.

Question 5

Estimation de la clairance urinaire

Answer 5

• Clairance urinaire de la créat sur urines de 24h = (créat urinaire x volume) / créat plasmatique –> non recommandée sauf IRA ou G
• Clairance de substances exogènes filtrées par le rein : inuline (= la réf), EDTA marqué au chrome 51, iothalamate radioactif marqué à l’iode 125, Iohexol

Question 6

Quels sont les facteurs de risques d’insuffisance rénale ?

Answer 6

diabète, HTA, > 60 ans, obésité, IC ou m.cardiovascu athéromateuse, m.systémique ou AI, affection uro, ATCD familiaux de m.rénales, ATCD d’IRA (FdR IRC établi), expositions aux toxiques professionnels (plom, mercure, cadmium), ttt néphrotoxique (AINS, PdC, chimioT, RadioT).

Question 7

IRC chronique : caractéristiques et types

Answer 7

IRC : diminution de taille des reins < 10 cm, dédifférenciation corticomédullaire, anémie normochrome normocytaire arégénérative (Diminution EPO), hypoCa2+ par carence en Vit D active.

Exceptions :
- IRC avec gros reins ou taille normale : diabète ++, polykystose, amylose, hydronéphrose, HIVAN.
- IRC sans hypoCa2+ : myélome, sarcoïdose, granulomatose
- IRA avec hypoCa2+ : rhabdomyolyse, sd de lyse tumorale
- IRA avec anémie : sd hémolytique et urémique, choc hémorragique

Question 8

IRA sur obstacle

Answer 8

IRA sur obstacle (post rénale) : dysurie, mictions par regorgement, globe vésicale, gros reins, sensibilité fosses lombaires, à l’écho : dilatation des cavités pyélocalicielles, (HBP, m.du col, cancer de la prostate, cancer du col de l’utérus, lithiases bilat, fibrose rétropéritonéale, sd de la jonction).

Question 9

Quelle formule utiliser pour l’estimation d’un DFG lors d’IRA

Answer 9

Aucune formule n’est utilisable pour estimer le DFG en cas d’IRA +++

Question 10

IRA : bio

Answer 10

Urée/créat = (1000 x urée plasmatique en mmol/L) / (créatininémie en µmol/L) > 100

Na urinaire < 20 mmol/L
Osmolarité = U > 2xP
Urée = U > 10xP
Créat = U > 30xP
FeNA < 1% hors ttt diurétique
Fe d’urée basse < 35%
Inversion rapport Na/K urinaire

Question 11

IRA fonctionnelle

Answer 11

IRA fonctionnelle (pré-rénale) : si hypovolémie se prolonge, risque d’IR organique par nécrose tubulaire aiguë +++
Hypovolémie vraie = hypoTA, hypoTA ortho.
Hypovolémie efficace = état oedémateux majeur, choc septique, anaphylactique ou cardiogénique, AINS, IEC, ARA2).

Question 12

IRA organique

Answer 12

IRA organique (parenchymateuse)
- Nécrose tubulaire aigue +++ : pas d’HTA, état de choc, toxique, rhabdomyolyse, obstruction tubulaire (hyperuricémie aigue, médiacment comme indavinir et sulfamides), protéinurie < 1 g/L, sédiment urinaire normal.
- Glomérulonéphrites : GN aigue infectieuse, GN rapidement progressive, GN membrano-proliférative
- Néphrite tubulo-interstitielle aigue : PNA, allergie médicamenteuse (pénicilline M++ ou A, sulfamides, AINS), infiltrat tumoral de lymphome, éosinophilurie pathognomonique, leucocyturie aseptique, hématurie macroscopique, protéinurie tubulaire.
- Néphropathie vasculaire aigue : HTA maligne, sd hémolytique et urémique (anémie hémolytique, thrombopénie, post-diarrhée inectieuse), emboles de cristaux de chorestérol, périartérite noueuse, thrombose de l’a.rénale

Question 13

IRC : interrogatoire, clinique, bio, écho

Answer 13

IRC = irréversible, > 3 mois
Interrogatoire : bien cibler le médicaments utilisés => AINS, antalgiques, lithium, anticalcineurine (ciclosporine, tacrolimus), sels d’or, D-pénicillame, chimioT, antiviraux, toxiques (plomb, cadmium).
Clinique : HTA, souffle vasculaire, absence de pouls périphériquesoedèmes, reins palpables, obstacle uro, signes extra-rénaux
BU : hématurie, protéinurie, leucocyturie, nitrites
Bio : EPP sanguines, glycémie à jeun, uricémie, iono sanguin, protéinurie des 24h, cytologie urinaire quantitative (GR+GB).

Echo rénale + vésicale :
- NPG : reins symétriques, contours réguliers, etrophie rénale harmonieuse.
- NPTI : leucocyturie sans germes, atrophie rénale asymétrique, contours bosselés
- Atteinte vascu parenchymateuse : reins symétriques
- Atteinte rénovasculaires : reins asymétriques