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Gynécologie 🚺🙋🏼🌸📃 > Item 22 - Grossesse normale > Flashcards

Item 22 - Grossesse normale Flashcards

1
Q

Définition de la grossesse et généralités

A

= modifications anatomiques et physiologiques chez la mère, induites par les sécrétions hormonales. Tous les systèmes sont atteints mais surtout : métaboliques, respiratoires et cardiovasculaires.

  • Consultations (7 prénatales, remboursées à 100% par l’assurance maladie)
  • Des examens complémentaires biologiques obligatoires ou recommandés
  • Proposer le diagnostic prénatal,
  • le génotype des fœtus de mère Rh-
  • et la préparation à la naissance et à la parentalité
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2
Q

Quels sont les 3 principaux types de modifications physiologiques au cours de la grossesse ?

A
  • cardiovasculaires
  • respiratoires
  • métaboliques
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3
Q

Quelles sont les modifications physiologiques respiratoires au cours de la grossesse ?

A
  • Sous l’effet de la croissance utérine : élargissement de la cage thoracique, surélévation du diaphragme, augmentation du diamètre transversal des poumons.
  • Augmentation de la ventilation et de la consommation en O2, augmentation de la capacité vitale et du volume courant -> élévation de la capacité inspiratoire et diminution du volume résiduel (PC02 naturellement plus basse que la normale)
  • Impact sur le gaz du sang :
    • pH ≃ (baisse équivalente de PaCO2 et HCO3-),
    • PaO2 ➚,
    • PaCO2 ➘ (Dyspnée et sensation d’étouffement; diminution du taux de bicarbonates et de sodium -> réduction de l’osmolalité),
    • HCO3- ➘
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4
Q

Quelles sont les modifications physiologiques cardiovasculaires au cours de la grossesse ?

A
  • -> modifications hormonales
  • Œstrogènes ☛ sur la FC et les débits cardiaques et circulatoires
  • Progestérone ☛ relâchement veineux et la rétention hydrique
  • Majoration de la rénine, de la pro-rénine (rein fœtal) et de l’aldostérone plasmatique
  • Au total : ➚ du DSR, de la FG et du DC ++ pdt accouchement et ➘ des pressions intravasculaires artérielles.
  • PA : T1 ➘, T2 ≃, T3 retour ➚
  • P veineuses : influencés par la compression utérine de la veine cave. P dans OD non modifiées. Elles ➚ ds MI -> gène au retour veineux par compression cave (= effet Poseiro en position allongée = ralentissement rythme cardiaque fœtal et sensation de malaise maternel)
  • Vasodilatation périphérique
  • Pdt grossesse : hypovolémie (vise à limiter csq de l’hémorragie lors accouchement)
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5
Q

Quelles sont les modifications physiologiques des constantes biologiques au cours de la grossesse ?

A
  • Numération globulaire : 3,8-4 millions/mL
  • Hyperleucocytose : < 15 000 /mm3
  • Hb = 11-12 g/dl
  • PNN augmentés+++
  • VGM et CCMH inchangés
  • Myélocytes et métamyélocytes = 3%
  • VS ➚ (dc si suspi inf -> ne pas la doser)
  • Plaquettes quasi constantes, diminuées au T3
  • Grossesse = situation pro-coagluante avec modification facteurs hémostase :
    • Fibrinogène ➚ (5-6g/l)
    • FVII et VIII très augmentés (VII = 200%)
    • F IX, X, XII augmentés (150%)
    • FII augmenté (128%)
    • FV inchangé ou légèrement augmenté
    • FXI et XIII diminués (50-60%)
    • ATIII (10%) et protéine S diminués
    • activité fibrinolytique diminuée
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6
Q

Quelles sont les modifications physiologiques de l’appareil urinaire au cours de la grossesse ?

A
  • Dilatation urétérale physiologique possible dès 6 SA (à droite++)
  • ➚ DPR et FG donc => ➘ urée et créatine, glycosurie et excrétion des acides aminés
  • ➘ natriurèse
  • Rétention d’eau : bilan sodé positif
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7
Q

Quelles sont les modifications physiologiques de l’appreil digestif et du système endocrinien au cours de la grossesse ?

A
  • œsophage : ➘ tonus sphincter œsophagien inférieur,
  • estomac : ➘ tonicité et du péristaltisme,
  • foie : ➚ synthèse protéines : albumine++, ➚ triglycérides (3N) et cholestérol (2N), cholestase avec ➚ phosphatages alcalines,
  • vésicule biliaire atone et vidange ralentie,
  • grêle : mobilité réduite,
  • colon : ➚ réabsorption d’eau
  • système endocrinien :
    • hypophyse modifiée avec hyper-vascu-larisation et hyperplasie, ocytocine;
    • hypercorticisme physio et adaptatif,
    • accroissement du fonctionnement de la thyroïde avec hypertrophie thyro, T3-T4 normales, TSH diminuée (au T1++),
    • parathyroïdes : hypocalcémie
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8
Q

Quelles sont les modifications physiologiques du métabolisme au cours de la grossesse ?

A
  • La grossesse nécessite une ➚ de 15 à 30% du métabolisme basal,
  • Gain pondéral recommandé pour une patiente ayant un IMC …
    • < 18,5 : +12,5 à 18 kg
    • entre 18 ,5-24,9 : + 11,5 à 16 kg
    • entre 25 et 29,9 : + 7 à 11,5 kg
    • ≥ 30 : + 5 à 9 kg
  • Prise de poids physiologique avec : accumulation liquide interstitiel et eau extracellulR, + réserves graisseuses, + fœtus, placenta et liquide amniotique
  • Le métabolisme glucidique :
    • T1 -> ➚ sensibilité à l’insuline,
    • T2 -> R aux effets de l’insuline (effet de l’hormone lactogène placentaire +++ et de la prolactine)
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9
Q

Quelles sont les modifications physiologiques des autres sytèmes au cours de la grossesse ?

SNC, yeux, rhumato, peau, seins

A
  • SNC : sécrétion accrue d’endorphines et d’enképhalines, insomnie, modification de l’attention et de la concentration, « post-partum blues »
  • Yeux : ➚ PIO, œdème cornéen
  • Rhumatologie : lordose, mobilité des os du bassin
  • Peau : Vergetures, ligne brune, masque de grossesse, érythrose palmaire
  • Seins : ➚ volume, modification des aréoles et des mamelons
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10
Q

Quelles sont les modifications physiologiques du SNC au cours de la grossesse ?

A
  • sécrétion accrue d’endorphines et d’enképhalines,
  • insomnie,
  • modification de l’attention et de la concentration,
  • « post-partum blues »
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11
Q

Comment est le sommeil au cours de la grossesse ?

A

insomnie

et hypersomnie au T1

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12
Q

Quelles sont les modifications physiologiques opthalmo au cours de la grossesse ?

A
  • ➚ PIO,
  • œdème cornéen
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13
Q

Quelles sont les modifications physiologiques rhumato au cours de la grossesse ?

A
  • lordose,
  • mobilité des os du bassin
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14
Q

Plutôt lordose ou cyphose au cours de la grossesse ?

A

lordose

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15
Q

Quelles sont les modifications physiologiques au niveau des seins au cours de la grossesse ?

A
  • ➚ volume,
  • modification des aréoles et des mamelons
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16
Q

Quelles sont les modifications physiologiques au niveau de la peau au cours de la grossesse ?

A
  • Vergetures,
  • ligne brune,
  • masque de grossesse,
  • érythrose palmaire
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17
Q

Augmentation ou diminution de la ventilation au cours de la grossesse ?

A

augmentation

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18
Q

Augmentation ou diminution de la consommation d’O2 au cours de la grossesse ?

A

augmentation

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19
Q

Comment est le gaz du sang au cours de la grossesse ?

A
  • pH à peu près identique (baisseé équivalente de la PaCO2 et HCO3-)
  • PaO2 ➚,
  • PaCO2 ➘ (Dyspnée et sensation d’étouffement; diminution du taux de bicarbonates et de sodium -> réduction de l’osmolalité),
  • HCO3- ➘
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20
Q

Quel impact des œstrogènes au niveau cardiovasculaire au cours de la grossesse ?

A

impact sur la FC et les débits cardiaques et circulatoires (augmentation)

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21
Q

Quel impact de la progestérone au niveau cardiovasculaire au cours de la grossesse ?

A
  • relâchement veineux
  • rétention hydrique
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22
Q

Quelles sont les hormones majorées physiologiquement au cours de la grossesse ?

A
  • œstrogènes
  • progestérone
  • rénine
  • pro-rénine (rein fœtal)
  • aldostérone plasmatique
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23
Q

Augmentation ou diminution de la rénine au cours de la grossesse ?

A

augmentation

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24
Q

Augmentation ou diminution de l’aldostérone au cours de la grossesse ?

A

augmentation

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25
Q

Quelles sont les modifications cardiovasculaires maujeures au cours de la grossesse ?

A
  • ➚ du DSR, de la FG et du DC ++ pdt accouchement
  • ➘ des pressions intravasculaires artérielles.
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26
Q

Comment varie la PA au cours de la grossesse ?

A
  • T1 ➘,
  • T2 ≃,
  • T3 retour ➚
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27
Q

Comment varient les pressions veineuses au cours de la grossesse ?

A
  • Elles sont influencés par la compression utérine de la veine cave.
  • P dans OD non modifiées.
  • Elles ➚ ds MI -> gène au retour veineux par compression cave (= effet Poseiro en position allongée = ralentissement rythme cardiaque fœtal et sensation de malaise maternel)
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28
Q

Comment sont les leucocytes au cours de la grossesse, de manière physiologique ?

A

Hyperleucocytose < 15 000/mm3

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29
Q

À combien est l’hémoglobine au cours de la grossesse, de manière physiologique ?

A

11-12 g/dL

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30
Q

Comment sont les PNN au cours de la grossesse, de manière physiologique ?

A

augmentés +++

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31
Q

Comment sont les VGM et CCMH au cours de la grossesse, de manière physiologique ?

A

inchangés

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32
Q

Comment sont les myélocytes et métamyélocytes au cours de la grossesse, de manière physiologique ?

A

= 3%

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33
Q

Comment est la VS au cours de la grossesse, de manière physiologique ?

A

augmentée

donc si suspicion d’infection : ne pas la doser

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34
Q

Peut-on doser la VS si on suspecte une infection chez une femme enceinte ?

A

Non psq elle est augmentée

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35
Q

Comment sont les plaquettes au cours de la grossesse, de manière physiologique ?

A

quasi constantes, diminuées au cours de T3

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36
Q

Comment sont les facteurs d’hémostase au cours de la grossesse, de manière physiologique ?

A

Grossesse = situation pro-coagluante avec modification facteurs hémostase :

  • Fibrinogène ➚ (5-6g/l)
  • FVII et VIII très augmentés (VII = 200%)
  • F IX, X, XII augmentés (150%)
  • FII augmenté (128%)
  • FV inchangé ou légèrement augmenté
  • FXI et XIII diminués (50-60%)
  • ATIII (10%) et protéine S diminués
  • activité fibrinolytique diminuée
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37
Q

Quels sont les facteurs d’hémostase qui augmentent de manière physiologique au cours de la grossesse ?

A
  • Fibrinogène ➚ (5-6g/l)
  • FVII et VIII très augmentés (VII = 200%)
  • F IX, X, XII augmentés (150%)
  • FII augmenté (128%)
  • FV inchangé ou légèrement augmenté
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38
Q

Comment varie de le fibrinogène de manière physiologique au cours de la grossesse ?

A

Fibrinogène ➚ (5-6g/l)

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39
Q

Quels sont les facteurs de l’hémostase qui diminuent physiologiquement au cours de la grossesse ?

A
  • FXI et XIII diminués (50-60%)
  • ATIII (10%) et protéine S diminués
  • activité fibrinolytique diminuée
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40
Q

Quelles variations de l’urée au cours de la grossesse ?

A

➚ DPR et FG donc => ➘ urée et créatine, glycosurie et excrétion des acides aminés

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41
Q

Quelles variations de créatinine au cours de la grossesse ?

A

➚ DPR et FG donc => ➘ urée et créatine, glycosurie et excrétion des acides aminés

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42
Q

Quelles variations de la natriurèse au cours de la grossesse ?

A

➘ natriurèse

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43
Q

Quelles variations du bilan sodé au cours de la grossesse ?

A

Rétention d’eau : bilan sodé positif

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44
Q

Quelles sont les modifications au niveau de l’œsophage au cours de la grossesse ?

A

➘ tonus sphincter œsophagien inférieur,

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45
Q

Quelles sont les modifications au niveau de l’estomac au cours de la grossesse ?

A

estomac : ➘ tonicité et du péristaltisme

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46
Q

Quelles sont les modifications au niveau du foie et de la vésicule biliaire au cours de la grossesse ?

A

foie : ➚ synthèse protéines : albumine++, ➚ triglycérides (3N) et cholestérol (2N), cholestase avec ➚ phosphatages alcalines,

vésicule biliaire atone et vidange ralentie,

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47
Q

Quelles sont les modifications au niveau des intestins au cours de la grossesse ?

A

grêle : mobilité réduite,

colon : ➚ réabsorption d’eau

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48
Q

Quelles sont les modifications au niveau du sytème endocrinien au cours de la grossesse ?

A
  • hypophyse modifiée avec hyper-vascu-larisation et hyperplasie, ocytocine;
  • hypercorticisme physio et adaptatif,
  • accroissement du fonctionnement de la thyroïde avec hypertrophie thyro, T3-T4 normales, TSH diminuée (au T1++),
  • parathyroïdes : hypocalcémie
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49
Q

Comment varie albumine au cours de la grossesse ?

A

foie : ➚ synthèse protéines : albumine++

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50
Q

Comment varie les TG au cours de la grossesse ?

A

augmentation -> 3N

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51
Q

Comment varie le cholestérol au cours de la grossesse ?

A

augmentation : 2N

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52
Q

Comment varie les phosphatases alcalines au cours de la grossesse ?

A

augmentation

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53
Q

Hyper ou hypo corticisme au cours de la grossesse ?

A

hypercorticisme physiologique et adaptatif

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54
Q

Comment est modifiée la thyroïde au cours de la grossesse ?

A
  • accroissement du fonctionnement de la thyroïde avec hypertrophie thyro,
  • T3-T4 normales,
  • TSH diminuée (au T1++),
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55
Q

Quel gain pondéral est recommandé pour une pateinte ayant un IMC < 18 ?

A

entre 12,5 et 18 kg

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56
Q

Quel gain pondéral est recommandé pour une pateinte ayant un IMC entre 18,5 et 24,9 ?

A

+ 11,5 à 16kg

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57
Q

Quel gain pondéral est recommandé pour une pateinte ayant un IMC entre 25 et 29,9 ?

A

+ 7 à 11 kg

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58
Q

Quel gain pondéral est recommandé pour une pateinte ayant un IMC >30 ?

A

de 5 à 9kg

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59
Q

Comment est la sensibilité à l’insuline au cours du T1 de la grossesse ?

A

augmentatiion de la S à l’insuline

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60
Q

Comment est la sensibilité à l’insuline au cours du T2 de la grossesse ?

A

T2 -> R aux effets de l’insuline (effet de l’hormone lactogène placentaire +++ et de la prolactine)

61
Q

Dans la surveillance de la grossesse normale, que faudrait-il idéalement faire avant la conception ?

A

Dans l’idéal : consultation préconceptionnelle avec :

  • prescription détermination groupe sanguin (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) + recherche de RAI
  • demande de sérologies toxoplasmose et rubéole
  • sérologie VIH chez femme à risque
  • recherche de fdr de patho chroniques (HTA, diabète,…)
  • sensibilisation aux effets tabagisme, conso alcool, usage produits illicites, médicaments tératogènes
  • prescription acide folique pr prévention anomalies de la fermeture du tube neural
  • exam gynéco et frottis cervical de dépistage dysplasies cervicales s’il date de +de 2 à 3ans
  • infos générales sur les bénéfices d’un suivi régulier de la grossesse
62
Q

Pq prescrire de l’acide folique avant la conception d’une grossesse ?

A

prescription acide folique pr prévention anomalies de la fermeture du tube neural

63
Q

Généralités sur le suivi d’une grossesse

(quel est son but ? par qui est-il fait ? que comprend t-il ?)

A

But : évaluer le risque fœtal et maternel afin de prévenir, dépister, faire le diagnostic et prendre en charge les situations anormales détectées, dépister toute anomalie ou risque nécessitant l’orientation vers une pec spécialisée.

Suivi par médecin (G, gynéco, gynéco-obstétricien) ou sage-femme.

Suivi nécessite collaboration de méd G, spécialistes gynéco, sage-femmes, biologistes, anesthésistes, échographistes, psychiatres, pédiatres néonat,etc + services de PMI, caisses d’alloc familiales, assistantes sociales, psychologues, diététiciens,etc.

Il comprend :

  • 7 consultations prénatales obligatoires (remboursées à 100% par l’assurance maladie) - 1ère consultation dans les 3 mois puis 1/mois
    • La 1ère consultation peut être faite par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue ou obstétricien), les autres consultations peuvent être suivies par une sage-femme ou un médecin généraliste en cas de grossesse sans risque
    • Le relai entre médecin généraliste et l’équipe obstétricale (médecin ou sage-femme) se fait < 30 SA (7, 8 et 9ème mois)
  • entretien prénatal du 4e mois individuel ou en couple (assuré par un professionnel de la périnatalité)
  • 3 échographies obligatoirement proposées (non obligatoires) pour une grossesse normale : remboursées à 100%, nécessité du consentement écrit de la patiente
  • Programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO) : 2 consultations par une sage-femme à domicile
  • 1 consultation post-natale dans les 6 à 8 semaines du post-partum

1 cs au T1, mais la HAS en préconise 2 : une avant 10 SA et une avant 16 SA, donc suggère de soit avancer celle du 4e mois si grossesse faible niv de risque avec total de 7, soit ajouter celle avant 10 SA, donc avec total de 8 cs.

64
Q

Par qui est suivie une grossesse ?

A
  • médecin (G, gynéco, gynéco-obstétricien)
  • ou sage-femme
65
Q

Quels sont les objectifs de la 1ère consultation de suivi de grossesse et quand a t-elle lieu ?

A

=> 3ème mois - 10 à 15 SA

Objectifs :

  • faire le diagnostic la grossesse (clinique +/- hCG)
  • déterminer le terme clinique (clinique + échographie)
  • évaluer les facteurs de risque
  • définir le mode de surveillance obstétricale
  • prescrire les examens réglementaires obligatoires et les examens recommandés selon les risques
  • parler du dépistage de la T21
  • parler de l’entretien prénatal précoce (4e mois)
  • déclarer légalement la grossesse (datation du début)
  • proposer le génotypage des fœtus de mères Rh⊝
  • conseils hygiéno-diététiques
  • poursuite acide folique
66
Q

Comment diagnostiquer la grossesse / confirmer l’état de grossesse ? (!!pas datation)

A
  • Prise du poids, de la PA, de la taille, IMC
  • poids : +500g/mois soit +1,5kg au T1
  • Retard des règles
  • Signes sympathiques de grossesse :
    • tension mammaire,
    • somnolence,
    • fatigue,
    • pollakiurie,
    • puis nausées, voire vomissements
  • Si hypofertilité : décalage ovulatoire net + plateau thermique > 15j
  • Examen pelvien au spéculum : col violacé, glaire cervicale coagulée voire absente
  • TV : utérus globuleux, augmenté de volume, s’épaissit d’avant en arrière en donnant forme sphérique.
    • HU (hauteur utérine) = 12cm.
    • Signe de Noble = le doigt dans les culs-de-sac latéraux bute contre le contour évasé de l’utérus.
    • (7 SA = mandarine, 10-12 SA = orange, 14 SA = pamplemousse). Le ramollissement utérin commence à 8 SA
  • BDC fœtal (Doppler fœtal) : perçus à la fin du 3ème mois (9-10 SA), 190-200 bpm à 9 SA, de 130-150 bpm à 14 SA
  • Si doute sur diagnostic :
    • Test urinaire de grossesse : ß-hCG
    • Dosage qualitatif de β-hCG (très fiable)
    • Échographie pelvienne à partir de 5 SA
    • Échographie vaginale visualisant l’activité cardiaque à 5 SA1/2
  • poids, taille, IMC, PA ; examen général
  • examen abdominal : recherche de cicatrices
  • exam gynéco : examen de la vulve et du périnée ; condylomes, hémorroïdes ; cicatrices (épisiotomie, excision) ; spéculum : frottis cervico-vaginal ; TV; examen bilatéral et comparatif des seins
  • BU : recherche de protéinurie et d’une glycosurie
67
Q

Qu’est-ce que le signe de Noble ?

A

Signe de Noble= le doigt dans les culs-de-sac latéraux bute contre le contour évasé de l’utérus.

68
Q

Quand commence le ramollissement utérin lors d’une grossesse ?

A

8 SA

69
Q

Quand sont perçus les bdc fœtal ?

A

BDC fœtal (Doppler fœtal): perçus à la fin du 3ème mois (9-10 SA), 190-200 bpm à 9 SA, de 130-150 bpm à 14 SA

70
Q

Combien de bpm fœtaux à 9 SA ?

A

190-200 bpm à 9 SA

71
Q

Combien de bpm fœtaux à 14 SA ?

A

De 130-150 bpm à 14 SA

72
Q

Combien prend t-on de poids lors du T1 de grossesse ?

A

poids : +500g/mois soit +1,5kg au T1

73
Q

Hauteur utérine au T1 de grossesse ?

A

12 cm

74
Q

Quels sont les “petits maux” à prendre en charge au T1 de grossesse ?

A
  • Nausée
  • Hypersalivation
  • Anorexie, boulimie
  • Hypersomnie
  • Tension mammaire

“les Navets et Haricots HT par l’AB”

75
Q

Détermination du terme / datation théorique du terme

A
  • Intérêt médico-légal : déclaration de grossesse et prise en charge, ALD 100%, facilité du suivi
  • Diminuer le risque de grossesse prolongée
  • Durée de gestation non fixe, varie entre 280 et 290 jours (40-41SA + 3jours), en moyenne 284 jours (40,4 SA)
  • Date de début de grossesse (DDG) = 14 jours après les dernières règles
    • → En cas de cycle modifié ≠ de 28 jours (seule la phase folliculaire est modifiée, la phase lutéale est constante à 14 jours) : DDG = (durée du cycle – 14) jours après les dernières règles → En cas d’infertilité : DDG = date du décalage thermique
    • → En cas de FIV : DDG = date de ponction (= jour de fécondation)
  • Date du terme : DDG + 9 mois
    • = date des dernières règles + 14 jours + 9 mois = 41 SA
  • Échographie : Mesure de la longueur crânio-caudale (LCC) entre 7 et 12 SA (selon fiches) mais ds collège = entre 11 et 13 SA + 6 jours, technique la plus fiable
    • Valeur LCC :
      • 7 SA = 10mm
      • 11 SA = 45 mm
      • 12 SA = 56 mm
      • 13 SA = 72 mm
      • 14 SA = 85 mm
76
Q

Valeur LCC à 7 SA ?

A

7 SA = 10mm

77
Q

Quelle est la durée de gestation ?

A

Durée de gestation non fixe, varie entre 280 et 290 jours (40-41SA + 3jours), en moyenne 284 jours (40,4 SA)

78
Q

Valeur LCC à 11 SA ?

A

45 mm

79
Q

Valeur LCC à 12 SA ?

A

56 mm

80
Q

Valeur LCC à 13 SA ?

A

72 mm

81
Q

Valeur LCC à 14 SA ?

A

85 mm

82
Q

Quelle est la date de début de grossesse (DDG) ?

A

14 jours après les dernières règles

83
Q

Anamnèse / évaluation des FDR de grossesse compliquée

A

Interrogatoire :

  • âge : < 15 ans, > 35 ans
  • atcd familiaux : maladie héréditaire (mucoviscidose, retard mental, myopathie, anomalie chromosomique, hémophilie), HTA, diabète, maladie thromboembolique
  • atcd perso liés à une grossesse précédente
  • atcd perso :
    • IMC > 25kg/m2,
    • tabagisme, consommation d’alcool, toxicomanie,
    • affection nécessitant la prise de médicaments potentiellement téra-togènes,
    • perturbateurs endocriniens,
    • HTA,
    • infections urinaires,
    • comitialité, épilepsie,
    • séropositivité VIH, hépatite B ou C,
    • allergie,
    • immunisation rhésus,
    • atcd psychiatriques,
    • maladie endocrinienne,
    • thrombophilie,
    • néphropathie,
    • diabète
    • chirurgicaux : fracture du bassin, chirurgie utérine
    • gynécologiques : fibrome, herpès génital, malformation utérine, béance cervico-isthmique
    • obstétricaux : pathologie gravidique pouvant récidiver : GEU, FCS, HTA, malformation fœtale, accouchement prématuré, cholestase gravidique, diabète, césarienne, poids précédents enfants, devenir néonatal et actuel, déroulement grossesse précédente si multipare, HRP, incompatibilité fœto-maternelle, cancer du sein
    • infectieux (notamment toxoplasmose, rubéole, herpès buccal, syphilis); séjour en zone d’endémie du virus Zika
  • les facteurs socio-économiques : précarité, chômage, mère célibataire, migrante
84
Q

Quels sont les fdr de dysthyroïdie pendant la grossesse ?

A
  • âge > 30ans
  • histoire familiale de pathologie thyroïdienne auto-immune ou hypothyroïdie
  • pathologie auto-immune (DT1)
  • Goître - Ac anti-TPO positifs - Signe clinique d’hypothyroïdie
  • Notion d’infertilité
  • atcd d’accouchement prématuré
  • atcd d’irradiation cervicale ou chirurgie thyroïdienne
  • patiente sous Lévothyrox
85
Q

Comment est fait le choix de la maternité ?

A
  • Orientation des parents selon : leur désir + niveau de risque de la grossesse. Lieu d’accouchement constamment réévalué
  • Cf schéma.
  • Autres lieux d’accouchement, si faible niv de risque : espaces dits « physiologiques » (internes à maternité) ou les maisons de naissance (lieu d’accueil du début grossesse jsq accouchement sous responsabilité exclusive des sage-femmes)
86
Q

% des accouchements en maternité de niveau I et catarctéristiques de ces maternités

A

49 %

Prise en charge des grossesses à bas risque

Absence de néonatalogie

87
Q

% des accouchements en maternité de niveau II et catarctéristiques de ces maternités

A

39%

Néonatalogie : IIa = 23 %

USI de néonatalogie : IIb = 16%

88
Q

% des accouchements en maternité de niveau III et catarctéristiques de ces maternités

A

12%

Unité de réanimation néonatale

Dans un centre hospitalier avec réanimation pour adultes

89
Q

Quel type de suivi recommandé (classification A ou B) ?

A

L’interrogatoire va définir le mode de surveillance obstétricale :

  • A = grossesse sans risque : suivi par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical, gynécologique-obstétricien
  • A1 = avis d’un gynécologue-obstétricien ou autre spécialiste conseillé
  • A2 = avis d’un gynécologue-obstétricien ou autre spécialiste nécessaire
  • B = haut risque : suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien
90
Q

Quel est le bilan obligatoire lors de la 1ère consultation ?

A
  • 1ère détermination ABO, Rh complet et Kell (si aucune détermination complète) et RAI
  • Sérologie rubéole et toxoplasmose (en l’absence de résultat antérieur écrit) (-> toxo ts les mois si immunité non acquise, rubéole répétée jsq 18 SA si neg)
  • Sérologie syphilis (TPHA, VDRL) - HAS 2015 = TT (test tréponémique) sur Ig totales avec une méthode reproductible et automatisable, de type immune-enzymatique -> technique ELISA ou apparentée comme EIA ou CMIA, confirmé par un TNT (test non tréponémique) quantitatif en cas de positivité au TT initial
  • Recherche de RAI, à l’exclusion des Ac dirigés contre les Ag A et B; si la recherche est +, identification et titrage des Ac obligatoire
  • Hépatite B : Ag HBs à rechercher dès T1
  • BU : Glycosurie et albuminurie (à faire tous les mois)
91
Q

Explications concernant le Rhésus

A
  1. Rhésus
    • => Si la ♀ est RhD⊝ et le ♂ ⊕, on proposera le génotypage du rhésus fœtal à partir du sang maternel dès 11SA (pec et remboursée par AM pr mères RhD⊝).
    • Objectifs : limiter les injections d’Ig anti-D aux seules patientes RhD⊝ ayant un fœtus RhD⊕, et déterminer quelles grossesses doivent avoir suivi spécialisé rapproché en cas d’atcd d’allo-immunisation anti-D.
  2. En pratique :
    • Pr une patiente RhD⊝ non immunisée
      • Génotypage fœtal dès 11SA :
      • si fœtus RhD⊝ : confirmation sur un 2ème prélèvement réalisé au minimum 15 jours après le 1er et au-delà de 18 SA; la confirmation par ce 2ème prélèvement d’un RhD⊝ requiert une absence d’immunoprophylaxie ciblée et systématique.
      • si fœtus RhD⊕ : pas de 2e prélèvement, instauration d’une prophylaxie systématique à 28 SA par injection d’Ig anti-D et d’une prophylaxie ciblée en situation à risque.
    • Pr une patiente RhD⊝ déjà immunisée (RAI positive anti-D)
      • Génotypage RhD fœtal dès 11SA:
      • si fœtus RhD⊝: 2e prélèvement réalisé au min 15j ap. le 1er et audelà de 18SA; la confirmation par ce 2e prélèvement d’un fœtus RhD⊝ signe une absence d’incompatibilité et ne requiert pas de surveillance spécifique
      • si fœtus RhD⊕ : ⦰2e prélèvement -> incompatibilité fœto-maternelle nécessi-tant une surveillance bio (titrage et dosage pondéral des Ac) et écho (Doppler cérébral fœtal pr mesurer la vitesse maximale des hématies fœtales [Vmax], si Vmax > 1,5 MoM pr l’âge gestationnel = signe d’anémie fœtale)
92
Q

Quel est le bilan à proposer à la 1ère consultation de grossesse ?

A
  • Sérologie VIH (avec accord de la patiente) et VHC
  • Frottis cervico-utérin si dernier > 3 ans
  • Glycémie à jeun pr dépister diabète gestationnel (DG) si ≥ 1 FdR :
    • âge ≥ 35 ans,
    • IMC ≥ 25,
    • atcd familial de diabète au 1er degré
    • ou atcd personnel de diabète gestationnel
    • ou d’enfant macrosome
  • BU à la recherche d’une infection urinaire ± ECBU si atcd urologique d’IU à répétition, BU positive ou diabète
  • Prélèvement vaginal si leucorrhées (recherche de vaginose bactérienne)
  • NFS si antécédent d’anémie, grossesses rapprochées ou chez l’adolescente
  • Electrophorèse de l’hémoglobine si africaine/antillaise (thalassémie, drépanocytose)
  • Un dosage de la TSH en cas d’atcd de dysthyroïdie
93
Q

FDR de diabète gestationnel ?

A
  • âge ≥ 35 ans,
  • IMC ≥ 25,
  • atcd familial de diabète au 1er degré
  • ou atcd personnel de diabète gestationnel
  • ou d’enfant macrosome
94
Q

Que peux-tu me dire sur l’échographie du T1 ? (intérêt ? quand la réaliser ? qu’est-ce qu’elle apporte / mesure ? qu’est ce qu’elle dépiste ?)

A

Ce n’est pas un examen obligatoire mais nécessaire pr un bon suivi obstétrical.

  • À réaliser entre 11 SA et 13+6 SA.
  • Confirme la localisation (GIU ou GEU), la vitalité fœtale : sac gestationnel visible > 5 SA par voie vaginale (taux d’hCG >1500UI/L) et act. cardiaque >5 SA1⁄2 (5SA + 3j) (LCC= 4mm) env.
  • Confirme ou corrige le terme (± 3 à 5 jours) : longueur crânio-caudale (LCC) et diamètre bipariétal (BIP)
    • => LCC : 45 mm à 11 SA puis + 13 mm/SA = 56 mm à 12 SA, 72 mm à 13 SA, 85 mm à 14 SA
  • Dépistage : grossesse multiple, chorionicité (nb de placenta des jumeaux), malformation sévère (membre, anencéphalie, omphalocèle…),
  • Mesure de la clarté nucale

———————————————————

3 échographies obstétricales recommandées ; échographie du 1er trimestre dite « de datation » - à 12 SA ± 1 SA

« CAVALA » = éléments explorés

  • Chorionicité = nombre d’enfants de fœtus (grossesse multiple) et type (chorionicité)
  • Anomalies chromosomiques = mesures de la clarté nucale + recherche de malformations utérines majeures (examen morphologique)
  • Vitalité fœtale = mouvements actifs fœtaux (MAF) + activité cardiaque fœtale
  • Âge gestationnel par la LCC (à ±3)
  • Localisation = intra-utérine
  • Associées pathologies de l’utérus et des annexes (kyste, fibrome…)
95
Q

Quand réalise t-on l’échographie du T1 ?

A

À réaliser entre 11 SA et 13+6 SA.

96
Q

Qu’est-ce que la chorionicité ?

A

= nb de placenta des jumeaux

97
Q

Qu’est-ce que l’anencéphalie ?

A

L’anencéphalie est une malformation congénitale du système nerveux central qui découle de l’absence de la fermeture normale du tube neural à l’extrémité antérieure (neuropore céphalique), généralement entre le 23e et le 26e jour de la grossesse. Cette malformation cause l’absence partielle ou totale de l’encéphale, du crâne, et du cuir chevelu. Le fœtusavec cette malformation est sans prosencéphale, et alors il n’a ni les capacités de penser ni de se coordonner. Le cerveau qui reste est souvent exposé à cause du manque de crâne et de cuir chevelu. Ces problèmes sont parfois associés à l’absence de moelle spinale (amyélencéphalie).

98
Q

Qu’est ce que l’amyélencéphalie ?

A

l’absence de moelle spinale

99
Q

Qu’est-ce que l’omphalocèle ?

A

= absence de fermeture de la paroi abdominale antérieure du fœtus.

Elle se présente comme une hernie plus ou moins large de la paroi ventrale centrée sur le cordon ombilical, où les viscères extériorisés sont recouverts par la membrane amniotique avasculaire.

L’ouverture est supérieure à 2 cm, et dans les cas d’omphalocèles importants, le diamètre peut parfois dépasser 8 cm et contenir le foie et la quasi-totalité du tube digestif.

100
Q

Le dépistage du risque de trisomie 21

A

Réglementation :

  • Dépistage non obligatoire
  • Obligatoirement information complète lors de la 1ère cs sur les possibilités et les limites de ce dépistage
  • Arrêté du 23 juin 2009

Modalités :

  • 1er trimestre
    • âge maternel
    • marqueurs sériques maternels (hCG + PAPP-A)
    • clarté nucale : augmentée en cas d’anomalie génétique
  • 2ème trimestre
    • Si non réalisé au 1er trimestre
    • Calcul du risque avec marqueurs sériques du 2nd trimestre

Prise en charge :

  • Si risque> 1/250 caryotype fœtal indiqué et remboursé
  • Caryotype :
    • Risque de perte fœtale : 1%
    • Biopsie de trophoblastes : à partir de 11 SA
    • Amniocentèse : à partir de 15 SA
    • Prévention de l’allo-immunisation (𝛾 globulines anti-D)
  • Avant 2017 : risque ≥ à 1/250 -> prélèvement fœtal pr caryotype fœtal
  • Depuis mai 2017 : recherche d’ADN libre circulant de la T21 (test ADNlcT21), non remboursée, proposé à ttes les femmes enceintes dont niv de risque T21 fœtale compris entre 1/1000 et 1/51 à l’issue du dépistage par dosage de marqueurs sériques.
  • Réalisation d’un caryotype fœtal d’emblée proposée à ttes les femmes enceintes dont niv de risque ≥ à 1/50 à l’issue du dépistage par dosage marqueurs sériques. Mais si préférence de la femme : test ADNlcT21 peut être réalisé avant le caryotype.
  • ⚠️Test ADNlcT21 ne remplace PAS caryotype fœtal pour la confirmation diagnostique de T21 fœtale ⚠️!
  • Écho du 1erT doit être faite par échographiste agréé pour la mesure de la nuque avant le prélèvement des marqueurs sériques, sinon calcul pas possible, idem si fait trop tard, dans ce cas -> marqueurs non combinés du T2 : hCG totale, alphafœtoprotéine ± œstriol

Pec du caryotype fœtal à 100% :

  • Risque de T21 ≥ 1/250
  • Anomalies chromosomiques parentales
  • Antécédents pour le couple de grossesse avec un caryotype anormal
  • Signes d’appel échographique
  • Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe
  • Exceptionnel : âge ≥ 38 ans si aucun dépistage de la T21 n’a pu être réalisé
101
Q

Dans quelles conditions le caryotype fœtal est-il pris en charge à 100% ?

A
  • Risque de T21 ≥ 1/250
  • Anomalies chromosomiques parentales
  • Antécédents pour le couple de grossesse avec un caryotype anormal
  • Signes d’appel échographique
  • Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe
  • Exceptionnel : âge ≥ 38 ans si aucun dépistage de la T21 n’a pu être réalisé
102
Q

Quels sont les marqueurs sériques maternels pr la T21 du T1 ?

A
  • hCG
  • PAPP-A
103
Q

Quels sont les marqueurs sériques maternels pr la T21 du T2 ?

A
  • hCG totale,
  • alphafœtoprotéine
  • ± œstriol
104
Q

La déclaration de grossesse

A

= À réaliser avant 14 SA : en ligne ou sur formulaire

  • Préciser : date de consultation, date de début de grossesse, examens obligatoires prescrits
  • Complété et adressé par la patiente en 2 exemplaires à la CAF et 1 exemplaire à la CPAM
  • Permet la PEC des cs et examens obligatoires et la couverture médicale à 100% > 24 SA
105
Q

Qu’est-ce que l’entretien du 4ème mois et que comporte t-il ? (durée, par qui, ce qu’il comporte, quel intérêt,…)

A
  • Proposer l’entretien prénatal précoce (EPP) «du 4ème mois» : entretien de 45 minutes ± renouvelé si besoin. Il s’agit de la première séance de la préparation à la naissance et à la parentalité (8 séances au total)
  • = Plan Périnatalité 2005-2007 : entretien individuel ou en couple, proposé systématiquement autour du 4ème mois (ou après si besoin), réalisé par une sage-femme ou un médecin reconnu
  • Favoriser l’expression des attentes, besoins et projets parentaux, l’identification d’un projet de naissance
  • Informer sur les modalités de surveillance, sur les mesures hygiéno-diététiques, facteurs de risques médico-psycho-sociaux
  • Information sur les ressources de proximité et sur le réseau de périnatalité
  • Explication sur la grossesse, les modifications du corps…
106
Q

Quels sont les conseils hygiéno-diététiques à donner lors de la 1ère consultation de suivi de grossesse ?

A
  • Grossesse ≠ maladie : travail, activité physique adaptée au terme, rapports sexuels sans excès sans danger tjrs possibles
  • Travail : absence de déclaration obligatoire à l’employeur, licenciement impossible
  • Recommandations alimentaires pour :
    • la toxoplasmose si neg : bien cuire les viandes (T° à cœur 72°C), ou manger viandes qui ont été surgelées à T°<18°C, bien laver fruits et légumes, éviter le contact avec les chats et leur litière, se laver les mains,
    • la listériose : éviter les fromages non pasteurisés et les charcuteries animales
    • CMV (éviter tout contact avec les sécrétions d’enfant en bas âge)
  • Mettre en garde sur les addictions :
    • Tabac +++ (arrêt/sevrage par substituts nicotiniques)
    • alcool +++ (tolérance 0 -> ⦰ seuil d’alcoolémie fœtotoxique déterminé)
    • cannabis : un joint = 7 cigarettes !
    • psychotropes : automédication d’anxiolytiques
    • opiacés
  • Dépister les comportements alimentaires différents : végétarienne, végétaliennes, et supplémenter si besoin (vitamines B9, B12)
  • Poursuite de la supplémentation en acide folique (B9) : 0,4 mg/j - 2mois av la conception et jsq 12 SA
  • Pas d’automédication
  • Rechercher les situations à haut risque de carences (atcd de chirurgie bariatrique)
  • Dépister les perturbateurs endocriniens
  • Lui parler de la prise de poids et des besoins nutritionnels
107
Q

Qu’est ce que le “projet de naissance” ?

A

Accompagnement globale de la femme et du couple en favorisant leur participation active dans le projet de naissance.

Projet de naissance = conjonction entre aspirations de la femme et du couple et l’offre de soins locale. Organisation des soins avec le suivi médical et la préparation à la naissance et à la parentalité, les modalités d’accouchement, les possibilités de suivi pendant la période post-natale, y comprises conditions d’un retour précoce à domicile, les recours en cas de difficultés.

108
Q

Que faut-il faire à chaque consultation du 2ème trimestre ? (interrogatoire, clinique, examens, poids, HU,…)

A

= trimestre calme de la grossesse. En général la femme n’est plus nauséeuse et pas encore top encombrée avec son ventre.

1 cs/mois

À chaque cs :

  • Interrogatoire : Hémorragies ? Signes fonctionnels urinaires ? RGO ? Contractions utérines ? (physiologiques : contractions de Braxton-Hicks) Leucorrhées prurigineuses ou malodorantes ?
  • Clinique : Mesure PA, poids, palpation abdo, état des MI, HU, recherche bdc fœtal, demander si la femme ressent des mouvements actifs fœtaux (-> vers fin 4e mois, la multipare les sent + tôt)
  • Poids 9 à 12kg au total
  • HU : entre 16 et 32 SA = nb de mois x 4 / puis après 32 SA = 28 + 0,5cm/SA
  • TV : pas systématique, fait en cas de signes cliniques (contractions) ☛ (long, postérieur, fermé, tonique) ou (court, centré, ouvert, mou) ± présentation
  • BU : glycosurie, albuminurie
  • ECBU : suivi / mois si atcd d’IU multiples (PN, cystites)
  • Paraclinique : sérologie toxoplasmose mensuelle si neg, sérologie rubéole jsq 18 SA si neg, RAI mensuelle après 6ème mois si RH neg.
109
Q

Comment calculer la Hauteur utérine (HU) ?

A

HU : entre 16 et 32 SA = nb de mois x 4 / puis après 32 SA = 28 + 0,5cm/SA

110
Q

Quand ressent-on les MAF (mouvements actifs fœtaux) ?

A

vers la fin du 4ème mois, la multipare les ressent + tôt

111
Q

Combien de kg prend-on au total au second trimestre de grossesse ?

A

de 9 à 12

112
Q

Jusque quand fait-on la sérologie toxoplasmose pendant la grossesse ?

A

jsq 18 SA si neg

113
Q

Comment appelle-t-on les contractions utérines physiologiques ?

A

Contractions de Braxton-Hicks

114
Q

Quels sont les informations à donner au 2nd trimestre de grossesse concernant les activités physiques, les voyages, les activités professionnelles ?

A
  • Activités physiques possibles sauf les sports violents ou très fatigants
  • Voyages autorisés en cas de grossesse normale. La ceinture de sécurité doit être attachée que soit le terme
  • La plupart des activités professionnelles ne sont pas un facteur de risque d’accouchement prématuré
115
Q

Quels sont les signes fonctionnels et physiques à prendre en charge au T2 ?

A
  • Chloasma (masque de grossesse)
  • Vergetures
  • Varices
  • Hémorroïdes
  • Varices vulvaires
  • Œdèmes des MI
  • Constipation
  • Douleurs pelviennes : cystite, candidose
  • Crampes
  • Anémie

“ViVi Cherche Du COCA et de la Vodka”

116
Q

Que comporte la 2ème consultation du suivi de grossesse (4e mois, 16 - 20 SA) ?

A
  • proposition de l’EPP si non fait
  • examen clinique obstétrical : HU, BDC, MAF, poids, PA → ≈ poids = +1kg et HU = 16cm
  • recherche de sucre et d’albumine dans les urines
  • sérologie toxoplasmose si neg au dépistage initial
  • sérologie rubéole si neg au T1 (à faire jsq 18SA) jsq 20 SA ?
  • BU pr dépistage bactériuries asymptomatiques
  • dépistage de la T21 : si non réalisé au T1, marqueurs sériques du T2 (ßhCG + >αFP) (14-18SA)
  • prescription de l’écho du 2ème trimestre à 22SA (20-24SA) avec bilan morphologique fœtal
117
Q

Que comporte la 3ème consultation du suivi de grossesse (5e mois, 20 - 24 SA) ?

A
  • examen clinique obstétrical : HU, BDC, MAF, poids, PA → ≈ poids = +1kg et HU = 20cm
  • recherche de sucre et d’albumine dans les urines
  • sérologie toxoplasmose si neg
  • BU pr dépistage bactériuries asymptomatiques
  • ECBU en cas d’atcd d’IU, de diabète, de BU >0
  • Echo du 2ème trimestre (entre 20 et 24 SA)
    • Biométrie fœtale : diamètre bipariétal, périmètre abdominal et longueur fémorale
    • Vitalité fœtale, localisation placentaire
    • Volume du liquide amniotique : index de liquide amniotique > 25 (hydramnios) ou < 5 (oligoamnios)
    • Étude la morphologie fœtale et dépistage des malformations
118
Q

Quelles sont les infos données par l’échographie du 2ème trimestre et quand faut-il la faire ?

A

Echo du 2ème trimestre (entre 20 et 24 SA)

  • Biométrie fœtale : diamètre bipariétal, périmètre abdominal et longueur fémorale
  • Vitalité fœtale, localisation placentaire
  • Volume du liquide amniotique : index de liquide amniotique > 25 (hydramnios) ou < 5 (oligoamnios)
  • Étude la morphologie fœtale et dépistage des malformations
119
Q

Que comporte la 4ème consultation (6e mois, 24-28 SA) ?

A
  • examen clinique obstétrical : HU, BDC, MAF, poids, PA → ≈ poids = +1kg et HU = 24cm
  • recherche de sucre et d’albumine dans les urines
  • sérologie toxoplasmose si neg
  • ECBU en cas d’atcd d’IU, de diabète, ou de BU >0 (anormale)
  • Dépistage diabète gestationnel si fdr (= âge maternel > 35a, IMC ≥25, atcd de diabète chez apparentés 1er°, atcd perso de diabète gestationnel oui d’enfant macrosome) -> Glycémie à jeun.
    • Si < 5,1 mol/L (0,92g/L) au T1 -> test HGPO avec glycémie à T0, T60, T120 (seuils : 5,1 mol/L (0,92g/L) ; 10 mmol/L (1,80g/L); 8,5mmol/L (1,53g/L))

Examens biologiques légalement obligatoires :

  • NFS pr dépister une anémie
    • (ne donne que taux d’Hb et Hte, ne précise pas les réserves maternelles et le dépistage est tardif alors que le risque prénatal existe déjà pour des carences avant la grossesse et à des stades précoces. Donc HAS = dosage ferritine et Hb lors de la déclaration de grossesse pr égaler et traiter préventivement + donner conseils alimentaires lors entretient du T1)
  • Anémie :
    • si Hb < 11g/dl au T1
    • si Hb < 10,5g/dl au T2
    • si Hb < 11g/dl au T3
    • en cas de carence martiale -> ferritine <12µg/l
    • = supplémenter en fer
  • Ag HBs pr dépister hépatite B
  • RAI
    • Chez ♀ Rh⊝ → RAI effectuée, sauf en cas de génotypage rhésus effectué et ⊝
    • Chez ♀ Rh⊝ et ♂Rh⊕ après génotypage rhésus ⊕ → prévention de l’allo-immunisation anti-RhD par Ig (Rophylac®) 300µg si les RAI sont neg à la fin du 6e mois et après accord de la patiente

Information sur les cours de préparation à l’accouchement :

  • 8 séances remboursées à 100%
  • À partir du 6e mois de grossesse et jsq accouchement
  • réalisés par une sage-femme ou un médecin

Prescription de l’échographie du T3 réalisé à 32 SA

Si suivi en cabinet : référer la patiente à l’équipe qui fera l’accouchement

4e consultation de M6 (24 - 28 SA)

« PENARDE »

  • Préparation à l’accouchement = information sur les cours de préparation à l’accouchement (8 séances pec à 100% après le 6e mois de grossesse
  • Échographie du 3e trimestre prescription à faire à 32 SA
  • NFS (dépistage anémie) (examen obligatoire)
  • Ag HBs (dépistage VHB) (examen obligatoire)
  • RAI si Rh neg ou atcd de transfusion (comme toujours) (examen obligatoire)
  • Diabète gestationnel dépistage enter 24 et 28 SA si fdr
  • Équipe d’obstétrique = référer la patiente à une équipe d’obstétrique
120
Q

Quels sont les signes fonctionnels et physiques habituels du T3 pour lesquels le médecin peut être consulté ?

A
  • Œdèmes des MI
  • Lombalgies
  • Sciatalgie
  • Contractions utérines
  • Pyrosis
  • Prurit
  • Sécrétion lactée
  • Crampes des MI
  • Compression du nerf médian
  • Palpitations
  • Dyspnée
  • Insomnies nocturnes

“SOS Les PPP & CCC Dirigent l’Invasion”

121
Q

Comment est calculée la HU (hauteur utérine) et que signifie une diminution ou augmentaiton trop importante ?

A

= Mesure du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin :

  • De 4 à 7mois = 4 x nb de mois puis + 2/mois au 8ème et 9ème mois
  • ou 40 SA = 32 cm, puis -2 toutes les 4 SA jusqu’à 32 SA puis -4 toutes les 4 SA jusqu’à 20 SA

➘ : erreur de terme, RCIU, oligoamnios, arrêt de grossesse

➚ : erreur de terme, grossesse multiple, macrosomie, hydramnios, fibromes

122
Q

Que comporte la 5e consultation (7e mois, 28 - 32SA) ?

A
  • examen clinique obstétrical : HU, BDC, MAF, poids, PA → ≈ poids = +2kg et HU = 28cm
  • ± TV
  • recherche de sucre et d’albumine dans les urines
  • sérologie toxoplasmose si neg
  • prescription de l’échographie du 8ème mois (32SA - entre 30 et 35 SA)
  • Obligatoire : 2ème détermination du groupe sanguin - Rhésus - RAI (si nécessaire)
  • Prévention systématique de l’allo-immunisation foeto-maternelle à 28 SA (±1SA) si femme Rh- et RAI- et conjoint Rh + (± génotype RHD fœtal +) : injection de 300 μg de gammaglobuline anti-D (Rhophylac®)
  • Prophylaxie de l’hypocalcémie néonatale / des carences en vitamine D: 1 dose unique de 100 000 UI- ☛ au début du 7ème ou 8ème mois
  • Traitement d’une éventuelle carence martiale dépistée à la NFS du 6ème mois

5e consultation de M7 (28 - 32 SA)

« CAGE »

=> Attention à faire dans le lieu où aura lieu l’accouchement

  • Carences = prophylaxie des carences : supplémentation en vitamine D en 1 dose unique PO 100 000 UI (UVEDOSE®) au 7e mois de grossesse (systématique) ± supplémentation glottes - fer si anémie par carence martiale
  • Allo-immunisation prescription = gamma-globulines anti-D (Rophylac® 300µg en IV) à 28 SA ± 1 S si Rh- et RAI- avec génotype RHD fœtal positif
  • Groupe ABO + Rh + RAI (2ème détermination) (examen obligatoire)
  • Echographie du 3ème trimestre « de croissance » à interpréter à 32 SA
123
Q

Que comporte l’échographie du 3ème trimestre ?

A
  • Présentation fœtale (céphalique/siège)
  • Croissance fœtale (retard de croissance, macrosomie)
  • Localisation placentaire et qté de liquide amniotique (oligoamnios/hydramnios)
  • Diagnostic tardif de malformations
  • Score biophysique de bien être fœtal de Manning

3 échographies obstétricales recommandées ; échographie du 3e trimestre dite « de croissance » - à 32 SA

« CAVE P » = éléments explorés

  • Croissance fœtale = mesure des biométrie fœtales (BIP, PC, DAT, PA, LF) : recherche de RCIU et macrosomie
  • Annexes = localisation placentaire + cordon ombilical (2 artères - 1 veine) + volume du liquide amniotique
  • Vitalité fœtale = score de Manning (MAF) biophysique de bien-être fœtal (tolérance) + Amnios + doppler ombilical
  • Étude morphologique = dépistage des malformations fœtales
  • Présentation fœtale (céphalique ou en siège) - morphologie
124
Q

Qu’est ce que le score de Manning et que comporte t-il ?

A

Score de Manning : Bien être fœtal

(normal = 10/10)

  • Mouvement respiratoire
  • Mouvement fœtal
  • Tonus et réflexe fœtal
  • Réactivité rythme cœur
  • Quantité de liquide amniotique
125
Q

Que comporte la 6e consultation (8ème mois, 32-37 SA) ?

A
  • examen clinique obstétrical : HU, BDC, MAF, poids, PA → ≈ poids = +2kg et HU = 30 cm
  • BU pr dépistage bactériuries asymptomatiques
  • recherche de sucre et d’albumine dans les urines
  • sérologie toxoplasmose si neg
  • TV systématique : présentation fœtale, formation du segment inférieur
  • Dépistage du portage de streptocoque B dans les sécrétions vaginales → ± ATBthérapie prophylactique par amoxicilline dès le début du travail
  • Prophylaxie de l’hypocalcémie néonatale / des carences en vitamine D: 1 dose unique de 100 000 UI- ☛ au début du 7ème ou 8ème mois (cela permet d’➚ la 25(OH)D sérique et de ➘ significativement le risque d’hypocalcémie (et ses complications) chez le NN)
  • RAI si femme Rh- (sauf si Rhophylac®) ou antécédent de transfusion
  • Prévoir la consultation pré-anesthésique systématique
  • Début du congé maternité prénatal à 35 SA

6e consultation de M8 (33 - 37 SA)

« SCAT »

  • Streptocoque = prélèvement vaginal pour dépistage portage streptocoque B entre 35 - 38 SA
  • Congé = début du congé maternité prénatal à 35 SA
  • Anesthésie = planifier consultation d’anesthésie (pour péridurale) + RAI
  • TV = présentation fœtale volume
126
Q

Comment s’organise le congé matérnité et paternité ?

A
  • Paiement d’indemnités journalières par la sécu + complément de l’employeur → la femme touche 100 % de son salaire
  • Congé paternité : 11 jours payés par la sécurité sociale (18 jours si naissances multiples).

+ photo

127
Q

Que comporte la 7ème consultation (9ème mois, 37-42 SA) ?

A
  • examen clinique obstétrical : HU, BDC, poids, MAF, PA → ≈ poids = +2kg et HU = 34 cm
  • BU pr dépistage bactériuries asymptomatiques
  • recherche de sucre et d’albumine dans les urines
  • sérologie toxoplasmose si neg
  • RAI si femme Rh- (sauf si Rhophylac®) ou antécédent de transfusion
  • Contractions utérines
  • TV : présentation fœtale, formation du segment inférieur
  • Éducation :
    • Venir à la maternité : rupture prématurée des membranes, natures des contractions de travail
    • Rdv J du terme 41 SA si n’a pas accouché avant -> surveillance, déclenchement du travail

7e consultation de M9 (37 - 41 SA)

« PERB »

  • Prévoir consultation post-natale à 8S de l’accouchement + rééducation
  • Education = information sur les signes d’alerte qui doivent faire venir à la maternité (rupture des membranes, contractions du travail)
  • RDV = donner un rdv à 41 SA si la patiente n’a pas accouché avant avec surveillance obstétricale quotidienne ± déclenchement du travail
  • Bassin = pelvimétrie si besoin
128
Q

Qu’est ce que le score de Bishop ?

A

cf photo

129
Q

Rythme cardiaque fœtal : quand est-il enregistrable ? Quelles sont ses caractéristiques normales ? Quand est-il anormal ?

A

cf photo

130
Q

Qu’est ce que l’examen post-natal et que comporte t-il ?

A

-> Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement : obligatoire, par un médecin généraliste ou spécialiste, ou par une sage-femme si grossesse normale et accouchement eutocique (= par voie basse et sans péridurale, ok si épisiotomie ou déchirure, idem si déclenché avec ocytocine)

  • Evaluation de l’état psychologique, vécu de l’accouchement, des suites de couches, des pb rencontrés depuis le RAD, des relations de la mère avec son enfant et sa famille, de la reprise de la sexualité. Recherche de dépression du post-partum
  • Sérologie toxoplasmose si négative (séroconversion tardive)
  • Vaccination rubéole si non immunisée
  • Examen gynécologique et des seins (allaitement) : on testera périnée, sphincter anal, sangle abdominale, rachis, …
  • Prescription de séances de rééducation abdominales et périnéales si besoin
  • Discussion et prescription de contraception
  • Congé pathologique supplémentaire post-natal de 4 semaines en cas de pathologie maternelle
131
Q

Quelles sont les complications qui peuvent être prévenues par un bon suivi de grossesse ?

A
  • anémie
  • infection urinaire
  • HTA
  • travail prématuré
  • RCIU (retard de croissance intra-utérin)
  • MST
  • immunisation Rh
  • macrosomie et pec du diabète
  • siège
  • hypoxie et mort in utero en cas de terme dépassé

“Tes AMIS Hector & Héloïse ne Disent Rien d’Intéressant”

132
Q

% de grossesses normales / difficiles / à risque ?

A

60% des grossesses sont normales,

40% difficiles et

10% à risque

133
Q

Quels sont les examens non conseillés dans le suivi d’une grossesse ?

A
  • sérologie CMV en systématique
  • bilan lipidique
  • mesure de la VS
  • dosage des phosphatages alcalines
  • dosage de la protéine S
134
Q

Comment dépiste t-on le diabète gestationnel et quand ?

A

Dépistage du diabète gestationnel (24 - 28 SA) : GAJ au 1er trimestre si présence d’un des facteurs de risque suivants :

« PIFA »

  • Personnels antécédents : diabète gestationnel ou macrosomie > 4000g
  • IMC ≥ 25 kg/m2
  • Familial antécédent : diabète au 1er degré
  • Âge ≥ 35 ans
135
Q

Que comporte l’échographie du 2ème trimestre ?

A

Echo du 2ème trimestre (entre 20 et 24 SA)

  • Biométrie fœtale : diamètre bipariétal, périmètre abdominal et longueur fémorale
  • Vitalité fœtale, localisation placentaire
  • Volume du liquide amniotique : index de liquide amniotique > 25 (hydramnios) ou < 5 (oligoamnios)
  • Étude la morphologie fœtale et dépistage des malformations

3 échographies obstétricales recommandées ; échographie du 2e trimestre dite « morphologique » - à 22 SA

« CAVE » = éléments explorés

  • Croissance fœtale = mesure des biométrie fœtales (BIP, PC, DAT, PA, LF)
  • Annexes = localisation placentaire + cordon ombilicale cardiaque
  • Vitalité fœtale = MAF et activité cardiaque fœtale
  • Étude morphologique dépistage malformations fœtales (cardiopathies) en indiquant que l’absence d’anomalies ne signifie pas « normal »
136
Q

Quels sont les besoins nutritionnels chez une femme enceinte ? + explications (complet++++++)

A

Besoins nutritionnels de la femme enceinte

« DELOGEAIT »

  • D vitamine supplémentation systématique
    • 1 dose unique de 100 000 UI PO à 28 SA (M7)
    • 2 risques à prévenir = hypocalcémies néonatales et ostéomalacie maternelle
  • Équilibré régime
    • Caractéristique valables pour tout régime alimentaire
    • Personnalisé = après évaluation des apports = enquête alimentaire
    • Équilibré = G 55% / L 30% / P 15%
    • Régulier = 3 repas à heure fixe / éviter les grignotages
    • Orienté = privilégier AG insaturé / limiter protéines animales, alcool, etc.
    • Adapté = au patient = ici femme enceinte donc besoin spécifiques
    • Réaliste
  • Apports nutritionnels conseillés (par rapport à la population générale)
    • Energie = 2000 kcal / jour (idem)
    • Eau = 1,5-2L de boisson (idem)
    • Fer = 20-30mg/j (+ 10-20mg/j) = risque d’accouchement prématuré et hypertrophie néonatale si Hb < 7g/dl
    • Calcium = 1g/j (idem)
    • Folates (B9) = 400-800µg / j (+ 100-500µg/j) : légumes verts
    • Iode = 150-200µg/j (+ 50µg/j)
    • Vitamine D =10µg/j (+5µg/j)
  • NON RECOMMANDÉS
    • Fer = pas de supplémentation systématique (malgré l’augmentation des besoins) sauf si fdr ou anémie documentée Hb<10,5 ou 11g/dl
    • Calcium = pas de supplémentation systématique sauf si carence alimentaire (pas de laitage)
    • Oligo-nutriments (zinc, magnésium…) = non recommandé
    • Fluor = non recommandé chez l’a femme (mais recommandé chez l’enfant !)
    • Sel = jamais de régime sans sel
  • Listéria : prévention = 4MHD
    • éviter les aliments à risque = fromages non pasteurisés, charcuterie artisanale, fromage au lait cru, fruits de mer, pâté…
    • Bien cuire les viandes et poissons
    • respecter les dates de péremption
    • nettoyage régulier du réfrigérateur à l’eau de javel (car risque de contamination par contact avec un aliment souillé)
  • OH = alcool interdit, arrêt du tabac, limiter les excitants (café, thé)
  • Gestationnel diabète = dépistage si prise de poids trop importante (total > 9-12kg)
  • Enquête = dépistage des situations à risque de carence d’apports
    • niveau socio-économique défavorisé / alcools-tabagisme
    • régime végétarien / région peu ensoleillée (vitamine D)
    • certains antécédents (anomalies de fermeture du tube neural) ou pathologies (épilepsie traitée, malabsorption)
  • Acide folique = folates = supplémentation systématique (vit B9)
    • 0,4mg/jour ou 5mg/jour si situations à risque (alcoolisme ou tabagisme ou antiépileptique ou antécédents d’anomalies ou grossesse multiples)
    • dès qu’une grossesse est envisagé avec 4 S pré-conceptionnelles et jsq 8 S post-conception
    • 3 risques à prévenir = RCIU, prématurité, anomalies du tube neural (spina bifida) et malformations (fentes labio-palatines)
  • Indicateurs enzymatiques selon les fdr
    • supplémentation d’iode
    • 150µg/j
    • indications recommandées = zone géographique à risque de goitre (montagnes, immigrés d’origine subsaharienne)
    • modalités pratiques = sel enrichi en iode recommandé
    • 1 risque à prévenir = retard du développement psychomoteur (hypothyroïdie)
    • supplémentation de vitamine K
    • 10-20mg/j PO de vitamine K1 à partir de 36 SA jusqu’à l’accouchement
    • indications recommandées = femmes sous ttt inducteur enzymatique (antiépileptique…)
    • 1 risque à prévenir = maladie hémorragique du NN avec hémorragies cérébrales (séquelles neurologiques)
  • Toxoplasmose : prévention = MHD
    • Viande bien cuite ou congelée - nettoyage du réfrigérateur
    • Fruits et légumes lavés abondamment - cuits si possible
    • Lavage des mains après manipulation de viande crue - légumes - fruits crus - terre
    • Éviter tout contact avec chats ou litière
137
Q

Quelles sont les mesures concernant la prévention de la toxoplasmose chez la femme enceinte ?

A
  • Toxoplasmose : prévention = MHD
  • Viande bien cuite ou congelée - nettoyage du réfrigérateur
  • Fruits et légumes lavés abondamment - cuits si possible
  • Lavage des mains après manipulation de viande crue - légumes - fruits crus - terre
  • Éviter tout contact avec chats ou litière
138
Q

Quelles sont les mesures concernant la prévention de la listéria chez la femme enceinte ?

A

Listéria : prévention = 4MHD

  • éviter les aliments à risque = fromages non pasteurisés, charcuterie artisanale, fromage au lait cru, fruits de mer, pâté…
  • Bien cuire les viandes et poissons
  • respecter les dates de péremption
  • nettoyage régulier du réfrigérateur à l’eau de javel (car risque de contamination par contact avec un aliment souillé)
139
Q

Quels sont les 2 risques que la supplémentaiton en vit D prévient lors de la grossesse ?

A
  • hypocalcémies néonatales
  • ostéomalacie maternelle
140
Q

Recommandations d’apports en fer chez personne normale vs chez femme enceinte ?

A

Fer = 20-30mg/j (+ 10-20mg/j) = risque d’accouchement prématuré et hypertrophie néonatale si Hb < 7g/dl

141
Q

Apports recommandés en calcium chez personne normale vs chez femme enceinte ?

A

Calcium = 1g/j (idem)

142
Q

Apports recommandés en folates chez personne normale vs chez femme enceinte

A

Folates (B9) = 400-800µg / j (+ 100-500µg/j) : légumes verts

143
Q

Apports recommandés en iode chez personne normale vs chez femme enceinte ?

A

Iode = 150-200µg/j (+ 50µg/j)

144
Q

Apports recommandés en vit D chez personne normale vs chez femme enceinte ?

A

Vitamine D =10µg/j (+5µg/j)

145
Q

Quels sont les risques que présente une anémie chez la femme enceinte ?

A

risque d’accouchement prématuré et hypertrophie néonatale si Hb < 7g/dl

146
Q

Quelles sont les situations à risque de carence d’apports chez les femmes enceintes ?

A

Enquête = dépistage des situations à risque de carence d’apports

  • niveau socio-économique défavorisé / alcools-tabagisme
  • régime végétarien / région peu ensoleillée (vitamine D)
  • certains antécédents (anomalies de fermeture du tube neural) ou pathologies (épilepsie traitée, malabsorption)
147
Q

Quels sont les risques prévenus par la supplémentation en acide folique ?

A

3 risques à prévenir = RCIU, prématurité, anomalies du tube neural (spina bifida) et malformations (fentes labio-palatines)

148
Q

Qu’est-ce que l’effet Poseiro ?

A

=> en position allongée = ralentissement rythme cardiaque fœtal et sensation de malaise maternel

149
Q

Comment est le métabolisme glucidique pendant la grossesse ?

A

T1 : augmentation de la sensibilité à l’insuline

T2 : résistance aux effets de l’insuline (effet de l’hormone lactogène placentaire +++ et de la prolactine)

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