Item 21 - Examen prénuptial

Question 1

L’examen prénuptial est-il obligatoire ?

Answer 1

Non plus depuis la loi de décembre 2007

Initialement obligatoire 2 mois avant le ariage d’un couple pour “faire le point” sur leur état de santé

Question 2

Comment appelle t-on ajd l’examen prénuptial ?

Answer 2

Consultation préconceptionnelle = projet de naissance

Question 3

Quel est l’intérêt de la consultation préconceptionnelle et par qui est-elle menée ?

Answer 3

Intérêt = repérer les situations à risque de complications et d’anticiper certains ajustements thérapeutiques pour le bon déroulement d’une future grossesse.

Consultation menée par un médecin (G, gynéco med, gynéco-obstétricien) ou par une SF.

Question 4

Quelles sont les patientes concernées par la consultation préconceptionnelle et quand ?

Answer 4

• tout couple ayant un projet de grossesse clairement exprimé
• les patients lors d’un suivi gynéco régulier en l’abs d’expression de projet de grossesse, surtout si le professionnel de santé a connaissance d’un projet de mariage ou de vie en couple
• …

Question 5

Quelles infos recueillir lors de la consultation préconceptionnelle ?

Answer 5

☛ on recherche les infos médicales pouvant avoir un impact sur le déroulement de la grossesse ou la santé du futur enfant = recueil des fdr ayant un impact sur la fertilité ou sur la survenue de complications obstétricales

→ interrogatoire et examen clinique complet + consultation du carnet de santé :

• Consanguinité du couple
• FdR individuels :
  
  • âge < 18 ans ou > 35 ans,
  • maigreur ou surpoids/obésité,
  • toxiques
• Atcd familiaux :
  
  • Maladies héréditaires ou malformations : anomalies chromosomiques, maladies génétiques, retards des acquisitions, cardiopathies congénitales, …etc
  • Maladies / pb santé chroniques : HTA, diabète, MTEV, thrombophilie, … etc
  • Anomalies liées à prise de Distilbène® (diéthylstillbestrol) par la mère (risque de malformations utérines, concerne seulement les ♀> 40a, ♀ nées av. 1977)
• Atcd méd et chirurgicaux personnels :
  
  • épilepsie traitée ou non
  • MTEV
  • cardiopathies
  • luxation congénitale de hanches
  • transfusion sanguine
  • diabète
  • chirurgie abdomino‐pelvienne…
• Atcd gynécologiques :
  
  • malformation utérovaginale,
  • mutilations génitales
  • conisation
  • myomectomie… etc
• Atcd et fdr obstétricaux :
  
  • Déroulement grossesse précédente normale ou pathologique (FC, GEU, accouchement prématuré, diabète gestationnel, pré-éclampsie, tb de l’hémostase, mort fœtale in utero, IMG,…)
  • Modalités accouchement, normal ou compliqué : AVB, accouchement instrumental, césarienne, hémorragie du post-partum)
  • État de santé de l’enfant à la naissance et à distance
• Consultation du carnet de santé → faire le point sur les vaccinations
• TTT au long cours → ttt tératogènes (ex : acide valproïque et épilepsie / IEC ou ARA2 en cas de cardiopathie maternelle / acide rétinoïque / etc)

Question 6

Quel examen clinique réaliser lors de la consulttion préconceptionelle ?

Answer 6

• Mesure de la PA, auscultation cardiaque et pulmonaire
• Mesures poids, taille, calcul IMC
• Examen gynéco : palpation mammaire, frottis cervical de dépistage (si dernier date >2-3 ans), recherche de mutilations de l’appareil génital

Question 7

Quels examens biologiques à réaliser lors de la consultation préconceptionnelle ?

Answer 7

• Détermination du groupe sanguin ABO‐Rhésus‐Kell (2 déterminations)
• Groupe sanguin du conjoint si patiente Rh‐, si le rhésus du père est + génotypage du rhésus fœtal possible à partir de 11 SA
• Sérologie toxoplasmose (en l’absence de preuve écrite d’immunité)
• Sérologie rubéole (sauf si 2 vaccinations antérieures documentées, qq soit résultat sérologie)
• Sérologie varicelle ni non documentée durant l’enfance
• Proposer un bilan de dépistage des IST :
  
  • sérologie VIH, (à la femme ou au couple)
  • hépatite B (taux Ac anti-HBs si la femme est vaccinée et sinon Ag HBs
  • sérologie syphilis,
  • PCR Chlamydia sur 1er jet urinaire

Question 8

À quels ttt médicaux/antécédents particuliers faut-il être attentif lors de la consultation préconceptionnelle ?

Answer 8

Dans tous les cas le rapport bénéfice/risque de tte prescription médicamenteuse doit être attentivement évaluée chez une femme qui exprime un désir de grossesse

• TTT à risque tératogène =
  
  • antiépileptique, antidiabétiques, antihypertenseurs, anticoagulant, psychotrope… → revoir l’indication, substitution par un médicament avec un potentiel tératogène plus faible, consulter un spécialiste si besoin
• Pathologie chronique
  
  • = diabète, épilepsie…
  • -> programmer la grossesse après un bon équilibre de la pathologie.
• Origine du pourtour méditerranéen :
  
  • électrophorèse de l’hémoglobine à la recherche d’une thalassémie mineure
  • →Risque de thalassémie homozygote chez l’enfant en cas d’hétérozygotie chez les 2 parents
• FdR de diabète
  
  • (âge > 35 ans, IMC > 25, atcd familial au 1er degré, atcd personnel de diabète gestationnel ou de macrosomie) :
  • dépistage du diabète de type 2 par une glycémie à jeun
• Antécédent de transfusion :
  
  • RAI
• Antécédent spécifique
  
  • (maladie chronique, infertilité, grossesse pathologie, malformation…) :
  • -> consultation pré‐ conceptionnelle spécialisée
• Antécédents familiaux de malformation ou de maladie héréditaire :
  
  • consultation de conseil génétique
• Prévention des anomalies de fermeture du tube neural =
  
  • Folates (vitamine B9)
  • à partir du souhait de G (au mieux 2 mois avant le début de grossesse) jsq 12SA (8S après la conception) à la dose de 0,4mg/j
  • 5mg/j pr certains atcd ou patho particulières → atcd de non fermeture du tube neural, épilepsie traitée

Question 9

Pourquoi prescrire des folates lors d’un désir de grossesse et de quel façon ?

Answer 9

=> Prévention des anomalies de fermeture du tube neural

=

Folates (vitamine B9)

• à partir du souhait de G (au mieux 2 mois avant le début de grossesse) jsq 12SA (8S après la conception) à la dose de 0,4mg/j
• 5mg/j pr certains atcd ou patho particulières → atcd de non fermeture du tube neural, épilepsie traitée

Question 10

Quelles vaccinations à proposer lors de la consultation préconceptionnelle ?

Answer 10

☛ Vérifier le carnet de vaccination de la femme

• Tétanos-Diphtérie-Poliomyélite-Coqueluche :
  
  • Vacciner ou rattraper le couple
  • Vaccins tétravalents Repevax® et Boostrixtetra®
  • +++ S’assurer d’une vaccination anti‐coqueluche efficace du couple et de l’entourage → vulnérabilité des NN pdt leurs 2 premiers mois ⚠️
• Rubéole :
  
  • En l’absence de vaccination anti‐rubéole par 2 doses, si la sérologie est négative : vaccination anti‐rubéolique → s’assurer de l’absence de grossesse débutante et éviter toute grossesse dans les 2 mois qui suivent la vaccination (mais si malheureusement vaccination en début de grossesse → ne pas pratiquer IMG pr autant)
  • Si vaccination anti‐rubéole ultérieure par 2 doses : ne pas revacciner, même si la sérologie est négative
• Varicelle :
  
  • En l’absence d’antécédent de varicelle (± sérologie négative) : vaccination anti‐varicelle → après vérification des β‐hCG, suivie d’une contraception obligatoire 3 mois après chaque dose de vaccin
• Grippe :
  
  • Vaccination maternelle antigrippale : recommandée en période hivernale, surtout en cas de pathologie maternelle respiratoire, cardio‐vasculaire, neurologique, néphrologique, déficit immunitaire ou diabète
  • ♀ enceintes = pop à risque de complications à court terme ☛ Mort fœtale et mort maternelle, hypoxie réfractaire, complications de soins de réanimation, et à long terme ☛ sous forme d’insuffisance respiratoire

Question 11

RHD à proposer lors de la consultation préconceptionnelle ?

Answer 11

• Alimentation et activité physique
  
  • Alimentation variée et équilibrée + activité physique régulière
  • Prévention de la listériose ± de la toxoplasmose
  • Si surpoids → ➚ niveau activité physique + conseils diététiques
  • Si obésité / gde maigreur / anorexie → pec adaptée
• Automédication
  
  • ⚠️ prise de mdts sans prescription est déconseillé si projet de grossesse
• Alcool
  
  • Conso régulière → Sevrage
  • Conso occasionnelle → arrêt dès le début de la grossesse
• Tabac (consommation active et passive)
  
  • Aide au sevrage tabagique
  • ⚠️ effets du tabac sur fertilité et sur développement de l’enfant durant la grossesse
  • Femme et couple +++
  • Intérêt d’arrêter avant la grossesse
• Cannabis & autres substances psycho-actives
  
  • Id. l’ensemble des conso (produits, doses, … etc)
  • Aide au sevrage
• Café
  
  • ➘ la consommation de caféine à moins de 5‐6 tasses de café/jour (ou de soda)
• Pénibilité du W, risques professionnels
  
  • Se renseigner sur le métier, le poste de W de la femme, la distance entre domicile et W
  • Rechercher une expo professionnelle à des produits tératogènes
• Situations de précarité
  
  • Recherche de difficultés d’accès aux soins, d’un isolement social, emploi précaire, risque d’expo au plomb,…
• Autres risques
  
  • Évaluer risques maltraitance, violence domestique ou autres facteurs de vulnérabilité
  • Info sur la sexualité et la planification des grossesses