Item 155 : Tuberculose

Question 1

Germe de la tuberculose ?

Answer 1

Mycobactérium tuberculosis hominis +++ (BK)
\+ rare : M bovis ou M africanum 
BAAR (coloration de Ziehl Nielsen)
Culture :
=> Solide = Lowenstein
=> Liquide 

Multiplication intra et extra cellulaire
Croissance lente
Métabolisme aérobie STRICT

Question 2

Épidémiologie de la tuberculose ?

Answer 2

5000 cas /an

30% en IdF

Cas pédiatrique : 5%

Question 3

Réflexe dans la tuberculose ?

Answer 3

• Protection AIR, chambre individuelle
• Déclaration obligatoire des TM / ITL inf à 15ans
  => Notification anonyme ARS
  => Signalement nominatif CLAT => enquête autour d’un cas (remarque déclarer l’issue de ttt 9 à 12 mois après ttt)
• PEC 100% ALD

Question 4

Qu’est ce que le complexe primaire ?

Answer 4

Association foyer primaire et ADP satellite

Question 5

Tuberculose maladie signifie ?

Answer 5

SYMPTOMATIQUE
= multiplication des bacilles

PIT :
=> 5% TM dans les 2 ans : RISQUE DE TM PLUS IMPORTANT DANS LES 2ANS (Tuberculose Primaire)
=> 5% TM > 2ans

Question 6

Développement de la TM est favorisé par ?

Answer 6

• Age (vieux / enfant inf 5ans)
• Précarité (condition socio économique / émigration) +++
• Malnutrition / alcool / tabac
• IRénale +++
• diabète / ID
• Toxicomanie

Question 7

Formes de tuberculose maladie ?

Answer 7

Tuberculose pulmonaire commune / pneumonie aigue
Miliaire
Pleurésie
Séquelles

Extra pulmonaire

Question 8

Tuberculose pulmonaire commune ?

Answer 8

Lésions dans lobe supérieur postérieur
=> Caverne fistulisée
=> DISSEIMNATION BRONCHOGENE

NODULE / INFILTRAT / CAVERNE

AEG / Fébricule / sueur nocturne
Hémoptysie
+/- syndrome pleural

COMPLICATION = ensemencement massif lié lésion excavée
=> pneumonie aigue tuberculeuse

Question 9

Miliaire tuberculeuse ?

Answer 9

DISSÉMINATION HEMATOGENE
- Phase initiale ou érosion vasculaire par foyer de nécrose

Fièvre prolongée
Sueurs nocturne
SDRA
SIgnes neuroméningée +++ 
Péricardite
Cholestase anictérique 

Radio

=> Hémoc
=> Sécrétion bronchique LBA
=> LCS
=> Biopsie hépatique / ostéomédullaire

Question 10

Pleurésie tuberculeuse ?

Answer 10

Rare en France

Diagnostic :
ED positif inf à 10% / Culture
Biopsie pleurale à aveugle (+ dans 80%)

COmplication = fibrose pleurale = pachypleurite à évolution calcifiante = os de seiche

Question 11

Séquelles pulmonaire de tuberculose ?

Answer 11

Lésions fibreuses
DDB (haut risque hémoptysie)
Aspergillome
Séquelles de PIT = chancre inoculation calcifié = compression bronchique

Question 12

Mise en évidence de tuberculose si échec ECBC / tubage ? Ou si suspicion de miliaire ?

Answer 12

=> Fibroscopie LBA (selon imagerie)

Si Miliaire en plus
=> Hémoculture (isolator)
=> ECBU
=> LCS
Si leuconeutropénie = MYELOCULTURE
Si anomalie hépatique ? = Biopsie hépatique
Si urinaire = prélèvement d’urine 3j suite

Question 13

Evolution du granulome ?

Answer 13

• soit les BK meurent => granulome involue et calcifie
• soit état latent BK quiescent => IC ou caséum
• soit rompt => dissémination
  => bronchogène
  => Hématogène
  => Lymphatique
• LT déterge => formation caverne
  => tapissé de biophase = multiplication = bacillifère

DONC 3 compartiments :
= IC dans macrophage => Rifampicine + Pyrazinamide
= EC dans caséum => Rifampicine
= EC dans les cavernes => Rifampicine + Isoniazide

Question 14

Formes extra pulmonaire de tuberculose ?

Answer 14

• ganglionnaire
• ostéorachidienne
• neuro méningée
• Séreuse
• Uro génital
• Digestive
• ORL

Question 15

Nombre de mutant résiste isoniazide et rifampicine ?

Answer 15

Isoniazide = 10^-5

Rifampicine = 10^-7

Question 16

Résistance du BK épidémio ?

Answer 16

MDR : résistance isoniazide + rifampicine

XDR : isoniazide + rifampicine + FQ + 1 inj de 2nd ligne
(Amikacine / moxifloxacine / Rifabutine)

5% sont MDR

=> CHINE ET INDE +++
=> Afrique du Sud

Question 17

Sensibilité des tests IDR et IFN gamma ?

Answer 17

70%

=> n’élimine pas

Question 18

IDR à savoir ?

Answer 18

6 à 12S APRÈS contact

Lecture à J3

• Virage tuberculinique = augmente > 10mm en 2mois (POUR LES DÉPISTAGES DES ENFANTS INF 5ans +++)
• Statique
  => ANERGIE = 0
  => ID > 5mm = +
  => Immunocompétent non vacciné (ou > 10ans) > 10mm = +
  => Immunocompétent vacciné moins 10ans > 15mm = +

Ou phlyctène

Question 19

Indications des tests ?

Answer 19

ttt par anti TNFa
Dépistage réglementaire
Enquêtes autour d’un cas

Question 20

Tuberculose gg ?

Answer 20

Localisation basi cervicale puis médiastinales

Souvent volumineuse avec FISTULE

Question 21

Tuberculose osseuse COmplication ?

Answer 21

Epidurite
Compression
Déformation
Tassements

Question 22

Péricardite tuberculeuse ?

Answer 22

Subaigue
-> Fièvre / douleur / dyspnée / frottements

COmplication :
Tamponnade = URGENCE
Péricardite chronique constrictive

Question 23

Tuberculose des voies urinaires ?

Answer 23

Fréquent
ASYMPTOMATIQUE
=> à évoquer devant une leucocyturie aspetique

Urine 3 jours de suite

Complications =

• Hydronéphrose
• Dissémination génitale
• Néphrite interstitielle granulomateuse
• rétraction vésicale

Question 24

Tuberculose génitale ?

Answer 24

Homme : epididymite => calcification

Femme : trouble menstruel => culture sur menstruation

Question 25

Tuberculose digestive COmplication ?

Answer 25

Tuberculose péritonéale

Ascite réfractaire

Question 26

Rifampicine ?

Answer 26

Inhibition ARN

EI
- Hypersensibilité
- Coloration des liquides
(- cytolyse)

INDUCTEUR ENZYMATIQUE

CI : porphyrie / IHépatique

Surveille

• Transaminases
• Interactions (COP) +++
• fin de grossesse = administration de vit K femme

Question 27

Isoniazide ?

Answer 27

Bacéricide

EI:

• Neuropathie périphérique
• trouble psychique
• (cytolyse hépatique)

Surveillance
- ROT
- Éthylisme / dénutrition / grossesse / VIH = SUPP en B6 (réduit tox)
(- transaminases)

Question 28

Pyrazinamide ?

Answer 28

Bactéricide (inactif sur M Bovis)

EI

• HÉPATITE TOXIQUE
• Hyperuricémie (pas de ttt si pas symptômes )

Surveillance
- TRANSAMINASES

Question 29

Ethambutol ?

Answer 29

BLocage de la synthèse de l’ARN

EI ;
- Névrite optique

CI : névrite optique / IRénale sévère

Surveillance
- FO / CV / vision des couleurs

Question 30

Indication à rechercher une ITL ? Traitement PIT ?

Answer 30

ID
Infection tuberculeuse récente (dans les 2ans)
Enfants (inf 15ans)

ttt PIT :

• Enfant et ado en contact étroit avec bacillifère
• virage récent tuberculinique
• ID

Question 31

Modalité de ttt de ITL ?

Answer 31

Isoniazide 9mois
Rifampicine + Isoniazide 3mois

PAS DE SURVEILLANCE SYSTÉMATIQUE +++

Question 32

PIT et TM PEC ?

Answer 32

ATBg
Hospit si suspicion de pulmonaire = controle de la contagiosité
=> Hospit AIR

Examen AVANT ttt :

• Créat
• Transaminases
• BHcG
• Uricémie (si pyrazinamide)
• VIH / VHB / VHC
• ne retarde pas ttt : FO / CV / vision couleurs

=> 1 seule prise 1h avant ou 2h après repas

6mois (y compris os et VIH)
=> Quadri 2mois (Ethambutol arrêté dès que sensibilité isoniazide confirmé)
=> Bi 4mois : Isoniazide + rifampicine

NEUROMENINGE = 9 à 12 mois

SI neuroméningé ou péricardite = CORTICOTHÉRAPIE
(+ en pédiatrie : > 50% de réduction du calibre bronchique)
(REmarque Ethambutol pas systématique chez enfant)

Question 33

Surveillance de la TM traitée ?

Answer 33

tolérance
-> NFS / Pq / transminases J15 puis M1 puis /2M

Efficacité

• > BK à J15 (lever isolement AIR)
• > Radio M1 M2 M6

Question 34

Rôle du CLAT ?

Answer 34

Enquêtes autour cas : inf 2S après identification du cas index

Les enfants > 5ans et ADULTES

• Radio d’emblée
• Si normale = test à 8s

Les enfants inf 5ans
- Radio + IDR d’emblée
=> Si pas de critère inf à 2ans = ttt prophylactique puis recontrole radio + IDR 8à12S
=> Si pas de critère > 2ans = recontrole radio + IDR 8à12S

Question 35

Durée de protection vaccinale du BCG ? Recommandation à vacciner ?

Answer 35

15a

Dès 1ere années (jusqu’à 15ans)
Remarque IDR préalable à la vaccination chez > 3mois