Item 115 - Toxidermies Flashcards
Définitions et physiopathologie
Toxidermies : effets cutanés secondaires des médicaments
Peut concerner tout médicament donc tenir compte de tous les médicaments
Définitions et physiopathologie
Physiopathologie
Différents mécanismes : mécanisme non immunologique et immunologique
Toxidermies non immunologiques le + souvent prévisibles compte tenu modalités action du médicament :
effets pharmacodynamique principaux
conséquence d’un effet autre que l’effet principal
Toxidermies immunologiques rares et non prévisibles. Secondaires à une réaction immunologique-allergique : IgE médiée : réactions d’hypersensibilité immédiate –> urticaire, angioedème, choc anaphylactique
médiée par lymphocytes : réactions hypersensibilités retardée plusieurs jours à plusieurs sseamines, sévérité variable –> simple exanthème maculo-papuleux à nécrolyse épidermique toxique
Mécanismes différenets –> présentation identique de toxidermie
Définitions et physiopathologie
Epidémiologie
*Accidents iatrogènes médicamenteux (AIM) –> 0.5 à 2% en ambulatoire
Iatrogénie dans globalité –> 10% des hospitalisations
Toxidermies : AIM les + fréquents
Pronostic : 90% bénigne
Formes cliniques les + fréqentes : exanthème maculo-papuleux : 40 à 60% ; urticaire : 20 à 30% *
Toxidermies graves et non connues –> pharmacovigilance
Urticaire, angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique
Urticaire
Papules prurigineuses mobiles et fugaces quelques minutes à quelques heures
réaction de sensibilité immédiate, IgE médiée, sensibilisation préalable (n’apparaît pas premier contact), CI emploi ultérieur
réactions pharmacologiques –> propriété du médicament –> active médiateurs de l’inflammation; réactions inconstantes chez même individu, dose dépendante
- de 10% urticaires aiguë cause médicamenteuse. Nombreuseuses infections virales donnent urticaire surtout chez enfant
Urticaire, angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique
Angioedème et choc anaphylactique
Urticaire superficiel et/ou profonde + parfois avec anaphylaxie : signes respiratoires : dysphonie, dyspnée, bronchospasme
signes cardio-vasculaires : tachycardie ou bradychardie, hypotension artérielle
signes digestifs : nausées, vomissement, diarrhées
réactions anaphylactiques –> traitement en urgence
Urticaire, angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique
Mécanismes urticaire et angioedème
*Histaminolibération :
réactions IgE-dépendante –> risque élevé de récidive même médicament ou médicaments formules proches
activation pharmacologique des médiateurs de l’inflammation : réaction anaphylactoïde –> récidiver avec ensemble produit même effet pharmacologique
Accumulation autres médiateurs : angioedèmes aux AINS par accumulation de dérivés de l’acide arachidonique (leucocitrènes)*
Photosensibilité
Eruptions survenant heures qui suivent exposition au soleil ; localisation zones découvertes ; photodistribution
*photo-allergie : lésions eczéma sur zones exposées, peut sétendre aux zones couvertes ; déclenchées par exposition solaire minimum ; exceptionnelement : persiste malgré arrêt traitement inducteur ; 7 à 21 jours après le début du traitement ; secondaire à traitement sytsémique ou topique
Phototoxicité : Dépendant dose médicament et dose UVA : heures qui suivent exposition et médicaments inducteurs *
Toxidermies immuno-allergique retardées
Rechercher signes de gravités toxidermies : étendue de l’éruption
infiltration des lésions (oedème du visage)
douleurs cutanées ou muqueuses intenses
présence de vésico-bulleuse
présence de pustules
érosions des muqueuses
apparition de signe de Nikolsky
purpura infiltré ou nécrose, aspect grisâtre de la peau
signes généraux : fièvre éleve, poly-adénopathies, mauvaise tolérance hémodynamique
Apparition d’un de ces marqueurs –> hosptalisation
Toxidermies immuno-allergique retardées
Toxidermies immuno-allergique non graves
Exanthème maculo-papuleux
4 à 14 jours après TTT
Atteinte initiale : tronc ou racine des membres, extension possible pedant quelques jours
Polymorphismes des lésions : macules isolées avec intervalles peau saine (éruptions morbiliformes)
lésions en nappe confluentes
papules ou plaques oedémateuses, parfois disposition arciforme
purpura pétéchial et + fréquent en cas d’érythème intense
absence habituel d’énanthème
Prurit fréquent d’intensité variabale
Fièvre modérée ou absente
Evolution généralement favorable en une semaine à 10 jours après arrêt médicament + observation fine desquamation
Diagnostic clinique et examens complémentaires qu’en cas de présentation atypique
Examens complementaires : possible éosinophilie, absence atteinte hépatique ou rénale ; biopsie cutanée : aspect histologique peu spécifique : nécrose kératinocytaires, infiltrat inflammatoire svt discret avec parfois éosinophiles.
Toxidermies immuno-allergique retardées
Toxidermies immuno-allergique non graves
Erythème pigmenté fixe
Pathognomonique toxidermie
Débute dans les 48 heures
médicaments inducteurs –> paracétamol et AINS
1 à 10 macules érythémateuses arrondies, quelques centimètres de diamètres, douloureuses et ilfiltrées –> plaques
Evolution bulleuse et généralisée possible
Evolution : lésions inflammatoires disparaissent en quelques jours, laissent taches brunes, pigmentées ou ardoisées.
Localisation préférentielles : organes génitaux ou lèvres mais atteinte muqueuse rarement multifocale
Toxidermies immuno-allergique grave
Pustuloses éxanthélatique aiguë généralisée (PEAG)
Eruption brutale, très fébrile
Débute 1 à 11 jours après –> fièvre et erythème en nappe, scarlatiforme, dominant dans les grands plis –> érythème se couvre de pustules amicrobiennes de petites tailles (< 2 mm) à contenu lactescent
Atteinte muqueuses inconstante
Détachement partiel de la partie superficielle (sous-cornée) de épiderme
Altération état général
Evolution : régression rapide après arrêt médicament, pustules disparaissent en quelques jours avec desquamation diffuses
Hyperleucocytose à PNN
DD : psoriasis pustuleux généralisé : début - brutal ; évolution moins prolongée ; antécédents de psoriasis
Toxidermies immuno-allergique grave
DRESS
Rare
Gravité et étendue de la lésion parfois érythrodermique
Caractère infiltré de l’éruption : oedème du visage et des extrémités
Prurit sévère
Adénopathies diffuses
Fièvre élevée
Atteintes viscérales comme hépatite et néphropatie et pneumopatie interstitielle, myocardite, syndrome d’activation macrophagique)
Eosinophilie et/ou lymphocytose avec sd mononucléosique
Réactions virus groupe herpès
Peau noire risque accrue
2 à 6 semaines après TTT mais délais courts possibles avec antibiotiques et produits de contraste iodés
Régression lente : plusieurs semaines. Pluisieurs pousssées cutanées pouvant être observées au cours des semaines et des mois liées svt à une réactivation virale
Bilan biologique : NFS, fonction hépatique et rénale est indispensable
Diagnostics différentiels : psoriasis, l’eczéma, lymphomes T epidermotropes. Hyperéosinophilies primitifs ou secondaires –> début moins aiguë
Toxidermies immuno-allergique grave
Syndrome de Stevens-Johnson ou Sd de Lyell ou NET
Formes lse + graves de toxidermies
Continuum entre Stevens-Jonhson et Lyell, facteur pronostic majeur
Même médicament responsable de tous les grades de sévérité ; éruption s’étend en quelque jours ; pouvant passer d’un syndrome à l’autre
Clinique :
Début peu spécifique : 4 à 28 jours par manifestations cutanéo-muqueuses : fièvre, brûlures oculaires, pharyngite, éruption érythémateuse douloureuse non prurigineuse
Evolution rapide vers phase d’état, en quelques heures à quelques jours : érosions muqueuses multifocales et bulles cutanées
signe de Nikolsky
Sd S-J : bulles vésiculeuses et disséminées, de petites tailles, restent distinctes, zones de décollement par confluence limitées, décollement moins de 10% surface corporelle
Sd Lyell-NET : vastes lambeaux épidermes décollés ou “décollables”, décollement cutanné plus de 30% surface corporelle
Fièvre, AEG
Atteintes viscérales possibles : polypnée avec hypoxémie –> nécrose épithélium bronchique de pronostic très défavorable; colite en lien nécrose intestinale
Examens complémentaires :
Examens bilogiques : leucopénie, signes de défaillances multi-viscérale, troubles hydro-électrolytiques
Biopsie cutanée : épiderme nécrosé mais derme peu modifié (discret infiltrat lymphocytaire), IFD négative
Pronostic vital et fonctionel:
Risque de mortalité élevée (20-25%)
Ré-epidermisatiion en 10 à 30 jours–> séquelles assez fréquentes : troubles de la pigmentation et cicatrices muqueuses surtout oculaires (synéchies)
Diagnostic différentiel :
Sd de S-J pas érythème polymorphe majeur : prédominant chez enfant et adulte jeune : lésiosn éruptives en cocardes typiques ou “cibles”
distribution acrales
lésions érosives muqueuses fréquentes
lésions souvent monomorphes
récidives fréquentes
Sd de Lyel-NET : pas épidermolyse staphyloccocique
pas DBAI
pas brûlures
Diagnostic de causes imputabilité
Imputabilité intrinsèque
Imputabilité chronologique
Délais évocateurs
Evolution : amélioration après prise ou aggravation après poursuite –> louche
Réintroduction : récidive après réintroduction –> imputabilité vraisemblable
Diagnostic de causes imputabilité
Imputabilité intrinsèque
Imputabilité sémiologique
Sd de S-J et sd de Lyell-NET et la PEAG –> très évocateurs origine médicamenteuse
Erythème pigmenté fixe –> quasi toujours origine médicamenteuse
Diagnostic de causes imputabilité
Imputabilité intrinsèque
Facteurs favorisants
Infections virales comme EBV ou VIH ou DRESS avec réactivation virus herpétique et immunosuppression en faveur toxidermie
Diagnostic de causes imputabilité
Imputabilité intrinsèque
Tests
Test in vitro et in vivo mais situations où valeur test validée sont rares
Diagnostic de causes imputabilité
Imputabilité extrinsèque
Connaissance des médicaments qui sont inducteurs les + fréquents
Réactions cutanées particulières
Réactions cutanées inflammatoires associées à l’utilisation des anti-TNF alpha et plus largement des biomédicaments
Réactions d’hypersensibilité aiguë = réactions anaphylactoïdes
transitoires
intensité souvent modérée = prurit, urticaires
indication à réduire le débit de perfusion
Réactions inflammatoires retardées –> réactions psoriasiformes paradoxales
Apparition de lésions érythémato-squameuse simulant un psoariasis chez 5 % traités par biomédicaments. Délai d’apparition première lésion très variable
Réactions paradoxales car responsables d’un type de toxidermie qui mime celle d’une pathologie
Réactions cutanées particulières
Lupus induit
Nombreux médicaments –> appartion d’auto-anticorps de types anti-histones et anti-ADN dénaturée mais parfois anti-ADN natif ou anti-ENA
Induire des manifestations cliniques proches d’un lupus idiopathique
Autres signes cutanés rares
Arrêt médicament inducteur –> normalisation des signes en quelques semaines
