Item 115 - Toxidermies Flashcards
Définitions et physiopathologie
Toxidermies : effets cutanés secondaires des médicaments
Peut concerner tout médicament donc tenir compte de tous les médicaments
Définitions et physiopathologie
Physiopathologie
Différents mécanismes : mécanisme non immunologique et immunologique
Toxidermies non immunologiques le + souvent prévisibles compte tenu modalités action du médicament :
effets pharmacodynamique principaux
conséquence d’un effet autre que l’effet principal
Toxidermies immunologiques rares et non prévisibles. Secondaires à une réaction immunologique-allergique : IgE médiée : réactions d’hypersensibilité immédiate –> urticaire, angioedème, choc anaphylactique
médiée par lymphocytes : réactions hypersensibilités retardée plusieurs jours à plusieurs sseamines, sévérité variable –> simple exanthème maculo-papuleux à nécrolyse épidermique toxique
Mécanismes différenets –> présentation identique de toxidermie
Définitions et physiopathologie
Epidémiologie
*Accidents iatrogènes médicamenteux (AIM) –> 0.5 à 2% en ambulatoire
Iatrogénie dans globalité –> 10% des hospitalisations
Toxidermies : AIM les + fréquents
Pronostic : 90% bénigne
Formes cliniques les + fréqentes : exanthème maculo-papuleux : 40 à 60% ; urticaire : 20 à 30% *
Toxidermies graves et non connues –> pharmacovigilance
Urticaire, angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique
Urticaire
Papules prurigineuses mobiles et fugaces quelques minutes à quelques heures
réaction de sensibilité immédiate, IgE médiée, sensibilisation préalable (n’apparaît pas premier contact), CI emploi ultérieur
réactions pharmacologiques –> propriété du médicament –> active médiateurs de l’inflammation; réactions inconstantes chez même individu, dose dépendante
- de 10% urticaires aiguë cause médicamenteuse. Nombreuseuses infections virales donnent urticaire surtout chez enfant
Urticaire, angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique
Angioedème et choc anaphylactique
Urticaire superficiel et/ou profonde + parfois avec anaphylaxie : signes respiratoires : dysphonie, dyspnée, bronchospasme
signes cardio-vasculaires : tachycardie ou bradychardie, hypotension artérielle
signes digestifs : nausées, vomissement, diarrhées
réactions anaphylactiques –> traitement en urgence
Urticaire, angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique
Mécanismes urticaire et angioedème
*Histaminolibération :
réactions IgE-dépendante –> risque élevé de récidive même médicament ou médicaments formules proches
activation pharmacologique des médiateurs de l’inflammation : réaction anaphylactoïde –> récidiver avec ensemble produit même effet pharmacologique
Accumulation autres médiateurs : angioedèmes aux AINS par accumulation de dérivés de l’acide arachidonique (leucocitrènes)*
Photosensibilité
Eruptions survenant heures qui suivent exposition au soleil ; localisation zones découvertes ; photodistribution
*photo-allergie : lésions eczéma sur zones exposées, peut sétendre aux zones couvertes ; déclenchées par exposition solaire minimum ; exceptionnelement : persiste malgré arrêt traitement inducteur ; 7 à 21 jours après le début du traitement ; secondaire à traitement sytsémique ou topique
Phototoxicité : Dépendant dose médicament et dose UVA : heures qui suivent exposition et médicaments inducteurs *
Toxidermies immuno-allergique retardées
Rechercher signes de gravités toxidermies : étendue de l’éruption
infiltration des lésions (oedème du visage)
douleurs cutanées ou muqueuses intenses
présence de vésico-bulleuse
présence de pustules
érosions des muqueuses
apparition de signe de Nikolsky
purpura infiltré ou nécrose, aspect grisâtre de la peau
signes généraux : fièvre éleve, poly-adénopathies, mauvaise tolérance hémodynamique
Apparition d’un de ces marqueurs –> hosptalisation
Toxidermies immuno-allergique retardées
Toxidermies immuno-allergique non graves
Exanthème maculo-papuleux
4 à 14 jours après TTT
Atteinte initiale : tronc ou racine des membres, extension possible pedant quelques jours
Polymorphismes des lésions : macules isolées avec intervalles peau saine (éruptions morbiliformes)
lésions en nappe confluentes
papules ou plaques oedémateuses, parfois disposition arciforme
purpura pétéchial et + fréquent en cas d’érythème intense
absence habituel d’énanthème
Prurit fréquent d’intensité variabale
Fièvre modérée ou absente
Evolution généralement favorable en une semaine à 10 jours après arrêt médicament + observation fine desquamation
Diagnostic clinique et examens complémentaires qu’en cas de présentation atypique
Examens complementaires : possible éosinophilie, absence atteinte hépatique ou rénale ; biopsie cutanée : aspect histologique peu spécifique : nécrose kératinocytaires, infiltrat inflammatoire svt discret avec parfois éosinophiles.
Toxidermies immuno-allergique retardées
Toxidermies immuno-allergique non graves
Erythème pigmenté fixe
Pathognomonique toxidermie
Débute dans les 48 heures
médicaments inducteurs –> paracétamol et AINS
1 à 10 macules érythémateuses arrondies, quelques centimètres de diamètres, douloureuses et ilfiltrées –> plaques
Evolution bulleuse et généralisée possible
Evolution : lésions inflammatoires disparaissent en quelques jours, laissent taches brunes, pigmentées ou ardoisées.
Localisation préférentielles : organes génitaux ou lèvres mais atteinte muqueuse rarement multifocale
Toxidermies immuno-allergique grave
Pustuloses éxanthélatique aiguë généralisée (PEAG)
Eruption brutale, très fébrile
Débute 1 à 11 jours après –> fièvre et erythème en nappe, scarlatiforme, dominant dans les grands plis –> érythème se couvre de pustules amicrobiennes de petites tailles (< 2 mm) à contenu lactescent
Atteinte muqueuses inconstante
Détachement partiel de la partie superficielle (sous-cornée) de épiderme
Altération état général
Evolution : régression rapide après arrêt médicament, pustules disparaissent en quelques jours avec desquamation diffuses
Hyperleucocytose à PNN
DD : psoriasis pustuleux généralisé : début - brutal ; évolution moins prolongée ; antécédents de psoriasis
Toxidermies immuno-allergique grave
DRESS
Rare
Gravité et étendue de la lésion parfois érythrodermique
Caractère infiltré de l’éruption : oedème du visage et des extrémités
Prurit sévère
Adénopathies diffuses
Fièvre élevée
Atteintes viscérales comme hépatite et néphropatie et pneumopatie interstitielle, myocardite, syndrome d’activation macrophagique)
Eosinophilie et/ou lymphocytose avec sd mononucléosique
Réactions virus groupe herpès
Peau noire risque accrue
2 à 6 semaines après TTT mais délais courts possibles avec antibiotiques et produits de contraste iodés
Régression lente : plusieurs semaines. Pluisieurs pousssées cutanées pouvant être observées au cours des semaines et des mois liées svt à une réactivation virale
Bilan biologique : NFS, fonction hépatique et rénale est indispensable
Diagnostics différentiels : psoriasis, l’eczéma, lymphomes T epidermotropes. Hyperéosinophilies primitifs ou secondaires –> début moins aiguë
Toxidermies immuno-allergique grave
Syndrome de Stevens-Johnson ou Sd de Lyell ou NET
Formes lse + graves de toxidermies
Continuum entre Stevens-Jonhson et Lyell, facteur pronostic majeur
Même médicament responsable de tous les grades de sévérité ; éruption s’étend en quelque jours ; pouvant passer d’un syndrome à l’autre
Clinique :
Début peu spécifique : 4 à 28 jours par manifestations cutanéo-muqueuses : fièvre, brûlures oculaires, pharyngite, éruption érythémateuse douloureuse non prurigineuse
Evolution rapide vers phase d’état, en quelques heures à quelques jours : érosions muqueuses multifocales et bulles cutanées
signe de Nikolsky
Sd S-J : bulles vésiculeuses et disséminées, de petites tailles, restent distinctes, zones de décollement par confluence limitées, décollement moins de 10% surface corporelle
Sd Lyell-NET : vastes lambeaux épidermes décollés ou “décollables”, décollement cutanné plus de 30% surface corporelle
Fièvre, AEG
Atteintes viscérales possibles : polypnée avec hypoxémie –> nécrose épithélium bronchique de pronostic très défavorable; colite en lien nécrose intestinale
Examens complémentaires :
Examens bilogiques : leucopénie, signes de défaillances multi-viscérale, troubles hydro-électrolytiques
Biopsie cutanée : épiderme nécrosé mais derme peu modifié (discret infiltrat lymphocytaire), IFD négative
Pronostic vital et fonctionel:
Risque de mortalité élevée (20-25%)
Ré-epidermisatiion en 10 à 30 jours–> séquelles assez fréquentes : troubles de la pigmentation et cicatrices muqueuses surtout oculaires (synéchies)
Diagnostic différentiel :
Sd de S-J pas érythème polymorphe majeur : prédominant chez enfant et adulte jeune : lésiosn éruptives en cocardes typiques ou “cibles”
distribution acrales
lésions érosives muqueuses fréquentes
lésions souvent monomorphes
récidives fréquentes
Sd de Lyel-NET : pas épidermolyse staphyloccocique
pas DBAI
pas brûlures
Diagnostic de causes imputabilité
Imputabilité intrinsèque
Imputabilité chronologique
Délais évocateurs
Evolution : amélioration après prise ou aggravation après poursuite –> louche
Réintroduction : récidive après réintroduction –> imputabilité vraisemblable
Diagnostic de causes imputabilité
Imputabilité intrinsèque
Imputabilité sémiologique
Sd de S-J et sd de Lyell-NET et la PEAG –> très évocateurs origine médicamenteuse
Erythème pigmenté fixe –> quasi toujours origine médicamenteuse
