Item 111 - Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique Flashcards
Acné
Physiopathologie
Séborrhée (augmentation de la production de sébum par la glande sébacée)
Déclenchée et entretenue par la dihydrostestostérone ds cellules sébacées ( 5 a-réductase de type I à partir de la testostérone libre), se fixe sur les récepteurs aux androgènes
Androgènes circulants présents à taux normaux; sensibilité accrue des récepteurs androgéniques
Acné
Physiopathologie
Kératinisation infundibulaire du follicule pilo-sébacé
Formation de comédon : hyperprolifération kératinocytes + anomalies de différenciation dc élimination anormale kératinocytes
Acné
Physiopathologie
Flore microbienne et facteurs de l’inflammation
Flore anaérobie à gram positifs Cutibacterium acnes –> sécrète nombreux facteurs qui induisent inflammation follicule sébacé
Acné –> pas maladie infectieuse mais maladie inflammatoire
Chaque souche Cutibacterium acnes a pouvoir différent ( pas même entre sujet sain et sujet acnéique)
Acné
Diagnostic
Lésions élémentaires
Séborrhée
Aspect peau grasse et luisante
Zones riches en glandes sébacées : front, menton, les joues, le nez et régions thoracique du thorax (dos et face antérieur du thorax)
Constante
Acné
Diagnostic
Lésions élémentaires
Lésions rétentionnelles
2 types : comédons ouverts et comédons fermés
comédons fermés (ou microkystes) : petites papules 2-3 mm, couleur de peau normale, plus palpables que visibles qui peuvent s’enflammer
comédons ouvertes : points noirs, de 1 à 3 mm dû à l’accumulation de kératinocytes oxydés dans canal infundibulaire
s’expulser spontanément ou s’inflammer
Acné
Diagnostic
Lésions élémentaires
Lésions inflammatoires
Lésions inflammatoires superficielles :
Papules : < 10 mm, svt issues lésions rétentionnelles; rouges, fermes, quelque fois douloureuses; évolution vers la résorption ou la formation de pustules
Pustules : issues de papules avec contenu purulent jaune par accumulation de polynucléaires
Lésions inflammatoires profondes :
Nodules : > 10 mm; évolution vers abcédation et la formation de cicatrice; rupture profondeur du derme donnant des sinus, nodules allongés très douloureux
Acné
Diagnostic
Lésions élémentaires
Cicatrices
Fréquentes
Secondaires au lésions inflammatoires
Déprimées ou hyperpigmentées sur la peau foncée
Acné
Diagnostic
Formes cliniques
Formes communes
Acné mixte juvénile : forme la + commune de l’acné; moment de la puberté ( 12 ans filles et 14 ans garçons); peut s’étendre au tronc; sévérité variable : acné minime ou modérée –> lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles; acné sévère si présence nodules
Acné rétentionnelle : forme la + fréquente de l’acné débutante; microkystes + comédons ouverts sur le visage
Acné
Diagnostic
Formes cliniques
Formes graves
Acné nodulaire ou acné conglobata :
Nodules inflammatoires –> évolution vers abcès ou se fistuliser en profondeur (sinus) ; extension sur le tronc fréquente surtout chez les garçons; évolution chronique avec formations cicatrices souvent importantes
Acné
Diagnostic
Formes cliniques ou étiologiques particulières
Acné néonatale
Apparaît première semaine de vie
Régresse spontanément en quelques semaines
Androgènes d’origine maternelle
Acné
Diagnostic
Formes cliniques ou étiologiques particulières
Acné révélant une endocrinopathie
Acné qu’un des signes cliniques de l’endocrinopathie
Acné féminine grave résistants aux traitements
Acné avec signe d’hyperandrogénie : hirsutisme, troubles des règles, alopécie
explorations hormonales : dosage testostérone libre, 17-OH progestérone, sulfate de déhydroépiandrostérone (DHA), delta4 - androsténédione
échographie abdomino-pelvienne : cause la + fréquente –> maladies des ovaires polykystiques
Acné
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Absence de lésions rétentionnelles élimine acné
autres causes folliculites : folliculites infectieuses + rosacée
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
Traitement local
Trois grandes classes doivent être appliqués le soir
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
Traitement local
Rétinoïdes topiques
Acide rétinoïque tout-trans ou trétinoïne (1ère génération) et acide 13-cis-rétinoïque ou isotrétinoïne et adapalène ( 2ème génération)
Kératolytiques sur comédons et mycrokystes
Adapalène : activité anti-inflammatoire
Irritation dc nécessité d’adaptation de la posologie et du rythme d’application
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
traitement local
Peroxyde de benzoyle
Concentrations de 2.5 ou 5% sur le visage et 10% au niveau du dos
Légèrement comédolytique et surtout antibactérien
Pas de résistance bactérienne connue
ES : phototoxicité; décoloration des vêtements, irritation
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
Traitement local
Antibiotiques locaux
2 antibiotiques : clindamycine et érythromocyne 4%
Agissent flore bactérienne comme anti-inflammatoire non spécifiques
Activité modeste sur lésions inflammatoires superficielles
Remis en cause du fait de la résistance bactérienne
Toujours utilisés en combinaison avec péroxyde de benzoyle ou rétinoïdes topiques sur une durée limitée
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
Traitement local
Traitement combiné
Soit rétinoides + antibiotiques
Soit rétinoides + peroxyde de benzoyle
Favorise l’observance
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
Traitement général
Traitement systémiques doivent être associés à un traitement local (sf pour l’isotrétinoïne)
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
Traitement général
Antibiotiques
Jamais associer à un antibiotique topique
Cyclines (doxycycline, lymécycline) : activité antiséborrhéique et anti-inflammatoire à des doses inférieurs de moitié à celle de l’activité antibactérienne; utilisées 3 mois –> au dessus risque de résistance; ES : photoxicité et dyschromies dentaires
Macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine) : que quand cyclines ne peuvent pas être utilisées et sur une courte période
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
Traitement général
Gluconate de zinc
Activité surtout anti-inflammatoire inférieur à celle des cyclines
Utile en cas de CI à celle-ci : acné prépubère, femme enceinte, pdt l’été
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
Traitement général
Isotrétinoïne
Inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée induisant l’apoptose des sébocytes
le + puissant des médicaments sébostatiques et anti-acnéiques; seul capable d’induire des guérisons
Autres traitements systémiques uniquement suspensifs
Dose de 0.5mg/kg/jour jusquà 120 à 150 mg/jour ( obtenue entre 9 et 12 mois)
Pour formes rétentionnelles : 0.2 ou 0.3 mg/kg/jour
Effets secondaires : élévations des transaminases et hyperlipidémies : dosage initial et surveillance périodique tous les 3 mois des transaminases (ASAT et ALAT), du cholestérol total et des triglycérides; réglementation spéciale de prescription par le médecin et délivrance par le pharmacien à l’aide d’un carnet de prescription;
risque tératogène nécessitant une contraception efficace à débuter 1 mois avant début traitement, à poursuivre et à arrêter un mois après arrêt traitement, contrôle mensuels de test de grossesse et dernier lieu 5 semaines avant arrêt, information détaillée et consentement signé par la patiente ou représentant légal dans le cas d’une mineure; sécheresse cutanéo-muqueuse dose dépendante : chéilites, conjonctivites, xérose cutanée, rhinite sèche;
exacerbation possible de l’acné les 4 premières semaines de traitements;
douleurs ligamentaires;
troubles de l’humeur, évaluation du risque de dépression recommandée;
risque d’HTIC avec cyclines (CI)
Acné
Traitements
Moyens thérapeutiques
Traitement général
Hormonothérapie
Oestroprogestatif à visée contraceptive à faible activité androgénique : 1ère intention : lévonorgestrel et 2ème : norgestimate
Si continue, concertation patiente et gynéco
Association acétate de cyprotérone 2mg/éthynylestradiol 35 microgramme (risque thromboembolique). Pas suffisante pour être prescrite avec isotrétinoïne
Acné
Traitements
Indications
Choix moyens varie selon gravité
extension des lésions et nombres de lésions profondes –> gravité
Observance souvent médiocre chez Ados
Traitement d’attaque de 3 mois
Traitements topiques : prescrit seuls pour acné légère et avec cyclines pour modérées ou sévères
Isotrétinoïne est de 2ème intention si échec 3 mois cyclines sf pour formes très sévères où proposée d’emblée
Obtention rémission –> traitement local
Rosacée
Maladie fréquente touchant adulte après 20 ans, confondue avec l’acné
Rosacée
Terrain
Touche + sujet à peau claire, cheveux clairs, yeux clairs
+ chez la femme
Pic de fréquence entre 40 et 50 ans
Rosacée
Diagnostic
Diagnostic positif
Diagnostic est clinique
Rosacée
Diagnostic
Forme vasculaire
Phénomène vasculaire paroxystiques : bouffées vasomotrices “flushes”
Poussées de rougeur paroxystique visage + cou avec sensation de chaleur et sans signe systémique
Durée de quelques minutes
Déclenchés par : changement de température; absorption de boissons et d’aliments chauds; absorption d’alcool; absorption d’éléments épicés
Rosacée
Diagnostic
Forme vasculaire
Phénomènes vasculaires permanents : rosacée érythémato-télangiectasique
Erythème facial permanent avec télangiectasies (couperose) sur joues, nez, menton, partie médullaire du front
Peut s’associer avec bouffées vaso-motrices
Rosacée
Diagnostic
Forme papulo-pustuleuse, la + caractéristique de la rosacée
Papules inflammatoires et pustules sur fond d’érythème permanent avec même topographie
Rosacée
Diagnostic
Forme hypertrophique : le rhinophyma
Principalement les hommes (+ de 95%)
Après l’âge de 50 ans
Nez augmente de volume, diffusément rouge avec orifices folliculaires dilatés
Peau s’épaissit progressivement, devient fibreuse, aspect “trogne” (pas alcoolisme)
Passage par ces formes successives pas obligatoires
Rosacée
Diagnostics différentiels
Acné : terrain différent, signes rétentionnelles, séborrhée, absence de bouffées vasomotrices
Dermatite séborrhéique : fond érythémateux mais parsemé de squames graisseux; localisations différentes; possible combinaison rosacée + dermatite séborrhéique : “dermatose mixte du visage”
Rosacée
Evolution
Rosacée débute chez adultes âge moyen
Climat continental + exposition solaire + travail à la chaleur –> déclenchement de la maladie
Exposition soleil augmente signes fonctionnels et rougeur
Evolution chronique avec poussées pustules et papules sans facteur déclenchant particulier
Complications oculaires fréquentes dans rosacée : conjonctivites, blépharites et kératites
Rhinophyma ne régresse plus une fois installé
Dermatite séborrhéique
Dermatite séborrhéique = dermite séborrhéique = dermatose chronique fréquente (1 à 3 %)
Dermatite séborrhéique
Physiopathologie
Zones séborrhéiques mais rôle sébum pas clairement démontré
Rôle de Malassezia suspecté car localisation préférentielle DS dans régions cutanés où Malassezia + forte densité
Pas relation quantitative entre gravité maladie et densité de Malassezia
Pas une maladie infectieuse car pas contagiosité
Dermatite séborrhéique
Diagnostic positif
Examen clinique avec différentes formes décrites
Dermatite séborrhéique
De l’adulte
Homme jeune entre 18 et 40 ans
Aggravé par le stress émotionnel et s’améliore en été
Dermatite séborrhéique
De l’adulte
Atteinte du visage
Forme la + fréquente
Plaques érythémateuses avec petites squames grasses dans zones séborrhées : sillons nasogéniens, sourcils, glabelles, lisière antérieure du cuir chevelu et barbe et moustache chez homme
Dans formes étendues : atteintes du menton et du bord ciliaires des paupières
Dermatite séborrhéique
De l’adulte
Atteinte du cuir chevelu
Peut être isolé
Forme peu sévère les + fréquentes
Cuir chevelu recouvert de petites squames non adhérentes avec état pelliculaire ( pityriasis capitis)
Lésions souvent asymptomatiques mais prurit ou sensation de brûlure possible
Formes sévères : aspect de casques engainant des touffes de cheveux (pityriasis amiantacé)
Dermatite séborrhéique
De l’adulte
Atteinte du tronc
Plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse sur la région présternale
Dermatite séborrhéique
De l’adulte
Autres atteintes possibles
Zones pilleuses et régions génitales
Dermatite séborrhéique
Du nouveau - né et du nourrisson
Débute après la 2ème semaine de vie chez des nouveaux nés en bonne santé
Formes typiques : aspect de croûtes jaunes du cuir chevelu ( croûte de lait) et du visage
Dermatite du siège et squames grasses des plis axillaires
Formes étendues et extensives : éryhtrodermie (dites de Leiner Moussous) spontanément favorable
Dermatite séborrhéique
Sévère et étendue
+ fréquente chez :
Patients atteints de Parkinson et de sd extra-pyramidaux iatrogène
Alcooliques chroniques
Malades traités pour carcinomes des voies aérodigestives supérieurs
Infection par VIH –> rôle Malassezia suspecté –> dermatite séborrhéique grave et/ou chronique doit conduire à réaliser test dépistage VIH
Dermatite séborrhéique
Diagnostic différentiel
Psoriasis des régions séborrhéiques
Impossible à différencier cliniquement
Localisations extra-faciales et antécédents permettent différencier
Dermatite séborrhéique
Diagnostic différentiel
Dermatite atopique
Chez nourrison : érythrodermie de Leiner Moussous –> mode de début de dermatite atopique ou psoriasis
Chez adulte : dermatite atopique que tête et cou –> diagnostic difficile mais déborde largement des localisations typiques des régions séborrhéiques
