Item 112 - Dermatoses bulleuses auto-immunes Flashcards
Physiopathologie
Cohésion de la peau 2 systèmes : desmosomes adhérence inerkératinocytaire
Jonction dermo-épidermique (JDE) adhérence entre superficie (pôle basal du kéatinocyte) et le profondeur (derme superficiel) : hémidesmosomes, filaments d’ancrage, fibrilles d’ancrage, lame dense.
Protéines d’adhérence –> cible d’autoanticorps–> formation de bulles
2 types DBAI :
DBAI intra-épidermique (pemphigus) : perte de cohésion des kératinocytes (ancantholyse) –> altération desmosomes par “anti-substances intercellulaires”
DBAI sous-épidermique (pemphigoïde et autres DBAI de la JDE) : perte d’adhérence dermo-épidermique –> altération composant JDE –> anti-membrane basale
Physiopathologie
Cohésion de la peau 2 systèmes : desmosomes adhérence inerkératinocytaire
Jonction dermo-épidermique (JDE) adhérence entre superficie (pôle basal du kéatinocyte) et le profondeur (derme superficiel) : hémidesmosomes, filaments d’ancrage, fibrilles d’ancrage, lame dense.
Protéines d’adhérence –> cible d’autoanticorps–> formation de bulles
2 types DBAI :
DBAI intra-épidermique (pemphigus) : perte de cohésion des kératinocytes (ancantholyse) –> altération desmosomes par “anti-substances intercellulaires”
DBAI sous-épidermique (pemphigoïde et autres DBAI de la JDE) : perte d’adhérence dermo-épidermique –> altération composant JDE –> anti-membrane basale
Diagnostic positif
Clinique
Bulle : lésion élémentaire liquidienne superficielle de contenu clair ou séro-hématique de taille supérieure à 5mm. Sur peau ou muqueuse.
Dermatose bulleuse si : érosions cutannées post-bulleuse, arrondies, parfois recouverte d’une croûte
Erosions des muqueuses externes
Vaste décollement épidermique –> aspect de linge mouillé
Signe de Nikolsky –> décollement cutanné provoqué par le frottement appuyé sur la peau saine. Décollement intra-épydermique (acantholyse)
Diagnostic positif
Histologie
Bulle intra-épidermique par détachement des kératinocytes entre eux : bulle flasque, fragile
Bulle sous-épidermique par clivage entre le derme et l’épiderme : bulle tendue , de contenue clair pou hématique
Diagnostic positif
Immunopathologie
Examen en immunofluorescence direct (IFD) sur biopsie de peau péri-lésionnelle –> dépôts d’IgG, IgA, et/ou de C3, in vivo :
Linéaires pour DBAI sous-épidermiques
Pourtour des kératinocytes dans DBAI intra-épidermiques (aspect maille de filet)
Anticorps JDE –> anti-membrane basale et anticoprs périphérie kératinocytes –> anticorps anti-substance cellulaire
*Examen du sérum :
IFI : autoanticorps sériques circulants
Immunotransfert ou ELISA –> caractériser les antigènes reconnus par les anticorps *
Diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel d’une maladie bulleuse non auto-immune
Eliminer par aspect clinique, IFD négatif et évolution
Toxidermie bulleuse : nécrolyse épidermolyse toxique (sd de Lyell et sd de Stevens-Johnson) : début brutal et évolution rapide
signes généraux imposant hospitalisation en urgence
fréquence de l’atteinte de la muqueuse (inaugurale)
prise de médicaments dans délai d’imputabilité
Dermatose bulleuse par agents externes : cause physique (érythème actinique, photophydermatose ou “dermite des prés”, brûlures thermiques
cause chimique (dermatite caustique, piqûres d’insectes) –> anamnèse
Erythème polymorphe bulleux : lésions cutanées éruptives en cocardes (au moins trois cercles concentriques
de disposition acrales (mains, genoux, visage, coudes)
lésions muqueuses et érosives fréquentes (buccales,génitales et conjonctivales)
10-15 jours après une infection
évolution spontannée vers guérison en 2-3 semaines
Chez l’adulte : porphyrie cutanée tardive
Chez enfant : épidermolyse bulleuse héréditaire et épidermolyse staphylococcique
Diagnostic étiologique
Interrogatoire
Prise médicaments
Antécédents personnels et familiaux de maladies auto-immunes
âge de début
signes fonctionnels : prurit
circonstances d’apparition
Existence de terrain de débilité : maladies neurologiques grabatisantes , diabète ou insuffisance cardiaque (compliations évolutives lors corticothérapie
Diagnostic étiologique
Examen clinique
Taille et aspect des bulles : tendues (DBAI JDE) ou flasques ( pemphigus)
Etat de la peau péribulleuse : saine (pemphigus), urticarienne ou érythémateuse (pemphigoïde bulleuse)
Signe de Nikolsky (pemphigus)
Topographie : tronculaire, racine et face de fléxion membres (pemphigoïde bulleuse), face d’extension des membres (dermatite herpétiforme, épidermolyse bulleuse acquise), plis de flexion, cuir chevelu (pemphigus, pemphigoïde cicatricielle)
Lésions muqueuses –> pemphigus ou pemphigoïde cicatricielle
Toute forme étendue et rapidemment évolutive impose une hospitalisation dans un service spécialisé
Diagnostic étiologique
Examens complémentaires
Biopsie sous anesthésie locale bulle cutanée intacte et récente
Histologie –> différence entre clivage intra-épidermique et sous épidermique
Biopsie en zone périlésionnelle pour IFD –> anticorps in vivo anti-membrane basale ou anti-SIC
Prélèvement sanguin anticorps sériques par IFI (classe et titre
Principales maladies
DBAI sous-épidermiques
Pemphigoïde bulleuse
Signes cliniques
DBAI la + fréquente
Surtout sujet âgé (en moyenne 80 ans)
Prurit généralisé et intense, placards eczématiforme et urticariens
Eruptions caractéristiques : bulles tendues, grandes tailles, sur base érythémateuses, eczématiformes ou urticariennes
Lésions symétriques –> face de fléxion et racine des membres, face antéro-interne des cuisses et de l’abdomen
Pas de signe de Nikolsky
Atteinte muqueuse rare
Principales maladies
DBAI sous-épidermiques
Pemphigoïde bulleuse
Diagnostic
NFS : hyperéosinophilie fréquente
Histologie standard : bulles sous-épidermiques –> éosinophyles sans acantholyses ni nécrose des kératinocytes + infiltrat inflammatoire dermique riche en éosinophiles
IFD : dépôts linéaires d’IgG ou de C3
IFI standard : anticorps anti-membrane basale et ELISA anti BAPG1 et anti BAPG2
IFI sur peau clivée : anticorps au toit du clivage
Principales maladies
DBAI sous-épidermiques
Pemphigoïde bulleuse
Evolution et traitement
Maladie grave avec taux de mortalité de 30 à 40% à 1 an
Décès –> complicatons infectieuses ou cardiovasculaires favorisées par traitement corticoïdes, immunosuppresseurs et le terrain
Traitement : bains antiseptiques
hydratation compensant perte hydro-électriques
nutrition hypercaloriques
corticothérapie : locale –> propiniate de clobétasol (20 à 40 g/jour). Diminué progressivement par pallier. Durée de 6 à 12 mois
générale : prednisone 0.5 à 0.75 mg/kg/jour + dégression progressive sur plusieurs mois –> première intention pour les atteintes limitées (<10 bulles/jour)
Mesures adjuvantes associées à toute corticothérapie
Surveillance de la tolérance du traitement corticoïde
Principales maladies
DBAI intra -épidermique (pemphigus)
Définition, épidémiologie
Maladies auto-immunes rares qui touchent peau + muqueuses
Autoanticorps contre desmosomes –> ancantholyse et clivage intra-épidermique
Trois grands types de pemphigus :
pemphigus vulgaire –> clivage profond, supra-basal
pemphigus superficiels –> superficiel, sous-corné
pemphigus paranéoplasique (PPN)
Déclenchés par médicaments contenant un groupe thiol (D-pénicillamine, captopril, thioprine, pyrithioxine) et autres molécules (piroxicam, betabloquants, phénylbutazone, rifampicine). Arrêt ne suffit pas toujours (contrairement aux dermatoses à IgA linéaires médicamenteuses).
Association autres maladies auto-immunes possible : myasthénie, lupus érythémateux, sd de Goujerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow, glomérulonéphrites
Principales maladies
DBAI intra -épidermique (pemphigus)
Signes cliniques
Pemphigus vulgaire
Débute par lésions muqueuses érosives :
Buccales : douloureuses, traînantes, pouvant gêner l’alimentation donc entrainer amaigrissement
Génitales : - fréquentes
Oesophagiennes, intravaginales, anales et occulaires parfois
Atteinte cutanée secondaire, plusieurs semaines à plusieurs mois après érosions muqueuses : bulles flasques à contenu clair, siègeant en peau saine
fragiles –> lésions post-bulleuse cernées par collerette épidermique dans plis denflexion et cuir chevelu
signe de Nikolsky en peau périlésionnelle et parfois en peau saine
Principales maladies
DBAI intra -épidermique (pemphigus)
Signes cliniques
Pemphigus superficiels
Pemphigus séborrhéique (forme localisé) et pemphigus foliacé (forme disséminée)
Pemphigus séborrhéique : bulles très fuagces et inconstantes remplacées par lésions squamo-croûteuses parfois prurigineuse dans zones séborrhéiques : face antérieur du thorax, visage, cuir chevelu, régions interscapulaire. Pas d’atteinte des muqueuses
