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système digestif > ischémie intestinale > Flashcards

ischémie intestinale Flashcards

1
Q

Quels sont les 3 axes/vaisseaux qui composent la circulation artérielle intestinale?

A

axe coeliaque, axe mésentérique supérieur, axe mésentérique inférieur

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Q

Qu’est ce que l’axe coeliaque?

A

• Débute à D12, à partir de l’aorte abdominale, sous le diaphragme
• Irrigue l’estomac, le duodénum, le pancréas et le foie
• Le tronc cœliaque donne les branches suivantes :
o Artère gastrique gauche
o Artère hépatique commune
o Artère splénique

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Q

Qu’est ce que l’axe mésentérique supérieur?

A

• Débute à L1, à partir de l’aorte abdominale, juste au-dessus des artères iliaques
• Irrigue le pancréas, le duodénum, l’intestin grêle, le côlon droit et le côlon
transverse proximal
• L’artère mésentérique supérieure donne les branches suivantes :
o Artère pancréatico-duodénale antérieure
o Artère pancréatico-duodénale postéro-inférieure
o Artère colique droite
o Artère colique moyenne
o Artères iléo-coliques

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4
Q

Qu’est ce que l’axe mésentérique inférieur?

A

• Débute à L3, à partir de l’aorte abdominale, au-dessus de la bifurcation aorto-
iliaque
• Irrigue le côlon transverse distal, le côlon gauche, le côlon sigmoïde et le rectum
proximal
• L’artère mésentérique inférieure donne les branches suivantes :
o Artère colique gauche
o Branches sigmoïdiennes
o Artère rectale supérieure

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5
Q

Quelles sont les particularités de vascularisation du duodénum?

A

vascularisation provient à la fois du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure. Les branches pancréaticoduodénales, venant du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure, s’anastomosent. Ceci assure un réseau de suppléance en cas de thrombose.

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6
Q

Par quoi est irriguée la partie proximale du duodénum?

A
  • Artère gastroduodénale, venant de l’artère hépatique commune qui, elle, vient du tronc cœliaque
  • Branches pancréaticoduodénales, venant du tronc cœliaque
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7
Q

Par quoi est irriguée la partie distale du duodénum?

A

Branches pancréaticoduodénales, venant de l’artère mésentérique supérieure

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8
Q

Par quoi est irrigué le côlon droit (caecum au côlon transverse proximal)?

A

Branches de l’artère mésentérique supérieure

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9
Q

Par quoi est irrigué le côlon transverse?

A
  • Artères mésentériques supérieure et inférieure
  • L’artère marginale de Drummond assure la connexion entre l’artère mésentérique
    supérieure et l’artère mésentérique inférieure.
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10
Q

Par quoi est irrigué le côlon gauche et sigmoïde?

A

artère mésentérique inférieure

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11
Q

Par quoi est irrigué l’angle splénique?

A

Au niveau de l’angle splénique, situé à l’extrémité des territoires d’irrigation des 2 artères mésentériques, on retrouve une zone de watershed. Une zone de watershed est une zone de faiblesse dans la vascularisation, qui rend le territoire irrigué plus vulnérable à l’ischémie.

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12
Q

Par quoi est irrigué le rectum?

A
  • Artère rectale supérieure, issue de l’artère mésentérique inférieure
  • Artères rectales moyennes et inférieures, issues des artères iliaques internes
  • Au niveau de l’angle recto-sigmoïdien, on retrouve aussi une zone de watershed à
    l’intersection des deux apports vasculaires (artère mésentérique inférieure et branches de l’artère iliaque interne, soit les artères rectales moyennes et inférieures).
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13
Q

Quel est le retour veineux dans l’intestin grêle?

A

La veine mésentérique supérieure assure le retour veineux de l’intestin grêle via des veinules circulant dans le mésentère. La veine mésentérique supérieure et la veine splénique se drainent ensuite dans la veine porte qui mène au foie. Après avoir traversé le foie, le sang retourne à la circulation via les veines sus-hépatiques, qui se drainent dans la veine cave inférieure, puis dans l’oreillette droite.

  • Veinules –> VMS
  • VMS + v. splénique –> v. porte –> foie ->- v. sus-hépatiques –> VCI –> OD
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14
Q

Quel est le retour veineux dans le côlon?

A

Les veines suivent généralement les artères. Les veines mésentériques supérieure et inférieure assurent le retour veineux du côlon. Ces veines vont ensuite se drainer dans la veine porte, via la veine splénique pour la veine mésentérique inférieure. Les veines rectales moyennes et inférieures vont, quant à elles, se drainer dans la circulation systémique, soit dans les veines iliaques internes.

  • VMS et VMI –> VP
  • V. rectales moy. et inf. –> v. iliaques internes –> VCI
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15
Q

Quels sont les 4 types d’ischémie intestinale?

A

ischémie mésentérique aiguë, ischémie mésentérique chronique, ischémie colique, colite ischémique

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16
Q

Quelle est la physiopathologie de l’ischémie mésentérique aiguë?

A
  • artérielle: plus souvent l’AMS: embolie AMS (50%), thrombose AMS (10%)
  • veineuse: VMS ou VP = thrombose (10%)
  • ischémie non-occlusive (25%)
17
Q

Quelles sont les causes d’ischémie non-occlusive dans l’ischémie mésentérique aiguë?

A
  • Hypotension sévère
  • Hypovolémie
  • Insuffisance cardiaque
  • Arythmies
  • Cocaïne
  • Médicaments vasoactifs
18
Q

Comment se fait le diagnostic de l’ischémie mésentérique aiguë?

A
  • urgence vitale
  • investigation initiale peut montrer leucocytose avec neutrophiles et acidose métabolique avec augmentation des lactates
19
Q

Comment se fait le diagnostic de l’ischémie mésentérique aiguë?

A
  • urgence vitale
  • investigation initiale peut montrer leucocytose avec neutrophiles et acidose métabolique avec augmentation des lactates
  • angio-TDM ou TDM: modalité diagnostique de choix
  • rx abdominale: non diagnostique (on peut voir iléus du grêle, air libre, pneumatose intestinale)
20
Q

Quel est le diagnostic différentiel pour l’ischémie mésentérique aiguë?

A
  • Pancréatite aiguë
  • Rupture d’un viscère creux
  • Dissection/rupture d’un anévrysme de l’aorte abdominale
  • Cholangite
  • Cholécystite aiguë
  • Colique néphrétique
  • Subocclusion
  • Appendicite
21
Q

Quel est le traitement pour l’ischémie mésentérique aiguë?

A
  • Chez tous les patients : ressuscitation volémique, antibiotiques à large spectre
  • Lorsque le diagnostic est posé précocement : reperméabilisation des vaisseaux par héparine ou thrombectomie
22
Q

Quel est le traitement pour l’ischémie mésentérique aiguë?

A

avant nécrose intestinale:

  • Chez tous les patients : ressuscitation volémique, antibiotiques à large spectre
  • Lorsque le diagnostic est posé précocement : reperméabilisation des vaisseaux par héparine ou thrombectomie

si nécrose intestinale? (mortalité de 70-90%)
- Laparotomie d’urgence pour résection des segments nécrosés
- Le territoire de l’artère mésentérique supérieure est le plus souvent touché. Ceci
inclut l’intestin moyen et distal, ainsi que le côlon proximal.

23
Q

Quelle est la physiopathologie de l’ischémie mésentérique chronique?

A

aussi appelée angine mésentérique. Elle se produit lorsque l’apport artériel devient insuffisant pour les besoins. l’apport sanguin au mésentère est de 20 % du débit cardiaque en période basale et jusqu’à 35 % après les repas. Lorsque les besoins sont accrus, comme lors d’un repas, le patient pourra ressentir des symptômes.
La cause est le plus souvent l’athérosclérose mésentérique.
- L’apport artériel aux viscères est insuffisant.
- L’apport en oxygène est assuré par trois principaux vaisseaux (tronc cœliaque,
AMS et AMI). Si l’athérosclérose touche deux des trois vaisseaux, des signes d’angine mésentériques pourront se manifester.

24
Q

Quelles sont les manifestations cliniques de l’ischémie mésentérique chronique?

A
  • Douleur
    • Péri-ombilicale ou épigastrique
    • Survenant en postprandial (30 à 120 min après les repas)
    • Proportionnelle à la taille du repas
    • Entraîne une perte pondérale par peur de s’alimenter
    Les symptômes sont comparables à de l’angine cardiaque à l’effort. Ici, l’effort est la digestion.
25
Q

Comment poser le diagnostic d’ischémie mésentérique chronique?

A

-examen physique peut contributoire et peu spécifique, on peut entendre un souffle épigastrique
diagnostic peut être posé s’il y a présence de symptômes cliniques typiques en plus de l’occlusion d’au moins 2 artères splanchniques par :
- Échographie Doppler
- Angiographie via TDM
- IRM
- Cathéter artériel

26
Q

Quel est le traitement d’ischémie mésentérique chronique?

A

Le traitement se fait par revascularisation :
- Tuteur endovasculaire (stent)
- Pontage aorto-cœliaque et artère mésentérique supérieure, si le patient est un bon
candidat chirurgical

27
Q

Qu’est ce que l’ischémie colique?

A

ischémie du côlon droit est souvent associée à l’ischémie de l’intestin grêle, car il s’agit du territoire d’irrigation de l’artère mésentérique supérieure. Tout comme l’ischémie aiguë du grêle, il s’agit d’une urgence et l’approche clinique est la même. Il faut retenir que si le côlon droit est touché par de l’ischémie, il faut toujours penser à exclure une ischémie mésentérique associée (par atteinte de l’artère mésentérique supérieure).

28
Q

Qu’est ce que la colite ischémique?

A

la forme la plus fréquente d’ischémie intestinale en général. C’est une forme d’ischémie colique transitoire. La colite ischémique est à différencier de l’ischémie mésentérique aiguë. Leur physiopathologie et leur niveau de gravité sont complètement différents.

29
Q

Quelle est la physiopathologie de la colite ischémique?

A

causée par une réduction du flux artériel colique, le plus souvent de l’artère mésentérique inférieure. Il y a plusieurs causes :

  • Occlusion vasculaire: athéromatose, artérite, embolie
  • Diminution du débit de perfusion colique: hypovolémie/déshydratation, choc
30
Q

Quelles sont les zones à risque pour la colite ischémique?

A

L’ischémie touche souvent les zones de watershed, qui sont des zones où les collatérales sont limitées. Les zones suivantes sont à risque :

  • Angle splénique : AMS et AMI
  • Angle recto-sigmoïdien : AMI et a. rectales provenant des v. iliaques internes
31
Q

Quels sont les facteurs de risque pour la colite ischémique?

A
  • Âge avancé, la fréquence augmente avec l’âge
  • Patient type : personne âgée avec facteurs de risque cardiovasculaires (diabète,
    hypertension artérielle, dyslipidémie, maladie coronarienne athérosclérotique,
    maladie vasculaire athérosclérotique)
  • Si le patient est jeune : cocaïne, vasculites, thrombophilies, marathoniens, certains
    médicaments, lésions obstructives
32
Q

Quelle est la présentation clinique de la colite ischémique?

A
  • Présentation typique : douleurs abdominales subites suivies de diarrhées sanglantes
  • Parfois fièvre légère
  • Plus rarement, si colite sévère, signes de péritonisme
33
Q

Comment se fait le diagnostic de la colite ischémique?

A
  • TDM
    • Zones de colite : épaississement de la paroi
- Coloscopie
• Atteinte segmentaire : angle splénique ou sigmoïde le plus souvent
• Érythème avec érosions
• Muqueuse bleutée, voire noirâtre
• Hémorragies sous-épithéliales
• Zones nécrotiques
34
Q

Quel est le traitement pour la colite ischémique?

A

traitement de support :

  • Soluté pour hydratation et analgésie
  • Observation pour 48 à 72 heures
  • Optimisation du traitement des facteurs de risque
  • Transfusion au besoin

Si l’atteinte est transmurale et que la colite est sévère, il faudra administrer des antibiotiques au patient. Très rarement, on peut avoir recours à l’exploration chirurgicale et à la résection colique s’il y a perforation ou saignement non contrôlé.

35
Q

Est-ce que la colite ischémique guérit bien?

A

L’évolution de la colite ischémique est favorable, car c’est un phénomène qui est isolé et la plupart du temps non répétitif. La guérison est complète et souvent non compliquée. Les complications tardives sont rares et incluent principalement la sténose.

36
Q

Quelle est l’investigation supplémentaire pour la colite ischémique?

A

Si la cause de la colite ischémique n’est pas évidente à première vue, il est possible de procéder à une investigation supplémentaire. Elle peut inclure:
- Échographie cardiaque
- Électrocardiogramme
- Holter (ECG sur 24 heures)
- Échographie Doppler abdominale
- Bilan de coagulation pour la détection de thrombophilies
Celle-ci permet de déceler des conditions sous-jacentes chez 10 à 30 % des patients. Cependant, dans le 3⁄4 des cas la cause n’est pas trouvée.

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