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Gastrologia > Intestino 2 - Obstrução e Isquemia > Flashcards

Intestino 2 - Obstrução e Isquemia Flashcards

1
Q

Obstrução Intestinal - Mecanismo

A
  1. Mecânica: barreira por um agente físico/anatômico (brida, tumor)
  2. Funcional: comprometimento da função motora
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Q

Obstrução Intestina - Altura

A
  1. Alta: até o jejuno (acima do ângulo de Treitz) onde predomina distúrbios HE (alcalose metabólica hipoclorêmica) e volemia
    1. Jejuno e íleo proximal são estéreis (livre de bactérias) com a obstrução pode haver supercrescimento e translocação bacteriana (sepse)
  3. Baixa: íleo e cólon, fazendo maior distensão abdominal
    1. Se no cólon há menor perda volêmica e de HE
    1. Pelo ceco ter > diâmetro tem > risco de ruptura
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3
Q

Obstrução Intestinal - Grau:

A
  1. Total: não passa nada

2. Suboclusão: diarreia paradoxal

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4
Q

Obstrução Intestinal - Gravidade

A
  1. Simples: pode evoluir para complicada
  2. Complicada ou estrangulada: sinal de isquemia e necrose → taquicardia e taquipneia, alterações do nível de consciência, oligúria, febre*, leucocitose
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5
Q

Obstrução Intestinal - Clínica

A
  1. Parada de eliminação de gases e fezes
  2. Dor em cólica (↑ contração)
  3. Distensão abdominal: antes do ponto de obstrução (então se mais baixa maior distensão)
  4. Vômitos: se alta é precoce e se baixa tardio (fecaloide)
  5. Diarreia paradoxal: hiperproliferação bacteriana (c/s/ sangue)
  6. ↑ Peristalse na ausculta (luta, timbre metálico)
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6
Q

Obstrução Intestinal de ALÇA FECHADA

A
  1. Obstrução mecânica em que o segmento intestinal encontra-se ocluído nas suas duas extremidades
  2. Obstrução em 2 pontos simultâneos distintos, tende a evoluir mais rapidamente para estrangulamento
  3. Causa mais comum: Obstrução colônica + válvula íleo-cecal competente
  4. Outra causa: volvo de sigmoide
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7
Q

Obstrução Intestinal Mecânica por Lesões Intraluminais

A
  1. Lesões nas paredes do intestino (causa intrínseca)
  2. Adenocarcinoma do cólon (principal causa de obstrução do intestino grosso)
  3. Íleo Biliar: locais mais comuns são o ângulo de Treitz (junção duodenojejunal) e válvula ileocecal
  4. Infestação por Ascaris lumbricoides em crianças
  5. Benzoares
  6. Corpos estranhos
  7. Obstrução por mecônio em neonatos
  8. Enterolitos ou fecalomas: idosos acamados
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8
Q

Obstrução Intestinal Mecânica por Lesões Intrínsecas da Parede Intestinal

A
  1. Intussuscepção (invaginação)
  2. Tumores, pólipos, divertículo de Meckel
  3. Atresia intestinal, duplicações e estenoses
  4. Doença de Crohn e enterocolite actínica
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9
Q

Obstrução Intestinal Mecânica por Lesões Extrínsecas à Parede Intestinal

A
  1. Bridas, adesões ou aderências (manipulação cirúrgica prévia): principal causa de obstrução no adulto (mais em cx de abdome inferior)
  2. Hérnias externas
  3. Vôlvulo de sigmoide (mais comum), ceco (2º mais comum e em jovens), delgado
  4. Abscessos intra-abdominais
  5. Neoplasias extraintestinais
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10
Q

Síndrome da artéria mesentérica superior

A
  1. Obstrução intestinal em jovens longilíneos, submetidos à cx bariátrica ou outras condições c/ rápido emagrecimento (neoplasias, anorexia)
  2. Risco em pctes submetidos à imobilização da coluna em flexão ou supina
  3. Há pinçamento da 3ª porção do duodeno (entre aorta e art. mesentérica sup) → pouco tecido adiposo
  4. Obstrução alta, dor epigástrica, náusea, vômitos sempre pós-prandial, melhora c/ decúbito lateral esquerdo
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11
Q

Principal causa de obstrução intestinal em adultos

A
  1. Bridas e Aderências (principal)
  2. Hérnias
  3. Neoplasia maligna do cólon (causa mais comum de obstrução do intestino grosso)
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12
Q

Principal causa de obstrução intestinal em crianças

A
  1. Intussuscepção (principal)
  2. Hérnias externas
  3. “Bolo” de Ascaris
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13
Q

Propedêutica INICIAL da OBSTRUÇÃO

A
  1. TOQUE RETAL (obrigatório)
  2. Avalia presença de fezes, gases, massas, fecaloma
  3. Se ampola retal VAZIA (sinal de Hochemberg): obstrução TOTAL MECÂNICA
  4. Se ampola retal CHEIA: obstrução FUNCIONAL (parcial)
  5. Se sangue: carcinoma ou intussuscepção
  6. Apenas sugere/fala a favor mas não confirma
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14
Q

Diagnóstico de Obstrução Intestinal

  • Rx simples são diagnóstico em 60%, sendo necessário em 20-30% da TC
  • Colonoscopia é contraindicada pois a insuflação de ar pode perfurar intestino, mas a proctossigmoidoscopia pode fazer.
A
  1. Laboratório: Alcalose metabólica hipoclorêmica (perda pelo vômito de HCl) + Hipocalemia
    1. Acidose Metabólica: se isquemica (complicada)
  3. Rotina de Abdome Agudo (RX) : 3 incidências (Tórax AP + Abdome em pé + deitado)
    1. Só define o SÍTIO de obstrução (e não mostra a causa)
    1. Delgado: distensão central “organizado” (até 5 cm) com Pregas coniventes (Empilhamento de moedas)
    1. Cólon: distensão periférica “grosseira” (>5 cm) com Haustrações colônicas
  7. TC só se Rx inconclusivel (nunca 1ª opção)
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15
Q

Tratamento da Obstrução Intestinal

A
  1. Suporte para TODOS: dieta zero, hidratação venosa, sonda nasogástrica, correção dos distúbio HE e ác-base
  2. Se mecânica Parcial e não complicada: Conservador (24-48 h) → tendência a remissão espontânea
  3. Se mecânica total ou complicada: cirurgia
  4. Se funcional: conservador
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16
Q

Obstruções Intestinais Mecânicas em Delgado

A
  1. Bridas ou aderências (principal em adultos)
  2. Neoplasias
  3. Hérnias encarceradas
  4. Íleo Biliar
  5. DELGADO é o sítio MAIS COMUM de obstrução
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17
Q

Bridas ou Aderências - Obstrução Intestinal Mecânica

*Obstrui por angulação ou forma uma verdadeira faixa que comprime a alça intestinal

A
  1. Principal causa de obstrução em adultos
  2. Causa uma obstrução e tem histórico de cirurgia abdominal prévia (independente do tempo*)
  3. São “traves” de fibrina, que se forma mais em cirurgia de abdome inferior (apendicite, ginecológica, colectomia)
  4. FR: infecções intra-abdominais, isquemia tissuras, corpos estranhos intra-abdominais (gazes, fios, suturas)
  5. TTO: se não complicado → suporte (48h) + Gastrogafin (contraste hidrossolúvel hiperosmolar)
    1. Refratário ou complicado: lise das aderências: aberta ou por vídeo (esse menor risco de novas bridas)
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18
Q

Obstruções Intestinais Mecânicas em Cólon

A
  1. Câncer (causa mais comum em cólon)

2. Volvo

19
Q

Volvo - Obstruções Intestinais Mecânicas em Cólon

A
  1. É a torção sobre o próprio eixo
  2. Pode ser de sigmoide (mais comum), ceco, gástrico
  3. Causa obstrução de alça fechada (↑↑ pressão intraluminal e distensão → isquemia/necrose)
  4. Dx: Rx → Grão de Café, U invertido, sinal do tubo interno dobrado
    1. Enema Baritado via retal: afilamento, sinal de bico de pássaro
  6. TTO: Não complicado → suporte + descompressão endocópica (trata urgência mas não a recidiva) + sigmoidectomia eletiva (evita recidiva)
    1. Complicada: cirurgia de urgência (operação de Hartman)
20
Q

Causas de Obstrução Intestinal na Infância

A
  1. Insussuscepção: mais comum
  2. Bezoar: alimentos não digeridos (cabelo, linha)
  3. Áscaris
  4. Hérnias
21
Q

Íleo Biliar

A
  1. Obstrução intestinal (delgado) por um cálculo biliar que fistolizou obstruindo um segmento estreito
  2. Colecistite + fístula biliar-duodeno + obstrução delgado
  3. Local mais comum: íleo distal (segmento mais estreito)
  4. Dx: Rx ou TC com Tríade de Rigler
  5. TTO: Suporte + Retirada do cálculo +/- colecistectomia (se fístula)
22
Q

Tríade de Rigler do Íleo Biliar

A
  1. Pneumobilia (ar nas vias aéreas)
  2. Cálculo ectópico
  3. Distensão do delgado
23
Q

Intussuscepção Intestinal

A
  1. Invaginação de uma alça dentro da outra (telescopagem)
  2. Causa mais comum de obstrução na infância (entre 3 meses a 6 anos), maioria ocorre antes de um ano de idade
  3. Criança: idiopático → válvula íleo-cecal (local mais comum)
  4. Adulto: pólipo, divertículo, tumor, câncer
  5. Clínica: dor abdominal (choro incontrolado), massa em salsicha, fezes em geleia de morango/framboesa (descamação da mucosa c/ muco e sangue), sangramento não é intenso
24
Q

Intussuscepção Intestinal - Dx e TTO

A
  1. Dx: Clínico + imagem (Rx, USG, Enema)
    1. Enema é o padrão-ouro, diagnóstico e tratamento em crianças
  3. TTO: 1º redução com enema (bário, hidrossolúvel, ar) → contraste retal contrária à peristalse
  4. Se refratário ou em adultos: cirurgia
25
Q

Íleo Paralítico - Obstrução Intestinal Funcional

A
  1. TODO o intestino paralisado
  2. Causa principal: Pós- operatório de laparotomia (fisiológico que dura de 3 a 5 dias) → delgado demora 24h para voltar a funcionar; estômago 48h e cólon 72h
  3. Outras: drogas (opioides), distúrbios HE, processos inflamatórios, pancreatite
  4. QC: parada, dor, distensão e peristalse ↓*
  5. TTO: Suporte + conservador + Excluir causas mecânicas
26
Q

Pseudo-Obstrução Colônica Aguda (Sd. Ogilvie)

A
  1. Só o cólon fica paralisado
  2. Ocorre em paciente mais grave (CTI, sepse, VM, IAM)
  3. QC: dor, distensão/dilatação colôn, peristalse presente*
  4. TTO: Excluir causas mecânicas + Suporte
    1. Neostigmina 2,5 mg IV dose única (ação em 3-5’) → anticolinesterásico/ parassimpaticomético (risco de bradicardia sinusal → atropina)
    1. Descompressão colonoscópica: ceco >11-13 cm
    1. Cirurgia se refratário
27
Q

Suprimento sanguíneo do TGI

A
  1. Tronco celíaco: artéria hepática (figado e biliares), esplênica, gástricas e parte pâncreas
  2. Artéria Mesentérica Superior: intestino delgado (jejuno, íleo) e grosso (cólon proximal) → artérias retas (terminais)
  3. Artéria Mesentérica Inferior: porção distal do cólon transverso, cólon descendente, sigmoide e proximais do reto
28
Q

Síndrome Intestinal Isquêmica Crônica - Angina Abdominal

A
  1. Aterosclerose nas artérias principais do intestino
  2. Dor perigástrica intermitente (15-30’ após comer e dura por 1-3h)
  3. Dor típica é mesogástrica (isquemia delgado) → mesentérica superior
  4. Dor em QID, retal ou sacra nas regiões “divisoras das águas” (flexura esplênica e ao retossigmoide) → mesentéria inferior (cólon)
  5. Emagrecimento (para de se alimentar)
  6. Dç aterosclerótica em outros sítios
29
Q

Síndrome Intestinal Isquêmica Crônica - Angina Abdominal

A
  1. Dx: angiografia mesentérica → oclusão >50% de pelo menos 2 das 3 artérias principais + hx clínica
  2. Sintomas progridem e pode fazer isquemia mesentérica aguda trombótica
  3. Jovens s/ comorbidades:: Revascularização cx (bypass, endarterectomia, reimplante) por ↓ taxa reoclusão
  4. Idosos c/ comorbidades: angioplastia percutânea ou stents
30
Q

Isquemia Mesentérica Aguda (Infarto Enteromesentérico) - Causas:

*Grandes Vasos

A
  1. Embolia de artéria mesentérica (50%)
  2. Vasoconstricção /Isquemia mesentérica não oclusiva (20-30%)
  3. Trombose arterial /Artéria mesentérica superior (15-25%)
  4. Trombose venosa /Veia mesentérica (5%)
  5. Vasculite mesentérica
31
Q

Isquemia Mesentérica Aguda - Trombose de Artéria Mesentérica:

A
  1. Aterosclerose: doença vascular periférica em dois dos principais ramos (principal)
  2. Outras: trauma abd, sepse, aneurisma dissecante aorta, displasia fibromuscular, vasculites sistêmicas
  3. Dor abdominal intensa, em cólica, difusa e cnste
  4. Taquicardia, hipotensão, febre, leucocitose, sangue no aspirado gástrico, vômitos ou fezes
  5. Dor desproporcional ao ex físico e labs
32
Q

Isquemia Mesentérica Aguda - Trombose de Artéria Mesentérica:

A
  1. Temperatura retal < T axilar (normal é o inverso)
  2. Leucocitose c/ desvio p/ E
  3. TGO, TGP, LDH só elevam tardiamente na necrose
  4. Acidose metabólica → isquemia
  5. Rx: calcificações arteriais
  6. Dx: Angiografia mesentérica (não deve adiar cx se instabilidade)
33
Q

Trombose de Artéria Mesentérica (IMA) - TTO

*Cirurgia SEMPRE

A
  1. Aspiração nasogástrica + resposição HE + ATB largo espectro
  2. Ressecção área necrosada: cor púrpura, s/ sangramento, s/ peristalse, s/ pulsação
  3. Papaverina: se pcte estável p/ evitar vasoespasmo
  4. Mortalidade 100% se não fizer cx, e permanece alta se fizer.
34
Q

Embolia de Artéria Mesentérica (IMA):

A
  1. Cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente), miocardiopatias (Chagas), Dç valvular esquerda (sopros), vegetação endocardite esquerda, placas ateroscleróticas da aorta (torácica ou abd alta)
  2. Acomete mais a Mesentérica superior
  3. 20% são múltiplas
  4. Dx: angiografia c/ oclusão da artéria mesentérica superior e ausência de colaterais
  5. TTO: embolectomia + remoção dos segmentos infartados
    1. Se <8h de evolução s/ necrose de alça: infusão intra-arterial de trombolíticos + papaverina
35
Q

Infarto Intestinal não embólico (IMA)

A
  1. Vasoconstrição funcional das pequenas artérias do mesentério
  2. Causas: choque, ICC, hipóxia grave, diuréticos, COCAÍNA (jovens), digitálicos
  3. Evolução mais lenta que os oclusivos, e prognóstico pior
  4. Dx e tto: angiografia (ausência êmbolos/trombos + áreas alternadas de vasospasmo e dilatação) + infusão de papaverina por cateter angiográfico direto na artéria mesentérica superior
  5. Laparotomia se: irritação peritoneal, infarto intestinal, dúvida no dx
36
Q

Trombose de Veia Mesentérica (IMA)

A
  1. Hipercoagulabilidade hereditária (Def. fator V de Leiden*, def. proteína S e C, antitrombina III) e adquirida (Hbnúria paroxística noturna e sds mieloproliferativas)
  2. Congestão vascular intensa no segmento drenado pela veia ocluída → edema → efluxo de líquidos p/ lúmen intestinal → hipotensão
37
Q

Trombose de Veia Mesentérica (IMA)

A
  1. Desconforto abdominal progressivo em semanas, diarreia, distensão abdominal
  2. Surgimento abrupto de sintomas ou presença de sangramento digestivo
  3. Dc: TC (sensib. 90%) e Angiografia mesentérica
  4. TTO: heparinização sistêmica ± laparotomia emergência (se necrose)
38
Q

Isquemia Mesentérica Aguda - Clínica Geral

A
  1. Dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico (esse normal s/ sinal de peritonite pq ainda não houve necrose só isquemia)
  2. Temp retal < Temp. axilar (normal é o inverso)
  3. ↑ metabolismo aeróbico → acidose metabólica (taquipneia compensatória)
  4. Irritação peritoneal: sinal TARDIO (necrose)
  5. Labs inespecíficos: leucocitose, acidose, ↑ lactato
  6. Presença de ritmo irregular pode indicar FA (isquemia embolia)
39
Q

Isquemia Mesentérica Aguda - Diagnóstico

A
  1. Rx: achados tardios → pneumatose intestinal
  2. AngioTC: falha no enchimento de contraste (+ utilizado)
  3. Angiografia Mesentéria Seletiva: PADRÃO- OURO
  4. TTO: suporte inicial (hv, atb, dhe,ác-base)
    1. Embolia ou trombose: heparinização (evita progressão da isquemia), laparotomia (embolectomia/trombectomia + avaliar alça), Papaverina pós-op (evita vasoespasmo)
    1. Vasoconstricção: papaverina intra-arterial (reestabelecce vascularização) → cx se refratário ou irritação peritoneal
40
Q

Colite Isquêmica - Isquemia colônica

A
  1. Forma mais comum de isquemia intestinal (70-75%)
  2. Afeta mais IDOSOS e homens
  3. Causada por hipoperfusão sistêmica
  4. Defeito 1º em pequenos vasos e microcirculação
  5. Região do cólon mais atingida são “divisores das águas”: flexua esplênica e retossigmoide
  6. Maioria pode ser transitória
41
Q

Causas de isquemia colônica

A
  1. Choque: anafilático, séptico, hipovolêmico
  2. Estrangulamento de alça: volvo, hérnia
  3. Drogas: cocaína* (jovens), vasopressina, digital, ACO, AINE, sumax
  4. Embolias
  5. Trombofiliar
  6. Colonoscopia ou enemas
  7. Cx ou procedimentos
  8. Trauma, amiloidose, An. falciforme, corridas de longa distância***
  9. Infecções: CMV e E. Coli
42
Q

Causas de isquemia - QC:

A
  1. Colite aguda: dor (em quadrantes inferiores*), diarreia mucossanguinolenta, febre, hipotensão (raro), distensão, sangramento retal, vômito
  2. Dor à palpação do lado esquerdo + irritação peritoneal local
  3. Evidência de aterosclerose sistêmica
  4. Pode evoluir p/ megacólon tóxico, perfuração
43
Q

Causas de isquemia - Dx e TTO

A
  1. Dx: Clister opaco → “impressões digitais” ou thumbprint, “dentes de serra”
    1. Retossigmoidoscopia: mucosa inflamada
    1. Angiografia não tem utilidade aqui*
  4. TTO: suporte clínico ± Cirurgia se grave (colectomia parcial ou total)
    1. Cx se: peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário, estenose/obstrução crônica

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