Intestino 2 - Obstrução e Isquemia Flashcards
1
Q
Obstrução Intestinal - Mecanismo
A
- Mecânica: barreira por um agente físico/anatômico (brida, tumor)
- Funcional: comprometimento da função motora
2
Q
Obstrução Intestina - Altura
A
- Alta: até o jejuno (acima do ângulo de Treitz) onde predomina distúrbios HE (alcalose metabólica hipoclorêmica) e volemia
- Jejuno e íleo proximal são estéreis (livre de bactérias) com a obstrução pode haver supercrescimento e translocação bacteriana (sepse)
- Baixa: íleo e cólon, fazendo maior distensão abdominal
- Se no cólon há menor perda volêmica e de HE
- Pelo ceco ter > diâmetro tem > risco de ruptura
3
Q
Obstrução Intestinal - Grau:
A
- Total: não passa nada
2. Suboclusão: diarreia paradoxal
4
Q
Obstrução Intestinal - Gravidade
A
- Simples: pode evoluir para complicada
- Complicada ou estrangulada: sinal de isquemia e necrose → taquicardia e taquipneia, alterações do nível de consciência, oligúria, febre*, leucocitose
5
Q
Obstrução Intestinal - Clínica
A
- Parada de eliminação de gases e fezes
- Dor em cólica (↑ contração)
- Distensão abdominal: antes do ponto de obstrução (então se mais baixa maior distensão)
- Vômitos: se alta é precoce e se baixa tardio (fecaloide)
- Diarreia paradoxal: hiperproliferação bacteriana (c/s/ sangue)
- ↑ Peristalse na ausculta (luta, timbre metálico)
6
Q
Obstrução Intestinal de ALÇA FECHADA
A
- Obstrução mecânica em que o segmento intestinal encontra-se ocluído nas suas duas extremidades
- Obstrução em 2 pontos simultâneos distintos, tende a evoluir mais rapidamente para estrangulamento
- Causa mais comum: Obstrução colônica + válvula íleo-cecal competente
- Outra causa: volvo de sigmoide
7
Q
Obstrução Intestinal Mecânica por Lesões Intraluminais
A
- Lesões nas paredes do intestino (causa intrínseca)
- Adenocarcinoma do cólon (principal causa de obstrução do intestino grosso)
- Íleo Biliar: locais mais comuns são o ângulo de Treitz (junção duodenojejunal) e válvula ileocecal
- Infestação por Ascaris lumbricoides em crianças
- Benzoares
- Corpos estranhos
- Obstrução por mecônio em neonatos
- Enterolitos ou fecalomas: idosos acamados
8
Q
Obstrução Intestinal Mecânica por Lesões Intrínsecas da Parede Intestinal
A
- Intussuscepção (invaginação)
- Tumores, pólipos, divertículo de Meckel
- Atresia intestinal, duplicações e estenoses
- Doença de Crohn e enterocolite actínica
9
Q
Obstrução Intestinal Mecânica por Lesões Extrínsecas à Parede Intestinal
A
- Bridas, adesões ou aderências (manipulação cirúrgica prévia): principal causa de obstrução no adulto (mais em cx de abdome inferior)
- Hérnias externas
- Vôlvulo de sigmoide (mais comum), ceco (2º mais comum e em jovens), delgado
- Abscessos intra-abdominais
- Neoplasias extraintestinais
10
Q
Síndrome da artéria mesentérica superior
A
- Obstrução intestinal em jovens longilíneos, submetidos à cx bariátrica ou outras condições c/ rápido emagrecimento (neoplasias, anorexia)
- Risco em pctes submetidos à imobilização da coluna em flexão ou supina
- Há pinçamento da 3ª porção do duodeno (entre aorta e art. mesentérica sup) → pouco tecido adiposo
- Obstrução alta, dor epigástrica, náusea, vômitos sempre pós-prandial, melhora c/ decúbito lateral esquerdo
11
Q
Principal causa de obstrução intestinal em adultos
A
- Bridas e Aderências (principal)
- Hérnias
- Neoplasia maligna do cólon (causa mais comum de obstrução do intestino grosso)
12
Q
Principal causa de obstrução intestinal em crianças
A
- Intussuscepção (principal)
- Hérnias externas
- “Bolo” de Ascaris
13
Q
Propedêutica INICIAL da OBSTRUÇÃO
A
- TOQUE RETAL (obrigatório)
- Avalia presença de fezes, gases, massas, fecaloma
- Se ampola retal VAZIA (sinal de Hochemberg): obstrução TOTAL MECÂNICA
- Se ampola retal CHEIA: obstrução FUNCIONAL (parcial)
- Se sangue: carcinoma ou intussuscepção
- Apenas sugere/fala a favor mas não confirma
14
Q
Diagnóstico de Obstrução Intestinal
- Rx simples são diagnóstico em 60%, sendo necessário em 20-30% da TC
- Colonoscopia é contraindicada pois a insuflação de ar pode perfurar intestino, mas a proctossigmoidoscopia pode fazer.
A
- Laboratório: Alcalose metabólica hipoclorêmica (perda pelo vômito de HCl) + Hipocalemia
- Acidose Metabólica: se isquemica (complicada)
- Rotina de Abdome Agudo (RX) : 3 incidências (Tórax AP + Abdome em pé + deitado)
- Só define o SÍTIO de obstrução (e não mostra a causa)
- Delgado: distensão central “organizado” (até 5 cm) com Pregas coniventes (Empilhamento de moedas)
- Cólon: distensão periférica “grosseira” (>5 cm) com Haustrações colônicas
- TC só se Rx inconclusivel (nunca 1ª opção)
15
Q
Tratamento da Obstrução Intestinal
A
- Suporte para TODOS: dieta zero, hidratação venosa, sonda nasogástrica, correção dos distúbio HE e ác-base
- Se mecânica Parcial e não complicada: Conservador (24-48 h) → tendência a remissão espontânea
- Se mecânica total ou complicada: cirurgia
- Se funcional: conservador
16
Q
Obstruções Intestinais Mecânicas em Delgado
A
- Bridas ou aderências (principal em adultos)
- Neoplasias
- Hérnias encarceradas
- Íleo Biliar
- DELGADO é o sítio MAIS COMUM de obstrução
17
Q
Bridas ou Aderências - Obstrução Intestinal Mecânica
*Obstrui por angulação ou forma uma verdadeira faixa que comprime a alça intestinal
A
- Principal causa de obstrução em adultos
- Causa uma obstrução e tem histórico de cirurgia abdominal prévia (independente do tempo*)
- São “traves” de fibrina, que se forma mais em cirurgia de abdome inferior (apendicite, ginecológica, colectomia)
- FR: infecções intra-abdominais, isquemia tissuras, corpos estranhos intra-abdominais (gazes, fios, suturas)
- TTO: se não complicado → suporte (48h) + Gastrogafin (contraste hidrossolúvel hiperosmolar)
- Refratário ou complicado: lise das aderências: aberta ou por vídeo (esse menor risco de novas bridas)
18
Q
Obstruções Intestinais Mecânicas em Cólon
A
- Câncer (causa mais comum em cólon)
2. Volvo
19
Q
Volvo - Obstruções Intestinais Mecânicas em Cólon
A
- É a torção sobre o próprio eixo
- Pode ser de sigmoide (mais comum), ceco, gástrico
- Causa obstrução de alça fechada (↑↑ pressão intraluminal e distensão → isquemia/necrose)
- Dx: Rx → Grão de Café, U invertido, sinal do tubo interno dobrado
- Enema Baritado via retal: afilamento, sinal de bico de pássaro
- TTO: Não complicado → suporte + descompressão endocópica (trata urgência mas não a recidiva) + sigmoidectomia eletiva (evita recidiva)
- Complicada: cirurgia de urgência (operação de Hartman)
20
Q
Causas de Obstrução Intestinal na Infância
A
- Insussuscepção: mais comum
- Bezoar: alimentos não digeridos (cabelo, linha)
- Áscaris
- Hérnias
21
Q
Íleo Biliar
A
- Obstrução intestinal (delgado) por um cálculo biliar que fistolizou obstruindo um segmento estreito
- Colecistite + fístula biliar-duodeno + obstrução delgado
- Local mais comum: íleo distal (segmento mais estreito)
- Dx: Rx ou TC com Tríade de Rigler
- TTO: Suporte + Retirada do cálculo +/- colecistectomia (se fístula)
22
Q
Tríade de Rigler do Íleo Biliar
A
- Pneumobilia (ar nas vias aéreas)
- Cálculo ectópico
- Distensão do delgado
23
Q
Intussuscepção Intestinal
A
- Invaginação de uma alça dentro da outra (telescopagem)
- Causa mais comum de obstrução na infância (entre 3 meses a 6 anos), maioria ocorre antes de um ano de idade
- Criança: idiopático → válvula íleo-cecal (local mais comum)
- Adulto: pólipo, divertículo, tumor, câncer
- Clínica: dor abdominal (choro incontrolado), massa em salsicha, fezes em geleia de morango/framboesa (descamação da mucosa c/ muco e sangue), sangramento não é intenso
24
Q
Intussuscepção Intestinal - Dx e TTO
A
- Dx: Clínico + imagem (Rx, USG, Enema)
- Enema é o padrão-ouro, diagnóstico e tratamento em crianças
- TTO: 1º redução com enema (bário, hidrossolúvel, ar) → contraste retal contrária à peristalse
- Se refratário ou em adultos: cirurgia
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Íleo Paralítico - Obstrução Intestinal Funcional
1. TODO o intestino paralisado
2. Causa principal: Pós- operatório de laparotomia (fisiológico que dura de 3 a 5 dias) → delgado demora 24h para voltar a funcionar; estômago 48h e cólon 72h
3. Outras: drogas (opioides), distúrbios HE, processos inflamatórios, pancreatite
4. QC: parada, dor, distensão e peristalse ↓*
5. TTO: Suporte + conservador + Excluir causas mecânicas
26
Pseudo-Obstrução Colônica Aguda (Sd. Ogilvie)
1. Só o cólon fica paralisado
2. Ocorre em paciente mais grave (CTI, sepse, VM, IAM)
3. QC: dor, distensão/dilatação colôn, peristalse presente*
4. TTO: Excluir causas mecânicas + Suporte
4. 1. Neostigmina 2,5 mg IV dose única (ação em 3-5') → anticolinesterásico/ parassimpaticomético (risco de bradicardia sinusal → atropina)
4. 2. Descompressão colonoscópica: ceco >11-13 cm
4. 3. Cirurgia se refratário
27
Suprimento sanguíneo do TGI
1. Tronco celíaco: artéria hepática (figado e biliares), esplênica, gástricas e parte pâncreas
2. Artéria Mesentérica Superior: intestino delgado (jejuno, íleo) e grosso (cólon proximal) → artérias retas (terminais)
3. Artéria Mesentérica Inferior: porção distal do cólon transverso, cólon descendente, sigmoide e proximais do reto
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Síndrome Intestinal Isquêmica Crônica - Angina Abdominal
1. Aterosclerose nas artérias principais do intestino
2. Dor perigástrica intermitente (15-30' após comer e dura por 1-3h)
3. Dor típica é mesogástrica (isquemia delgado) → mesentérica superior
3. Dor em QID, retal ou sacra nas regiões "divisoras das águas" (flexura esplênica e ao retossigmoide) → mesentéria inferior (cólon)
4. Emagrecimento (para de se alimentar)
5. Dç aterosclerótica em outros sítios
29
Síndrome Intestinal Isquêmica Crônica - Angina Abdominal
1. Dx: angiografia mesentérica → oclusão >50% de pelo menos 2 das 3 artérias principais + hx clínica
2. Sintomas progridem e pode fazer isquemia mesentérica aguda trombótica
3. Jovens s/ comorbidades:: Revascularização cx (bypass, endarterectomia, reimplante) por ↓ taxa reoclusão
4. Idosos c/ comorbidades: angioplastia percutânea ou stents
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Isquemia Mesentérica Aguda (Infarto Enteromesentérico) - Causas:
*Grandes Vasos
1. Embolia de artéria mesentérica (50%)
2. Vasoconstricção /Isquemia mesentérica não oclusiva (20-30%)
3. Trombose arterial /Artéria mesentérica superior (15-25%)
4. Trombose venosa /Veia mesentérica (5%)
5. Vasculite mesentérica
31
Isquemia Mesentérica Aguda - Trombose de Artéria Mesentérica:
1. Aterosclerose: doença vascular periférica em dois dos principais ramos (principal)
2. Outras: trauma abd, sepse, aneurisma dissecante aorta, displasia fibromuscular, vasculites sistêmicas
3. Dor abdominal intensa, em cólica, difusa e cnste
4. Taquicardia, hipotensão, febre, leucocitose, sangue no aspirado gástrico, vômitos ou fezes
5. Dor desproporcional ao ex físico e labs
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Isquemia Mesentérica Aguda - Trombose de Artéria Mesentérica:
1. Temperatura retal < T axilar (normal é o inverso)
2. Leucocitose c/ desvio p/ E
3. TGO, TGP, LDH só elevam tardiamente na necrose
4. Acidose metabólica → isquemia
5. Rx: calcificações arteriais
6. Dx: Angiografia mesentérica (não deve adiar cx se instabilidade)
33
Trombose de Artéria Mesentérica (IMA) - TTO
*Cirurgia SEMPRE
1. Aspiração nasogástrica + resposição HE + ATB largo espectro
2. Ressecção área necrosada: cor púrpura, s/ sangramento, s/ peristalse, s/ pulsação
3. Papaverina: se pcte estável p/ evitar vasoespasmo
4. Mortalidade 100% se não fizer cx, e permanece alta se fizer.
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Embolia de Artéria Mesentérica (IMA):
1. Cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente), miocardiopatias (Chagas), Dç valvular esquerda (sopros), vegetação endocardite esquerda, placas ateroscleróticas da aorta (torácica ou abd alta)
2. Acomete mais a Mesentérica superior
3. 20% são múltiplas
4. Dx: angiografia c/ oclusão da artéria mesentérica superior e ausência de colaterais
5. TTO: embolectomia + remoção dos segmentos infartados
5. 1. Se <8h de evolução s/ necrose de alça: infusão intra-arterial de trombolíticos + papaverina
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Infarto Intestinal não embólico (IMA)
1. Vasoconstrição funcional das pequenas artérias do mesentério
2. Causas: choque, ICC, hipóxia grave, diuréticos, COCAÍNA (jovens), digitálicos
3. Evolução mais lenta que os oclusivos, e prognóstico pior
4. Dx e tto: angiografia (ausência êmbolos/trombos + áreas alternadas de vasospasmo e dilatação) + infusão de papaverina por cateter angiográfico direto na artéria mesentérica superior
5. Laparotomia se: irritação peritoneal, infarto intestinal, dúvida no dx
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Trombose de Veia Mesentérica (IMA)
1. Hipercoagulabilidade hereditária (Def. fator V de Leiden*, def. proteína S e C, antitrombina III) e adquirida (Hbnúria paroxística noturna e sds mieloproliferativas)
2. Congestão vascular intensa no segmento drenado pela veia ocluída → edema → efluxo de líquidos p/ lúmen intestinal → hipotensão
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Trombose de Veia Mesentérica (IMA)
1. Desconforto abdominal progressivo em semanas, diarreia, distensão abdominal
2. Surgimento abrupto de sintomas ou presença de sangramento digestivo
3. Dc: TC (sensib. 90%) e Angiografia mesentérica
4. TTO: heparinização sistêmica ± laparotomia emergência (se necrose)
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Isquemia Mesentérica Aguda - Clínica Geral
1. Dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico (esse normal s/ sinal de peritonite pq ainda não houve necrose só isquemia)
2. Temp retal < Temp. axilar (normal é o inverso)
3. ↑ metabolismo aeróbico → acidose metabólica (taquipneia compensatória)
4. Irritação peritoneal: sinal TARDIO (necrose)
5. Labs inespecíficos: leucocitose, acidose, ↑ lactato
6. Presença de ritmo irregular pode indicar FA (isquemia embolia)
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Isquemia Mesentérica Aguda - Diagnóstico
1. Rx: achados tardios → pneumatose intestinal
2. AngioTC: falha no enchimento de contraste (+ utilizado)
3. Angiografia Mesentéria Seletiva: PADRÃO- OURO
4. TTO: suporte inicial (hv, atb, dhe,ác-base)
4. 1. Embolia ou trombose: heparinização (evita progressão da isquemia), laparotomia (embolectomia/trombectomia + avaliar alça), Papaverina pós-op (evita vasoespasmo)
4. 2. Vasoconstricção: papaverina intra-arterial (reestabelecce vascularização) → cx se refratário ou irritação peritoneal
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Colite Isquêmica - Isquemia colônica
1. Forma mais comum de isquemia intestinal (70-75%)
2. Afeta mais IDOSOS e homens
3. Causada por hipoperfusão sistêmica
4. Defeito 1º em pequenos vasos e microcirculação
5. Região do cólon mais atingida são "divisores das águas": flexua esplênica e retossigmoide
6. Maioria pode ser transitória
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Causas de isquemia colônica
1. Choque: anafilático, séptico, hipovolêmico
2. Estrangulamento de alça: volvo, hérnia
3. Drogas: cocaína* (jovens), vasopressina, digital, ACO, AINE, sumax
4. Embolias
5. Trombofiliar
6. Colonoscopia ou enemas
7. Cx ou procedimentos
8. Trauma, amiloidose, An. falciforme, corridas de longa distância***
9. Infecções: CMV e E. Coli
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Causas de isquemia - QC:
1. Colite aguda: dor (em quadrantes inferiores*), diarreia mucossanguinolenta, febre, hipotensão (raro), distensão, sangramento retal, vômito
2. Dor à palpação do lado esquerdo + irritação peritoneal local
3. Evidência de aterosclerose sistêmica
4. Pode evoluir p/ megacólon tóxico, perfuração
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Causas de isquemia - Dx e TTO
1. Dx: Clister opaco → "impressões digitais" ou thumbprint, "dentes de serra"
1. 1. Retossigmoidoscopia: mucosa inflamada
1. 2. Angiografia não tem utilidade aqui*
2. TTO: suporte clínico ± Cirurgia se grave (colectomia parcial ou total)
2. 1. Cx se: peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário, estenose/obstrução crônica
