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Gastrologia > Intestino 2 - Dç Diverticular e Apendicite > Flashcards

Intestino 2 - Dç Diverticular e Apendicite Flashcards

1
Q

Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose)

A
  1. Cólon é um intestino mais “musculoso” e perfurado com áreas de menor resistência (ponto de entrada das artérias retais colônicas)
  2. Função do cólon é de terminar de absorver o resto de líquido e de movimentar as fezes
  3. Forma pseudodivertículso
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2
Q

Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose)

A
  1. Prevalência elevada em países industrializados
  2. Aumenta prevalência com a idade, mais comum em idosos
  3. Geralmente são múltiplos
  4. Predominam no sigmoide (lado esquerdo)
  5. Maioria assintomáticos
  6. Pode ter associação com a SII*
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3
Q

Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose) - Patogênese

A
  1. Forma hipertônica (mychosis coli): predomina no Ocidente por fenômeno de pulsão (pressão intracolônica)
    1. Dieta pobre em fibras vegetais (alimentos não digeridos) é o principal fator de risco
    1. Pobreza de fibras ↑ pressão intracolônica por ↓ bolo fecal necessitando de ↑ peristalse/ contração (fenômeno de segmentação)
  4. Forma simples em massa (divertículos em todo cólon): fraqueza da camada muscular por alteração na composição das fibras colágenas (Sd. Ehlers-Danlos)
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4
Q

Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose) - Patogênese

A
  1. Sigmoide é a região do cólon de menor calibre
  2. Pela lei de Laplace (Pressão = k. Tensão/Raio) é o local de maior tensão na parede
  3. Ocorrendo maior número de diverticulos
  4. Pode ter 2 complicações: diverticulite (25%) e HDB (15%)
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5
Q

Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose) - Dx e TTO

A
  1. Dx: colonoscopia ou cliste opaco
  2. TTO: ↑ ingesta de alimentos ricos em fibras (cereais, frutas e vegetais)
    1. Suplementação dietética de fibras (metamucil, trigo, metilcelulose)
    1. Aumenta ingesta hídrica: 2 a 2,5 L/d
    1. Antiespasmódicos/ analgésico p/ cólica da SII
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6
Q

Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose) - Complicações

A
  1. Inflamação (diverticulite): mais no cólon esquerdo (sigmoide) por obstrução (fecalito) sendo a complicação mais comum*
  2. Sangramento:: mais no cólon direito causada por trauma da arteríola tracionada
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7
Q

Hemorragia Digestiva Baixa

A
  1. Abaixo do ângulo de Treitz (junção duodenojejunal)
  2. Causa enterorragia e hematoqezia (eliminação de sangue vivo puro ou misturado às fezes pelo reto)
  3. Se trânsito intestinal lento pode ocorrer melena
  4. Representa 10-15% dos sangramentos digestivos
  5. 50% cursam c/ anemia e/ou instabilidade hemodinâmica
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8
Q

Hemorragia Digestiva Baixa - Causas

A
  1. Divertículo: principal causa de HDB em > 50 anos*
  2. Angiodisplasia: 2a principal causa
  3. Câncer colorretal: 3a causa (10-15%)
  4. Em menores de 30 anos a principal causa é: Divertículo de Meckel, seguida de pólipos juvenis
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9
Q

Hemorragia Digestiva Alta

A
  1. Acima do ângulo de Treitz
  2. Clínica de hematêmese e melena
  3. Corresponde a 85-90% das HD
  4. Causas: ulceras e varizes
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10
Q

Conduta na Hemorragia Digestiva Baixa

A
  1. Estabilização Hemodinâmica*
  2. EDA ± SNG ± exame proctológico (descartar HDA e hemorroida)
  3. Se sangramento leve a moderado: Colonoscopia (dx e tto) se lesão não visualizada fazer Angiografia ou Cintilografia
  4. Se sangramento maciço: Angiografia mesentérica baixa (0,5-1 ml/min) sendo dx (não etiológico) e terapêutica e mais sensível p/ detectar sangue que a colonocospia
  5. A cintilografia (0,1 ml/min) é mais sensível mas não trata e é imprecisa
  6. Se nada resolver: Colectomia
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11
Q

Sangramento de Divertículo Colônico

A
  1. Mais no cólon DIREITO (base mais larga, maiores extensão da artéria)
  2. Por trauma mecânico, hipertensos e/ou uso de AINE
  3. Autolimitada em 70-80%
  4. Sangramento indolor e s/ sinais de proctite (s/ tenesmo,urgênica) e exame adominal “inocente”
  5. Risco de ressangramento de 30-50%
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12
Q

Sangramento da Angiodisplasia Colônica

A
  1. 2ª causa de HDB (20-30%)
  2. Mais em idosos >65 anos
  3. É uma malformação vascular: ectasia de pequenos vasos c/ parede revestida só por endotélio e pouco músc. liso
  4. Estão mais no ceco (45%)
  5. FR: estenose aórtica, dç vWb e sd urêmica crônica
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13
Q

Conduta na Hemorragia Digestiva Baixa

A
  1. Maioria da HDB melhora espontâneamente e não tem instabilidade
  2. Colonoscopia deve ser feita em 4-12h do sangramento
  3. Colonoscopia é dx e terapêutica (eletrocoagulação, adrenalina)
  4. Terapia angiográfica: dx e terapêutica c/ insfusão de vasopressina e embolização
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14
Q

Hemorragia do Delgado

A
  1. 5-10% das HDB
  2. Principal causa: Angiodisplasia (50-70%), seguida por tumores, pólipos, divertículos, DC, AINE e actínica
  3. Em <30 anos principal é o Divertículo de Meckel
  4. Conduta: enteroscopia, enteróclise, cintilogravia (DM)
  5. Toda perda de sangue do TGI s/ exame dx é Sangramento GI Obscuro
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15
Q

Exame Mais SENSIVEL para diagnóstico de HDB

A

Cintilografia*

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16
Q

Diverticulose do Delgado

A
  1. Divertículos do delgado são mais comuns em duodeno e jejuno (exceto divertículo de Meckel)
  2. Maioria assintomáticos
  3. Divertículos duodenais justapapilares podem desenvolver icterícia
  4. Podem se associar à Sd. disabsortiva
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17
Q

Diverticulose do Delgado - Divertículo de Meckel

Divertículo ileal congênito

A
  1. Mais frequente anomalia congênita do aparelho digestivo
  2. “Boca” larga, comprimento de 5 cm e se origina na borda antimesentérica do íleo (45-60cm da valva ileocecal)
  3. Resulta do fechamento incompleto do saco vitelino ou onfalomensetérico
  4. Saco diverticular pode ter mucosa normal ou 50% tem mucosa gástrica (secretando HCl)
  5. Complicações: sangramento (25-50%)*, diverticulite, obstrução intestinal, úlcera de íleo
  6. Dx: cintilografia
  7. TTO: cirurgia sempre
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18
Q

Diverticulite

A
  1. Macro ou microperfuração de um divertículo
  2. Complicação mais comum da diverticulose
  3. Mais comum no lado esquerdo (sigmoide)
  4. Semelhante a uma apendicite à esquerda em idosos
  5. Acomete mais idosos
  6. Em asiáticos ocorre mais no lado DIREITO*
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19
Q

Diverticulite - Patogênese

A
  1. Obstrução (fecalito) → Acúmulo de secreção e proliferação bacteriana → Microperfuração e Abscesso pericólicos (peripseudodiverticulite)
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20
Q

Diverticulite - Manifestações Clínicas

A
  1. Febre, leucocitose, dor abdominal baixa (sigmoide)
  2. Diarreia/ Constipação
  3. Dor localizada em FIE insidiosa
  4. Doe em cólica c/ distensão abdominal sugere obstrução intestinal (por aderências)
  5. Dor associada à micção e à pneumatúria (escape aéreo ao urinar) sugere fístula vesical
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21
Q

Diverticulite - Complicações

A
  1. A diverticulite aguda é a principal causa de fístula colovesical
  2. Fístula mais comum é a COLOVESICAL (inflamação exntra-transmura
  3. Complicação mais comum: ABSCESSO pericólicos e intramesentéricos
  4. Peritonite difusa: complicação mais grave
22
Q

Diverticulite - Diagnóstico

A
  1. TC de abdome e pelve com contraste IV: sigmoide c/ paredes espessadas (>4mm) e abscessos peridiverticulares, fístulas e coleções líquidas, bordamento de gordura pericólica
  2. Contraindicado: Colonoscopia e Clister Opaco por risco de macroperfuração
  3. Realizar colonoscopia só após 4-6 semanas (indicação de colonocospia) para excluir Ca de cólon e DII
  4. Fístula colovesicais: espessamento colônico + divertículos + ar na bexiga à TC
23
Q

Conduta na Diverticulite Não Complicada

  • Fístula não indica cx de urgência
  • Casos leves podem ser tratados em casa
A
  1. Suporte: dieta zero ou líquida
  2. ATB por 7 a 10 dias (amoxi+ clavulanato ou cipro + metronidazol)
  3. Melhora em 48-72h
  4. Colonoscopia após 4-6 semanas
  5. Dieta rica em fibras (30g/d)
  6. Indicação de Cx eletiva: imunodeprimidos, fístula e incapaz de excluir Câncer, falha terapêutico, recorrentes
24
Q

Conduta na Diverticulite Complicada (abscesso ≥4 cm, ou peritonite)

A
  1. Abscesso ≥4 cm (estágio I ou II): Drenagem + ATB +/- Cirurgia Eletiva
  2. Peritonite (Estágio III ou IV): Cx de urgência (colectomia à Hartmann) + ressuscitação volêmica + ATB
    1. Opção p/ estágio III: lavagem laparoscópca e depois de tempo sigmoidectomia (cx eletiva)
  4. Indicações de cx de urgência: peritonite generalizada por ruptura ou divertículo e/ou obstrução intestinal total refratária
25
Q

Classificação tomográfica da Escala de Hinchey da diverticulites complicadas

A
  1. Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico
  2. Estágio II: abscesso à distância (pevel ou retroperitôneo)
  3. Estágio III: peritonite purulenta generalizada
  4. Estágio IV: peritonite fecal generalizada
26
Q

Cirurgias da Diverticulite

A
  1. Eletiva: sigmoidectomia com anastomose 1ª terminoterminal

2. Urgência: sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal (cx à Hartmann)

27
Q

Apendicite Aguda

A
  1. Causa mais comum de abdome agudo não traumático (8%)
  2. Ocorre mais entre 10 e 30 anos
  3. Mais em homens
  4. Se abdome agudo sempre pensar em 2º lugar a apendicite
28
Q

Anatomia do Apêndice vermiforme

A
  1. Estrutura tubular, alongada de 2-20 cm (média de 9 cm)
  2. Confluência das tênias cólicas
  3. Localização mais comum é no ponto de McBurney (RETROCECAL) mas pode estar em qualquer local do abdome (até do lado esquerdo c/ rotação intestinal)
  4. Flora semelhante à do cólon e diferente da do delgado
29
Q

Fisiopatologia da Apendicite

A
  1. Obstrução em alça fechada: fecalito, hiperplasia linfoide, neoplasia, ascaris, carcinoide*
  2. Distensão (↑ pressão intraluminal) e Proliferação bacteriana
    1. Início da inflamação
    1. Principais agentes: E. coli e B. fragilis
    1. Dor vaga mesogástrica e após 12 horas evolui p/ isquemia
    1. O dano da drenagem venosa e linfática que leva a isquemia da mucosa
  7. ↓ do suprimento arterial: necrose da parede do apêndice
    1. Dor FID (blumberg +) que evolui em 48h p/ perfuração
  9. Perfuração do apêndice gangrenado que complica para: abscesso ou peritonite
30
Q

Complicações da Perfuração da Apendicite:

A
  1. Abscesso localizado (periapendicular/Plastrão): bloqueio do delgado e omento no órgão perfurado
    1. Complicação mais comum e principal
    1. Ocorre mais e em jovens
  4. Peritonite difusa (disseminação): multiplos abscessos intraperitoneais e choque séptico
    1. Ocorre em extremos de idade (idosos e crianças)
31
Q

Quadro Clínico da Apendicite Aguda

A
  1. Dor abdominal inespecífica em epi ou mesogástrio (dor difusa e imprecisa ocorre por inflamação de neurônios visceral)
  2. Anorexia* e náuseas/vômito
  3. Após 12 horas (após processo inflamatório) a dor se localiza em FID (padrão migratório) chegando no peritônio parietal com dor mais aguda e localizada
  4. Alteração intestinal
  5. Febre geralmente baixa
  6. Plastrão (abscesso) ou abdome em tábua (peritonite)
  7. O espasmo muscular involuntário da parede abdominal é um sinal de peritonite e precisa ser diferenciado do retraitamento voluntário
32
Q

Sinais Clássicos da Apendicite

A
  1. Blumberg: descompressão dolorosa (irritação peritoneal)
  2. Rovsing: dor na FID quando compre FIE
  3. Lapinsky: dor à descompressão da FID enquanto eleva membro inferior esticado
  4. Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com tosse
  5. Sinal psoas: dor à EXTENSÃO da coxa direita seguida de abdução c/ pcte deitado do lado esquerdo
  6. Sinals do obturador: dor em hipogástrio na rotação INTERNA e passiva da coxa direita flexionada c/ pcte em decúbito dorsal
  7. Lenander: temp. retal > que a temp. axilar em 1ºC
33
Q

Apendicite em Crianças

A
  1. Atípica
  2. Febre alta, letargia, vômitos intensos e diarreia
  3. Progressão inflamatória mais rápida com maior taxa de perfuração
  4. Omento imatura incapaz de conter perfuração
34
Q

Apendicite em idosos

A
  1. Mais grave
  2. QC atípico
  3. Temperatura menos elvad e dor abdominal insidiosa
  4. Maior perfuração que crianças
35
Q

Apendicite em gestantes

A
  1. Emergência cirúrgica extrauterina mais comum
  2. Maior frequência nos 2 primeiros trimestres
  3. Deslocamento do apêndice com aumento do útero (dor em hipocôndrio direito)
  4. Apendicetomia VDLP com anestesia geral é mais indicada no 2º trimestre, se ocorrer em outros trimestre fazer aberta (apendicectomia deve ser feita precocemente)
  5. Risco de apendicite durante a gestação é o mesmo que em mulheres não gestantes na mesma faixa etária
36
Q

Apendicite em pacientes com AIDS

A
  1. Hiperplasia linfoide e fecalito continuam sendo as condições mais frequentes
  2. Outras causas: LNH e sarcoma de Kaposi causam obstrução e Cryptosporidium de CMV causam inflamação direta
37
Q

Apendicite Crônica ou Recorrente

A
  1. Surtros de dor abdominal em FID, recorrentes, s/ irritação peritoneal
  2. Hx >1 mês c/ ataques recorrentes (3 ou +)
  3. Sensib. à palpação no QID s/ irritação peritoneal
  4. Achados radiológicos no estudo baritado
38
Q

Diagnóstico da Apendicite Aguda

A
  1. Diagnóstico é clínico (não necessita de imagem em adultos homens c/ hx clássica)
  2. Na dúvida: idoso, criança, gestante, obesos fazer imagem
    1. TC é o padrão-ouro (borramento da gordura mesentérica traduz inflamação)
    1. USG/ RM é o indicado para crianças e gestantes: apêndice estendido e/ou imagem em alvo
  5. Leucocitose moderada (10-15.000) c/ neutrofilia e desvio à esquerda, se >20.000 indica gangrena e perfuração
39
Q

Escore de Alvarado na Apendicite Aguda

  • 0-3: baixa probabilidade
  • 4-6: observação se permanecer QC em 12 hora fazer cx
  • 7 a 9: apendicectomia
A
  1. Dor que migra p/ FID (1)
  2. Anorexia (1)
  3. Náuseas/vômitos (1)
  4. Dor à palpação em FID (2 ptos)
  5. Descompressão brusca dolorosa em FID (1)
  6. Temp. >37,5ºC (1)
  7. Leucocitose (2 ptos)
  8. Escore de acurácia é de 83% e menor em mulheres
40
Q

Diagnóstico Diferencial da Apendicite Aguda

A
  1. Linfadenite mesentérica: após IVAS crianças c/ linfonodos aumentados na USG
  2. Intussuscepção, divertículo de Meckel, gastroenterites
  3. DIP, rotura de folículo ovariano (de Graaf), torção de cisto ovariano, gravidez ectópica rota
  4. Ileíte da DC
  5. Diverticulite aguda à direita (asiáticos)
  6. Úlcera péptica perfurada
  7. Pielonefrite aguda e litíase urinária
41
Q

Tratamento da Apendicite

*ATB até pcte ficar afebril

A
  1. Simples (<48 hrs e sem complicações): ATB profilático + Apendicectomia (aberta ou VDLP)
  2. Suspeita de complicação (> 48h ou massa) pedir exame de imagem.
    1. S/ Complicações: apendicite simples
    1. Fleimão (≤3 cm): ATB (7 a 10 dias) ± Cx após 6-8 semanas (risco de complicação)
    1. Abscesso (>3 cm): ATB (7 a 10 dias) + Drenagem percutânea ± Cx (após 6-8 sem)
    1. Peritonite difusa (abdome em tábua): ATB (7 a 10 dias) + Cx de urgênica
42
Q

Cirurgias aberta da Apendicite

A
  1. Davis-Rockey: incisão transversa no QID no ponto de McBurney
  2. McArthur-McBurney: incisão oblíqua
  3. Ressecção do órgão e coto apendicular é ligado
  4. Se laparoscopia deve ser feito apendicetomia incidental mesmo se não houver apendicite (indicada na DC)
43
Q

Neoplasias do Apêndice - Tumor carcinoide

A
  1. Neoplasia de céls enterocromafins ± aos 40 anos, maioria padrão benigno.
    1. Se localizadas na ponta do apêndice <1 cm de diâmetro: apendicetomia cura
    1. > 1 a 2 cm que invadem base do apência: hemicolectomia direita
44
Q

Neoplasias do Apêndice - Adenocarcinoma mucinoso

A
  1. Tumor primário mais comum do apêndice

2. TTO: hemicolectomia direita se >1 cm

45
Q

Neoplasias do Apêndice - Mucocele

A
  1. Distensão do órgão por acúmulo de material mucinoso
  2. Deve ter obstrução do orifício apendicular
  3. Se <2 cm: cisto de renteção (epitélio benigno e tto é apendicetomia)
  4. Pseudomixoma peritonei: ruptura da mucocele p/ cavidade peritoneal, se maligno pode levar carcinomatose mucinosa do peritônio
46
Q

Ponto de Griffith

A
  1. Anastomose arterial dos territórios das artérias mesentérias superior e inferior
  2. Se localiza no ângulo esplênico (ponto de Griffith)
  3. Se dá pela junção do ramo esquerdo da artéria cólica média e do ramo direito da cólica esquerda
  4. A transição retossigmoide é o ponto de Sudeck
  5. São pontos de menor vascularização podendo causar colite isquêmica
47
Q

Sinal mais específico para apendicite RETROCECAL:

A
  1. Sinal do Psoas

2. Dor pela extensão e abdução da coxa direita com paciente deitado sobre seu lado esquerdo

48
Q

Sinal mais específico para apendicite PÉLVICA

A
  1. Sinal do obturador

2. Flexão da coxa e rotação interna do quadril

49
Q

Apendicectomia

A
  1. É uma cirurgia de URGÊNCIA (e não emergência)
  2. Deve ser realizada até 24-36h
  3. Atrasos em até 18h não apresentam impacto significativo na morbimortalidade em crianças
50
Q

Abdome Agudo mais frequente é o

A

INFLAMATÓRIO

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