Intestino 2 - Dç Diverticular e Apendicite Flashcards
1
Q
Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose)
A
- Cólon é um intestino mais “musculoso” e perfurado com áreas de menor resistência (ponto de entrada das artérias retais colônicas)
- Função do cólon é de terminar de absorver o resto de líquido e de movimentar as fezes
- Forma pseudodivertículso
2
Q
Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose)
A
- Prevalência elevada em países industrializados
- Aumenta prevalência com a idade, mais comum em idosos
- Geralmente são múltiplos
- Predominam no sigmoide (lado esquerdo)
- Maioria assintomáticos
- Pode ter associação com a SII*
3
Q
Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose) - Patogênese
A
- Forma hipertônica (mychosis coli): predomina no Ocidente por fenômeno de pulsão (pressão intracolônica)
- Dieta pobre em fibras vegetais (alimentos não digeridos) é o principal fator de risco
- Pobreza de fibras ↑ pressão intracolônica por ↓ bolo fecal necessitando de ↑ peristalse/ contração (fenômeno de segmentação)
- Forma simples em massa (divertículos em todo cólon): fraqueza da camada muscular por alteração na composição das fibras colágenas (Sd. Ehlers-Danlos)
4
Q
Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose) - Patogênese
A
- Sigmoide é a região do cólon de menor calibre
- Pela lei de Laplace (Pressão = k. Tensão/Raio) é o local de maior tensão na parede
- Ocorrendo maior número de diverticulos
- Pode ter 2 complicações: diverticulite (25%) e HDB (15%)
5
Q
Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose) - Dx e TTO
A
- Dx: colonoscopia ou cliste opaco
- TTO: ↑ ingesta de alimentos ricos em fibras (cereais, frutas e vegetais)
- Suplementação dietética de fibras (metamucil, trigo, metilcelulose)
- Aumenta ingesta hídrica: 2 a 2,5 L/d
- Antiespasmódicos/ analgésico p/ cólica da SII
6
Q
Doença Diverticular do Cólon (Diverticulose) - Complicações
A
- Inflamação (diverticulite): mais no cólon esquerdo (sigmoide) por obstrução (fecalito) sendo a complicação mais comum*
- Sangramento:: mais no cólon direito causada por trauma da arteríola tracionada
7
Q
Hemorragia Digestiva Baixa
A
- Abaixo do ângulo de Treitz (junção duodenojejunal)
- Causa enterorragia e hematoqezia (eliminação de sangue vivo puro ou misturado às fezes pelo reto)
- Se trânsito intestinal lento pode ocorrer melena
- Representa 10-15% dos sangramentos digestivos
- 50% cursam c/ anemia e/ou instabilidade hemodinâmica
8
Q
Hemorragia Digestiva Baixa - Causas
A
- Divertículo: principal causa de HDB em > 50 anos*
- Angiodisplasia: 2a principal causa
- Câncer colorretal: 3a causa (10-15%)
- Em menores de 30 anos a principal causa é: Divertículo de Meckel, seguida de pólipos juvenis
9
Q
Hemorragia Digestiva Alta
A
- Acima do ângulo de Treitz
- Clínica de hematêmese e melena
- Corresponde a 85-90% das HD
- Causas: ulceras e varizes
10
Q
Conduta na Hemorragia Digestiva Baixa
A
- Estabilização Hemodinâmica*
- EDA ± SNG ± exame proctológico (descartar HDA e hemorroida)
- Se sangramento leve a moderado: Colonoscopia (dx e tto) se lesão não visualizada fazer Angiografia ou Cintilografia
- Se sangramento maciço: Angiografia mesentérica baixa (0,5-1 ml/min) sendo dx (não etiológico) e terapêutica e mais sensível p/ detectar sangue que a colonocospia
- A cintilografia (0,1 ml/min) é mais sensível mas não trata e é imprecisa
- Se nada resolver: Colectomia
11
Q
Sangramento de Divertículo Colônico
A
- Mais no cólon DIREITO (base mais larga, maiores extensão da artéria)
- Por trauma mecânico, hipertensos e/ou uso de AINE
- Autolimitada em 70-80%
- Sangramento indolor e s/ sinais de proctite (s/ tenesmo,urgênica) e exame adominal “inocente”
- Risco de ressangramento de 30-50%
12
Q
Sangramento da Angiodisplasia Colônica
A
- 2ª causa de HDB (20-30%)
- Mais em idosos >65 anos
- É uma malformação vascular: ectasia de pequenos vasos c/ parede revestida só por endotélio e pouco músc. liso
- Estão mais no ceco (45%)
- FR: estenose aórtica, dç vWb e sd urêmica crônica
13
Q
Conduta na Hemorragia Digestiva Baixa
A
- Maioria da HDB melhora espontâneamente e não tem instabilidade
- Colonoscopia deve ser feita em 4-12h do sangramento
- Colonoscopia é dx e terapêutica (eletrocoagulação, adrenalina)
- Terapia angiográfica: dx e terapêutica c/ insfusão de vasopressina e embolização
14
Q
Hemorragia do Delgado
A
- 5-10% das HDB
- Principal causa: Angiodisplasia (50-70%), seguida por tumores, pólipos, divertículos, DC, AINE e actínica
- Em <30 anos principal é o Divertículo de Meckel
- Conduta: enteroscopia, enteróclise, cintilogravia (DM)
- Toda perda de sangue do TGI s/ exame dx é Sangramento GI Obscuro
15
Q
Exame Mais SENSIVEL para diagnóstico de HDB
A
Cintilografia*
16
Q
Diverticulose do Delgado
A
- Divertículos do delgado são mais comuns em duodeno e jejuno (exceto divertículo de Meckel)
- Maioria assintomáticos
- Divertículos duodenais justapapilares podem desenvolver icterícia
- Podem se associar à Sd. disabsortiva
17
Q
Diverticulose do Delgado - Divertículo de Meckel
Divertículo ileal congênito
A
- Mais frequente anomalia congênita do aparelho digestivo
- “Boca” larga, comprimento de 5 cm e se origina na borda antimesentérica do íleo (45-60cm da valva ileocecal)
- Resulta do fechamento incompleto do saco vitelino ou onfalomensetérico
- Saco diverticular pode ter mucosa normal ou 50% tem mucosa gástrica (secretando HCl)
- Complicações: sangramento (25-50%)*, diverticulite, obstrução intestinal, úlcera de íleo
- Dx: cintilografia
- TTO: cirurgia sempre
18
Q
Diverticulite
A
- Macro ou microperfuração de um divertículo
- Complicação mais comum da diverticulose
- Mais comum no lado esquerdo (sigmoide)
- Semelhante a uma apendicite à esquerda em idosos
- Acomete mais idosos
- Em asiáticos ocorre mais no lado DIREITO*
19
Q
Diverticulite - Patogênese
A
- Obstrução (fecalito) → Acúmulo de secreção e proliferação bacteriana → Microperfuração e Abscesso pericólicos (peripseudodiverticulite)
20
Q
Diverticulite - Manifestações Clínicas
A
- Febre, leucocitose, dor abdominal baixa (sigmoide)
- Diarreia/ Constipação
- Dor localizada em FIE insidiosa
- Doe em cólica c/ distensão abdominal sugere obstrução intestinal (por aderências)
- Dor associada à micção e à pneumatúria (escape aéreo ao urinar) sugere fístula vesical
21
Q
Diverticulite - Complicações
A
- A diverticulite aguda é a principal causa de fístula colovesical
- Fístula mais comum é a COLOVESICAL (inflamação exntra-transmura
- Complicação mais comum: ABSCESSO pericólicos e intramesentéricos
- Peritonite difusa: complicação mais grave
22
Q
Diverticulite - Diagnóstico
A
- TC de abdome e pelve com contraste IV: sigmoide c/ paredes espessadas (>4mm) e abscessos peridiverticulares, fístulas e coleções líquidas, bordamento de gordura pericólica
- Contraindicado: Colonoscopia e Clister Opaco por risco de macroperfuração
- Realizar colonoscopia só após 4-6 semanas (indicação de colonocospia) para excluir Ca de cólon e DII
- Fístula colovesicais: espessamento colônico + divertículos + ar na bexiga à TC
23
Q
Conduta na Diverticulite Não Complicada
- Fístula não indica cx de urgência
- Casos leves podem ser tratados em casa
A
- Suporte: dieta zero ou líquida
- ATB por 7 a 10 dias (amoxi+ clavulanato ou cipro + metronidazol)
- Melhora em 48-72h
- Colonoscopia após 4-6 semanas
- Dieta rica em fibras (30g/d)
- Indicação de Cx eletiva: imunodeprimidos, fístula e incapaz de excluir Câncer, falha terapêutico, recorrentes
24
Q
Conduta na Diverticulite Complicada (abscesso ≥4 cm, ou peritonite)
A
- Abscesso ≥4 cm (estágio I ou II): Drenagem + ATB +/- Cirurgia Eletiva
- Peritonite (Estágio III ou IV): Cx de urgência (colectomia à Hartmann) + ressuscitação volêmica + ATB
- Opção p/ estágio III: lavagem laparoscópca e depois de tempo sigmoidectomia (cx eletiva)
- Indicações de cx de urgência: peritonite generalizada por ruptura ou divertículo e/ou obstrução intestinal total refratária
25
Q
Classificação tomográfica da Escala de Hinchey da diverticulites complicadas
A
- Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico
- Estágio II: abscesso à distância (pevel ou retroperitôneo)
- Estágio III: peritonite purulenta generalizada
- Estágio IV: peritonite fecal generalizada
26
Q
Cirurgias da Diverticulite
A
- Eletiva: sigmoidectomia com anastomose 1ª terminoterminal
2. Urgência: sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal (cx à Hartmann)
27
Q
Apendicite Aguda
A
- Causa mais comum de abdome agudo não traumático (8%)
- Ocorre mais entre 10 e 30 anos
- Mais em homens
- Se abdome agudo sempre pensar em 2º lugar a apendicite
28
Q
Anatomia do Apêndice vermiforme
A
- Estrutura tubular, alongada de 2-20 cm (média de 9 cm)
- Confluência das tênias cólicas
- Localização mais comum é no ponto de McBurney (RETROCECAL) mas pode estar em qualquer local do abdome (até do lado esquerdo c/ rotação intestinal)
- Flora semelhante à do cólon e diferente da do delgado
29
Q
Fisiopatologia da Apendicite
A
- Obstrução em alça fechada: fecalito, hiperplasia linfoide, neoplasia, ascaris, carcinoide*
- Distensão (↑ pressão intraluminal) e Proliferação bacteriana
- Início da inflamação
- Principais agentes: E. coli e B. fragilis
- Dor vaga mesogástrica e após 12 horas evolui p/ isquemia
- O dano da drenagem venosa e linfática que leva a isquemia da mucosa
- ↓ do suprimento arterial: necrose da parede do apêndice
- Dor FID (blumberg +) que evolui em 48h p/ perfuração
- Perfuração do apêndice gangrenado que complica para: abscesso ou peritonite
30
Q
Complicações da Perfuração da Apendicite:
A
- Abscesso localizado (periapendicular/Plastrão): bloqueio do delgado e omento no órgão perfurado
- Complicação mais comum e principal
- Ocorre mais e em jovens
- Peritonite difusa (disseminação): multiplos abscessos intraperitoneais e choque séptico
- Ocorre em extremos de idade (idosos e crianças)
31
Q
Quadro Clínico da Apendicite Aguda
A
- Dor abdominal inespecífica em epi ou mesogástrio (dor difusa e imprecisa ocorre por inflamação de neurônios visceral)
- Anorexia* e náuseas/vômito
- Após 12 horas (após processo inflamatório) a dor se localiza em FID (padrão migratório) chegando no peritônio parietal com dor mais aguda e localizada
- Alteração intestinal
- Febre geralmente baixa
- Plastrão (abscesso) ou abdome em tábua (peritonite)
- O espasmo muscular involuntário da parede abdominal é um sinal de peritonite e precisa ser diferenciado do retraitamento voluntário
32
Q
Sinais Clássicos da Apendicite
A
- Blumberg: descompressão dolorosa (irritação peritoneal)
- Rovsing: dor na FID quando compre FIE
- Lapinsky: dor à descompressão da FID enquanto eleva membro inferior esticado
- Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com tosse
- Sinal psoas: dor à EXTENSÃO da coxa direita seguida de abdução c/ pcte deitado do lado esquerdo
- Sinals do obturador: dor em hipogástrio na rotação INTERNA e passiva da coxa direita flexionada c/ pcte em decúbito dorsal
- Lenander: temp. retal > que a temp. axilar em 1ºC
33
Q
Apendicite em Crianças
A
- Atípica
- Febre alta, letargia, vômitos intensos e diarreia
- Progressão inflamatória mais rápida com maior taxa de perfuração
- Omento imatura incapaz de conter perfuração
34
Q
Apendicite em idosos
A
- Mais grave
- QC atípico
- Temperatura menos elvad e dor abdominal insidiosa
- Maior perfuração que crianças
35
Q
Apendicite em gestantes
A
- Emergência cirúrgica extrauterina mais comum
- Maior frequência nos 2 primeiros trimestres
- Deslocamento do apêndice com aumento do útero (dor em hipocôndrio direito)
- Apendicetomia VDLP com anestesia geral é mais indicada no 2º trimestre, se ocorrer em outros trimestre fazer aberta (apendicectomia deve ser feita precocemente)
- Risco de apendicite durante a gestação é o mesmo que em mulheres não gestantes na mesma faixa etária
36
Q
Apendicite em pacientes com AIDS
A
- Hiperplasia linfoide e fecalito continuam sendo as condições mais frequentes
- Outras causas: LNH e sarcoma de Kaposi causam obstrução e Cryptosporidium de CMV causam inflamação direta
37
Q
Apendicite Crônica ou Recorrente
A
- Surtros de dor abdominal em FID, recorrentes, s/ irritação peritoneal
- Hx >1 mês c/ ataques recorrentes (3 ou +)
- Sensib. à palpação no QID s/ irritação peritoneal
- Achados radiológicos no estudo baritado
38
Q
Diagnóstico da Apendicite Aguda
A
- Diagnóstico é clínico (não necessita de imagem em adultos homens c/ hx clássica)
- Na dúvida: idoso, criança, gestante, obesos fazer imagem
- TC é o padrão-ouro (borramento da gordura mesentérica traduz inflamação)
- USG/ RM é o indicado para crianças e gestantes: apêndice estendido e/ou imagem em alvo
- Leucocitose moderada (10-15.000) c/ neutrofilia e desvio à esquerda, se >20.000 indica gangrena e perfuração
39
Q
Escore de Alvarado na Apendicite Aguda
- 0-3: baixa probabilidade
- 4-6: observação se permanecer QC em 12 hora fazer cx
- 7 a 9: apendicectomia
A
- Dor que migra p/ FID (1)
- Anorexia (1)
- Náuseas/vômitos (1)
- Dor à palpação em FID (2 ptos)
- Descompressão brusca dolorosa em FID (1)
- Temp. >37,5ºC (1)
- Leucocitose (2 ptos)
- Escore de acurácia é de 83% e menor em mulheres
40
Q
Diagnóstico Diferencial da Apendicite Aguda
A
- Linfadenite mesentérica: após IVAS crianças c/ linfonodos aumentados na USG
- Intussuscepção, divertículo de Meckel, gastroenterites
- DIP, rotura de folículo ovariano (de Graaf), torção de cisto ovariano, gravidez ectópica rota
- Ileíte da DC
- Diverticulite aguda à direita (asiáticos)
- Úlcera péptica perfurada
- Pielonefrite aguda e litíase urinária
41
Q
Tratamento da Apendicite
*ATB até pcte ficar afebril
A
- Simples (<48 hrs e sem complicações): ATB profilático + Apendicectomia (aberta ou VDLP)
- Suspeita de complicação (> 48h ou massa) pedir exame de imagem.
- S/ Complicações: apendicite simples
- Fleimão (≤3 cm): ATB (7 a 10 dias) ± Cx após 6-8 semanas (risco de complicação)
- Abscesso (>3 cm): ATB (7 a 10 dias) + Drenagem percutânea ± Cx (após 6-8 sem)
- Peritonite difusa (abdome em tábua): ATB (7 a 10 dias) + Cx de urgênica
42
Q
Cirurgias aberta da Apendicite
A
- Davis-Rockey: incisão transversa no QID no ponto de McBurney
- McArthur-McBurney: incisão oblíqua
- Ressecção do órgão e coto apendicular é ligado
- Se laparoscopia deve ser feito apendicetomia incidental mesmo se não houver apendicite (indicada na DC)
43
Q
Neoplasias do Apêndice - Tumor carcinoide
A
- Neoplasia de céls enterocromafins ± aos 40 anos, maioria padrão benigno.
- Se localizadas na ponta do apêndice <1 cm de diâmetro: apendicetomia cura
- > 1 a 2 cm que invadem base do apência: hemicolectomia direita
44
Q
Neoplasias do Apêndice - Adenocarcinoma mucinoso
A
- Tumor primário mais comum do apêndice
2. TTO: hemicolectomia direita se >1 cm
45
Q
Neoplasias do Apêndice - Mucocele
A
- Distensão do órgão por acúmulo de material mucinoso
- Deve ter obstrução do orifício apendicular
- Se <2 cm: cisto de renteção (epitélio benigno e tto é apendicetomia)
- Pseudomixoma peritonei: ruptura da mucocele p/ cavidade peritoneal, se maligno pode levar carcinomatose mucinosa do peritônio
46
Q
Ponto de Griffith
A
- Anastomose arterial dos territórios das artérias mesentérias superior e inferior
- Se localiza no ângulo esplênico (ponto de Griffith)
- Se dá pela junção do ramo esquerdo da artéria cólica média e do ramo direito da cólica esquerda
- A transição retossigmoide é o ponto de Sudeck
- São pontos de menor vascularização podendo causar colite isquêmica
47
Q
Sinal mais específico para apendicite RETROCECAL:
A
- Sinal do Psoas
2. Dor pela extensão e abdução da coxa direita com paciente deitado sobre seu lado esquerdo
48
Q
Sinal mais específico para apendicite PÉLVICA
A
- Sinal do obturador
2. Flexão da coxa e rotação interna do quadril
49
Q
Apendicectomia
A
- É uma cirurgia de URGÊNCIA (e não emergência)
- Deve ser realizada até 24-36h
- Atrasos em até 18h não apresentam impacto significativo na morbimortalidade em crianças
50
Q
Abdome Agudo mais frequente é o
A
INFLAMATÓRIO
