INSÔNIA Flashcards
MEDICAMENTOS que causam sedação, mas possuem baixo potencial de abuso ou dependência
- Trazodona
- Quetiapina
- Amitriptilina
- Mirtazapina
- Doxepina
INSÔNIA
Critérios diagnósticos:
A. Insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono associadas a um ou mais dos seguintes sintomas:
- Insônia inicial: não consegue começar o sono
- Insônia de manutenção: dificuldade para manter o sono
- Insônia terminal: acorda mais cedo do que o planejado ou esperado.
- Queixa qualitativa: sono não reparador, mesmo que durma por várias horas.
B. Causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento.
C. Pelo menos 3 noites por semana
D. Permanecem durante pelo menos 3 meses
E. Ocorrem mesmo na presença de oportunidades adequadas para dormir.
F. Não é melhor explicada por nenhum outro sintoma.
DIAGNÓSTICO:
- Eminentemente clínico.
- Solicitamos outros exames para excluir outras causas: laboratoriais, polissonografia normalmente não é útil para casos de insônia.
TRATAMENTO:
- Visa aumento da quantidade e qualidade do sono.
- Melhor funcionamento diurno.
I. Medidas não farmacológicas
- Psicoeducação
- Exercícios
- Mudança de estilo de vida
- Técnicas de relaxamento e Mindfulness
- TCC é melhor para sono:
* Terapia breve, focal, diretiva e estruturada: abordagens psicoeducacionais, práticas de relaxamento e técnicas de intervenção cognitiva.
- Higiene do sono:
* Manter um ritmo sono-vigília regular;
* Manter o ambiente de dormir escuro, sem barulhos e com uma temperatura confortável;
* Desenvolver atividades relaxantes antes de dormir, precisam ser diárias: livros, massagem, relaxamento muscular progressivo, técnicas de respiração
* Evitar o uso de substâncias estimulantes (por ex.: cafeína, nicotina) preferencialmente após às 14h e, especialmente, próximo ao horário de dormir;
* Evitar a ingestão de bebidas alcoólicas;
* Evitar o uso de equipamentos eletrônicos que emitam luz (por ex.: celular, televisão, computadores) e ambientes muito iluminados pelo menos 1 hora antes de dormir;
* Manter a prática de atividade física regular, evitando realizá-la 3 horas antes de dormir;
* Evitar refeições muito pesadas antes de dormir;
* Resolver problemas antes de ir para a cama;
* Evitar cochilar durante o dia.
* Medo de não conseguir dormir: ir para a cama apenas quando estiver sonolento; utilizar a cama apenas para dormir, para atividade sexual ou para recuperar-se de alguma enfermidade. Caso não esteja sonolento ou não adormeça em até 20 minutos, sair da cama e retornar apenas quando se sentir sonolento; acordar e levantar-se todos os dias no mesmo horário, independentemente do horário que tenha ido dormir; não cochilar durante o dia na cama ou sofá.
* Evitar crenças disfuncionais como: manutenção do pensamento ruminativo, o manter-se acordado na cama, o monitoramento do tempo acordado e dormindo. Cultivar crenças mais realistas e saudáveis sobre o sono.
* Aromaterapia: lavanda, camomila romana, eucalipto e limão. Complementar.
II. Medicações
- Iniciados se paciente sem sucesso ou acesso a TCC.
- Pacientes com sono curto: menos de 6h por noite.
Dar prioridade para: menor efeito sedativo diurno + baixo potencial de dependência.
1) Drogas Z / Moduladores alostéricos positivos
- Agonistas seletivos do receptor GABA A
- São primeira e segunda escolha para o tratamento. Utilizados para insônia aguda, para início e manutenção.
- Tem efeito de início rápido e pouco efeito residual no dia seguinte. Meia vida de 3-6h. Tomar ao deitar-se.
- Uso abusivo e dependência aumentam conforme a dose e o tempo de uso.
Ex:
- Zolpidem: Subunidade alfa 1 do receptor GABA. Via oral ou sublingual. Meia vida curta de 0,5-3,5h e pico em 40min. O consumo de outros depressores associados como álcool potencializa os eventos.
- Zopiclona: Subunidade alfa 1 e 2 do receptor GABA meia vida de 5,3h.
- Eszopiclona: Subunidade alfa 1 e 2 do receptor GABA.
2) Antidepressivos sedativos
- Tricíclicos.
- São também segunda escolha.
- Baixo risco de dependência, menor risco de sedação diurna.
- EC: boca seca, cardiopatia, prolongamento do intervalo QT. Evitar em idoso.
- Usar em baixa dose para insônia.
EX:
- Mirtazapina: antidepressivo atípico. 15-45mg. Efeito sedativo. Tem meia-vida longa, prescrita para pacientes com depressão + insônia. Possui importantes efeitos sedativos diurnos, prejuízo na função psicomotora e aumento do apetite. Dosagem menor são mais sedativas, o aumento para 30mg provoca sonolência durante uma semana e reduz na outra.
- Amitriptilina: tricíclico (sedativo e hipnótico). 12,5-50mg. Usada off-label. Antidepressivo de ação hipnótica de mais fácil acesso no SUS. Se usar dose de depressão: suprime sono REM, exacerba síndrome de pernas inquietas, insônia rebote.
- Doxepina: tricíclico (sedativo e hipnótico). 1-6mg. Anti-histamínico mais potente de todos os tricíclicos. Única provada pela FDA para insônia de manutenção. Bem tolerada em doses baixas para idosso.
- Trazodona: Modulador SHT2. 25-150mg 30min antes de deitar. Reduzem tempo de início do sono e despertares durante a noite. Segunda droga mais prescrita nos EUA para sono. EC: sedação, tontura, náusea, vômitos, cefaleia e priapismo.
3) Benzodiazepínicos
- Atuam de maneira não seletiva nas unidades do GABA, tendo efeito hipnótico, cognitivo, depressão respiratória, ansiolítica e miorrelaxante potente e antiepiléptica.
- São terceira escolha e associações. NÃO SÃO RECOMENDADOS EM CONSENSOS INTERNACIONAIS DE INSÔNIA, mas são os mais utilizados no BR.
- É preciso usar aqueles com efeito rápido, pouco efeito residual, e pelo mínimo de tempo possível (4 semanas).
- Retirar gradualmente: a retirada gradual é recomendada por semanas ou meses por amenizar a incidência e a gravidade dos efeitos da abstinência em comparação à retirada abrupta. Redução de 10% a 25% da dosagem nas primeiras duas semanas e a progressão desta redução ainda menor e lenta nas semanas seguintes sendo sugerida redução de 12,5% da dosagem a cada duas semanas.
- Possui efeitos de vício e dependência após pouco tempo de uso e possuem consequências a longo prazo. Risco de quedas e sintomas cognitivos em idosos.
- Antídoto: Flumazenil se intoxicação grave para evitar rebaixamento de nível de consciência.
- Contraindicado em apneia obstrutiva do sono: relaxa musculatura. Contraindicado em idosos devido excreção hepática e renal inadequada, efeitos adversos superiores aos benefícios, melhor seguir com medidas comportamentais.
Ex:
- Alprazolam: meia vida intermediária (8-25h)
- Lorazepam: meia vida curta (6-12h), favorecendo despertar precoce e amnésia anterógrada. Abuso de dosagem.
- Triazolam
- Bromazepam: meia vida intermediária (8-25h)
4) Agonista do receptor de melatonina
- Bom indutor de sono devido meia-vida curta (1,2h, pico em 30min).
- Boa escolha para paciente com história prévia de abuso (tem pouco) e idosos.
Ex
- Ramelteona: cp 8mg
- Agomelatina: antidepressivo agonista melatoninérgico + antagonista serotoninérgico. 25-50mg melhora depressão e sono. EC: náusea e tontura, aumenta transaminase hepática. Mas tem evidência baixa para insônia.
OBS: MELATONINA
- Opção para idosos.
- É um hormônio produzido na glândula pineal no período do escuro sob o controle do núcleo supraquiasmático (escuro). Disponível quando triptofano é convertido em serotonina e depois melatonina. Níveis aumentam no fim da tarde e a noite (pico entre 2-4h da manhã).
- A administração exógena induz sono, mas depende do horário de administração. Estudos não demonstram boa efetividade para insônia nem em polissonografia.
- Poucos efeitos colaterais, boa tolerância;
5) Agonista da Orexina
- Ainda não disponível no BR
- Aumenta sono REM e não REM. As evidências disponíveis são fracas e positivas apenas para o tratamento da
insônia de manutenção (pode usar).
- Principais efeitos adversos: sonolência, piora de sintomas depressivos e relatos individuais de ideação suicida
EX
- Suvorexanto: 10mg, 30min antes de deitar-se
6) Anti-histamínicos
- Antagonistas de histamina não seletivos: primeira geração.
- Provoca efeitos sedativos e sonolência.
- Efeitos diurnos: sedação, prejuízo da função cognitiva, tontura e ganho de peso.
Ex:
- Hidroxizina
- Difenidramina
- Prometazina
7) Antipsicóticos
- Produzir sedação, mas não são de escolha para o tratamento. Poucos estudos na insônia, NÃO SÃO RECOMENDADOS PARA TRATAMENTO DE INSÔNIA.
- Muito usados se outras comorbidades psiquiátricas.
- Não são eficazes para todos os pacientes e apresentam efeitos colaterais muito significativos tais como ganho de
peso, síndrome metabólica, sintomas extrapiramidais e aumento dos movimentos periódicos de pernas durante o sono.
EX
- Quetiapina: antipsicótico atípico
- Olanzapina: antipsicótico atípico
