DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Question 1

INTOXICAÇÃO AGUDA

Answer 1

CONDUTA
- Assegurar a interrupção da ingesta de álcool
- Posicionar o paciente em decúbito lateral para evitar broncoaspiração de vômitos
- Proporcionar um ambiente seguro e livre de estímulos podem ser medidas efetivas.

EXAME FÍSICO
1. Detectar sinais e sintomas de complicações clínicas agudas - crises hipertensivas
- traumatismos craniencefálicos
- sangramentos
- hipoglicemia

2. Complicações clínicas relacionadas à cronicidade da patologia
   - hepatomegalias
   - desnutrição

Realizar
- PA, HGT, temperatura axilar, ausculta cardíaca e pulmonar, inspeção de integridade cutânea e exame neurológico.

EXAMES LABORATORIAIS
- Hemograma
- função hepática
- função renal
- eletrólitos

CONDUTA

1. PROFILAXIA VITAMÍNICA
   Para todos os pacientes está indicado o uso de tiamina 300 mg intramuscular (IM) como profilaxia da síndrome de Wernicke-Korsakoff, sempre 30 minutos antes da aplicação de glicose hipertônica endovenosa, se indicada.
2. APENAS SE O PACIENTE ESTIVER DESIDRATADO E HIPOGLICÊMICO:
   - Soro fisiológico e glicose hipertônica endovenosa.
3. EVITAR
   evitar medicações que possam ter efeito cruzado com o álcool, como BZDs e histamínicos (prometazina).
4. SE AGITAÇÃO
   - Em casos de agitação psicomotora e heteroagressividade,
   dar preferência aos antipsicóticos de alta potência, como haloperidol 5 mg IM, com intervalos de 30 minutos entre uma dose e outra, até a sedação.

Question 2

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

Answer 2

DEFINIÇÃO
- Conjunto de sinais e sintomas que surgem já nas primeiras 6 horas após a diminuição ou a interrupção do uso de álcool, sendo o tempo e a intensidade desse uso diretamente proporcionais à gravidade de sua apresentação.
- Curso flutuante e autolimitado: pico de duração de 24 a 48 horas após o início dos sintomas, podendo durar de 5 a 7 dias.

QUADRO CLÍNICO
- Aumento da atividade autonômica: tremores de extremidades e da língua, ansiedade, sudorese, taquicardia,
aumento da pressão arterial, insônia, alteração do humor, cefaleia, vômitos, náuseas, inquietação, aumento da sensibilidade ao som e cãibras musculares.

ESCALA DE GRAVIDADE
Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar).
- Escores de 0 a 9 indicam SAA leve;
- de 10 a 18 moderada;
- maiores que 18, grave.
- Fala sobre náusea e vômito, tremores, sudorese, prurido, ouvido sons, intensidade das luzes, nervosismo, cefaleia, tontura, agitação, orientação em tempo e espaço.

NÍVEL LEVE E MODERADO
a) leve agitação psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese discreta, cefaleia, náuseas sem vômitos e sensopercepção inalterada.
b) orientação no tempo e no espaço; contato e juízo crítico da realidade preservados; ansiedade leve, sem episódios de auto ou heteroagressividade.
c) paciente com rede social continente
d) ausência de complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves no exame geral

Tratamento:
- Ambulatorial
- Deve-se orientar a família e o paciente sobre a natureza do problema, o tratamento e a evolução do quadro, e propiciar
ambiente calmo, confortável e com pouca estimulação audiovisual.
- Dieta: é livre, com atenção à hidratação.
- Reposição vitamínica: com o objetivo principal de evitar a síndrome de Wernick (tríade clássica de sintomas de ataxia, confusão mental e anormalidades de movimentação ocular extrínseca). A reposição vitamínica posterga os prejuízos da síndrome de Wernick-Korsakoff (fase crônica), resultando em melhora relativa dos quadros de demência.
- Tiamina (Benerva) (1 amp. IM ao dia) nos primeiros 7 a 15 dias; após esse período, a administração passa a ser via oral (VO), em dose de 300 mg/dia.
- BZDs: prescrição baseada nos sintomas.
- Diazepam 10 mg: 20 mg VO ao dia, com retirada gradual ao longo de uma semana.
- Se hepatopatias graves: lorazepam (Lorax 2 mg), 4 mg VO ao dia, com retirada gradual em uma semana.

NÍVEL GRAVE
a) agitação psicomotora intensa, com tremores generalizados, sudorese profusa, cefaleia, náuseas com vômitos, sensibilidade visual intensa e quadros similares a crises
convulsivas ou história de crises convulsivas pregressas
b) desorientação no tempo e no espaço, contato e juízo crítico da realidade comprometidos, ansiedade intensa; história de violência auto e heteroagressiva, com alteração do pensamento, podendo apresentar conteúdo delirante e alucinações auditivas, táteis ou visuais (microzoopsias)
c) rede social de apoio inexistente ou ambiente facilitador ao uso de bebidas alcoólicas
d) complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves (p. ex., depressão grave com risco de suicídio)

Tratamento
- Hospitalar.
- Monitoramento frequente.
- Locomoção restrita.
- Ambiente: calmo, com relativo isolamento, de modo a reduzir estímulos audiovisuais.
- Dieta: alimentação leve, se aceita pelo paciente. É importante que os pacientes em estado de confusão mental
permaneçam em jejum, devido ao risco de aspiração e consequentes complicações respiratórias ou, até mesmo, óbito. Em tais situações, proceder a hidratação endovenosa (EV) com 1.000 mL de solução glicosada 5%, acrescida de 20 mL de NaCl 20% e 10 mL de KCl 19,1%, a cada 8 horas.
- Reposição vitamínica: é a mesma recomendada para o nível leve/moderado.
- BZDs: baseado nos sintomas, avaliados preferencialmente a cada hora.
- Diazepam: 10 a 20 mg VO a cada hora (máximo de 60 mg/dia).
- Se hepatopatias graves: é indicado lorazepam (Lorax), 2 a 4 mg VO a cada hora (máximo de 12 mg/dia).

OBS: Os BZDs são considerados medicamentos seguros; com apresentação oral e parenteral, eles têm ação anticonvulsivante e auxiliam na profilaxia de DT, ENTRETANTO A ABSORÇÃO MUSCULAR É ERRÁTICA!

O que NÃO FAZER não fazer na síndrome de abstinência ao álcool?
1. A administração de glicose, indiscriminadamente, por risco de ser precipitada a síndrome de Wernicke. A glicose só deve ser aplicada parenteralmente após a administração de tiamina
2. O uso rotineiro de difenil-hidantoína (fenitoína) parental, a chamada “hidantalização”, uma vez que o uso desse anticonvulsivante não parece ser eficaz no controle de crises
convulsivas da SAA.
3. A administração de clorpromazina e outros neurolépticos sedativos de baixa potência para controle de agitação, uma vez que podem induzir convulsões. O haloperidol é a indicação mais adequada

DELIRIUM TREMENS
É uma das formas mais graves e complicadas da abstinência de álcool, potencialmente fatal e que se desenvolve em geral de 1 a 4 dias após a instalação da SAA.

A mortalidade nos pacientes que apresentam DT é de 5 a 25%. Trata-se de uma psicose orgânica que pode ser reversível em 2 a 10 dias.

Caracteriza-se por um estado de confusão mental agudo, com
rebaixamento do nível de consciência, desorientação temporal e espacial, estreitamento do campo vivencial e desatenção.

O comportamento pode ficar desorganizado, pode ocorrer
agitação intensa, a fala pode ser ininteligível, com presença de agressividade verbal e física e humor disfórico.

Uma característica do DT, nem sempre presente, são alucinações táteis e visuais. Em geral, o paciente relata visão de insetos ou pequenos animais próximos a ele ou
caminhando por seu corpo. Esse tipo de alucinação pode evoluir para estado de agitação e violência na tentativa de afastar as microzoopsias.

Tratamento:
- Hospital geral.
- Monitorar sinais vitais e solicitar exames laboratoriais.
- BZD: Diazepam, 10 a 20 mg VO de hora em hora, o Lorazepam (Lorax), 2 a 4 mg VO de hora em hora (sobretudo para hepatopatas). A redução é gradual, conforme a melhora clínica.
- Se necessário, administrar diazepam EV, 10 mg em 4
minutos, e estar de sobreaviso para manejo de eventual parada respiratória.
- Se necessário, administrar 5 mg/dia IM de haloperidol (Haldol). Hidratar sempre que necessário e promover reposição vitamínica para outros níveis de desintoxicação.