CONTENÇÃO

Question 1

URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

Answer 1

São consideradas urgências psiquiátricas alterações psíquicas ou comportamentais que indiquem risco iminente a integridade física do indivíduo, pessoas em contato com o mesmo ou ao meio.

Há dois grupos de situações urgências em psiquiatria:

1. URGÊNCIAS CEREBRO-ORGÃNICAS (DELIRIUM):
   - Mais comum em pessoas com mais de 65 anos e com disfunção prévia (ex: demência).
   - Início agudo: até 4 semanas, com piora rápida. Autolimitado (dura mais em idosos do que em jovens). Porém, apesar de progredir para a resolução, o tratamento inadequado pode levar a quadros demenciais irreversíveis ou ao óbito.
   - Flutuação de sintomas: alternando agitação, sonolência, períodos de alerta e psicomotricidade adequada, piora dos sintomas a noite.
   - História de uso de substâncias psicoativas;
   - Agudização de doença clinica conhecida
   - Sintomas psiquiátricos graves em idoso sem antecedentes.
   - Sinais clínicos: Redução do nível de consciência; Comprometimento cognitivo; Anormalidades atencionais; Alterações da psicomotricidade (para mais ou para menos); Transtornos do ciclo sono-vigília.
   - Causas comuns: intoxicações endógenas (drogas, veneno), abstinência, encefalopatia metabólica, infecções, TCE, epilepsia, neoplasia, transtornos cerebrovasculares e doenças cardiovasculares.
   - Tratamento: resolução do fator causal. Contenção física e medicamentosa apenas se quadros agudos de agitação e confusão mental com agressividade ou comportamento que impeça ou dificulte os cuidados médicos e da enfermagem. Depois da resolução do quadro não há necessidade de manter medicação psicotrópica.
2. URGÊNCIAS COMPORTAMENTAIS:
   - Comportamentos de natureza emergencial de diversas patologias psiquiátricas e da personalidade, ou disfunções comportamentais graves de pessoas sem diagnostico aparente.
   - Comportamento adequado depende de: vigília plena, controle de impulsos, sensopercepção, organização dos processos cognitivos e juízo crítico da realidade.
   - Urgências comportamentais:

1) Prejuízo da autopreservação/ autoproteção: tentativa, planejamento ou intenção suicida, ignorar riscos, omitir atitudes de segurança mesmo sem intenção declarada de autoagressão.

2) Comportamento heteroagressivo: sobre estímulo do afeto disfórico (irritação, é uma sensação afetiva de raiva) indivíduos tendem a externar atitudes hostis, verbalmente (raiva, indignação, ultraje, ameaças verbais ou por gestos) ou pelo comportamento (agride pessoas ou objetos). Pacientes psiquiátricos podem se apresentar disfóricos em consequência de outros sintomas (um delírio de perseguição, por exemplo) ou em função de patologias do humor (como no transtorno bipolar).

3) Prejuízo do comportamento pragmático: pragmatismo são atitudes de preservação e promoção de bem estar, feito a partir do comportamento. Essas características principalmente afetadas são: a crítica e a iniciativa pragmática. A capacidade critica serve para avaliarmos o grau de eficiência e adequação de nossos atos em relação aos nossos propósitos e as expectativas dos que nos cercam, e corrigir os comportamentos inadequados, desnecessários ou excessivos. A iniciativa pragmática inclui atitudes importantes para a sobrevivência, como os cuidados pessoais, a hidratação, a nutrição e a capacidade de lidar de forma segura com o ambiente.

4) Perda da contenção psicomotora: perda da capacidade de identificar e inibir o comportamento excessivo. Observa-se agitação intensa, impossibilidade de manter atenção, permanecer sentado ou em repouso, hiperatividade, fala ininterrupta, responsiva, expansividade, comportamento desinibido, fala loquaz.

CONDUTA
- Esta indicada a abordagem direta quando o examinador observar pessoalmente comportamento heteroagressivo, autoagressivo ou agitação psicomotora.
- O processo que vai da imobilização até a contenção física e farmacológica é o procedimento de mais alto risco da medicina comportamental, ocorrendo riscos de trauma físico e até morte tanto para o paciente como para membros da equipe.

Equipe mínima: 3 pessoas, sendo que ao menos um deve ser um profissional de saúde e ao menos 2 devem ter treinamento em imobilização e contenção.
OBS: Caso a equipe de saúde não seja suficiente para compor a equipe de abordagem direta, pode ser auxiliada por membros dos órgãos de segurança ou pessoas da comunidade.
OBS2: Policiais, bombeiros militares e pessoas da comunidade não devem realizar imobilizações ou contenção sem a participação e coordenação de profissionais de saúde. A abordagem de pessoas possivelmente armadas deve ser feita por força policial, com envolvimento imediato e subsequente da equipe de saúde. O mesmo se aplica a pessoas em locais de risco, que devem primeiro ser resgatadas por bombeiros militares.

CONTENÇÃO FÍSICA
A contenção física permite uma restrição de movimentos por período suficiente para que seja efetiva a contenção farmacológica, porém é preciso ter em mente que toda forma de contenção física se torna instável ou insegura com o prolongamento do tempo; dai a obrigatoriedade do manejo contensivo medicamentoso.
Indicações para uso de contenção:
 Prevenir ou interromper danos físicos iminentes a outros, especialmente a equipe;
 Prevenir ou interromper danos físicos ao próprio paciente;
 Prevenir ou interromper danos materiais;
 Interromper a agitação psicomotora quando esta for obstáculo absoluto para o atendimento do paciente.

Pacientes contidos devem ser continuamente observados e entendidos como pacientes em estado crítico.

Os materiais utilizados nas contenções físicas devem ser de tecido largo, preferencialmente não elástico e devem ser resistentes: SEMPRE LENÇOL! Nó de cachecol (junta 2 pontas, forma um arco, passa por dentro pra formar uma “forca” e amarra as outras pontas para fixar na prancha rígida. Deve-se utilizar técnica que evite o garroteamento dos membros para profilaxia das lesões vasculares ou nervosas.

O corpo deve ficar acessível ao exame físico e deve ser possível fazer acessos venosos.

Tabuas de transporte constituem um excelente material de base para a contenção física, por contarem com diversos locais de apoio para a amarração das faixas. Quando o paciente contido é colocado em macas de urgência estas devem ser abaixadas ao nível do chão pois há risco de quedas.

1) Identificar quem será o líder.
2) Identificar quem aborda MSE, MSD, e quem realizará a contenção.
3) O líder chama a atenção do paciente e o adverte pela ultima vez que deve cessar o comportamento observado.
4) No momento em que o paciente estiver ao alcance de qualquer membro da equipe, este deve vocalizar um comando de alerta (como “agora!”) e deve se iniciar a imobilização com a participação imediata e simultânea de todos.
5) Quando o objetivo é realizar a contenção física, a forma final da imobilização deve sempre levar o paciente ao decúbito. A imobilização deve ser realizada sobre locais específicos do corpo, a saber:
 Punhos
 Ombros
 Terço distal da coxa
 Terço proximal da perna
6) Primeira prioridade: MMSS. Com o paciente em pé, os imobilizadores devem agarrar o punho, com tração para baixo, e o braço, posicionando-se ao lado e em direção contraria ao individuo. O paciente deve ser levado ao chão, se possível imediatamente, ou sobre um leito ou contra um anteparo firme. Uma vez em decúbito dorsal, os braços devem ser mantidos em posição supina e um pouco afastados do corpo e deve-se fazer apoio sobre os ombros.
7) MMII: Para a passagem ao chão, após o sinal do líder, os imobilizadores devem desequilibrar a base de apoio dos membros inferiores fazendo contraposição posterior dos mesmos, devendo um terceiro imobilizador dar apoio e proteção ao dorso e a cabeça.
8) Em todas as condições, um indivíduo extra deve ficar livre para realizar as contenções, começando pelos membros superiores, liberando assim os imobilizadores mais experientes primeiro.
9) Posição das faixas contensoras: ombros (passando por trás da cabeça e ficando do lado contrário, é só uma faixa que passa em cima do ombro, ela não da voltas), punhos e tornozelos.

Realizada a contenção, identificar para o paciente e seus familiares os comportamentos que tornaram necessária a intervenção.

Explicar o procedimento, a finalidade e o período de tempo da intervenção para o paciente e seus familiares, em termos compreensíveis;

Explicar ao paciente e seus familiares os comportamentos necessários para o termino da intervenção;

Avaliar em intervalos regulares (30 minutos) a necessidade do paciente da continuidade da intervenção restritiva. Monitorar a resposta do paciente ao procedimento;
 Manter as contenções fora do alcance do paciente;
 Oferecer conforto psicológico ao paciente;
 Monitorar a condição da pele nos locais de contenção;
 Monitorar cor, temperatura e frequentemente nas extremidades contidas;

CONTENÇÃO FARMACOLÓGICA
Enquanto tanto a imobilização quanto a contenção física são instáveis e transitórias a contenção farmacológica e permanente e progressivamente mais eficaz.

1) HALOPERIDOL
- IM 1 amp (5 mg) de 30-30min até contenção
- Medicação de escolha.
- Antipsicótico típico, bloqueia seletivamente os receptores tipo 2 de dopamina.
- Ação gradual, lentamente e progressiva.
- Efeito “cataleptico”, gerando oligocinesia, hipertonia/rigidez.
- Benefícios da droga: preserva reatividade consciente, pouca hipotensão, baixo risco arritimogênico.
- Outros antipsicóticos típicos de baixa potência como Clorpromazina, Levopromazina e Prometazina dão efeitos como hipotensão, arritmogenicidade, delirium e baixa contensão motora.

2) BENZODIAZEPÍNICOS - MIDAZOLAN
- Em conjunto com a droga acima, aliviam desconforto do paciente em contenção física, ação ansiolítica, relaxamento muscular predominante em estriado, deprime moderadamente atividade bulbar e possui baixa repercussão hemodinâmica.

MIDAZOLAN:
- IM 15 mg/3ml, 5 mg/5ml, 50 mg/10 ml (usado em anestesia);
- Meia vida curta (aprox 2h), porém afunda paciente, não é primeira escolha.

OBS: Diazepam possui absorção errática IM e maior risco de depressão respiratória devido alto pico de concentração inicial. Apenas na síndrome de abstinência ao álcool e depressores: diazepan 20 mg ev lento, repetir a cada 30 minutos até sedação ou melhora da agitação e dos sinais físicos.

OBS2: Evitar usar Fenergan.

TIPOS DE INTERNAÇÕES
1) Internação voluntária: com consentimento do usuário.

2) Internação involuntária: sem consentimento do usuário, por pedido médico e consentimento familiar.

3) Internação compulsória: aquela determinada pela justiça. Geralmente mediada pelo SAMU, que vai lá apenas para comprimento de pedido de juiz. Família precisa apresentar comprovação de estado de saúde do paciente para a justiça, se não não é liberado.