Innere Fälle 101-118 Flashcards
Was ist die Ursache der Cholera?
Infektion durch Vibrio cholerae, ein kommaförmiges gramnegatives Stäbchenbakterium. Dieses bildet ein Enterotoxin, welches die Adenylatzyklase hemmt. Die erhöhte cAMP-Konzentration führt zu Hypermotilität und Hypersekretion im Dünndarm.
Bei welchen Symptomen muss an eine Cholera gedacht werden?
- Diarrhö: zunächst breiiger Stuhlgang mit rascher Zunahme der Stuhlfrequenz, dann wässrige Diarrhö mit Schleimfetzen („Reiswasserdiarrhö“)
- Begleitend ist Erbrechen möglich.
- Exsikkose aufgrund des massiven Flüssigkeitsverlustes durch die Diarrhö
- Wadenkrämpfe, ggf. auch akutes prärenales Nierenversagen und Hypotonie als Folge der Exsikkose.
Cholera
Was empfehlen Sie dem Patienten für den Fall, dass diese Symptome auftreten?
- Aufsuchen einer geeigneten Klinik bzw. eines geeigneten Arztes in Nordindien
- Diagnosesicherung: Nachweis des Erregers Vibrio cholerae im Direktpräparat aus dem Reiswasserstuhl
- Therapie:
– Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten: z. B. Kochsalz in Glukoselösung (sog. WHO-Lösung) oral, in schweren Fällen oder bei Erbrechen parenterale Gabe
– Antibiotika: verkürzen die Erregerausscheidung und reduzieren die Stuhlfrequenz; Mittel der Wahl sind Tetrazykline p. o., bei schwerer Diarrhö i. v.
Cholera
Wie ist die Prognose der Erkrankung?
- gut bei rechtzeitiger Flüssigkeitssubstitution
(Letalität < 1 %). - schlecht bei schweren Vorerkrankungen (z.B. konsumierende Erkrankung wie Tuberkulose oder Tumorleiden) oder verzögerter Therapie (Letalität bis > 30 %).
Sollte sich der Patient zum Schutz vor einer Cholera impfen lassen?
Ja, eine Impfung ist bei der Einreise in bestimmte Länder sogar vorgeschrieben. Der Impfschutz ist jedoch nicht vollständig, schützt nicht vor dem Biovar Bengal und hält nur etwa 6 Monate an.
Durchführung: Oraler Tot- oder Lebendimpfstoff.
Eine 74-jährige Patientin stellt sich wegen Übelkeit, Herzstolpern und Herzrasen bei Ihnen in der Notaufnahme vor. 10 Tage zuvor habe sie am Abend eine Schwellung der Füße bemerkt. Sie habe daraufhin täglich zwei „Wassertabletten“ ihres „nieren- kranken“ Ehemanns eingenommen. Die Patientin überreicht Ihnen eine leere Schachtel „Furosemid 250 mg“. An einer chronischen Verstopfung leide sie schon lange und nehme regelmäßig Laxanzien ein. Trotzdem habe sie nun schon seit 6 Tagen keinen Stuhlgang mehr gehabt, müsse aber oft Wasser lassen und fühle sich zunehmend schwach. Seit 3 Tagen bemerke sie nun ständig Herzstolpern und Herzrasen. Bei der körperlichen Untersuchung fallen Ihnen zahlreiche Extrasystolen auf. Der EKG- Monitor in der Notaufnahme zeigt in der Standardableitung polymorphe ventrikuläre Extrasystolen und den in Abb. 102.1 dargestellten Stromkurvenverlauf.
Was ist sehr wahrscheinlich Ursache der von der Patientin beklagten Beschwerden? Begründen Sie Ihre Vermutung!
Verdachtsdiagnose: schwere Hypokaliämie
Begründung:
– Bei ungerechtfertigter Einnahme sehr hoher Diuretikadosen (500 mg Furosemid/d) und Polyurie ist eine starke Kaliumausscheidung und somit eine Hypokaliämie sehr wahrscheinlich.
– Auch chronischer Laxanzienabusus (wie im hier geschilderten Fall) ist eine häufige Ursache für eine chronische Hypokaliämie.
– Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen und Obstipation sind typische Manifestationen einer Hypokaliämie.
– Das EKG (s. Abb. 102.1) zeigt eine horizontale ST-Streckensenkung, ein biphasisches T und eine U-Welle, die mit der T-Welle verschmilzt. Somit liegen die typischen EKG- Zeichen einer Hypokaliämie vor.
Welche weiteren 6 Ursachen für Hypokaliämie kennen Sie?
- Primärer Hyperaldosteronismus; sekundärer Hyperaldosteronismus (chronische Herzinsuffizienz, dekompensierte Leberzirrhose)
- Cushing-Syndrom
- Nierenerkrankungen: polyurisches Stadium des akuten Nierenversagens, Tubulopathien (z. B. renal tubuläre Azidose)
- Diarrhöen
- Schwere Alkalose
- Medikamente: Diuretika, Glukokortikoide, Laxanzien, Insulin, Antibiotika (Penicilline, Aminoglykoside, Amphotericin B).
Hypokaliämie
Wie würden Sie die Patientin behandeln, falls Ihre Verdachtsdiagnose zutrifft?
1- Parenterale Kaliumgabe:
– bei peripher-venöser Gabe maximal 40 mmol KCl pro Liter
– Cave: hohe Kaliumkonzentrationen nicht zu schnell verabreichen, sonst besteht die Gefahr von Kammerflimmern; maximal 40 mmol/h (z. B. über ZVK)!
2- Parenterale Gabe kaliumreicher Flüssigkeit (z. B. Ringer-Lösung oder 1000 ml NaCl 0,9 % + 20 mval KCl), um das Volumendefizit durch die Diuretikaeinnahme auszugleichen
3- Zunächst Überwachung am EKG-Monitor.
Ein 53-jähriger Patient stellt sich wegen seit Wochen bestehender, retrosternal lokalisierter Schluckbeschwerden in Ihrer hausärztlichen Praxis vor. Er sei nur noch in der Lage, breiförmige Nahrung und Flüssigkeit zu sich zu nehmen. In den vergangenen 3 Monaten habe er 18 kg Gewicht verloren. An Vorerkrankungen sind eine Leberzirrhose bei chronischem Alkoholabusus und eine Hyperurikämie bekannt. Der Patient raucht seit vielen Jahren täglich eine Schachtel Zigaretten. Abgesehen vom geringen Körpergewicht (49 kg bei 179 cm Körpergröße) ergibt die körperliche Untersuchung keine Auffälligkeiten. In der Labordiagnostik fällt eine Anämie (Hb 9,8 g/dl) auf, das MCV ist erniedrigt.
Welche Erkrankung könnte bei diesem Patienten vorliegen?
Ösophaguskarzinom, da der erhebliche ungewollte Gewichtsverlust auf ein Tumorleiden hinweist, retrosternale Schmerzen in Verbindung mit Schluckstörungen auf eine Erkrankung des Ösophagus hinweisen, zwei wichtige Risikofaktoren vorliegen (Rauchen, Alkoholabusus) und die Anämie eine Tumoranämie sein kann.
Ösophaguskarzinom
Was ist die wichtigste Untersuchung zur Diagnosesicherung?
Ösophagogastroduodenoskopie (Abb. 103.1) mit Entnahme multipler Biopsien zur histologischen Untersuchung = Diagnosesicherung
Ösophaguskarzinom
Welche 4 Untersuchungen sind bei ge- sicherter Diagnose noch sinnvoll?
Staging des Ösophaguskarzinoms: – CT von Thorax und Abdomen: lokale Infiltration, Metastasen? – Abdomensonographie: Metastasen? – Endosonographie: lokale Ausbreitung, Lymphknotenstatus? – Skelettszintigraphie: Metastasen? – Röntgen-Thorax: Metastasen?
Wie breitet sich das Ösophaguskarzinom typischerweise im Körper aus?
- Frühzeitig lokale Infiltration an grenzender
Strukturen und submuköse Ausbreitung - Frühzeitig lymphogene Metastasierung
- Hämatogene Metastasierung seltener und meist erst präfinal, dann am häufigsten in die Leber.
Eine 25-jährige Patientin stellt sich wegen einer schmerzhaften Schwellung des linken Sprunggelenks in Ihrer hausärztlichen Praxis vor. Die Gelenkschwellung sei spontan aufgetreten, ein Trauma sei nicht erinnerlich. Bei der körperlichen Untersuchung fallen Ihnen an beiden Unterschenkeln streckseitig mehrere subkutane, rötlich-livide Knoten auf. Im Röntgen-Thorax zeigt sich ein auffälliger Befund (Abb. 104.1). In der primären Labordiagnostik sind folgende Werte pathologisch: BSG 60 mm n.W., CRP 24 mg/l, Kalzium 2,7 mmol/l.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom), da bei gleichzeitigem Vorliegen einer bihilären Lymphadenopathie, einer Sprunggelenkarthritis und eines Erythema nodosum die 3 typischen klinischen Zeichen der akuten Sarkoidose nachweisbar sind und auch eine Hyperkalzämie für eine Sarkoidose typisch ist.
Welche pulmonalen Manifestationen der Sarkoidosekennen Sie?
Pulmonale Sarkoidose:
– Typ 0: unauffälliger pulmonaler Befund bei extrapulmonaler Sarkoidose
– Typ I: bihiläre Lymphadenopathie
– Typ II: bihiläre Lymphadenopathie + retikulonoduläre Zeichnungsvermehrung
– Typ III: Lungenbefall ohne Lymphadenopathie
– Typ IV: Lungenfibrose
Welche extrapulmonalen Manifestationen der Sarkoidose kennen Sie?
Extrapulmonale Sarkoidose:
– Nervensystem: Meningitis granulomatosa,
Hirnnervenlähmungen.
– Augen: Uveitis, Tränendrüsenbefall, Iridozyklitis
– Parotitis
– Haut: Erythema nodosum, Lupuspernio
– Skelett-und Herzmuskulatur (z.B. Knochensarkoidose [Morbus Jüngling])
– Knochen: typisch Daktylitis bei Nachweis von intraössären Zysten
Sarkoidose
Welche diagnostischen Maßnahmen (mindestens 3) schlagen Sie zur Sicherung der Diagnose vor und welches Ergebnis erwarten Sie?
- Histologische Sicherung: Biopsie aus befallenen Organen (z. B. Lunge, Lymphknoten). Typischer Befund: nicht verkäsende epitheloidzellhaltige Granulome.
- Bronchoskopie mit (BAL): Typisch ist eine lymphozytäre Alveolitis mit erhöhtem CD4/CD8-Quotienten ( > 2, oft > 5)
- Tuberkulin-Test und Multi-Merieux-Test: negativ
- Angiotensin converting enzyme (ACE) und löslicher Interleukin-2-Rezeptor (s-IL-2 R): bei Sarkoidose im Serum häufig erhöht, jedoch nicht sarkoidosespezifisch.
Ein 63-jähriger Patient wird vom Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Nach Angaben der in der Zwischenzeit ebenfalls eingetroffenen Angehörigen ist der Patient beim Spazierengehen zusammengesackt und kann seither die rechte Körper- hälfte nicht mehr bewegen und nicht mehr sprechen. An Vorerkrankungen sind eine arterielle Hypertonie und ein Diabetes mellitus bekannt. Zuletzt wurde der Patient mit Captopril, Digitoxin und Glibenclamid behandelt. Aktuell ist der Patient somnolent und reagiert kaum auf Ansprache. Der Blutdruck beträgt 180/100 mmHg. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine Hemiparese rechts. Abb. 105.1 zeigt das EKG bei Aufnahme.
Welchen laborchemischen Test müssen Sie bei dem Patienten sofort durchführen?
Bestimmung der Glukose, um eine protrahierte Hypoglykämie unter einer Therapie mit einem Sulfonylharnstoffpräparat auszuschließen.
Supratentorieller Hirninfarkt
Welche Diagnose ist in Anbetracht des EKG-Befundes am wahrscheinlichsten?
Verdachtsdiagnose: Hirnembolie bei Vorhofflimmern. EKG-Befund: Das Vorhofflimmern ist aufgrund der unregelmäßigen RR-Abstände und der fehlenden Abgrenzbarkeit von P-Wellen gut zu erkennen.
Supratentorieller Hirninfarkt
Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen (mindestens 7) sind erforderlich? Begründen Sie Ihre Aussage!
- Ausführliche klinisch-neurologische Untersuchung, um keine Symptome oder Befunde zu übersehen
- CT des Schädels (CCT): Differenzierung zwischen Hirninfarkt und intrazerebraler Blutung
- Labor (der Blutzucker ist ja bereits bestimmt, s. o.):
– als Minimalprogramm Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung im Hinblick auf eine mögliche therapeutische Intervention
– Cholesterin, HDL, LDL, Triglyzeride zur Erfassung des kardiovaskulären Risikoprofils
– HbA1 c zur Kontrolle der Blutzuckereinstellung
– Digitoxinspiegel, da leichte ST-Senkungen im EKG erkennbar sind (möglicher Hinweis auf Überdosierung) - BGA zum A. e. respiratorischen Insuffizienz, z. B. durch Beteiligung des Atemzentrums
- Röntgen-Thorax zum A. e. Aspiration
- Doppler- oder Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße zwecks Suche nach Stenosen und Plaques
- (TEE) zum Ausschluss von Thromben im linken Vorhof, da im EKG Vorhofflimmern erkennbar ist. In der transthorakalen Echokardiographie ist dies weniger gut beurteilbar.
Supratentorieller Hirninfarkt
Unter welchen Umständen würden Sie eine Thrombolysetherapie durchführen?
1- Beginn der Lysetherapie innerhalb von 3 Stunden nach Beginn der Symptome
2- zuvor A. e. intrazerebralen Blutung durch ein CCT
3- weniger als 1/3 des Mediastromgebietes vom Infarkt betroffen
4- keine Kontraindikation gegen eine Lysebehandlung, z. B. Operation vor wenigen Tagen, Hirnarterienaneursyma, Gerinnungsstörung, Pankreatitis, Z. n. Liquorpunktion, schwere Leber- oder Niereninsuffizienz, schwere diabetische Retinopathie, schwere Allgemeinerkrankung wie Tumorleiden.
Supratentorieller Hirninfarkt
Was unternehmen Sie?
- Regelmäßige Blutdruckkontrolle
- Zunächst keine antihypertensive Therapie
(s. Kommentar) - Oberkörperhochlagerung von 30 .
Ein 45-jähriger Patient stellt sich in Ihrer hausärztlichen Praxis vor, weil seit wenigen Wochen anfallsweise Gesichtsrötung, Herzrasen, Durchfälle und Bauchschmerzen wechselnder Intensität sowie Luftnot auftreten. Die Beschwerden träten schubweise und unabhängig von äußeren Umständen wie Nahrungsaufnahme, Wetter oder Jahreszeit auf. Seit Beginn der Beschwerden habe er 5 kg Gewicht verloren. Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein arterieller Hypertonus auf (180/90mmHg). Eine Röntgenaufnahme des Thorax zeigt einen unauffälligen kardiopulmonalen Befund.
Nennen Sie mindestens eine Erkrankung, welche die Symptomatik des Patienten erklären könnte!
- Karzinoid: Die anfallsartige Gesichtsrötung
(Flush) in Verbindung mit den Diarrhöen, den abdominellen Schmerzen und der Tachykardie sowie der Gewichtsabnahme sind typische Symptome eines Karzinoidsyndroms. - Systemische Mastozytose: tritt paraneoplastisch auf, so dass ein Primärtumor zu erwarten ist. Die Hautrötung betrifft nicht nur das Gesicht.
- evtl. schwere Nahrungsmittelallergie: Abhängigkeit der Beschwerden von der Nahrungsaufnahme.
- evtl. schwere Hyperthyreose: Ausschluss durch Bestimmung des basalen TSH.
Karzinoid
Welche Untersuchung schlagen Sie als Suchtest zur weiteren Abklärung vor?
Bestimmung der 5-Hydroxyindolessigsäure im 24-Stunden-Urin.
Karzinoid
Welche diagnostischen Maßnahmen (mindestens 4) sind erforderlich, wenn der Suchtest positiv ausfällt?
- Abdomensonographie, ggf. CT
- Endosonographie
- Thorax-CT, ggf. Bronchoskopie
- Somatostatinrezeptor-Szintigraphie.
Karzinoid
Wo ist die vermutete Erkrankung am häufigsten lokalisiert?
Im Gastrointestinaltrakt (90% der Fälle), vor allem in der Appendix und im terminalen Ileum.
Karzinoid
Was muss eintreten, damit die vermutete Erkrankung symptomatisch wird?
Eine Metastasierung in die Leber. Das von Karzinoiden des Darms sezernierte Serotonin gelangt über die V. portae in die Leber und wird dort durch Enzyme (Monoaminooxidasen) abgebaut, so dass keine Flushsymptomatik auftritt. Erst bei einer Leberfilialisierung wird durch die Lebermetastasen Serotonin freigesetzt, welches unverändert in die Lebervenen und somit in die Zirkulation gelangt.
5 Tage nach einer aortokoronaren Bypassoperation klagt ein 67-jähriger Patient über Herzrasen und Luftnot. Sie fertigen ein EKG an (Abb. 107.1).
Welche Diagnose stellen Sie? Begründen Sie Ihre Aussage anhand des EKG-Befundes!
Diagnose: Vorhofflattern (gewöhnlicher Typ)
Begründung: Das EKG (s. Abb. 107.1) zeigt eine rhythmische Tachykardie mit schmalen Kammerkomplexen. Zwischen den einzelnen QRS- Komplexen sind mehrere P-Wellen sichtbar, wobei eine regelmäßige 2 : 1-Überleitung der Vorhofaktionen erkennbar ist. Differenzialdiagnostisch kommt eine schnelle ektope Vorhoftachykardie in Frage. Diese ist durch kleine, spitz konfigurierte P-Wellen auf einer isoelektrischen Grundlinie charakterisiert. Demgegenüber ist der vorliegenden EKG aufgezeichnete sägezahnförmige Stromkurvenverlauf typisch für Vorhofflattern. Eine eigentliche isoelektrische Grundlinie fehlt hier. Die P-Wellen in Ableitung II und III sind negativ. Somit liegt ein Vorhofflattern vom gewöhnlichen Typ vor.
Vorhofflattern
Welche Therapiemöglichkeiten bestehen ?
beim hämodynamischstabilen Patienten:
– bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung (z.B ohne KHK) Antiarrhythmika der Klasse I (z. B. Flecainid) oder der Klasse III (Sotalol oder Amiodaron)
– alternativ oder bei Tachykardie ß-Blocker oder Verapamil oder Digitalis zur Frequenzsenkung
beim hämodynamisch instabilen Patienten: – elektrische Kardioversion, R-Zacken getriggert mit niedriger Energie (50 – 100 J)
– alternativ atriale Überstimulation über passager angelegtes Elektrodenkabel im rechten Vorhof; nur beim gewöhnlichen Typ erfolgreich, da hier die kreisende Erregung ihren Ursprung ausschließlich im rechten Vorhof hat (Erfolgsrate hier 80%).
Cave: Besteht das Vorhofflattern seit mehr als 48 Stunden, sollte vor jedem Rhythmisierungsversuch eine TEE zum Ausschluss linksatrialer Thromben erfolgen (dann Antikoagulation)!
Vorhofflattern
Welche therapeutische Maßnahme ergreifen Sie, wenn die Herzrhythmusstörung wiederholt auftritt?
Katheterablation.
Als internistischer Konsiliarius werden Sie auf die chirurgische Station gerufen, weil eine 71-jährige Patientin (Größe 165 cm, Gewicht 85 kg) am 4. postoperativen Tag nach Implantation einer Hüftendoprothese über Husten und Auswurf sowie akut einsetzende rechtsthorakale Schmerzen klagt. Die thorakalen Schmerzen lassen während der weiteren stationären Behandlung etwas nach, der Husten hält jedoch an und es treten Luftnot und Fieber bis 39,1 C auf. Die BGA zeigt folgenden Befund: pH 7,40, pO2 59 mmHg, pCO2 29mmHg, Sauerstoffsättigung 91%. Die Patientin gibt an, dass der Auswurf initial, abgesehen von einzelnen roten Stippchen, klar gewesen sei, nun jedoch gelblich verfärbt sei. Sie veranlassen daraufhin eine Röntgenaufnahme des Thorax (Abb. 108.1).
Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!
Infarktpneumonie bei hämorrhagischem Lungeninfarkt, da erhebliche Risikofaktoren für eine Thrombembolie bestehen (postoperativer Zustand/Immobilisation nach Hüftoperation, weibliches Geschlecht, Adipositas), die akut einsetzenden rechtsthorakalen Schmerzen für eine pulmonale und gegen eine kardiale Genese der Beschwerden sprechen, eine respiratorische Partialinsuffizienz besteht (wie bei Lungenembolie), die Hämoptysen typisch für einen Lungeninfarkt sind, ein fieberhaftes Krankheitsbild nach Einsetzen der Schmerz- symptomatik aufgetreten ist und das Röntgenbild ein typisches keilförmiges Infiltrat im Mittel- und Unterfeld der rechten Lunge zeigt.
