Chirurgie Fälle 81-100 Flashcards
Ein 5-jähriges Mädchen wird von seinen Eltern in Ihrer Sprechstunde vorgestellt. Die Mutter berichtet, dass ihr Kind auf die Straße laufen wollte und sie es durch Zug am linken Arm zurückgehalten hätte. Seitdem bewegt das Kind den linken Arm nicht mehr und hält ihn im Ellenbogengelenk gebeugt.
Stellen Sie eine Diagnose anhand der Anamnese!
Morbus Chassaignac (Pronatio dolorosa, Subluxation des Radiusköpfchens): typische Anamnese (Zug am Arm des Kindes) und Klinik (schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Beugung im Ellenbogengelenk)
Morbus Chassaignac und Ellenbogengelenkluxation
Sind weitere Untersuchungen notwendig?
Bei der hier geschilderten klassischen Anamnese und Klinik sind keine weiteren Röntgenuntersuchungen notwendig. Eine Reposition kann sofort erfolgen. Ist der Unfallmechanismus jedoch unklar oder ist eine Reposition nicht möglich sollte ergänzend eine Röntgenaufnahme des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen (seitlich, a.p.) erfolgen.
Morbus Chassaignac und Ellenbogengelenkluxation
Erläutern Sie den Verletzungsmechanismus!
Durch Zug am Arm des Kindes mit gleichzeitiger Pronation kommt es zu einem teilweisen Herausluxieren des Radiusköpfchens aus dem Lig. anulare radii. Das Band wird zwischen Radius und Capitulum humeri eingeklemmt und führt zu einer Pseudoparese des betroffenen Armes.
Morbus Chassaignac und Ellenbogengelenkluxation
Beschreiben Sie die Therapie!
Reposition unter Streckung und Supination im Ellenbogengelenk, zusätzlich kann Druck auf das Radiusköpfchen von lateral ausgeübt werden (s. Abb.). Danach ist das Kind wieder beschwerdefrei, eine weitere Therapie oder Ruhigstellung ist nicht notwendig.
Ein 32-jähriger Mann berichtet über starke peranale Schmerzen beim Stuhlgang. Diese Schmerzen gehen mit Juckreiz und einer Schleimsekretion einher. Zusätzlich habe er auch Blut auf dem Toilettenpapier bemerkt. Sie untersuchen den Patienten und bemerken bei der Inspektion einen Einriss der Analschleimhaut bei 6 Uhr in Steinschnittlage (SSL).
Welche Diagnose stellen Sie?
Analfissur: anamnestisch Defäkationsschmerz, Blutung, Juckreiz sowie Schleimsekretion; inspektorisch schmerzhafter, längsverlaufender Einriss der Analhaut (Anoderm) bei 6 Uhr in SSL (typische Lokalisation)
Analfissur
Nennen Sie Ursachen für diese Erkrankung!
1- Chronisch erhöhter Sphinktertonus, -spasmus
2- Chronische Obstipation, harter Stuhlgang
3- Kryptitis (Koteinpressung in die Krypten der Analschleimhaut mit Entzündung)
4- Morbus Crohn
5- Venerische Infektionen (Gonorrhoe, Herpes simplex, Chlamydien)
Analfissur
Nennen Sie therapeutische Möglichkeiten für diesen Patienten!
Konservativ (bei akuter Analfissur):
– Lokalanästhetika mit Analdehner (z.B. Dolo- Posterine)
– Nitro-Salbe (Senkung des erhöhten Sphinktertonus; cave: Blutdruckabfall, Kopfschmerzen)
– Stuhlgang regulierung mit Füll-und Quellmitteln, z. B. Flohsamen (Mucofalk, Metamuzil), ballaststoffreicher Ernährung, ausreichender Trinkmenge
Operativ (bei chronischer Analfissur):
– Prinzip: Beseitigung des Sphinkterspasmus
des M. sphincter ani internus, der hauptsächlich für die fehlende Heilung verantwortlich ist
– Exzision der Fissur (histologische Untersuchung zum Ausschluss eines Analkarzinoms), einschließlich der typischerweise vorhandenen hypertrophen Analpapille und der Vorpostenfalte
– Laterale Sphinkterotomie: distales Drittel des M. sphincter ani internus wird durchtrennt, hierdurch kommt es zu einer Senkung des Sphinktertonus (wird nicht mehr durchgeführt aufgrund erhöhter Inkontinenzrate).
Analfissur
Beschreiben Sie kurz den Ablauf einer proktologischen Untersuchung! Welche pathologischen Veränderungen können Sie mit der jeweiligen Untersuchung erfassen?
1- Inspektion: Ekzeme, Marisken, Kondylome, Fissuren, Fisteln, Perianalvenenthrombosen, Hämorrhoiden, Abszess, Pilonidalsinus; Patient pressen lassen: Hämorrhoiden II oder III, Anal- oder Rektumprolaps, Beckenbodeninsuffizienz
2- Rektal-digitale Untersuchung: Schmerzhaftigkeit, Sphinktertonus, Resistenzen, Rektozelen oder innerer Schleimhautprolaps, Beurteilung der Prostata, Stuhl oder Blut am Fingerling
3- Röntgenuntersuchungen: Doppelkontrasteinlauf bei V. a. Tumoren; Fistelfüllung
4- Prokto-Rektoskopie: Hämorrhoiden, Polypen, Karzinome
5- Evtl. Endosongraphie: Beurteilung der Tiefenausdehnung von Karzinomen, Inkontinenz
Eine 40-jährige Frau stellt sich gegen Abend bei Ihnen in der Sprechstunde vor. Sie berichtet, dass sie am Vorabend von einer Flugreise zurückgekehrt sei und seitdem unter Schmerzen im rechten Bein leide. Zunächst habe sie eine Überanstrengung durch die Reise vermutet und den Beschwerden keine weitere Beachtung geschenkt. Heute sei sie jedoch den ganzen Tag auf den Beinen gewesen und die Schmerzen hätten wieder zugenommen. Zusätzlich sei das rechte Bein angeschwollen, wodurch sie nun doch beunruhigt sei.
Nach der Schilderung der Patientin vermuten Sie eine Phlebothrombose.
Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung?
1- Schwellung des Beines (im Seitenvergleich)
2- Glanzhaut, vermehrte Venenzeichnung, livide Verfärbung des Beines
3- Verschiedene schmerzhafte Druckpunkte im Venenverlauf:
– Payr-Zeichen: Druckschmerz der Fußsohle
– Homann-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion im Sprunggelenk
– Lowenberg-Zeichen: Wadenschmerz bei Anlegen einer Blutdruckmanschette am Oberschenkel und Aufpumpen über 60 mmHg
– Meyer-Druckpunkte: Druckschmerz entlang der Tibiakante
Phlebothrombose der unteren Extremität
Nennen Sie mindestens 6 Risikofaktoren für die Entstehung einer Phlebothrombose!
- Immobilisation, Operationen
- Nikotin, Ovulationshemmer, Schwangerschaft, Adipositas
- Polyglobulie, Exsikkose, paraneoplastisch
- Gerinnungsstörungen (AT-III-, Protein-S-, Protein-C-Mangel)
Phlebothrombose der unteren Extremität
Wodurch ist die Virchow-Trias charakterisiert?
- Schäden der Gefäßwand
- Verlangsamung des Blutflusses (Stase)
- Veränderung der Blutzusammensetzung
(Polyglobulie, Exsikkose)
Phlebothrombose der unteren Extremität
Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um das Ausmaß der Phlebothrombose zu bestimmen?
1- Kompressionssonographie, farbkodierte Duplexsonographie
2- Phlebographie (Goldstandard für den Nachweis
einer tiefen Beinvenenthrombose)
3- CT des Beckens und Abdomens: Darstellung der Ausdehnung der Thrombose im Becken und Abdomen
Phlebothrombose der unteren Extremität
Wie gehen Sie therapeutisch vor? Teil 1
Unterschenkelthrombosen, die nicht auf die V. poplitea übergreifen: Patienten werden heute zunehmend mit niedermolekularem Heparin, z. B. Enoxaparin (Clexane) oder Nadroparin (Fraxiparin), gewichtsadaptiert therapiert. Diese Therapie sollte für 3 Monate durchgeführt werden. Ergänzend wird ein Kompressionsstrumpf angepasst und die Patienten mobilisiert. Da keine Immobilisation erfolgt, kann die Therapie von Anfang an ambulant durchgeführt werden.
Folgendes Vorgehen ist bei Thrombosen der Becken-Beinvenen sowie bei Thrombosen der V. poplitea indiziert:
konservativ:
1. sofortige Antikoagulation mit Heparin in therapeutischer Dosierung. Hierbei können sowohl unfraktioniertes als auch niedermolekulares Heparin eingesetzt werden. Niedermolekulare Heparin zeigten sich signifikant wirksamer als unfraktioniertes Heparin für die Verhinderung von Rezidiven, bei gleichzeitig reduzierter Häufigkeit von schweren Blutungen und reduzierter Gesamtmortalität. Zusätzlich hat der direkte Faktor-Xa-Inhibitor Fondaparinux (Arixtra®) aktuell eine Zulassung für die Initialtherapie der tiefen Beinvenenthrombose.
- Unfraktioniertes Heparin: initial 5000–10 000 IE Heparin i.v. als Bolus, anschließend Dauerinfusion mit 20 000–30 000 IE Heparin/24 h (PTT 60–80 s); überlappend Beginn der oralen Antikoagulation mit Phenprocoumon (z.B. Marcumar) für mindestens 3 Monate (INR 2,5–3,5; Quick 20–30%); nach 3 Monaten sollte eine Reevaluation bezüglich einer längerfristigen oralen Antikoagulation erfolgen.
- Niedermolekulares Heparin: gewichtsadaptierte Gabe 1- oder 2-mal täglich
2. Kompressionsbehandlung: besserer venöser und lymphatischer Rückstrom sowie bessere Wandadhärens des Thrombus
3. Mobilisation: Unabhängig von der Lokalisation der Thrombose ist eine strenge Bettruhe nicht erforderlich, sie kann aber bei starken Schmerzen aufgrund der Schwellung indiziert sein
4. Thrombolyse: systemisch oder lokal mit Streptokinase, Urokinase oder rt-PA über 4–6 d; anschließend Heparinisierung und überlappend orale Antikoagulation (s.o.);
Indikationen: junger Patient, Thrombose nicht älter als 7 d, aszendierende Unterschenkel-/ Oberschenkelvenenthrombosen;
Kontraindikationen: hohes Alter, arterielle Hypertonie, gastrointestinale Ulzera, unmittelbar nach vorangegangenen Operationen; Thrombolyse bei Phlebothrombose der unteren Extremität wird heute jedoch zunehmend seltener durchgeführt.
operativ:
Indikationen: Phlegmasia coerulea dolens, V. cava-Thrombose, segmentale Oberschenkel- und Beckenvenenthrombosen, septische Thrombosen
Methode: Thrombektomie mittels Fogartykatheter und temporäre Anlage einer arteriovenösen Fistel zur Prophylaxe einer Rethrombose (s. Kommentar). Bei rezidivierenden Lungenembolien Einlage eines Kava-Schirms.
Ein 24-jähriger Fußballer hat sich im Kampf um den Ball das linke Kniegelenk verdreht. Nun ist das Knie angeschwollen und schmerzhaft. Er kann es nicht mehr komplett strecken und hat das Gefühl, dass Knie wäre nicht mehr stabil, so „als würde es ihm wegknicken“.
Welche Strukturen können bei dem Patienten verletzt sein?
Aufgrund der beschriebenen Symptomatik (Schwellung und Instabilität des Kniegelenks, Streckhemmung) kommen Verletzungen an der Kapsel, den Menisken, Seitenbändern, Knorpel, vorderem und hinteren Kreuzband sowie evtl. knöcherne Läsionen im Bereich des Kniegelenks in Frage.
Kniegelenkstrauma
Erklären Sie den Begriff „Unhappy Triad“!
Kombination von Verletzung des vorderen Kreuzbandes, des medialen Meniskus und medialen Seitenbandes (anteromediale Instabilität OP- Indikation!)
Kniegelenkstrauma
Welche Tests führen Sie bei Verdacht auf Bandverletzungen am Kniegelenk durch? Teil 1
- Überprüfung der Stabilität der Seitenbänder: vermehrte Aufklappbarkeit des medialen oder lateralen Kniegelenkspaltes in voller Streckung und bei 20 Beugung (hintere Kapsel entspannt)
- Schubladen-Test: 90 -Beugung des Kniegelenkes, durch Zug nach vorne (vordere Schublade) oder Druck nach hinten (hintere Schublade) gegen den Tibiakopf wird im Seitenvergleich auf eine vermehrte Verschieblichkeit geachtet, Überprüfung der Kreuzbänder
- Schubladen-Test bei Innen- und Außenrotation des Unterschenkels: Nachweis kombinierter Verletzungen von Kreuz- und Seitenbändern (z. B. „unhappy-triad-Verletzung“)
- Lachman-Test: entspricht Schubladen-Test bei 20 – 30 Beugung des Kniegelenkes, Prüfung des Kreuzbandes
- Pivot-Shift-Test: bei zerrissenem vorderen
Kreuzband subluxiert das Tibiaplateau bei Valgus-Stress und Innenrotation des gestreckten Kniegelenkes nach ventral; bei Kniebeugung kommt es durch den Tractus iliotibialis zu einer spürbaren Reposition der Tibia - Eine Verletzung der Menisken sollte ebenfalls durch verschiedene Tests überprüft werden. Hierzu gehören: Böhler-Test, Steinmann-I/II- Test, Payr-Test, Apley-Test (s. Fall 58).
Kniegelenkstrauma
Welche weiteren diagnostischen Möglichkeiten haben Sie neben der klinischen Untersuchung? Teil 1
- Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen: Ausschluss knöcherner Läsionen
- MRT: Nachweis von Verletzungen an Menisken, Gelenkknorpel, Knochen
- Arthroskopie: Diagnosesicherung und Versorgung evtl. verletzter Strukturen wie
– Meniskusläsion: Resektion oder Refixation
verletzter Anteile
– Seitenbänder: zunehmend konservative Behandlung durch initiale Teilbelastung und anschließen der Orthesenbehandlung für 6 Wochen; operative Rekonstruktion bei Verletzung anderer wichtiger Bandstrukturen, z. B. bei „unhappy-triad-Verletzung“
– Kreuzbänder: abhängig vom Alter und Leistungsanspruch des Patienten konservative Therapie mit Muskelaufbautraining oder Bandersatz durch autologes Patellarsehnendrittel möglich
Ein 49-jähriger Mann beklagt, dass er seit einigen Wochen unter Völlegefühl sowie Schmerzen im rechten Oberbauch leide. Aufgrund des Völlegefühls habe er auch wenig Appetit gehabt und in den letzten 2 Monaten ca. 5 kg an Gewicht verloren. Seine Frau habe wenige Tage zuvor erstmals eine gelbliche Verfärbung der Haut bemerkt.
Der Hausarzt führt eine Sonographie durch. Hierbei lässt sich eine unregelmäßig begrenzte Raumforderung mit inhomogenem Binnenechos im Bereich des rechten Leberlappens dar- stellen. Daher veranlasst er eine CT des Abdomens (s. Abb.).
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese, Klinik und des CT-Bildes?
V. a. malignen Lebertumor: Klinik (Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit, Schmerzen, Ikterus) und CT-Befund (unregelmäßig begrenzter, zentral hypodenser Bezirk im rechen Leberlappen)
Lebertumoren
Nennen Sie mindestens je 3 benigne Lebertumoren!
Benigne Lebertumoren:
– Hämangiom: häufigster benigner Lebertumor, meist Zufallsbefund, sonographisch echoreicher Tumor
– Leberzelladenom: Entstehung durch Einnahme östrogenhaltiger Kontrazeptiva, sonographisch echoarmer Tumor, histologisch: Hepatozyten; cave: maligne Entartung möglich!
– Fokalenoduläre Hyperplasie (FNH): Ätiologie unklar, evtl. durch östrogenhaltige Kontrazeptiva induziert, sonographisch echoarmer Tumor, histologisch: hamartom-ähnliche oder reparative Missbildung mit allen Zellen des Lebergewebes
– Weitere Tumoren: Lipome, Fibrome, Lymphangiome, Gallengangsadenome, Zysten u. a.
Lebertumoren
Nennen Sie mindestens je 3 maligne Lebertumoren!
Maligne Lebertumoren
- Hepatozelluläres Karzinom (HCC): s. Kommentar und Antworten zu Fragen 85.5 und 85.6
- Angiosarkom: Ätiologie Vinylchlorid, Arsen, Thorotrast (früher verwendetes Röntgenkontrastmittel)
- Hepatoblastom: seltener Tumor im Kindesalter
- Lebermetastasen: s. Antwort zur Frage 85.3, sonographisch unregelmäßig begrenzt, kein homogenes Binnenecho
- Cholangiozelluläres Karzinom: ausgehend vom Gallengangsepithel handelt es sich meist um muzinöse Adenokarzinome
Lebertumoren
Welches sind die häufigsten Lebermalignome? Was sollten Sie daher bei diesem Patienten unbedingt an weiterer Diagnostik veranlassen?
Ca. 80 – 90 % aller malignen Lebertumoren sind Metastasen. Hierbei handelt es sich in ca. 90% der Fälle um Metastasen eines kolorektalen Karzinom. Daher sollte eine Tumorsuche – zunächst im Gastrointestinaltrakt (Koloskopie mit Biopsie) – erfolgen.
Lebertumoren
Welche Therapie würden Sie vorschlagen, wenn es sich tatsächlich um eine Metastase handelt?
Es handelt sich hierbei um eine Solitärmetastase, die durch Leberteilresektion im Gesunden nach Resektion des Primärtumors entfernt werden sollte.
Lebertumoren
Nennen Sie Risikofaktoren für die Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms!
1- Leberzirrhose
2- Chronische Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Infektion
3- Hämochromatose
4- Aflatoxin (Toxin des Schimmelpilzes Aspergillus flavus)
5- Thorotrast (früher verwendetes Röntgenkontrastmittel)
Lebertumoren
Welche Möglichkeiten stehen zur operativer Therapie eines hepatozellulären Karzinoms zur Verfügung?
Operative Therapie:
– Leberteilresektion bis zur erweiterten Hemihepatektomie
– Ultima ratio: Lebertransplantation bei Fehlen von Metastasen
– Palliativ: Umgehungsoperationen bei Magenausgangs- oder Duodenalstenose (Gastroenterostomie), Gallestau
Lebertumoren
Welche Möglichkeiten stehen zur konservativer Therapie eines hepatozellulären Karzinoms zur Verfügung?
Konservative Therapie: bei Inoperabilität zur Nekroseinduktion
– Lokale arterielle Chemotherapie (über Katheter in der A. hepatica)
– Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
– CT-gesteuerte Alkoholinjektion
– Kryo- oder Hyperthermietherapie über CT-
gesteuerte Sonden
- Radiofrequenzablation (RFA)
- Selective internal radiation therapy (SIRT) = intravasale Injektion von radioaktiven Mikrosphären an den Tumor
Nephroblastom (Wilms-Tumor)
Beschreiben Sie den sonographischen Befund! Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese und dieses Befundes?
Verdachtsdiagnose: Klinik (Alter der Patientin, Diarrhoe, Bauchschmerz, Hämaturie, Resistenz im Oberbauch) und Diagnostik (Tumor im Bereich der Niere) führen zu dem dringenden Verdacht auf ein Nephroblastom (Wilms-Tumor)
Sonographie: Raumforderung im Bereich der
Niere (s. Abb.)
Nephroblastom (Wilms-Tumor)
Welche weiterführenden Untersuchungen würden Sie veranlassen, um Ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen?
1- i. v.-Pyelogramm: Nachweis eines verdrängten und deformierten Kelchsystems
2- CT des Abdomens, evtl. MRT: Ausdehnung des Tumors, intraabdominelle Metastasierung
3- Röntgen-Thorax: Ausschluss einer pulmonalen Metastasierung
4- ggf. Skelettszintigraphie: bei V. a. Skelettmetastasen
Nephroblastom (Wilms-Tumor)
Bei der weiterführenden Diagnostik wird die Diagnose eines Nephroblastoms der linken Niere bestätigt. Es lässt sich nachweisen, dass der Tumor auf das Organ beschränkt ist und die Nierenkapsel nicht überschritten hat.
Welches Tumorstadium liegt hier nach der Einteilung der National-Wilms-Tumor-Study (NWTS) vor?
Da der Tumor auf das Organ beschränkt ist und die Organkapsel nicht durchbrochen hat, handelt es sich um das Tumorstadium I (vgl. Tab.).
Stadieneinteilung des Wilms-Tumors nach der National-Wilms-Tumor-Study (NTWS)
Stadium I
Tumor auf eine Niere beschränkt, Organkapsel wird nicht überschritten
Stadium II
Tumor überschreitet die Organkapsel, chirurgisch komplett resezierbar
Stadium III
peritoneale Metastasierung, paraaortale Lmphknoten, Tumor ist nicht mehr vollständig resezierbar, da lebenswichtige Strukturen infiltriert sind
Stadium IV
hämatogene Fernmetastasierung in Leber, Lunge, Knochen oder andere Organe
Stadium V
beidseitiger Nierenbefall
Nephroblastom (Wilms-Tumor)
Wie hoch ist die Heilungsrate eines Nephroblastoms im Stadium I?
Stadium I: 100%!
Ein 60-jährige Frau klagt, dass sie seit ungefähr einer Woche unter starken Schmerzen im linken Unterarm und der linken Hand leide. Bei der Inspektion des Armes fällt Ihnen eine ödematöse Schwellung des linken Unterarmes auf, die Haut ist livide verfärbt. Bei der Palpation klagt die Patientin über eine verstärkte Berührungsempfindlichkeit der Haut, und Sie bemerken eine Überwärmung des Armes. Sie fragen die Patienten nach einer Verletzung in der Vergangenheit, und sie berichtet Ihnen, dass sie ungefähr zwei Monate zuvor einen Handgelenksbruch erlitten habe und der Gips gerade eine Woche zuvor abgenommen worden sei.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie bei dieser Anamnese?
Sudeck-Dystrophie (Syn.: Morbus Sudeck; komplexes regionales Schmerzsyndrom – CRPS Typ I): Anamnese (gelenknahe Fraktur) und Klinik (livide, überwärmte, berührungsempfindliche Weichteilschwellung)
Sudeck-Dystrophie
Welche Veränderungen erwarten Sie bei dieser Patientin im Röntgenbild?
Die Patientin befindet sich noch im Entzündungsstadium (Stadium I) dieser Erkrankung. Hier finden sich zunächst keine Veränderungen im Röntgenbild, nach 1 – 2 Wochen jedoch tritt eine diskrete Rarefizierung der subchondralen Spongiosa auf.
Sudeck-Dystrophie
In welchen Stadien läuft diese Erkrankung ab, wodurch sind diese gekennzeichnet?
Die Krankheit verläuft typischerweise in drei Stadien:
Stadium I (Entzündungsstadium): Ruhe- und Bewegungsschmerz, Berührungsempfindlichkeit, ödematöse Schwellung, bläulich livide, glänzende und überwärmte Haut, Hyperhidrosis, Hypertrichiosis, vermehrtes Nagelwachstum, im Röntgenbild diskrete Rarefizierung der subchondralen Spongiosa
Stadium II (Dystrophie): beginnende Fibrosierung und Weichteilschrumpfung sowie Versteifung der Gelenke und Kontrakturen, Nachlassen der Schmerzen, blasse, kühle und glänzende Haut, radiologisch fleckige Entkalkung der Knochen
Stadium III (Atrophie): Atrophie von Haut, Bindegewebe und Muskulatur, Versteifung der Gelenke, Schmerzlosigkeit, radiologisch ausgeprägte diffuse Osteoporose
Sudeck-Dystrophie
Wie gehen Sie therapeutisch bei dieser Patientin vor ?
Bei der Behandlung der Sudeck-Dystrophie wird folgendes Stufenschema empfohlen:
1. Ruhigstellung in Funktionsstellung, Hochlagerung, physikalische Therapie (milde Kühlung, vorsichtige Lymphdrainage)
2. Aktive Krankengymnastik, überwiegend kontralateral; ipsilateral anfangs nur rumpfnahe Gelenke (hier: Schultergelenk) bis zur Schmerzgrenze
3. Medikamente:
– nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. Diclofenac 3 X 50mg/dp.o.)
– Metamizol 20 – 40 gtt. bei Bedarf zusätzlich – Opioide (z. B. Tramadol 20 – 40 gtt.) bei Bedarf zusätzlich
– Kalzitonin (z. B. Calsynar 100 – 200 I.E. s. c. oder i. v.): Verhinderung des Knochenabbaus; bei Knochenschmerzen zentral analgetisch wirkend
– Kortikoide (z. B. Prednisolon 10 – 30 mg/d p. o.)
– Sedativa (z. B. Diazepam)
– Antidepressiva (z. B. Amitriptylin)
– Rheologische Medikamente (Sympatholytika, z. B. Trental)
- Interventionelle Schmerztherapie (nur bei Ausbleiben des Therapieerfolgs bei konservativer Therapie):
- Sympathikusblockade: lokale Applikation von Lokalanästhetikum oder Opioidinjektion (ganglionäre lokale Opioidanalgesie [GLOA]) mit Buprenorphin oder Fentanyl im Bereich des Plexus brachialis oder Grenzstrangs
Ein 30 Jahre alter Mann stellt sich beunruhigt in Ihrer Praxis vor. Er berichtet, vor 2 Tagen im Fitnessstudio gewesen zu sein und seitdem Schmerzen an der rechten Schulter zu haben. Zuerst habe er sich nichts dabei gedacht, die Schmerzen hätten jedoch in den letzten beiden Tagen zugenommen und der rechte Arm sei zunehmend angeschwollen. Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen eine deutliche Umfangsvermehrung des rechten Armes im Seitenvergleich sowie eine Erweiterung der subkutanen Venen an der rechten Schulter auf.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Paget-von-Schroetter-Syndrom: akute Thrombose der V. subclavia oder V. axillaris.
Paget-von-Schroetter-Syndrom
Was könnte als Ursache in Frage kommen?
1- Körperliche Anstrengung, z. B. Gewichtheben, Arbeiten über Kopf
2- Venöse Abflussstörungen, z. B. Lymphome,
Herzschrittmacherkabel, ZVK (Vena-basilica-Katheter)
3- Thoracic-inlet-Syndrom: Halsrippe, Skalenussyndrom, Hyperabduktionssyndrom, Hypertrophie des M. pectoralis minor (bei einem Thoracic-outlet-Syndrom kommt es zu Affektionen des arteriellen und venösen Systems sowie des Plexus brachialis; steht nur die venöse Abflussströmung im Vordergrund, spricht man von einem Thoracic-inlet-Syndrom)
Paget-von-Schroetter-Syndrom
Welche Untersuchungen veranlassen Sie?
- Duplex-Sonographie: Abbruch des Blutstroms im Bereich der Thrombose
- MR-Phlebographie: Abbruch der Kontrastmittelfüllung im Bereich der Thrombose, evtl. Darstellung eines Umgehungskreislaufs
- Ggf. Ursachenabklärung (s. o.): Röntgen und
evtl. CT des Thorax/HWS
