Chirurgie Fälle 21-40 Flashcards
Erklären Sie den Finkelstein-Test!
Für welche Erkrankung ist er pathognomonisch?
Finkelstein-Test: Der in die Hohlhand eingeschlagene Daumen wird von den anderen Fingern umfasst und dann eine passive Ulnarabduktion durchgeführt. Hierbei kommt es zu einer Schmerzzunahme in Höhe des ersten Strecksehnenfaches (s. Abb.). Dieser Test ist pathognomonisch für die Tendovaginitis stenosans.
Tendovaginitis stenosans (de Quervain) Welche anatomischen Strukturen sind bei diesem Krankheitsbild betroffen?
Sehnen des M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis im 1. Strecksehnenfach
Tendovaginitis stenosans (de Quervain) Nennen Sie 3 Erkrankungen, die differenzialdiagnostisch ebenfalls in Betracht zu ziehen sind!
- Styloiditis radii: Schmerzpunkt direkt über
dem Proc. styloideus radii, Finkelstein-Test negativ - Rhizarthrose (Arthrose des Daumensattelgelenks): Schmerzen distal des Strecksehnenfaches; im Röntgenbild Verplumpung des Daumensattelgelenks/Arthrose; evtl. vergesellschaftet mit Tendovaginitis stenosans de Quervain
- Handgelenksarthrose: Handgelenk verdickt; im Röntgenbild Arthrose
Obere gastrointestinale Blutung)
Erläutern Sie Ihre weitere Vorgehensweise!
- Oberkörperhochlagerung : Aspirationsprophylaxe
- Sauerstoff, venöser Zugang
- Überwachung: RR, Puls, Pulsoxymetrie
- Stabilisierung des Kreislaufs mit Elekrolytlösungen, kolloidalen Lösungen, Blut
- Blutentnahme: Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Kreuzblut
- Endoskopische Abklärung durch Ösophagogastroduodenoskopie
- Gabe von Protonenpumpenhemmern (z. B.
Omeprazol) i. v.
Obere gastrointestinale Blutung
Bei der Gastroskopie findet sich nach ausgiebiger Spülung ein Ulkus mit einer aktiven Sickerblutung an der kleinen Kurvatur. Welchem Typ entspricht diese Blutung nach der Einteilung nach Forrest?
Diese Blutung entspricht dem Typ Ib (vgl. Tab. S. 170).
Einteilung nach Forrest für obere gastrointestinale Blutungen Typ I Zeichen der aktiven Blutung Ia arterielle spritzende Blutung Ib aktive Sickerblutung Typ II Zeichen der inaktiven Blutung IIa Gefäßstumpf sichtbar IIb Ulkus mit Koagel IIc Ulkus mit Hämatinauflagerungen Typ III Sichtbare Läsion ohne Blutungszeichen, aber Blutungsanamnese
Obere gastrointestinale Blutung
Wie gehen Sie therapeutisch vor im Rahmen der diagnostischen Endoskopie?
Im Rahmen der diagnostischen Endoskopie:
Blutstillung durch Injektion von Adrenalinlösung, Fibrinkleber oder Alkohol, alternativ durch Laser- oder Elektrokoagulation
Falls endoskopische Blutstillung nicht möglich denn operative Exzision des Ulkus und Ligatur des zuführenden Gefäßes
Nennen Sie die häufigsten Ursachen für eine obere gastrointestinale Blutung!
- Ulcera ventriculi et duodeni (50%)
- Ösophagusvarizen (20%)
- Erosionen, Gastritis (5%)
- Mallory-Weiss-Syndrom (5%)
- Weitere: Säure- oder Laugenverätzung, Fremdkörperingestion, Karzinome, Hiatushernie, Aortenaneurysma mit Perforation ins Duodenum
Ein 42-jähriger Mann in verwahrlostem AZ sucht Sie in der Notaufnahme wegen starker rechtsseitiger Oberbauchschmerzen auf. Sie diagnostizieren eine akute Cholezystitis und nehmen den Patienten stationär auf. Sie ordnen Nahrungskarenz, Infusionen
sowie eine Antibiotikatherapie (Rocephin 1X2g/d und Clont 2X0,5 g/d) an. Es kommt zu einer deutlichen Beschwerdebesserung, und Sie planen eine sog. Frühcholezystektomie nach 4 Tagen. Der Patient lebt seit Jahren auf der Straße und konsumiert Drogen.
Sie möchten bei diesem Patienten einen HIV-Test präoperativ durchführen. Dürfen Sie dies ohne weiteres veranlassen?
Vor Durchführung eines HIV-Tests ist das Einverständnis des Patienten einzuholen. Eine Durchführung des Tests ausschließlich zur Absicherung des Personals vor einem Eingriff sollte nach derzeitigen Empfehlungen nicht erfolgen, da sich der Arzt sonst der Körperverletzung schuldig macht und möglicherweise schadenersatzpflichtig wird. Verweigert der Patient den medizinisch notwendigen Test trotz Aufklärung, so kann dies das Arzt-Patient-Verhältnis so erheblich stören, dass der Arzt die Operation ablehnen kann.
Bei einem Notfall ist der Arzt zur Behandlung verpflichtet. Bei Abwägung zwischen den Interessen des Patienten und dem Schutz Unbeteiligter vor einer Infektion wird zurzeit das Selbstbestimmungsrecht des Patienten noch stärker bewertet.
Auch bei negativem HIV-Test kann eine Infektion nicht vollständig ausgeschlossen werden, da eine Serokonversion (Auftreten von HIV-Antikörpern im Blut) erst nach ca. 1 – 6 Monaten – im Durchschnitt nach 3 Monaten – erfolgt. Nach 6 Monaten sind etwa 95% aller Infizierten HIV-Antikörper-positiv.
Welche Maßnahmen müssen zur Minimierung des HIV-Kontaminationsrisikos perioperativ ergriffen werden?
- Handschuhe beim Umgang mit Blut/Sekreten,
bei Schleimhautkontakt - Tragen eines Mundschutzes und einer Schutzbrille
- Vorsichtiger Umgang mit scharfen Instrumenten und deren Sammlung in verletzungssicheren Behältern nach Gebrauch (Injektionsnadeln nach Gebrauch nicht wieder in die Schutzkappe zurückstecken!)
- Intraoperativ doppelte Handschuhe, Schutzmasken und wasserdichte Operationsmäntel verwenden
- Kein Einsatz von Personal mit offenen Wunden und Dermatitiden bei der Versorgung von HIV- infizierten Patienten
HIV
Handelt es sich bei der Cholezystitisum eine typische HIV-assoziierte Infektion? Nennen Sie Erkrankungen, die HIV-assoziiert sind und der chirurgischen Intervention bedürfen können! Teil 1
Die akute Cholezystitis durch Candida albicans oder den Cytomegalie-Virus ohne Steinnachweis stellt eine typische HIV-assoziierte Infektion mit chirurgischem Handlungsbedarf dar.
Weitere HIV-assoziierte Erkrankungen, die chirurgisch therapiert werden müssen, sind:
– mechanischer Ileus des Dünn- oder Dickdarms durch ein Kaposi-Sarkom
– Ikterus durch Verlegung der Gallenwege
durch ein Kaposi-Sarkom
– Tumorblutungen aus Lymphomen oder Kaposi-Sarkom im Magen, Ileum oder rechtem Hemikolon
– Splenektomie bei therapierefraktärer
Thrombozytopenie
– Ulzerationen durch CMV-Infektion → Massenblutungen, hämorrhagische Nekrosen mit Perforation, toxisches Megakolon
– Gangränöse Appendizitis
– Perianale Abszesse, Fisteln, Fissuren
– Pneumothorax oder Bronchialfistel in Folge
einer Pneumocystis-jerovicii-Pneumonie.
HIV
Wie gehen Sie bei einer Stichverletzung mit kontaminiertem Material vor?
- Tätigkeit sofort abbrechen!
- Wunde unter warmem Wasser ausbluten lassen (> 1 min), säubern und großzügig desinfizieren (> 10 min)
- D-Arzt aufsuchen und Bericht anfertigen lassen
initiale - Bestimmung von HIV-, Hepatitis B- und Hepatitis C-Antikörpern, Kontrolle nach 6 Wochen, 3 und 6 Monaten
- postexpositionelle Prophylaxe mit 3er-Kombination aus 2 Nukleosidanaloga + 1 geboosteter Protease-Inhibitor, z.B. Tenofovir + Emtricitabin (Truvada® 1 × 300/200 mg) + Lopinavir in Fixkombination mit Ritonavir (Kaletra® 2 × 400/100 mg) möglichst innerhalb von 15–30 min; Weiterbehandlung für 4 Wochen → reduziert Risiko, an einer HIV-Infektion zu erkranken um 80%!
- weitere Behandlung in einer HIV-Ambulanz
Ein 35-jähriger Mann wird vom Notarzt zu Ihnen in die Klinik gebracht. Der Patient war in einen PKW-Unfall auf der Autobahn verwickelt. Bei der Erstuntersuchung am Unfallort ist eine Schwellung im Bereich des distalen Drittels des rechten Oberschenkels sowie eine abnorme Beweglichkeit festgestellt worden. Es wurde eine Vakuumschiene angelegt und der Patient mit Infusionen und einer Analgosedierung versorgt. Sie untersuchen den Patienten und stellen fest, dass periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt sind. Sie veranlassen eine Röntgenaufnahme des rechten Oberschenkels in 2 Ebenen.
Welche Diagnose stellen Sie anhand von Anamnese, Klinik und Röntgenbild?
Femurschaftfraktur: Anamnese (Verkehrsunfall), Klinik (Schwellung und abnorme Beweglichkeit des Oberschenkels) und Röntgenaufnahme (Femurfraktur am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel)
Femurfraktur
Wie würden Sie diese Fraktur versorgen?
Versorgung mit einem Verriegelungsnagel (Marknagel mit zusätzlichen Verriegelungsschrauben zur Sicherung gegen einen Rotationsfehler) oder Plattenosteosynthese
Femurfraktur
Wie groß kann der Blutverlust bei einer Femurfraktur sein?
Der Blutverlust kann bis zu 3 l betragen. Schockgefahr!
Femurfraktur
Wie werden kindliche Femurfrakturen therapiert?
Bis 3. Lebensjahr: Overhead-Extension für ca. 4
Wochen
Ab 3. Lebensjahr: Extensionsbehandlung am
Weber-Tisch für 4 – 6 Wochen, heute zunehmend auch intramedulläre Stabilisierung mit elastischen Titannägeln (z.B. Prevot-Nägeln)
Femurfraktur
Der Patient entwickelt 2 Tage nach der operativen Versorgung der Femurfraktur eine zunehmende Luftnot und Bewusstseinstrübung. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie multiple petechiale Einblutungen an Thorax und Konjunktiven.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Fettembolie-Syndrom: Es kommt v. a. bei unversorgten oder durch Marknagelung versorgten Schaftfrakturen langer Röhrenknochen zur Einschwemmung des fettreichen Knochenmarks in die Blutbahn oder zu einer Änderung des Fettstoffwechsels im Schock mit Aggregation von Lipiden im Blut. Diese Fetttröpfchen verstopfen kleine Gefäße in Lunge, Gehirn oder der Haut und können so zu Dyspnoe, Bewusstseinsstörungen sowie petechialen Blutungen führen.
Ein 35-jähriger Mann fällt durch eine abnorm rasche Ermüdbarkeit auf. Während er morgens noch seine täglichen Aufgaben gut verrichten kann, fällt ihm im Laufe des Tages jede körperliche Tätigkeit zunehmend schwerer. Abends kann er kaum noch Treppen steigen. Weiterhin klagt er über ein Schweregefühl und Herabhängen der Augenlider sowie über Doppelbilder. Der Hausarzt überweist ihn daraufhin zum Neurologen. Dieser führt aufgrund der Vorgeschichte einen Cholinesterase-Test durch, welcher positiv ausfällt. Zusätzlich lässt er eine CT von Hals und Thorax anfertigen (s. Abb.).
Welche Erkrankung vermuten Sie bei diesem Patienten?
Myasthenia gravis bei malignem Thymom: Klinik (Ermüdbarkeit im Laufe des Tages, Sehstörungen), diagnostische Befunde (positiver Cholinesterase-Test, Tumor mit Infiltration im vorderen Mediastinum, s. Abb.)
Myasthenia gravis
Erläutern Sie die pathophysiologische Ursache der Muskelschwäche bei dem Patienten!
Bei der Myasthenia gravis handelt es sich um eine erworbene Autoimmunerkrankung, bei der in
80 – 90 % der Fälle Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren der motorischen Endplatte nachgewiesen werden können.
Mediastinaltumoren
Fassen Sie anhand der Zeichnung die häufigsten Tumoren im oberen, vorderen unteren, mittleren unteren und hinteren unteren Mediastinum zusammen!
Das Mediastinum wird in einen oberen und einen unteren Anteil aufgeteilt. Das untere Mediastinum wird wiederum durch das Herz, welches im mittleren unteren Mediastinum liegt in ein vorderes, mittleres und hinteres unteres unterteilt. Oberer Anteil Retrosternale Strumen Nebenschilddrüsenadenome Thymome Ösophagustumoren Unterer Anteil - Vorne Neurinome Neurofibrome Ösophagustumoren Zwerchfellhernien Unterer Anteil - Mittel Perikardzysten Lymphome Sarkoidose Lymphknotenmetastasen Unterer Anteil - Hinter Lipome Zwerchfellhernien
Mediastinaltumoren
Nennen Sie mindestens 5 weitere mögliche Symptome von Mediastinaltumoren!
Heiserkeit, Husten, Stridor, Schluckstörungen, retrosternale Schmerzen, obere Einflussstauung, Zwerchfellhochstand, Singultus, Horner-Syndrom, Herzrhythmusstörungen
Mediastinaltumoren
Was versteht man unter einem Teratom, wo ist es vor allem im Mediastinum lokalisiert?
Teratome entstehen aus pluripotenten Keimzellen und können Zellen aller drei Keimblätter (Ento-, Meso- und Ektoderm) enthalten. Sie treten relativ häufig auf und liegen im Thorax v. a. im vorderen Anteil des oberen Mediastinums.
Ein 36-jähriger Mann wird vom Notarzt mit sehr starken, kolikartigen Schmerzen in der linken Flanke in die Klinik gebracht. Bei der Diagnostik finden sich Nierensteine als Ursache der Beschwerden. Die Laboruntersuchungen erbringt folgende Werte: Kalzium 3,3 mmol/l, Phosphat 0,5 mmol/l. Der aufnehmende Arzt fragt daraufhin nochmals nach weiteren Erkrankungen oder Beschwerden. Der Patient berichtet, dass er seit einigen Monaten von seinem Hausarzt wegen Knochenschmerzen mit Tabletten behandelt werde. Er habe jedoch zeitgleich auch unter Übelkeit und Blähungen gelitten, so dass er die Tabletten nicht eingenommen hätte. Ansonsten sei er aber gesund.
Der Arzt vermutet aufgrund der Anamnese das Vorliegen eines Hyperparathyreoidismus (HPT) und veranlasst eine Bestimmung des Parathormons im Serum sowie eine Sonographie des Halses. Der Parathormon-Wert beträgt 180 ng/l. Bei der sonographischen Darstellung findet sich ein Nebenschilddrüsenadenom (s. Abb.).
Nennen und erläutern Sie die verschiedenen Formen des Hyperparathyreoidismus!
Welche liegt bei diesem Patienten vor?
Primärer HPT
meist Adenom der Nebenschilddrüsen, unabhängig vom Kalziumregelkreis
PTH intakt ↑ , Ca 2 ↑ , Phosphat ↓
Sekundärer HPT
Stimulation der Nebenschilddrüsen und vermehrte Parathormonausschüttung als Reaktion auf eine Hypokalzämie, Ursachen: chronische Niereninsuffizienz (keine Vitamin-D3- Bildung), Malassimilationssyndrom mit verminderter Kalziumabsorption, Folge ist eine Hyperplasie aller Epithelkörperchen
PTH intakt ↑ , Ca 2 ↑ normal bis ↓ , Phosphat normal oder ↑ bei Niereninsuffizienz
Tertiärer HPT
aus einem sekundären HPT entwickelt sich nach längerer Zeit der Überfunktion eine autonome Hyperplasie, die dann unabhängig vom Kalziumregelkreis ist, zusätzlich Ca 2 ↑
Der Patient leidet unter einem primären HPT, da PTH- (Normwert 18 – 50 ng/l) und Kalziumwert (Normwert 2,2 – 2,6 mmol/l) erhöht sind, der Phosphatwert erniedrigt (Normwert 0,84 – 1,45 mmol/l) und in der Sonographie ein Nebenschilddrüsenadenom aufgefallen ist.
Hyperparathyreoidismus
Ein Hyperparathyreoidismus kann auch im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) auftreten. Welche Formen gibt es, wodurch sind sie charakterisiert?
MEN I (= Wermer-Syndrom): Pankreastumoren (Gastrinom, Glukagonom), primärer HPT, Hypophysentumoren MEN IIa (= Sipple-Syndrom): C-Zellkarzinom + Phäochromozytom + primärer HPT MEN IIb (= Gorlin-Syndrom): C-Zellkarzinom + Phäochromozytom + Ganglioneuromatose (z. B. Zunge) + marfanoider Habitus
Hyperparathyreoidismus
Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?
Operative Entfernung des Nebenschilddrüsenadenoms, heutzutage auch minimalinvasiv möglich.
Nennen Sie 3 Infektionen im Bereich der Haarfollikel! Worin unterscheiden Sie sich?
Follikulitis: Entzündung des Haarfollikels
Furunkel: aus Follikulitis hervorgehende Entzündung von Haarfollikel und Talgdrüse
Karbunkel: konfluierende Furunkel mit ausgedehnter Abszess- und Nekrosenbildung
Follikulitis/Furunkel/Karbunkel
An welche Prädisposition für die Entstehung derartiger Hautinfektionen denken Sie im Zusammenhang mit der Fallgeschichte?
Stammbetonte Adipositas, essenzielle Hypertonie sind Hinweise auf das Wohlstandssyndrom (metabolisches Syndrom), in dessen Rahmen sich jetzt auch eine Glukosetoleranzstörung (Diabetes mellitus Typ II) entwickelt haben könnte; der Furunkel könnte ein Hinweis auf eine geschwächte Abwehrlage auf dem Boden eines noch nicht entdeckten Diabetes mellitus sein
Geschwächte Abwehrlage: Diabetes mellitus, chronische Infektions- und Stoffwechselerkrankungen, Immundefekte, Kortisontherapie, Morbus Cushing
Follikulitis/Furunkel/Karbunkel
Wie therapieren Sie die Entzündung im Nackenbereich?
Desinfizierende Maßnahmen, z. B. mit Braunol
oder Rivanol
Bei Einschmelzung: Abszessspaltung, Wundabstrich, Exzision der Nekrosen, Spülung; antiseptische Salben; ggf. Antibiose; sekundäre Wundheilung mit ggf. späterem Wundverschluss
Follikulitis/Furunkel/Karbunkel
Wie sieht im Gegensatz dazu die Therapie dieser Entzündung im Bereich der Oberlippe aus? Begründen Sie diese Vorgehensweise!
- Gesichtsfurunkel in der Regel konservativ behandeln, d. h. stationäre Aufnahme, systemische Antibiotikatherapie nach Antibiogramm (z. B. Cephalosporine der 3. Generation), Sprech- und Kauverbot
- Nur bei ausgeprägten Befunden (Sepsis und neurologische Symptomatik) chirurgische Therapie!
- Keine Manipulation durch Drücken oder Quetschen, da die Gefahr eines Übergreifens der Infektion über die V. angularis und V. ophthalmica auf den Sinus cavernosus besteht, wodurch sich eine Sinus-cavernosus-Thrombose und eine eitrige Meningitis entwickeln kann
- Immer Tetanusschutz überprüfen!
Ein 35-jähriger Mann leidet seit einigen Monaten unter gelegentlichen Oberbauchschmerzen. Gehäuft treten diese Beschwerden in den frühen Morgenstunden auf, teilweise wird er sogar von ihnen geweckt. Nach dem Frühstück kommt es zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Ulcus duodeni: Nüchternschmerz, Nachtschmerz, Besserung nach Nahrungsaufnahme durch die vermehrte Pufferung der Magensäure. Diese Klinik gilt als typisch für das Ulcus duodeni, die Patienten klagen jedoch meist über Übelkeit, Erbrechen sowie Schmerzen im rechten Oberbauch und Epigastrium.
Ulcus duodeni
Nennen Sie mindestens 2 Differenzialdiagnosen und erläutern Sie Abgrenzungskriterien zu Ihrer Verdachtsdiagnose!
- Ulcus ventriculi: diffuser Sofortschmerz nach
Nahrungsaufnahme, aber auch oft unabhängig davon; Übelkeit, Appetitlosigkeit; Abgrenzung zum Ulcus duodeni durch Endoskopie - Cholelithiasis: bei Steinwanderung (D. choledochus/D. cysticus) Kolikschmerz, Übelkeit, Appetitlosigkeit; Diagnostik durch Sonographie
- Pankreatitis: Übelkeit, Erbrechen, gürtelförmiger Oberbauchschmerz, Meteorismus; Lipase- und Amylaseerhöhung
- Gastritis: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Schmerzen im Epigastrium; Abgrenzung durch Endoskopie
- Magenkarzinom: kurze oder fehlende Anamnese mit unspezifischen Beschwerden wie Übelkeit, Druckgefühl im Oberbauch, bei fortgeschrittenem Karzinom Gewichtsabnahme, Abneigung gegen Fleisch, Abgrenzung durch Endoskopie mit Biopsie (histologische Untersuchung)
Ulcus duodeni
Nennen Sie eine diagnostische Maßnahme zur Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose!
Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsien zum Nachweis von Helicobacter pylori und zum Ausschluss eines Karzinoms
Ulcus duodeni
Nennen Sie Komplikationen dieser Erkrankung!
Perforation, Blutung, Penetration in andere Organe, narbige Stenosierung
Ulcus duodeni
Beschreiben Sie 2 Therapieansätze!
Konservative Maßnahmen
Konservative Maßnahmen:
– Allgemeine Maßnahmen: Diät; kleine Mahlzeiten; Vermeidung von Stress, NSAR; Nikotin- und Alkoholkarenz
– Medikamentöse Therapie: Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol), H2-Blocker; Eradikationstherapie bei Nachweis von He- licobacter pylori (z. B. Italienische Triple- Therapie): Protonenpumpenhemmer + Metronidazol 2 X 400 mg/d + Clarithromycin
2 X 250 mg/d für 7 Tage
Ulcus duodeni
Beschreiben Sie 2 Therapieansätze!
Operative Maßnahmen
Operative Maßnahmen (nur bei Versagen der konservativen Therapie):
– Vagotomie: Ausschaltung der Säureproduktion durch Unterbrechung der vagalen Innervierung der Belegzellen des Magens; Vorteil: Magenfunktion bleibt erhalten;
3 Verfahren: selektive proximale Vagotomie (SPV), trunkale Vagotomie (TV), selektive totale Vagotomie mit Pyloroplastik (STV)
– Ulkusumstechung bzw. Ulkusübernähung ggf. vorher Exzision
– Magenteilresektion mit Rekonstruktion nach Billroth (s. Fall 89):
Billroth I: termino-terminale Gastroduode- nostomie
Billroth II: Gastrojejunostomie mit Y-Roux- Anastomose oder mit Braun’scher Fußpunktanastomose
Eine 53-jährige Frau stellt sich in Ihrer proktologischen Sprechstunde vor. Sie berichtet, schon seit längerem den Stuhlgang nicht mehr komplett halten zu können. Beim Stuhlgang selbst sei auch immer wieder Blut dabei, und es würde sich „etwas vorwölben“, was sie dann anschließend wieder zurückschieben müsse.
Anamnestisch berichtet sie auf Ihr Nachfragen über 3 vaginale Geburten, wobei jedoch zweimal ein Dammriss genäht werden musste.
Bei der proktologischen Untersuchung kommt es beim Pressen der Patientin zu einem ausgeprägten Prolaps der Schleimhaut mit zirkulärer Fältelung.
Welche Diagnose stellen Sie?
Rektumprolaps: anamnestisch Stuhlinkontinenz; 3 vaginale Geburten, als Hinweis auf eine mögliche Beckenbodeninsuffizienz; klinische Untersuchung erbringt beim Pressversuch Prolaps der Schleimhaut mit zirkulärer Fältelung
Rektumprolaps
Erklären Sie die Ätiologie dieser Erkrankung!
Durch Bindegewebeschwäche, chronische Ostipation, chronische Diarrhoe bei Kindern oder mehrere vaginale Geburten kommt es zur Insuffizienz des Halteapparates des Rektums sowie des Beckenbodens mit einem Herabsinken des Darms.
Rektumprolaps
Nennen Sie weitere Untersuchungen, die Sie veranlassen!
1- Prokto-/Rektoskopie: Ausschluss von Ulzerationen, Polypen oder Karzinomen, ggf. mit Entnahme von Biopsien wegen der Blutbeimengungen im Stuhl
2- Koloskopie: Ausschluss von Tumoren als Ursache für eine chronische Obstipation und Blutbeimengungen im Stuhl
3- Kolon-Kontrasteinlauf: Nachweis eines Colon oder Sigma elongatum als Ursache für eine chronische Obstipation
4- Defäkographie, evtl. als MR-Defäkographie: Nachweis eines Absinken des Beckenbodens, Überprüfung der Kontinenzleistung
Rektumprolaps
Beschreiben Sie die Therapie bei dieser Patientin!
Da bei der Patientin ein ausgeprägter Rektumprolaps vorliegt, ist die operative Therapie indiziert: offene oder laparoskopische Rektosigmoidresektion (Resektion des Sigmas und oberen Rektumanteils, hierdurch wird eine Raffung des Darms erreicht) mit Rektopexie (Fixierung des Rektums am Kreuzbein).
Welche Untersuchung sollte unbedingt vor einer Splenektomie wegen einer hämolytischen Anämie durchgeführt werden? Begründen Sie Ihre Antwort!
Szintigraphie mit 99 mTc-markierten Erythrozyten zur Abklärung, ob Nebenmilzen vorhanden sind
Nennen Sie mindestens 5 Ursachen für eine Splenomegalie!
1- Systemerkrankungen: hämatologische oder
onkologische Erkrankungen (z. B. CLL, ALL, Morbus Hodgkin, hämolytische Anämien, Polycythaemia vera), Herzinsuffizienz, Pericarditis constrictiva, portale Hypertension bei Leberzirrhose
2- Speicherkrankheiten: Morbus Gaucher, Morbus Niemann-Pick
3- Infektionen: mit EBV, HIV, Malaria, Toxoplasma gondii
4- Organbedingte Ursachen: Milzzysten, primäre Milztumoren
Welche Impfungen sollten vor einer elektiven Splenektomie durchgeführt werden?
- Pneumokokkenvakzination
- Haemophilus-influenzae-B-Vakzination
- Meningokokkenvakzination (nach dem 2. Lebensjahr)
Diese Impfungen sollten bei elektiver Splenektomie 2 – 4 Wochen präoperativ, bei einer posttraumatischen Splenektomie 2 – 4 Wochen postoperativ erfolgen (Begründung s. Antwort zur Frage 30.6). Zusätzlich sollte bei Kindern unter 10 Jahren eine postoperative Antibiotikaprophylaxe mit Penicillin V für 2 Jahre, bei einer posttraumatischen Splenektomie oder bei einer hämatologischen Grunderkrankung sogar für 5 – 10 Jahre durchgeführt werden.
Splenektomie
Welche Komplikationen können postoperativ auftreten?
- Allgemeine Adynamie, Orthoregulationsstörungen, Schwitzen, Schlafstörungen
- Erhöhte Infektanfälligkeit, Maximalvariante:
OPSI (s. Antwort zur Frage 30.6) - Blutbildveränderungen: passagere Thrombozytose ( Thromboseneigung! daher Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin [z. B. Clexane 40] oder ASS 100 bei Thrombozyten > 500 000/μl), persistierende Leukozytose, Erhöhung der Erythroblasten, anormale Erythrozyten (Howell-Jolly-Körperchen, Heinz-Innenkörper, Membrandefekte)
Was versteht man unter einem Hypersplenismussyndrom?
Beim Hypersplenismussyndrom handelt es sich um eine Sonderform der Splenomegalie mit Mangel an allen Blutzellen (Panzytopenie) oder einzelnen Reihen (z. B. Granulozytopenie) sowie Knochenmarkhyperplasie.
Splenektomie
Erläutern Sie den Begriff OPSI!
Beim sog. OPSI (overwhelming postsplenectomy infection) handelt es sich um eine Abwehrschwäche mit fulminant verlaufender Bakteriämie meist ohne Nachweis eines Fokus. Es kommt zum septischen Schock mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC), Bewusstlosigkeit und evtl. Nierenblutungen (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom). Meist tritt das OPSI in den ersten 3 Jahren nach Splenektomie, ausgelöst durch eine Infektion mit Pneumokokken, Meningokokken oder Haemophilus influenzae auf. Die Letalität beträgt 50 – 70 %! Daher sollte die prophylaktische 3-fach Impfung erfolgen (s. Antwort zur Frage 30.3).
Ein 34-jähriger Mann wird vom Rettungswagen in die Klinik gebracht. Der Mann ist von einem Baugerüst auf den linken Brustkorb gefallen. Bei Eintreffen des Notarztes war der Patient wach, reagierte auf Ansprache adäquat, die Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung) waren unauffällig. Bei der Erstuntersuchung in der Klinik klagt nun der Patient über atemabhängige Schmerzen in der linken Thoraxhälfte sowie über subjektiv empfundene Luftnot. Bei der Auskultation lässt sich ein abgeschwächtes Atemgeräusch links basal feststellen. Sie veranlassen zunächst eine Röntgenaufnahme des Thorax (s. Abb.).
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Röntgenaufnahme und der Anamnese?
Zwerchfellruptur mit Enterothorax: Thoraxübersicht-aufnahme zeigt lufthaltiges Organ (wahrscheinlich Magen) in der linken Thoraxhälfte mit erheblicher Mediastinalverschiebung nach rechts; Anamnese (Sturz auf Thorax) und Klinik (atemabhängige Schmerzen, Dyspnoe)
Thoraxtrauma
Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, um Ihre Diagnose zu sichern?
Ergänzend bildgebende Verfahren zum Nachweis, welche abdominellen Organe in den Thorax verlagert sind: Sonographie, CT Abdomen/Thorax sowie Magen-Darm-Passage (MDP) mit wasserlöslichem Kontrastmittel (z. B. Gastrografin).
Bei unklarem Zwerchfellhochstand mit Mediastinalverlagerung zur Gegenseite ist mittels dieser Verfahren erst die Diagnosestellung (z. B. Zwerchfellruptur) möglich.
Thoraxtrauma
Welche therapeutischen Maßnahmen sind zu ergreifen?
Operative Revision: Zugang über eine Laparotomie (bei intrathorakalen Begleitverletzungen auch thorakaler Zugang), Reposition der prolabierten Organe, Übernähung des Zwerchfelldefektes, evtl. Deckung mit einem Netz bei ausgedehnten Rupturen; intraoperativ Anlage einer Thoraxdrainage zur Wiederherstellung des pleuralen Unterdruckes
Thoraxtrauma
Nennen Sie die 5 häufigsten Verletzungen beim stumpfen Thoraxtrauma!
- Rippenfrakturen (60 %): einfache Frakturen
(40 %), Rippenserienfrakturen (20 %) - Hämatothorax (40 %)
- Lungenkontusion (20%)
- Pneumothorax (20%)
- Herzverletzungen, meist Kontusionen (15%)
Ein 30-jähriger Mann stellt sich mit zunehmenden Schmerzen an seiner linken Schulter in Ihrer Sprechstunde vor. Der Mann arbeitet als Automechaniker und die Beschwerden seien anfangs nur bei Arbeiten über Kopf aufgetreten. In letzter Zeit habe er aber fast ständig Beschwerden. Mittlerweile seien auch Gefühlsstörungen am linken Unterarm und der linken Hand hinzugekommen, die linke Hand sei dann blass und fühle sich kühler an. Sie untersuchen den Patienten, das linke Schultergelenk ist frei beweglich, Druckschmerzen lassen sich nicht auslösen. Sie veranlassen eine Röntgenuntersuchung des linken Schultergelenks in zwei Ebenen, welche ebenfalls unauffällig ist.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Thoracic-outlet-Syndrom (TOS): Schmerzen im Bereich des Schultergürtels v. a. bei Elevation des Armes (Arbeiten über Kopf); Parästhesien und Durchblutungsstörungen des Armes durch Irritation des Plexus brachialis und Kompression der A. subclavia
Thoracic-outlet-Syndrom
Welche anatomischen Veränderungen kommen als Ursache in Frage?
- Kompression in der Skalenuslücke: Hypertrophie oder Fibrose des M. scalenus anterior, Halsrippe, Exostose oder Steilstand der 1. Rippe
- Kompression im Kostoklavikularspalt: funktionelle Kompression bei Hyperabduktion des Armes, überschießende Kallusbildung nach medialer Klavikulafraktur
- Kompression im Korakopektoralraum: Hypertrophie des M. pectoralis minor
Thoracic-outlet-Syndrom
Worauf achten Sie bei der klinischen Untersuchung, welche weitere Diagnostik veranlassen Sie?
- Provokations-Test (Adson-Test): Hyperabduktion der Arme und Retroflexion des Kopfes nach dorsal und zur erkrankten Seite führt zu Schmerzen, Parästhesien
- Röntgenaufnahme von Thorax und HWS (in
4 Ebenen) zum Ausschluss einer Halsrippe, Exostosen, degenerativen Veränderungen an der HWS - Dynamische Armangiographie/Armphlebographie mit Provokation zum Ausschluss von Stenosen/Verschlüssen oder eines poststenotischen Aneurysmas.
- Evtl. Prüfung der Nervenleitgeschwindigkeit des N. ulnaris (s. Kommentar)
Thoracic-outlet-Syndrom
Wie sieht die Therapie aus?
Konservativ: Physiotherapie mit Massagen und Wärmeanwendungen, Krankengymnastik zur Kräftigung der Muskulatur
Operativ: bei ausgeprägter vaskulärer oder neurologischer Symptomatik Resektion einer Halsrippe bzw. einer 1. Rippe bzw. Durchtrennung komprimierender Kapsel-/Bandstrukturen/Muskelansätze
Ein 45-jähriger Mann klagt über zunehmende Luftnot, zuletzt auch bei leichter körperlicher Belastung. Nachts wache er z.T. durch heftige Hustenanfälle auf. Bei der Inspektion fallen eine sichtbare Stauung der Halsvenen sowie rötliche Wangen auf. Bei der Auskultation des Herzens ist ein paukender 1.Herzton, ein Mitralöffnungston sowie im Anschluss daran ein diastolisches Decrescendogeräusch zu hören.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Mitralklappenstenose: Anamnese (zunehmende Belastungsdyspnoe, nächtlicher Husten – „Asthma cardiale“), klinische Untersuchung (erhöhter Venendruck mit sichtbarer oberer Einflussstauung, rötliche Wangen = „Facies mitralis“, pauken- der 1. Herzton, Mitralöffnungston, diastolisches Decrescendogeräusch)
Erworbene Herzklappenfehler (Mitralstenose) Welche Veränderungen erwarten Sie im EKG dieses Patienten?
Zweigipfliges P in Ableitung II (P-mitrale) als
Zeichen der Belastung des linken Vorhofes,
evtl. Vorhofflimmern mit absoluter Arrythmie
Zeichen der Rechtsherzhypertrophie: Entwicklung des Lagetyps zum Steil- bis Rechtstyp, Sokolow-Lyon-Index für Rechtsherzhypertrophie RV1 und SV5 oder 6 > 1,05 mV
Erworbene Herzklappenfehler (Mitralstenose) In welchem Stadium entsprechend der Einteilung der New York Heart Association (NYHA) befindet sich der Patient?
Die Einteilung der NYHA der Schweregrade der Herzklappenfehler richtet sich nach der subjektiven Beschwerdesymptomatik des Patienten. Der Patient klagt über Beschwerden schon bei leichter körperlicher Belastung und befindet sich somit im Stadium III (vgl. Tab.).
I keine Beschwerden, uneingeschränkte körperliche Belastbarkeit
II Beschwerden nur bei schwerer körperlicher Belastung
III Beschwerden schon bei leichter körperlicher Belastung
IV Beschwerden schon in Ruhe
Erworbene Herzklappenfehler (Mitralstenose) Nennen Sie chirurgische Therapie optionen für diesen Patienten!
Bei symptomatischen Patienten ab NYHA-Stadium III besteht eine OP-Indikation. Hierbei sind möglich:
- Klappenerhaltende Operationen: Kommissurotomie (offene Trennung der verschmolzenen Kommissuren oder geschlossene Sprengung der Klappen mittels Katheter) bei Stenosen, wegen hoher Komplikationsrate nur selten durchgeführt
- Klappenersatz (mechanische oder biologische Prothesen).
Erläutern Sie die jeweiligen Vor-und Nachteile von mechanischen und biologischen Herzklappen!
mechanischen
- lange Haltbarkeit
- lautes Geräusch, unphysiologische Flussverhältnisse mit Hämolyse, lebenslange Antikoagulation mit Cumarinen notwendig
biologischen
- begrenzte Haltbarkeit (Revision nach 5–10Jahren notwendig)
- gute Flussverhältnisse, keine Antikoagulation notwendig (Einsatz bei älteren Patienten und bei Patienten mit KI für Antikoagulationstherapie)
Was mussen Sie bei einem Patienten mit
einem Mitralklappenersatz vor einer Koloskopie mit Polypenabtragung durchführen?
Eine generelle Endokarditisprophylaxe ist laut den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft im Rahmen von Eingriffen am Urogenitaltrakt oder Gastrointestinaltrakt (auch bei Biopsie-Entnahme) auch bei Patienten mit dem höchsten Endokarditisrisiko (u.a. Klappenersatz) nicht mehr empfohlen. Nur bei Infektionen dieser Organe sollte eine Endokarditisprophylaxe durchgeführt werden. Die Antibiotikaprophylaxe sollte in diesem Fall ca. 30–60 Minuten vor der Prozedur erfolgen.
Endokarditisprophylaxe : Amoxicillin (Amoxypen) 2 g p.o. (oder Ampicillin 2 g i.v.) 30–60 Minuten vor dem Eingriff zur Infektionsprophylaxe. Bei Penicillinallergie kann Clindamycin 600 mg p.o. oder i.v. gegeben werden.
Eine 45-jährige Frau stellt sich bei ihrer Hausärztin vor. Sie hat seit einem Tag Temperaturen bis 39,5 C, Schüttelfrost und Schmerzen. Insgesamt fühlt sie sich sehr schlapp und müde. Bei der klinischen Untersuchung fällt eine scharf begrenzte flammende Rötung am rechten Arm mit Schwellung und starker Druckschmerzhaftigkeit auf (s. Abb.). Die Lymphknoten in der Axilla sind vergrößert. Eine Verletzung am Arm ist der Patientin nicht erinnerlich. Im Labor findet sich eine Leukozytose von 15.600/μl und ein CRP von 10 mg/dl.
Welche Erkrankung vermuten Sie?
Erysipel (Syn.: Wundrose): scharf abgegrenzte Hautrötung, Schmerzen, schweres Krankheitsgefühl
Erysipel
Welchen Erreger findet man am häufigsten bei dieser Infektion?
Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A
Erysipel
Nennen Sie mögliche Komplikationen dieser Infektion!
- Rezidivneigung
- Bei Rezidiven Obliteration von Lymphbahnen,
konsekutive Lymphödeme möglich - Endokarditis
- Streptokokkensepsis
Erysipel
Beschreiben Sie die Therapie!
- Aufsuchen einer Eintrittspforte und Sanierung
des Streuherdes - Ruhigstellung, feuchte Umschläge (z. B. Rivanol), lokale Kühlung (z. B. mit Eis)
- Systemische Antibiotikatherapie mit Penicillin G,
bei V. a. Mischinfektion ß-lactamasefestes Penicillin wie Ampicillin + Sulbactam (z. B. Unacid) - Tetanusschutz sichern!
Erysipel Welche Krankheiten (mindestens 4) kommen differenzialdiagnostisch ebenfalls in Frage?
- Allergie: Insektenstich-, Medikamentenanamnese
- Akute Dermatitis: gerötete, meist stark juckende Effloreszenz ohne Fieber
- Phlegmone: flächiges, livides Erythem mit teigiger Schwellung, Schmerz und Überwärmung; Fieber; diffus tief abszedierende Entzündung des interstitiellen Bindegewebes; Erreger: Staphylokokken, Streptokokken
- Quincke-Ödem: schmerzhafte Schwellung allergischer Genese, kein Fieber
- Erysipeloid (Schweinerotlauf): scharf begrenzte flammende blaurote Verfärbung der Haut, nur geringes Fieber und selten systemische Auswirkungen; Erreger: Erysipelothrix rhusiopathiae, kann durch Kontakt mit infizierten Tieren auf Menschen bei Hautverletzungen übertragen werden (v. a. betroffen Tierärzte, Landwirte)
Kolonkarzinom
Welche therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen sollten Sie auf jeden Fall durchführen?
Begründen Sie Ihr Vorgehen!
Anamnese, klinische Untersuchung sowie diagnostische Erstmaßnahmen erbringen den Verdacht auf ein Kolonkarzinom. Daher ist folgendes therapeutisches und diagnostisches Vorgehen notwendig:
- stationäre Aufnahme: Nahrungskarenz; parenterale Ernährung; Schmerztherapie, z. B. mit Butylscopolamin (z. B. Buscopan), Tramadol (z. B. Tramal) oder Metamizol (z. B. Novalgin)
- abführende Maßnahmen, z. B. Hebe-Senk-Einläufe, orthograde Spülung des Darmes mit hypertoner Flüssigkeit
- nach abführenden Maßnahmen Kolon- Kontrasteinlauf oder Koloskopie mit Biopsie zur Abklärung des stenosierenden Prozesses.
Kolonkarzinom
Erläutern Sie die UICC-Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms!
UICC-Stadium Kriterien 5-Jahres-Überlebensrate
0 Carcinoma in situ
I Infiltration von Mukosa, Submukosa (T1) bis max. in die Lamina muskularis propria (T2) → Dukes A 80%
II Infiltration von Serosa und perikolischem Fettgewebe (T3) sowie Nachbarorgane infiltrierend (T4) → Dukes B 60%
III Lymphknotenmetastasen (1–3 = N1, > 3 = N2) → Dukes C 40%
IV Fernmetastasen (M1) → Dukes 5%
Kolonkarzinom
Welche Operation muss durchgeführt werden?
Hemikolektomie rechts mit Ileotransversostomie, regionale Lymphadenektomie
Kolonkarzinom
Die Beurteilung des Operationspräparates durch den Pathologen zeigt ein T3 N1-Stadium.
Welche Therapie sollte ergänzend durchgeführt werden?
Wegen des Lymphknotenbefalls muss postoperativ eine adjuvante Chemotherapie mit 5-Fluorouracil und Folsäure (z.B. Leukovorin) und evtl. zusätzlich mit Oxaliplatin oder Irinotecan durchgeführt werden (FOLFOX bzw. FOLFIRI).
Bei Kontraindikationen gegen eine FOLFOX-Therapie kann auch eine orale Chemotherapie mit Capecitabin erfolgen.
Wie hoch schätzen Sie die 5-Jahres-Überlebensrate aller Kolonkarzinome?
5-JÜR ca. 45%
Hydrozephalus
Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des MRT-Bildes?
Es handelt sich hierbei um einen Hydrocephalus occlusus aufgrund eines stenosierenden (hyperintensen) Prozesses im Bereich des Aquaeductus mesencephali. Hierdurch ist es zu einer deutlichen Erweiterung der Seitenventrikel sowie des 3. Ventrikels gekommen.
Hydrozephalus
Nennen Sie Beispiele für die Einteilung nach der Genese der pathologischen Veränderungen dieser Erkrankung allgemein!
Nach Genese:
1– Hydrocephalus occlusus: Abflussstörung aus dem Ventrikelsystem
2– Hydrocephalus malresorptivus: Liquorresorptionsstörung
3– Hydrocephalus hypersecretorius: vermehrte Liquorproduktion
4– Hydrocephalus e vacuo: Vergrößerung der Ventrikelräume durch hirnatrophische Prozesse
5– Normaldruckhydrozephalus: vergrößertes Ventrikelsystem unklarer Genese meist bei alten Menschen
Hydrozephalus
Nennen Sie Beispiele für die Einteilung nach der Lokalisation der pathologischen Veränderungen dieser Erkrankung allgemein!
Nach Lokalisation:
- Hydrocephalus internus: Vergrößerung der inneren Liquorräume
- Hydrocephalus externus: Vergrößerung der äußeren Liquorräume
- Hydrocephalus communicans: Vergrößerung der inneren und äußeren Liquorräume bei erhaltener Verbindung
Hydrozephalus
Welche Ursachen kommen für diese Erkrankungen in Frage?
- Zysten, Tumoren
- Entzündungen, z. B. Enzephalitis, Meningitis, Abszesse
- Schädel-Hirn-Trauma, Subarachnoidalblutung
Hydrozephalus
Welche Therapie würden Sie für den Patienten vorschlagen?
Entfernung des stenosierenden Prozesses
Falls dies nicht möglich ist, Liquorableitung durch ventrikulo-atrialen oder ventrikulo-peritonealen Shunt, alternativ Ventrikeldrainage nach Torkildsen (Ableitung aus einem Seitenventrikel in die Cisterna magna).
Verletzungen des Kniestreckapparates
Welche Verletzungen kommen bei einem Ausfall der aktiven Streckung im Kniegelenk in Frage?
- Quadrizepssehnenruptur
- Patellafraktur
- Ruptur des Lig. patellae
- Abrissfraktur der Tuberositas tibiae
Verletzungen des Kniestreckapparates
Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Röntgenbildes?
Ruptur des Lig. patellae
Verletzungen des Kniestreckapparates
Welche Therapie empfehlen Sie dem Patienten?
Eine Indikation zur operativen Therapie ist immer gegeben! Es erfolgt eine End-zu-End-Naht der Sehnenstümpfe. Zusätzlich wird zur Verminderung der Zugbelastung auf der Sehnennaht eine so genannte Rahmennaht (McLaughlin-Cerclage) eingebracht. Diese wird proximal durch einen Bohrkanal in der Kniespitze und distal durch die Tuberositias tibiae platziert. Als Material kommen entweder langsam resorbierbares Nahtmaterial (z.B. PDS) oder eine Drahtcerclage in Frage. Die Drahtcerclage wird nach ca. 6 Wochen wieder entfernt.
Nachbehandlung: Kniegelenksorthese für 6 Wochen, Übung ab dem 2. Tag auf der Bewegungsschiene; Mobilisation an Unterarmgehstützen, schrittweise Steigerung der Belastung, ab der 7. postoperativen Woche Belastung mit dem vollen Körpergewicht, Physiotherapie.
Ein 30-jähriger Mann erleidet bei einem Verkehrsunfall eine stumpfes Thorax- und Abdominaltrauma. Bei der initialen Diagnostik in der Klinik findet sich eine Lungenkontusion auf der linken Seite sowie eine traumatischbedingte Pankreatitis mit erhöhten Lipase- und Amylase- werten als Ausdruck der Pankreasschädigung. Weitere Verletzungen werden nicht gefunden. Der Patient wird zunächst auf eine Überwachungsstation aufgenommen.
Am folgenden Tag finden sich auf der Haut multiple diffus verteilte Blutungen an den Extremitäten. Im Rachen lassen sich zusätzlich multiple Schleimhautblutungen nachweisen. Laborchemisch finden sich folgende pathologische Werte: Thrombozyten 60.000/μl, Quick 40 % (INR 2,1), PTT 70s, AT III 40%.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie diese!
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) mit Verbrauchskoagulopathie:
Thrombozyten ↓ , Quick ↓ , AT III ↓ ; PTT ↑
Verbrauchskoagulopathie
Wodurch kann diese Erkrankung ausgelöst werden?
- Schock jeglicher Genese durch Störung der
Mikrozirkulation - Sepsis: insbesondere durch gram-negative Bakterien, Meningokokken (Waterhouse- Friderichsen-Syndrom), Staphylokokken (toxic shock syndrom)
- Verletzungen oder Operationen an thrombokinasereichen Organen (4 „P“: Pulmo, Pankreas, Prostata, Plazenta)
- Akute Pankreatitis
- Polytrauma, Verbrennungen
- Hämolysen (Transfusionszwischenfall), Immunsuppression
- Extrakorporaler Kreislauf
Verbrauchskoagulopathie
Stellen Sie anhand der folgenden Tabelle die Phasen der Verbrauchskoagulopathie, die jeweiligen Laborveränderungen und die Therapie zusammen!
Phase : Laborveränderungen : Therapie
Aktivierungsphase
Thrombozytenabfall, Gerinnungsaktivierung (PTT eher ↓)
prophylaktische Heparinisierung mit Heparin 10000 – 15000 IE i.v./d
Frühe Verbrauchsphase
Thrombozyten↓ , Quick ↓, AT III ↓, Fibrinogen ↓, PTT↑ Organversagen
Substitution von AT III, Gerinnungsfaktoren durch Konzentrate (ATIII und PPSB) und FFP und Thrombozyten; Gabe von Heparin umstritten, nur bei klinischen Thrombosen
Späte Verbrauchsphase und reaktive Hyperfibrinolyse
s. Frühe Verbrauchsphase, zusätzlich Nachweis von Fibrin-Spaltprodukten als Zeichen der Hyperfibrinolyse
Substitution von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten (s. o.)
Eine 40-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Praxis wegen zunehmender Schmerzen und Kribbeln an allen Fingern der rechten Hand, die vor allem nachts auftreten würden, vor. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie heraus, dass nur der Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger von Schmerzen und Parästhesien betroffen sind.
Welche Diagnosen kommen differenzialdiagnostisch in Frage?
- Durchblutungsstörungen (pAVK, Raynaud-Syndrom, Ergotismus)
- Vertebragene Schmerzen
- Läsionen der Nn. medianus bzw. ulnaris
- Karpaltunnelsyndrom
- Läsion des N. radialis
Karpaltunnelsyndrom
Was verstehen Sie unter dem Hoffmann- Tinel- und Flaschenzeichen sowie Phalen-Test?
Hoffmann-Tinel-Zeichen: bei Beklopfen des
Karpaltunnels kommt es zu Dysästhesien im
Bereich der Finger I – III
Flaschen-Zeichen: durch Parese des M. abductor pollicis brevis kann eine Flasche nicht richtig umfasst werden
Phalen-Test: bei maximaler Beugung im Handgelenk kommt es zu Dysästhesien
Hoffmann- Tinel- und Flaschenzeichen sowie Phalen-Test
Für welche Erkrankung sind diese Testergebnisse pathognomonisch?
Der positive Ausfall dieser 3 Tests ist pathognomonisch für das Karpaltunnelsyndrom. Auch die Anamnese (Schmerzen und Kribbeln der Finger nachts = sog. Brachialgia paraesthetica nocturna) und die klinische Untersuchung (Finger I – III betroffen) weisen in diese Richtung.
Karpaltunnelsyndrom
Welche ergänzenden Untersuchungen können Sie veranlassen?
- EMG: Denervierungszeichen der Thenarmuskulatur
- NLG: Nachweis einer Verlängerung der Nervenleitgeschwindigkeit
- Röntgen: Ausschluss knöcherner Verletzungen
im Bereich des Handgelenks
Karpaltunnelsyndrom
Geben Sie 5 mögliche Ursachen für diese Erkrankung an!
- Entzündlich: Tendosynovitiden, Polyarthritis
- Frakturen/Luxationen des distalen Radius oder
der Handwurzelknochen - Endokrin-metabolisch: Diabetes mellitus, Hypothyreose (Myxödem), Akromegalie, Schwangerschaft (Ödeme)
- Idiopathisch
Eine 37-jährige Frau in gutem AZ stellt sich in ihrer Ambulanz vor. Sie berichtet über seit längerem bestehende Phasen von Schwäche, Schweißausbrüchen und Heißhungerattacken. Diese Phasen würden vor allem morgens und nach körperlicher Anstrengung auftreten. Aktuell sei sie beunruhigt, da sie in der letzten Woche zunehmende Kopfschmerzen, einhergehend mit Sprachstörungen und Doppelbildern, bemerkt habe.
Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen eine Tachykardie von 130/min auf, die Laboruntersuchung erbringt einen Blutzuckerwert von 40 mg/dl.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Insulinom: Klinik (Schwäche, Schweißausbrüche, Heißhungerattacken, neurologische Symptomatik, Hypoglykämie, Tachykardie)
Insulinom
Wie lässt sich hierbei die neurologische Symptomatik erklären?
Durch die Hypoglykämie kommt es zu den geschilderten zentralnervösen Symptomen (Neuroglukopenie).
Insulinom
Welche klinischen Befunde charakterisieren die „Whipple-Trias“?
- Spontanhypoglykämie < 40 mg/dl, ausgelöst
durch Nahrungskarenz (morgens!) oder körperliche Anstrengung - Symptome der Hypoglykämie: Schwächegefühl, Schweißausbrüche, Heißhungerattacken, Tachykardie, Bewusstseinsstörungen, Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Seh- und Sprachstörungen
- Sofortige Besserung der Beschwerden nach Zufuhr von Glukose (i. v. oder oral)
Insulinom
Nennen Sie weitere diagnostische Maßnahmen, die Sie zur Diagnosesicherung noch durchführen würden!
- Fastentest unter stationären Bedingungen für
72 h mit wiederholter Bestimmung von Insulin und Blutzucker: typisch für das Insulinom ist die konstante, unphysiologische Insulinproduktion im Hungerversuch (normalerweise fällt der Insulin/Glukose-Quotient beim Hungerversuch ab, beim Insulinom steigt er > 0,3 an) - Insulinsuppressionstest: fehlender Abfall des C-Peptidspiegels (durch Zufuhr von exogenem Insulin sinkt normalerweise die körpereigene Produktion, beim Insulinom bleibt sie hoch)
- Lokalisationsdiagnostik: Sonographie, CT/MRT mit Kontrastmittel, selektive Angiographie, intraoperative Lokalisationsdiagnostik
