Injúria Renal Aguda Flashcards
Funções renais
1) Filtração/eliminação de toxinas:
- Retenção de escórias nitrogenadas (azotemia): pericardite hemorrágica (dx dif.: TB, CA), encefalopatia urêmica, disfunção plaquetária, manifestação GI
2) Equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-básico
- Eliminação de água → Hipervolemia (edema, congestão, hipertensão)
- Alto: H+ (acidose); K; P; uremia
- Baixo: Ca; Na
3) Função endócrina (apenas na DRC)
- Diminuição da eritropoetina: anemia
- Diminuição da vitamina D (calcitriol): doença óssea
Valores normais de Cr e U:
- Ureia: 20-40 mg/dL
- Cr: < 1,3-1,5 mg/dL
IRA x DRC
IRA: evolução rápida, mas reversível
- SEM anemia ou doença óssea
- Creatinina prévia normal
- USG renal normal
DRC: evolução lenta, mas irreversível
- COM anemia ou doença óssea
- Creatinina prévia alterada
- USG renal alterada: atrofia renal (<8,5cm); perda da relação córtico-medular
Definição da IRA:
↑ creatinina ≥ 0,3 mg/dL (48h) OU
↑ creatinina ≥ 50% (7 dias) OU
↓ diurese < 0,5/kg/h (6h)
Classificações da IRA
- Critério de KDIGO (I, II, III): albuminina sérica e TFG
- AKIN
- RIFLE
Etiologias da IRA
- 55% pré-renal (hipoperfusão: choque e hipovolemia) → tto: restaurar volemia
- 40% renal ou intrínseca (glomerulopatia, NTA, NIA) → tto: abordar causa
- 5% pós-renal (obstrução urinária: próstata; cálculo) → tto: desobstrução
Causas pré-renais da IRA
Definição: alteração hemodinâmica por hipoperfusão renal transitória
Etiologia:
- Perdas: sangramentos, grandes áreas de queimadura, diarreia, vômitos, suor excessivo ou redução da ingesta hídrica
- Alteração hemodinâmica: insuficiência cardíaca descompensada ou uso de anti-inflamatórios
Tratamento:
- Correção da causa de base
- Hidratação com cristaloide em caso de perdas
Fisiopatologia da IRA pré renal
- Células tubulares preservadas
- Aporte sanguíneo renal reduzido estimula o SRAA
- Aumento da reabsorção tubular de água e sódio
- Aumento da reabsorção passiva de ureia
Causas da IRA renal
Vasos: acomete vasos de grande e pequeno calibre
- Causas: estenose de artéria renal, trombose vascular, microangiopatias trombóticas ou embolia por colesterol
Glomérulo: síndromes glomerulares
Túbulo-interstício:
- Necrose tubular aguda: etiologia isquêmica ou nefrotóxica
- Nefrite intersticial aguda
Definição e Fisiopatologia da NTA
Definição: lesão prolongada das células tubulares que leva a necrose celular
Fisiopatologia:
- Lesão direta dos túbulos renais com redução da capacidade reabsortiva
- Excreção de solutos elevadas
- Urina diluída
- Fragmentos celulares na urina
IRA pós renal: definição, quadro clínico e tratamento
Definição: secundária a obstrução da via urinária nas suas diferentes porções
Quadro clínico:
- Dor lombar decorrente da distensão do sistema coletor
- Redução acentuada do débito urinário +/- bexigoma
- Urina I: hematúria sem dimorfismo + proteinúria tubular (em torno de 1g)
- Fase de recuperação pode estar associada a poliúria
- Exame de imagem com dilatação das estruturas urológicas
- Disfunção renal: obstrução bilateral ou unilateral em rim único
Tratamento:
- Reversão da causa de base
- Tempo de obstrução se relaciona ao prognóstico: lesão irreversível se demorar
IRA por Rabdomiólise
Lesão de Célula Muscular → liberação de: mioglobina (apresenta pigmento heme - fita positiva para sangue , potássio, fósforo (leva a diminuição do cálcio), ácido úrico, CPK
Dx da rabdomiólise
- Fator causal + história de mialgia e urina escura pela mioglobinúria
- Laboratório: CPK > 5x LSN, hiperK, hiperP, hiperuricemia, acidose metabólica e hipocalcemia
Tratamento da rabdomiólise
1) Hidratação venosa com cristaloides
- DU: 200 mL/h
- Diuréticos: apenas se sinais de hipervolemia
2) Alcalinização urinária: auxilia na solubilidade da mioglobina e ácido úrico
Síndrome de Lise Tumoral
Lise Célula Tumoral → liberação de: K; H+; DHL; ácido úrico; P (leva a diminuição do Ca)
Dx da Síndrome de Lise Tumoral
Critérios de Cairo e Bishop:
1) Presença de 2 critérios laboratoriais
- P ≥ 4,5 mg/dL
- K ≥ 6 mg/dL
- Ca total ≥ 7 mg/dL
- Ácido úrico ≥ 8 mg/dL
2) Presença de 1 critério clínico
- IRA
- Crise convulsiva
- Arritmia cardíaca ou morte súbita
Tratamento da SLT
1) Hidratação venosa com cristaloide em grandes volumes
- DU ≥ 200-300 mL/h
- diuréticos: apenas se sinais de hipervolemia
2) Rasburicase: aumenta solubilidade do ácido úrico por transformá-lo em alantoína
3) Alopurinol: reduz a formação de ácido úrico
Definição de Nefrite Intersticial Aguda
Presença de infiltrado inflamatório no interstício renal que é uma reação de hipersensibilidade à determinado agente (MEDICAMENTO, autoimune, ou infecciosa)
Quadro clínico da NIA
Febre baixa + rash cutâneo eritematoso + eosinofilia + aumento da creatinina + proteinúria ~ 1g/dia + eosinofilúria
Tratamento da NIA
Suspensão do agente agressor
Quadro clínico da Nefropatia induzida por contraste
Elevação da creatinina 48 a 72 h após exposição a contraste endovenoso, sem outra etiologia que justifique o quadro e sem outros sintomas associados
Cinética da creatinina:
- Aumento em 48h-72h após a exposição ao meio de contraste
- Pico em torno do 5º dia
-Recuperação ao longo da 1ª semana
Nefrotoxicidade:
- Ação celular direta
- Vasoconstrição renal e hipóxia
Medidas preventivas da NIC
- Uso de contrastes não iônicos na menor dose possível
- Evitar contrastes hiperosmolares (ideal: contraste iso ou hipos)
- Evitar novos agravantes para lesão renal aguda: suspender outras medicações nefrotóxicas, corrigir anemia e estados de desidratação
- Hidratação com uso de solução salina 1mL/kg/h por 12 horas antes e 12h após o procedimento
IRA em iSRAA
- Hipercalemia: redução da eliminação renal de K por inibição da ação da aldosterona
Situações especiais: - Hipoperfusão renal: situações de redução do volume circulante intensificam o efeito dos iSRAA
- Estenose de artéria renal: há vasoconstrição compensatória da arteríola eferente para manter a perfusão renal. Quando há inibição SRAA, há queda acentuada da pressão de filtração
Nefrotoxicidade medicamentosa
1) Alteração hemodinâmica:
- Vasoconstrição da Aferente: AINEs, icalceneurina, hiperK e iSGLT2
- Vasoconstrição da Eferente: IECA e BRA
2) Lesão celular direta:
3) Microangiopatia trombótica: icalcineurina; quimioT (gencitabina e nivolumab - inib de checkpoint); clopidogrel; quinino
4) Nefropatia por cristais: aciclovir, indinavir; metotrexato; sulfadiazina; ciprofloxacino
Definição e Tratamento da SHU
Definição: E coli → Toxina Shiga → Lesão endotelial → Anemia hemolítica micro angiopática (esquizócitos)/ Plaquetopenia/ IR
Tratamento: suporte clínico / controle HE / diálise SN
Manifestações clínicas e laboratoriais da IRA
- Função Endócrina
- Função Endócrina
- Eritropoetina BAIXA: anemia da doença renal crônica
- Vit D BAIXA (calcitriol): doença óssea
Manifestações clínicas e laboratoriais da IRA
- Filtração:
- Filtração
Azotemia: retenção de escórias nitrogenadas (Ur e Cr): pericardite, encefalopatia, disfunção plaquetária, manifetações GI
Manifestações clínicas e laboratoriais da IRA
- Equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-básico:
- Equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-básico
- Hipervolemia (edema, congestão, hipertensão)
- ALTO: H+ (acidose); K; P
- BAIXO: Ca (resulta do K alto); Na
Principais hipóteses às seguintes alterações do exame: Urina tipo 1
(EQU, EAS)
- Eosinofilúria
- Cilindro hemático
- Cilindro hialino
- Cilindro granuloso/epitelial
Eosinofilúria: NIA ou ATEROEMBOLISMO
Cilindro hemático: GLOMERULONEFRITE
Cilindro hialino: causa pré-renal
Cilindro granuloso/epitelial: NTA
Diferença de lesão pré renal e NTA no EQU
Pré-renal:
- Na urina: < 20 mEq/L
- Fração de excreção (FE)Na: < 1%
- Osmolaridade urina: > 500 mOsm/L
- Relação U/Cr: > 40
- Cilindros: hialinos
NTA:
- Na urina: > 40 mEq/L
- Fração de excreção (FE)Na: > 1%
- Osmolaridade urina: < 350 mOsm/L
- Relação U/Cr: < 20
- Cilindros: epiteliais
Manejo da LRA
1) Todos os estágios:
- Suspender drogas nefrotóxicas
- Manter euvolemia
- Evitar hiperglicemia
- Monitorização hemodinâmica para pacientes graves
- Acompanhar a função renal através da dosagem da creatinina sérica e DU
- Evitar uso de contrastes iodados quando possível
2) LRA KDIGO 2:
- Ajustar ou suspender medicações segundo a taxa de filtração glomerular
- Considerar manejo em ambiente de TI
3) LRA KDIGO 3:
- Avaliar indicações de início de diálise
- Cuidados com acesso venoso
Indicações de hemodiálise de urgência
1) Refratariedade de: hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica grave
2) Casos grave (uremia franca): encefalopatia, pericardite, hemorragia
3) Intoxicação exógena (metanol e Lítio)
Causas de LRA com HIPOK
Leptospirose
Aminoglicosídeos
Anfotericina B
Cisplatina
