Infos manquantes (PPT) Flashcards
1
Q
Quelles hormones utilisent les récepteurs à activité tyrosine kinase pour produire leurs effets?
A
- Insuline
- Prolactine
- GH
- IGF-1
- IGF-2
2
Q
Définir: Hormones
A
Molécule (messager chimique) produite par une cellule en réponse à un stimulus précis.
Celle-ci sera libérée dans la circulation sanguine pour agir à distance, sur une cellule précise via un récepteur spécifique.
3
Q
Fonctions du système endocrinien: Sécrétions d’hormones permettant…
A
– Contrôle du métabolisme
– Contrôle de la glycémie
– Contrôle de la reproduction
– Contrôle de la croissance
– etc
4
Q
Structures autres que des glandes sécrétant des hormones
A
- Tissu adipeux
- Coeur
- Rein
- Peau
- Thymus
- …
5
Q
Synthèse hormones hydrosolubles: Séquence typique de la synthèse des protéines
A
- *– Activation du gène**
- *– Transcription de l’ADN**
- *– Formation de l’ARN messager** (ARNm)
- *– Traduction de l’ARNm en protéine** (Ribosomes)
- *– Maturation du polypeptide dans les organites** (Réticulum endoplasmique et appareil de Golgi)
- *– Exocytose conduisant à la sécrétion**
6
Q
Préprohormone vs prohomones
A
-
Préprohormone (radical « pré » permet ancrage dans la membrane du RE.
- Ce radical sera clivé plus tard pour former la prohormone)
- Prohormone (migre dans l’appareil de Golgi, sera plus tard clivée par endopeptidases intravésiculaires pour former l’hormone active)
7
Q
Définir préprohormone
A
- Préprohormone (radical « pré » permet ancrage dans la membrane du RE.
- Ce radical sera clivé plus tard pour former la prohormone)
8
Q
Définir prohormonne
A
- Prohormone (migre dans l’appareil de Golgi, sera plus tard clivée par endopeptidases intravésiculaires pour former l’hormone active)
9
Q
Différenciez hypoglycémie factice vs vraie
A
- Factice: Peptide C bas
10
Q
Différenciez db de type 1 vs 2
A
- Type 1: pas de peptide C
11
Q
Peptide C: Utilité
A
- Donne une idée sur la sécrétion endogène d’insuline
- Puisque c’est une partie clivée non utilisée de la préprohormone (précuseur)
12
Q
POMC: Substances qu’elle donne
A
- gamma-MSH
- ACTH
- bêta-lipotropin
13
Q
Quelles sont les hormones que l’on donne en injection?
A
- Hypothalamus: CRH, GHRH, GnRH, TRH, Somatostatine, Dopamine
- Hypophyse: ACTH, GH, FSH/LH, TSH, Prolactine, ADH, Ocytocine
- Parathyroïdes, thyroïde: PTH, calcitonine
- Pancréas: Insuline, glucagon
- Médullosurrénales: Catécholamines
HORMONES HYDROSOLUBLES: digérées par les protéases si prises par la bouche
14
Q
Récepteurs couplés aux protéines G: Fonctionnement
A
- Premier messager:
– Hormone (se lit au récepteur, active une protéine G qui
interagira avec des protéines effectrices) - Protéines effectrices : Adénylate cyclase, phospholipase C et phosphodiesterase
- Formation de seconds messagers (amplification du signal):
– Adénylate cyclase: augmentation AMPc
– Phospholipase C: IP3 et DAG, calcium
– Phosphodiesterase: diminution AMPc - Amèneront la régulation d’une ou plusieurs protéines et la
réponse biologique
15
Q
Récepteurs couplés aux protéines G: 2nd messagers et leurs effets
A
- Formation de seconds messagers (amplification du signal):
– Adénylate cyclase: augmentation AMPc
– Phospholipase C: IP3 et DAG, calcium
– Phosphodiesterase: diminution AMPc
16
Q
Fonctionnement du récepteur de la TSH
A
- TSH se lie au récepteur à protéine G:
- Activation de l’adénylcyclase → AMPc→ synthèse et libération des hormones thyroïdiennes
- Activation de la phospholipase C → DAG et IP3 → activation de la protéine kinase C → croissance et multiplication cellulaire
17
Q
Classes de récepteurs: Hormones hydrosolubles
A
- (Récepteurs canaux)
- Récepteurs à activités enzymatiques dont couplés aux protéines G, tyrosine kinase* (growth factor), cytokines*, (sérine-thréonine kinase, guanylate
- cyclase)*
- Récepteurs nucléaires
- *Tyrosine kinase (TK intrinsèque), cytokines (TK intracellulaire)
18
Q
Effet d’une kinase
A
Phosphoryle
19
Q
Récepteurs à tyrosine kinase: Fonctionnement
A
- La formation du complexe ligand-récepteur entraîne des changements de conformation des récepteurs qui activent la Tyrosine Kinase (TK sur la partie intracellulaire du récepteur ou TK cytoplasmique (JAKs))
- La fonction TK phosphoryle les résidus tyrosines des protéines cibles amenant la réponse biologique
20
Q
Hormones utilisant des récepteurs TK
A
- Insuline (TK intrinsèque, growth factor receptor)
- IGF-I et IGF-II (TK intrinsèque, growth factor receptor)
- Prolactine (récepteurs de cytokines, tyrosine kinase cytoplasmique)
- GH (récepteurs de cytokines, tyrosine kinase cytoplasmique)
21
Q
Synthèse des stéroides: Étapes
A
- Stockage du cholestérol dans les vacuoles lipidiques
- Transport du cholestérol vers les mitochondries (StAR: Steroidogenic Acute Regulatory peptide)
- Synthèse intra-mitochondriale de métabolites du cholesterol (enzymes)
- Diffusion vers RE, conversion en hormones actives
- Hormones actives diffusent à travers la membrane vers la circulation sanguine
22
Q
Hormones qui utilisent R intracellulaire cytoplasmique
A
- Cytoplasmique: steroid receptor family:
- GR,
- MR,
- AR,
- PR
23
Q
Hormones qui utilisent R intracellulaire nucléaire
A
- thyroid receptor family:
- TR,
- ER,
- VDR,
- RXR
24
Q
Sécrétions et actions hormonales modulées par:
A
• Système nerveux central
• Système immunitaire
• Âge
• Grossesse
• Cycle éveil-sommeil
• Boucles de rétroaction (positive et négative)
25
Tableau à 9 cases: Classifier les pathos selon niveau de TSH et T3 / T4
26
Endocrinopathie par excès de sécrétion: Quels tisssus malins peuvent être en cause?
* Production autonome par un tissu malin qui n’en produit pas habituellement:
– Cancer pulmonaire : ACTH
–Struma ovarii : T4
27
Endocrinopathie par excès de sécrétion: Exemple de transfo périphérique
* Transformation périphérique d'un précurseur en hormone active:
– obésité : androgène —4 Estradiol (aromatase)
28
Endocrinopathie par excès de sécrétion: Exemple de destruction cellulaire
* Par destruction cellulaire avec libération transitoire d’hormones en circulation
– Phase thyrotoxique d’une thyroïdite
29
Endocrinopathie par résistance hormonale: Causes
Problème empêchant:
– L’hormone de se lier au récepteur
– Le récepteur de se lier à l’hormone
– L’hormone d’agir après sa liaison au récepteur (post récepteur)
30
Syndrome de résistance complète aux androgènes:
* Aucun effet des androgènes:
* 46 XY(gonades internes masculins)
* Pas d’action des androgènes produits par les gonades internes
* Pas de virilisation: organes génitaux externes féminins
* Pas de pilosité
* Pas de ménarche: pas d’utérus
31
Hormones utilisant récepteurs à protéine G:
– Dopamine, somatostatine, TRH, GHRH, GnRH, CRH
– TSH, ACTH, FSH, LH, ADH, oxytocine
– PTH, calcitonine
– Glucagon
– Adrénaline, noradrénaline
32
Hormones utilisant récepteur à activité enzymatique (tyrosine kinase):
– Insuline,IGF1, IGF II, (growth factor receptor, TK)
– Prolactine, GH (cytokine receptor, TK intracellulaire)
33
Tumeurs hypophysaires: Proportion sécrétante vs non sécrétante
* Tumeurs fonctionnelles (secrétantes)
• 80% sécrètent une ou des hormones
* Tumeurs non-fonctionnelles (non-secrétantes)
• 20% ne semblent pas sécréter d’hormones
34
Tumeurs hypophysaires: Types de manifestations
* Surplus hormonal
* Déficit hormonal
35
Tumeurs hypophysaires: Expliquez comment elles peuvent donner un déficit
* Tumeur comprimant l’hypophyse pouvant amener destruction des cellules hypophysaires adjacentes à la tumeur
* Habituellement = Macroadénome
36
Test de suppression avec hyperglycémie orale provoquée (**HGH**): Réponse normale
Normalement, une surcharge en sucre fait descendre l’hormone de croissance à \< 0.4 ug/L
37
• Un patient a un traumatisme crânien lors d’un accident l’automobile,
laquelle des affirmations suivantes est vraie?
• 1-L’hypophyse est bien protégée dans le crâne et ne peut pas subir de
traumatisme
• 2-La tige hypophysaire peut être rupturée sans qu’il y ait atteinte des autres
strutures
• 3-Les hormones hypophysaires seront toutes normales peu importe le degré
du traumatisme
• 1-L’hypophyse est bien protégée dans le crâne et ne peut pas subir de
traumatisme
**• 2-La tige hypophysaire peut être rupturée sans qu’il y ait atteinte des autres**
**strutures**
• 3-Les hormones hypophysaires seront toutes normales peu importe le degré
du traumatisme
38
Tumeurs hypophysaires à LH-FSH: Traitement
Chirurgie en première instance **_S’IL Y A INDICATION DE TRAITEMENT_**
39
Tumeurs hypophysaires non-fonctionnelles: Traitement
Chirurgie en première instance **_S’IL Y A INDICATION DE TRAITEMENT_**
40
Quelles sont les lésions de la selle turcique?
* **_Adénome hypophysaire_**
* **_Craniopharyngiome_**
* Autres:
• Selle turcique vide
• Méningiome
• Tératome
• Granulomes (Tuberculose, sarcoïdose, etc)
• Métastases (Sein, lymphome, mélanome, poumons, etc.)
41
• Un déficit de l’hypophyse antérieure peut se manifester de la façon
suivante sauf une, laquelle?
• 1-Acromégalie
• 2-Aménorrhée
• 3-Insuffisance surrénalienne
• 4-Infertilité
**• 1-Acromégalie**
• 2-Aménorrhée
• 3-Insuffisance surrénalienne
• 4-Infertilité
42
Un patient est porteur d’une tumeur hypophysaire de 3 cm et sa prolactine est à 80 ug/L. Quelle est la cause de son hyperprolactinémie?
• 1-Effet de tige
• 2-Prolactinome
**• 1-Effet de tige**
• 2-Prolactinome
43
Un patient est porteur d’une tumeur hypophysaire de 6 mm et sa prolactine est à 80 ug/L. Quelle est la cause de son hyperprolactinémie?
• 1-Effet de tige
• 2-Prolactinome
* 1-Effet de tige
* **2-Prolactinome**
44
Hyperprolactinémie: Ddx
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
* TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
45
Surplus d’hormone de croissance: Cause la plus fréquente
* Cause: le plus souvent tumeur hypophysaire
* La plupart du temps: macroadénome
* Diagnostic souvent fait tardivement
46
Quelles sont les hormones vitales?
* Hormones thyroïdiennes
* Cortisol
47
Causes d'insuffisance hypophysaire
* Tumeurs:
* Adénome
* Craniopharyngiome
* Congénitales:
* Déficit de une ou plusieurs hormones
* Vasculaires:
* Infarctus de l’hypophyse
* Syndrome de Sheehan (hémorragie à l’accouchement)
* Médicaments:
* Immunothérapie anti-checkspoints (check point inhibitors)
* Ipilimumab
* Nivolumab
* Granulomateuses:
* Tuberculose
* Sarcoïdose
* Histiocytose
* Mécaniques:
* Chirurgie
* Radiothérapie
* Traumatisme
* Autres
48
Insuffisance hypophysaire: Manifestations cliniques
* Varie selon:
• Déficit hypophysaire
• Installation rapide ou lente (années)
• Enfant ou adulte
49
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en ACTH
Déficit en ACTH:Hydrocortisone (Cortef)
50
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en TSH
Déficit en TSH: L-Thyroxine (Synthroïd)
51
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en LH-FSH
* Femme: Estrogènes + Progestérone si préménopause
* Homme: Testostérone
52
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en HGH
Déficit en HGH: Hormone de croissance
53
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en PRL
Déficit en Prl: Pas de remplacement
54
Patient avec pneumonie sévère
## Footnote
* Na=125 (135-145),
* Osmolarité sérique= 269 (280-300)
* Osmolarité urinaire=400 (50-1200)
* TSH à 1.0 (0.3-5.0)
* Cortisol à 1500 (110-360 à 8h00)
Qu'est-ce qui corrigera son Na?
ATB
55
Diabète insipide: Test dynamique
• Test de déshydratation si diabète insipide partiel
56
Thyroïde: Embryogénèse
Thyroïde provient de l’entoblaste
57
Parathyroïde: Origine embryologique
Parathyroïdes proviennent des 3e et 4e poches brachiales
58
Synthèse des hormones thyroïdiennes: Étapes
* 1-Captation de l’iode
* 2-Organification de l’iode
* 3-Iodination des tyrosines
* 4-Couplage des tyrosines iododées
* 5-Libération du T4 et T3
* 6-Récupération de l’iode
59
T3 vs T4 libre
* T4: ~0.01% est libre
* T3: ~0.1% est libre
60
Axe thyroïdien: Régulation
* Régulation très serrée
* T3 → rôle **_prédominant_** dans la rétroaction
* TRH → Stimule la prolactine
61
Modifications de la TBG: Augmentation et diminution
• Augmentée par:
– familiale (génétique)
**_– Estrogènes (grossesse, contraceptifs oraux)_**
– Hépatite
• Diminuée par:
– familiale (génétique)
**_– Androgènes_**
– Cirrhose
– Syndrome néphrotique
62
Modifications de la TBG: Une femme sous contraceptifs oraux
– Une femme sous contraceptifs oraux aura une TSH normale, une T4L normale et une TT3 élevée
63
Modifications de la TBG: Un athlète se dopant à la testostérone
* Un athlète se dopant à la testostérone aura une TSH normale, une T4L normale et une TT3 abaissée
64
Effet des contraceptifs sur la T3 TOTALE
65
Effet de l'hyperthyroïdie sur la T3 TOTALE
66
Quand la TSH est-elle mesurée par le labo?
* Normale → Habituellement, pas de dysthyroïdie
– Habituellement, pas de T4 mesurée par le labo
* Élevée → Hypothyroïdie primaire
– T4 mesurée d’emblée par le labo: sera habituellement basse
* Basse → Hyperthyroïdie
– T4 mesurée d’emblée par le labo: sera habituellement élevée
67
Si TSH normale…
• Normale → N’exclut ni une hyperthyroïdie ni une hypothyroïdie
– TSH normale + T4 élevée = Hyperthyroïdie d’origine **_centrale_**
– TSH normale + T4 basse = Hypothyroïdie d’origine **_centrale_**
• « TSH anormalement normale »
68
Hypothyroïdie centrale: Quel labo faire
– TSH peu fiable
– T4 = INDISPENSABLE!
69
Interpréter les tests de thyroïde
* Regarder la TSH en premier
* Se demander logiquement où devrait se trouver la T4 si l’hypophyse était normale.
* Si la T4 ne va pas avec votre évaluation, il y a un problème d’hypophyse
70
Si la TSH est élevée, la T4 devrait…
* La TSH est élevée: La T4 devrait être basse
* Si la T4 est basse = hypothyroïdie primaire
* Si la T4 est haute = hyperthyroïdie centrale
71
Si la TSH est normale, la T4 devrait…
* La TSH est normale: La T4 devrait être normale
* Si la T4 est normale = Axe thyroïdien normal
* Si la T4 est basse = hypothyroïdie centrale
* Si la T4 est haute = hyperthyroïdie centrale
72
Anticorps anti-thyroglobuline
* Affectent la mesure de la thyroglobuline
* Problème dans le suivi des cancers différenciés
* Population normale: ~3 %
* Important pour le suivi des cancers différentiés
* Cancers différenciés de la thyroïde
* Si élevée = signe de récidive
73
Scintigraphie thyroïdienne: Utilité
* Évalue la fonction de la thyroïde en nous donnant un % de captation de l’iode
* Évalue l’anatomie de la thyroïde en nous donnant la distribution de l’iode capté
74
Actions des hormones thyroïdiennes: Enfants - Hypothyroïdie
* – Retard mental (« crétinisme ») si âge de moins de 3 ans
* – Retard de croissance
* – Retard de la maturation osseuse
* – Diminution des performances scolaires
* – Retard pubertaire ou puberté précoce
75
Thyroïde: Effets sur os
* Système osseux:
– ⇡ ⇡ résorption osseuse
– ⇡ formation osseuse\*
* Hyperthyroïdie:
• Ostéoporose
* Hypothyroïdie:
• Retard de croissance et de maturation chez l’enfant
76
Signes et sx spécifiques à la maladie de Graves
* Orbitopathie de Graves (z retard palpébral)
* Dermopathie de Graves
* Hyperthyroïdie néonatale (passage des anticorps de la mère au foetus)
* Même si la mère est traitée: les Ac continuent d'être produits par le corps et donc peuvent être passés au foetus par le placenta
77
Orbitopathie de Graves: Physiopatho
* Gonflement des muscles orbitaux par infiltration lymphocytaire (autoimmun)
→Proptose = Exophtalmie (le plus souvent bilatéral, souvent asymétrique)
→Congestion conjonctivale
→Édème périorbitaire
→Fibrose musculaire: Diplopie (principalement lors du regard vers le haut ou latérale)
→Compression nerf optique: Cécité
78
Une charge soudaine en iode peut créer une
hyperthyroïdie dans les situations suivantes
sauf une:
– 1-Maladie de Graves
– 2-Nodule chaud
– 3-Thyroïdite d’Hashimoto
– 4-Goitre multinodulaire
– 1-Maladie de Graves
– 2-Nodule chaud
**– 3-Thyroïdite d’Hashimoto**
– 4-Goitre multinodulaire
79
Hypothyroïdie: Chez les enfants - À partir de quel âge le retard de croissance est-il plus manifeste?
2 ans
80
**Hypo**thyroïdie: Chez les enfants - Effets sur la puberté
Puberté retardée ou précoce
81
Hypothyroïdie: Effet sur T3 vs T4
La t4 diminue avant la t3 préservant ainsi la t3 car elle est l’hormone thyroïdienne la plus importante
82
Hypothyroïdie primaire: Quand faire une imagerie?
Imagerie habituellement **_inutile_** _sauf si on suspecte une dysgenèse thyroïdienne chez un bébé ou un enfant: scintigraphie à faire alors._
83
Médications causant hypothyroïdie + le mode d'action
– Antithyroïdiens→Diminuent la synthèse des hormones thyroïdiennes
– Lithium →Diminue la synthèse des hormones thyroïdiennes et relâchement de T4/T3 déjà formées
– Amiodarone→Induite par l’iode
84
Médications anti-cancer: Ce qu'ils peuvent causer
HYPOthyroïdie
85
Médications anti-cancer: Hypothyroïdie - Lesquels?
**_– Check-point inhibiteurs_**:
• Ipilimumab, nivolumab → induisent une thyroïdite ou carrément une hypothyroïdie (mécanisme pas encore élucidé)
**_– Inhibiteurs de la tyrosine kinase:_**
• Sunitinib
• Sorafénib
• Ils augmentent la clairance des hormones thyroïdiennes
86
Médications anti-cancer: Hypothyroïdie - Check point inhibitor - Effet
induisent une thyroïdite ou carrément une hypothyroïdie (mécanisme pas encore élucidé)
87
Médications anti-cancer: Hypothyroïdie - Inhibiteur de la TK - Effet
Ils augmentent la clairance des hormones thyroïdiennes
88
Thyroïde et Biotine
* \*\*\*La prise de biotine perturbe la mesure de la TSH et de la T4.
* Ceci donne une **image d’hypothyroïdie** avec une **TSH souvent très élevée et une T4 franchement basse.**
* _Le patient est normal. Le test est faux._
* La biotine se retrouve principalement dans des produits pour **améliorer** **l’apparence des cheveux.**
* On les retrouve en **vente libre dans à peu près toutes les pharmacies.**
* Il faut alors **cesser la biotine et refaire la mesure de la TSH et T4** environ _une semaine plus tard._
* La **TSH et la T4** seront alors **normales**.
89
Les médicaments suivants peuvent altérer la fonction thyroïdienne sauf un, lequel?
– 1-Acétaminophène
– 2-Amiodarone
– 3-Iode
– 4-Lithium
**– 1-Acétaminophène**
– 2-Amiodarone
– 3-Iode
– 4-Lithium
90
Hypothyroïdie: Quoi viser dans le tx?
– TSH non fiable
– Viser FT4 autour de la mi-normale
– Viser absence de symptôme
91
Maladie auto-immune thyroïdienne: Formes
Notez que la maladie thyroïdienne auto-immune prend différentes formes:
– Maladie de Graves
– Thyroïdite d’Hashimoto
– Thyroïdite post-partum
92
Coma myxedémateux: Sx
* Hypothermie
* Hypotension
* Hypoxémie/Hypercapnie
* Hypoglycémie
* Hyponatrémie
93
Coma myxedémateux: Mortalité
– Historiquement = 50%
– Maintenant: Mieux mais demeure « Élevée »
94
Nodules thyroïdiens: Signes de malignité
– Dysphonie, dysphagie, obstruction → plus de chance que ce soit d’origine maligne
– Nodule qui grossit rapidement→ plus de chance que ce soit d’origine maligne
95
Facteurs de risque de cancer thyroïdien
* Radiation pendant l’enfance
* Histoire familiale
* Homme \> femme
96
Lien entre néo de la thyroïde et radiation
– Augmente risque de nodule bénin
– Augmente risque de cancer de la thyroide
– Augmente risque d’hypothyroïdie
– Le risque persiste toute la vie: Le risque diminue de beaucoup passé l’âge de 18 ans.
97
Radiation: Sources
– Accidents nucléaires:
• 1986: Chernobyl
• 2011: Fukushima
– Radiation « médicale »
– Astronautes
– Etc.
98
Facteurs de risque de cancer thyroïdien: Examen physique
* Nodule dur et fixe
* Adénopathie adjacente
* Nodule de gros volume soit ≥ 4 cm (controversé)
99
Écho: Signes suggérant cancer de la thyroïde mais ne le confirmant pas
– Hypoéchogénicité (image plus foncée que tissu thyroïdien normal)
– Microcalcifications
– Bords irréguliers
– Nodule plus haut que large
100
Écho: Signes suggérant cancer de la thyroïde nodule bénin
Nodule spongiforme
101
Cancers de la thyroïde + leur fréquence
* Cancers différentiés
* **_Cancer papillaire 80%_**
* **_Cancer folliculaire 10%_**
* Cancer médulaire ~5%
* Cancer indifférentié
* Cancer anaplasique ~3%
102
Cancer anaplasique de la thyroïde: À quoi la thyroïde ressemble-t-elle?
Augmentation rapide de la thyroïde
103
Thyroïde douloureuse: Ddx
– Thyroïdite subaiguë: pas pour l’examen
– Hémorragie dans un nodule thyroïdien
– Traumatisme (ex: traitement avec I-131)
– Abcès
– Cancer (rarement douloureux)
104
Les éléments suivants font suspecter un cancer de la thyroïde dans l’évaluation d’un nodule thyroïdien sauf un, lequel?
– 1-TSH basse
– 2-Nodule ayant des bords irréguliers
– 3-Microcalcifications
– 4-Dysphonie
**– 1-TSH basse**
– 2-Nodule ayant des bords irréguliers
– 3-Microcalcifications
– 4-Dysphonie
105
Une femme de 28 ans se présente avec de la fatigue, des palpitations et une perte de poids. Elle a accouché d’un bébé normal il y a 3 mois. Elle a cessé d’allaiter car se sent épuisée. Sa TSH est \<1, sa T4L est à 45 (nl: 12-22).
Les actions suivantes sont adéquates sauf une, laquelle?
– 1-Faire une scinthigraphie thyroïdienne
– 2-Traiter avec un thionamide
– 3-Traiter avec un bêta-bloquant
– 4-Obtenir des anticorps anti-récepteurs de la TSH
– 1-Faire une scinthigraphie thyroïdienne
**– 2-Traiter avec un thionamide SELON MOI…**
– 3-Traiter avec un bêta-bloquant
– 4-Obtenir des anticorps anti-récepteurs de la TSH
106
Origine embryologique des surrénales
➢ Cortex: Mésoderme
➢ Médulla: Ectoderme
107
Développement fœtal des surrénales
➢ 5e semaine: naissance des cellules endocrines
➢ 6e semaine: début de la stéroïdogénèse
➢ 8e semaine: envahissement du cortex par les cellules de la crête neurale sympathique pour former la médulla
108
Rôles de la POMC
* Corticotrope: ACTH
* Opioïde: Endorphines
* Mélanotrope: MSH
109
Effets de l’ACTH sur les récepteurs
* Récepteur couplé aux protéines G (1)
* Adénylate cyclase / AMPc (2)
* Protéine Kinase A (3)
* Activation de STAR (4) (steroid acute regulatory peptide)
* Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale (5)
110
Cortex: hormones et zones
Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone
111
Cortisol et son élimination
* Élimination du cortisol libre **_et_** conjugué dans les urines
112
Cortisol sérique: utilité
Pour le au dépistage d’insuffisance surrénalienne si bas le matin
113
Cortisol urinaire: utilité
* Utile pour évaluer l’hypercorticisme
* Permet d’évaluer la production sur 24h (collecte)
114
Cortisol salivaire: utilité
* Permet d’évaluer le nadir à minuit
* Utile pour évaluer l’hypercorticisme si élevé à minuit
115
Test de suppression à la dexaméthasone: utilité
Utile pour dépister l’hypercorticisme
116
R responsable de la majorité des effets du cortisol
Récepteurs Glucocorticoïdes (GR)
117
Cortisol: Effet sur le COEUR
AUGMENTATION DE LA TENSION ARTÉRIELLE ...À LONG TERME: HVG
118
Cortisol: Effets sur leucocytes
⇡ Leucocytes (PMN)
• Relâche moelle osseuse
• Démargination
• Survie
119
Cortisol: Effet sur axe thyréotrope
* diminution TRH, TSH
* diminution de la conversion de T4 et en T3
* HypoT4 biochimique et non clinique
120
Embryogenèse de la médulla
121
Androgène: Inhibiteur principal
Cortisol
122
Choc surrénalien: Soins
* Remplacement en glucocorticoïdes
* Solucortef 100mg IV (100mg/m2 pédiatrie
* 50mg IV q.6-8h ensuite
* Réplétion volémique
* NACL 0,9% IV
* Correction de l’hypoglycémie
* Dextrose IV si requis
* Identifier et traiter le facteur précipitant
* Traitement chronique lorsque la situation est stabilisée
123
IS: Traitement chronique
* Remplacement en glucocorticoïdes
* 8-12mg/m2/jour chez l’adulte (15-25mg/jour)
* Ex: Cortef 15mg AM et 10mg PM
* Remplacement en minéralocorticoïdes
* Florinef 0,05-0,1 mg po AM
* Bracelet médic-alert
* Enseignement
* augmenter Doses 2-3x si Fièvre ou maladie grave x48-72h
* Consulter à l’urgence si vomissements empêchent la
prise de médication (donner IV)
124
Activité GR vs MR relative: Hydroxycortisone (cortef)
* GR: 1
* MR: 1
125
Activité GR vs MR relative: Acétate de cortisone (cortone, cortisone)
* GR: 0,8
* MR: 1
126
Activité GR vs MR relative: Prednisone
* GR: 4
* MR: 0,5
127
Activité GR vs MR relative: Dexaméthasone
* GR: 25
* MR: 0
128
Activité GR vs MR relative: Fludrocortisone (Florinef)
* GR: 15
* MR: 100
129
APS type 1 (APECED): Pathophysio - Mutation, récessif / dominant, quand le début?
* Mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element)
* Autosomal récessif
* Débute tôt dans l’enfance (\<10ans)
130
APS type 1 (APECED): Triade classique
* Triade classique (\>75% cas):
* Candidiase mucocutanée chronique
* Hypoparathyroïdie
* Maladie d’Addison
131
APS type 1 (APECED): Autres atteintes endocriniennes
* Insuffisance ovarienne (50%)
* Hypothyroïdie (\<10%)
* Diabète type 1 (\<5%)
* Hypophysite (\<1%)
132
APS type 1 (APECED): Autres atteintes auto-immunes
* Alopécie
* Vitiligo
* Anémie pernicieuse,
* Dysplasie des ongles
* Kératoconjonctivites
133
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Étiologie, H vs F
* Étiologie polygénique (HLA)
* F \> H
134
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Âge dx
* Dx adolescence/adulte
135
Type d'APS le plus fréquent
APS-2 (Syndrome de Schmidt)
136
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Triade classique
* Diabète type 1
* Hypothyroïdie
* Maladie d’Addison
137
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Autres atteintes endocriniennes
* Insuffisance ovarienne (\<50%)
* Hypoparathyroïdie (rare)
138
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Autres atteintes auto-immunes
* } Vitiligo (4%)
* Anémie pernicieuse,
* alopécie,
* intolérance au gluten,
* myasténie grave,
* PTI,
* Sjögren,
* arthrite rhumatoïde
* (\<1%)
139
Résumé APS:
* Dx
* Gène
* Triade classique
* Autres atteintes endocriniennes
* Autres atteintes auto-immunes
140
Adrénoleucodystrophie: Décrire, cause
* Maladie dégénérative de la substance blanche (Démyélinisation)
* Mutation liée à l’X
141
Adrénoleucodystrophie: Fréquence, incidence
* Incidence 1/25000 hommes
* 2e cause d’IS primaire chez l’homme
142
Adrénoleucodystrophie: Mécanisme
* B-oxydation déficiente
* Accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAs) toxiques
* SNC, surrénales, testicules, foie
143
Adrénoleucodystrophie: Clinique - Ordre des atteintes
30% présentent une atteinte surrénalienne avant les symptômes neurologiques
144
Adrénoleucodystrophie: Dépistage chez qui? Comment?
* Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une insuffisance surrénalienne primaire
* Dépistage génétique
* Accumulation de chaînes C26:0 a/n des surrénales
145
Adrénoleucodystrophie: Manifestations cliniques
* Spectre très variable:
* Asymptomatique
* Addison seul
* Adrénomyéloneuropathie (20-30ans)
* Tr. d’équilibre
* Déficit cognitif progressif
* Forme infantile sévère
* Paraplégie
* Cécité, surdité
146
Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH): Mutations
* Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (\>90% cas)
* diminution synthèse cortisol et aldostérone
* Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone
* augmentation synthèse des androgènes (DHEA-s, Androstenedione)
147
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Classique - Salt-washing
* Classique - Salt wasting (80%)
* Naissance
* Crise surrénalienne
* hypoNa+, hyperK+, acidose, déshydratation
* Ambiguité sexuelle (F)
148
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Classique - Simple virilisante
* Classique - simple virilisante (20%)
* Enfance
* Pas de crise surrénalienne
* Virilisation, croissance rapide
* Ambiguïté sexuelle possible (F)
149
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Non-classique (tardive)
* Non-classique (Tardive)
* Adolescence et Adulte (F)
* Oligoaménorhée, hirsutisme, infertilité
150
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Formes selon quoi?
Formes selon la sévérité du blocage 21-Hydroxylase
151
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Ambiguïté sexuelle
Ambiguïté sexuelle
Bourgeon génital
46XX
152
Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH): Dx - Clinique
* Naissance, enfance
* Ambiguïté sexuelle
* Crise surrénalienne
* Virilisation, hirsutisme
153
Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH): Dx - Labo
* 17-OH-Progestérone élevée
* Cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal
* DHEA-S, androstènedione
* Rénine, aldostérone
* Recherche mutations génétiques (dépistage)
154
Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH): Dx - Imagerie
Surrénales taille augmentées
155
Traitement de CAH
* Selon la sévérité du blocage, remplacement:
* Glucocorticoïdes → diminue ACTH (androgènes)
* Minéralocorticoïdes
156
Rx inhibant la synthèse des GC
* Antifungique- azole (kétoconazole)
* Etomidate
* Metyrapone
* Mitotane
157
Déficit familial en glucocorticoïdes
* Autosomal récessif, rare
* Résistance a/n récepteur ACTH
* Hypocorticisme primaire
* Déficit en minéralocorticoïdes rare
158
Résistance au cortisol
* Résistance a/n récepteur cortisol
* augmentation CRH et ACTH
* augmentation cortisol circulant
* Généralement asymptomatique: production excessive = compense
159
Effet de la corticothérapie chronique
* Rétroaction négative au niveau central
* Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
* Atrophie surrénalienne
* Généralement \>3 mois mais possible si \>3 semaines
* Sevrage nécessaire
* Autres effets secondaires à surveiller:
* Ostéoporose
* Dyspepsie, ulcus
* Gain poids (tronculaire / visage)
* Dysglycémie
160
Diagnostic de l’insuffisance surrénalienne centrale (2e et 3e)
* Déficit glucocorticoïde isolé
* Déficit minéralocorticoïde absent (SRAA fonctionnel)
* Hyperpigmentation absente
161
Diagnostic de l’insuffisance surrénalienne centrale (2e et 3e): Bilan
* Cortisol Bas/N-bas
* ACTH bas
* Absence de réponse à l’hypoglycémie induite à l’insuline
* Cortrosyn peut être normal (si récent) ou anormal (atrophie)
162
Diagnostic de l’insuffisance surrénalienne centrale (2e et 3e): Corticostéroïdes
* Rechercher prise de corticostéroïdes toutes formes confondues
163
Diagnostic de l’insuffisance surrénalienne centrale (2e et 3e): Imagerie
* Une insuffisance surrénalienne centrale se mérite généralement une imagerie:
* IRM hypophyse
* TDM si IRM C-I
164
Symptômes et signes discriminants pour le Cushing
* Diminution vélocité croissance avec obésité\* (GH, GnRH)
* Faiblesses musculaires proximales\*
* Ecchymoses\*
* Vergetures pourpres\*
165
Cause la plus fréquente d'hypercoticisme
La prise exogène de corticostéroïdes
166
Cause la plus fréquente d'hypercoticisme endogène
* Maladie de Cushing
* 60-70% des causes d’hypercorticisme endogène
167
Cushing surrénalien: Cause si unilatéral
* Adénome
* Carcinome
168
Cushing surrénalien: Cause si bilatéral
Hyperplasie macro ou micronodulaire
169
Comment peut-on différencier adénome vs carcinome surrénalien?
Imagerie (TDM ou IRM des surrénales)
170
Hyperaldostéronisme primaire: Fréquence de l'hypokaliémie
Hypokaliémie (environ 30% des cas)
171
Diagnostic de l’hyperaldo: Éléments amenant la suspicion clinique
* HTA et hypok
* HTA réfractaire (≧3 Rx)
* Incidentalome surrénalien et HTA
* HTA jeune âge (\<30 ans)
172
Diagnostic de l’hyperaldo: Étapes
1. Suspicion clinique
2. Test de dépistage (aldo / rénine)
3. Test de confirmation (surcharge de sel)
4. TDM surrénale (uni vs bilatéral)
5. Cathéterisme des veines surrénales
173
HTA et hypokaliémie: Ddx
* Hyperplasie congénitale des surrénales (DOC)
* Déficit 11B-hydroxylase
* Déficit 17a-hydroxylase
* Excès apparent de minéralo (déficit 11B-hydroxylase)
* Ingestion de réglisse
* Syndrome Cushing
174
HTA et hypokaliémie: Excès de MR
* Excès apparent de minéralo (déficit 11B-hydroxylase)
* Ingestion de réglisse
175
Diagnostic du phéo: Test plus accessible
Collecte urinaire 24h: Catécholamines et métanéphrines
176
Diagnostic du phéo: Test plus sensible
Dosage plasmatique: Métanéphrines
177
Phéo: Imagerie - Pet Dotatate (Gallium-68)
* Accessibilité en grand centre
* Sensibilité meilleure que FDG
* Imagerie pancorporelle
178
MEN 2A: Mutation, transmission
* Mutation du gène RET
* Transmission Autosomal dominant (50%)
179
MEN 2A: Éléments
* 1. Carcinome médullaire de la thyroïde (95-100%)
* Parfois la manifestation la plus précoce
* Thyroïdectomie préventive si mutation détectée
* 2. Phéochromocytome (50%)
* 3. Hyperparathyroïdie primaire (20%)
* Hyperplasie multiglandulaire
180
MEN 2B: Éléments
* 1. Carcinome médullaire de la thyroïde
* Souvent manifestation la plus précoce
* Plus agressif que MEN 2A
* 2. Phéochromocytome
* 3. Neuromes muco-cutanés
* 4. Possible aspect marfanoïde
181
Carcinome médullaire de la thyroïde: MEN 2A vs 2B
* MEN 2B
* Souvent manifestation la plus précoce
* Plus agressif que MEN 2A
182
* RC: F 55 ans, découverte d’un nodule surrénalien.
* Incidentalome surrénalien droit de 2 cm (TDM fait pour dlr abdo). La dlr abdo est maintenant résolue.
* Elle est connue pour HTA et DLPD.
* Elle n’a pas d’hirsutisme.
* Sur le TDM abdo sans contraste on décrit un nodule droit unique de 2cm, 4HU avec contours bien délimités.
* La surrénale gauche est normale.
Quels bilans souhaitez vous compléter?
* Ratio Aldostérone sur Rénine
* Collecte 24h des cathécho/Méta/Norméta et Mini-dex
183
* RC: H 60 ans, découverte d’un nodule surrénalien.
* Incidentalome surrénalien gauche de 4.3 cm(TDM fait pour lithiase rénale). La lithiase est maintenant résolue.
* Récente prise de poids de 30 lbs, Db de novo, HTA mal contrôlées.
* Sur le TDM sans contraste on décrit un nodule gauche unique de 4.3 cm, 45HU avec des contours mal délimités.
* La surrénale droite est normale.
Quels bilans souhaitez-vous compléter?
* DHEA-s
* Ratio Aldostérone sur Rénine
* Collecte 24h cathécho/Méta/Norméta et Mini- dex
* IRM des surrénales maintenant
184
* RC: Consultation pré-opératoire H 55 ans, chx pour hernie inguinale, découverte d’un nodule surrénalien.
* Incidentalome surrénalien droit de 3 cm (TDM fait pour la hernie inguinale).
* HTA récente mal contrôlée, céphalées, parfois palpitations.
* Sur le TDM sans contraste on décrit un nodule droit unique de 3 cm, 60HU avec des contours bien délimités. La surrénale gauche est normale.
Quel bilan souhaitez-vous compléter sans faute avant la chx?
Collecte 24h cathécho/Méta/Norméta
185
Incidentalome: Mini dex - utilité? quand le faire?
* Cushing
* Toujours
186
Incidentalome: Collecte urinaire 24h cathécholamines et métanéphrines - utilité? quand le faire?
* Phéochromocytome
* Toujours
187
Incidentalome: Ratio aldo / rénine - utilité? quand le faire?
* Hyperaldo
* Si HTA
188
Incidentalome: DHEA-S - utilité? quand le faire?
* Hyperandrogénisme surrénalien
* Si hirsutisme (pilosité excessive chez les femmes)
189
Incidentalome: 17-OHP - utilité? quand le faire?
* Hyperandrogénisme surrénalien
* Si nodule bilatéraux
