Infos manquantes (PPT) Flashcards
Quelles hormones utilisent les récepteurs à activité tyrosine kinase pour produire leurs effets?
- Insuline
- Prolactine
- GH
- IGF-1
- IGF-2
Définir: Hormones
Molécule (messager chimique) produite par une cellule en réponse à un stimulus précis.
Celle-ci sera libérée dans la circulation sanguine pour agir à distance, sur une cellule précise via un récepteur spécifique.
Fonctions du système endocrinien: Sécrétions d’hormones permettant…
– Contrôle du métabolisme
– Contrôle de la glycémie
– Contrôle de la reproduction
– Contrôle de la croissance
– etc
Structures autres que des glandes sécrétant des hormones
- Tissu adipeux
- Coeur
- Rein
- Peau
- Thymus
- …
Synthèse hormones hydrosolubles: Séquence typique de la synthèse des protéines
- *– Activation du gène**
- *– Transcription de l’ADN**
- *– Formation de l’ARN messager** (ARNm)
- *– Traduction de l’ARNm en protéine** (Ribosomes)
- *– Maturation du polypeptide dans les organites** (Réticulum endoplasmique et appareil de Golgi)
- *– Exocytose conduisant à la sécrétion**
Préprohormone vs prohomones
-
Préprohormone (radical « pré » permet ancrage dans la membrane du RE.
- Ce radical sera clivé plus tard pour former la prohormone)
- Prohormone (migre dans l’appareil de Golgi, sera plus tard clivée par endopeptidases intravésiculaires pour former l’hormone active)
Définir préprohormone
- Préprohormone (radical « pré » permet ancrage dans la membrane du RE.
- Ce radical sera clivé plus tard pour former la prohormone)
Définir prohormonne
- Prohormone (migre dans l’appareil de Golgi, sera plus tard clivée par endopeptidases intravésiculaires pour former l’hormone active)
Différenciez hypoglycémie factice vs vraie
- Factice: Peptide C bas
Différenciez db de type 1 vs 2
- Type 1: pas de peptide C
Peptide C: Utilité
- Donne une idée sur la sécrétion endogène d’insuline
- Puisque c’est une partie clivée non utilisée de la préprohormone (précuseur)
POMC: Substances qu’elle donne
- gamma-MSH
- ACTH
- bêta-lipotropin
Quelles sont les hormones que l’on donne en injection?
- Hypothalamus: CRH, GHRH, GnRH, TRH, Somatostatine, Dopamine
- Hypophyse: ACTH, GH, FSH/LH, TSH, Prolactine, ADH, Ocytocine
- Parathyroïdes, thyroïde: PTH, calcitonine
- Pancréas: Insuline, glucagon
- Médullosurrénales: Catécholamines
HORMONES HYDROSOLUBLES: digérées par les protéases si prises par la bouche
Récepteurs couplés aux protéines G: Fonctionnement
- Premier messager:
– Hormone (se lit au récepteur, active une protéine G qui
interagira avec des protéines effectrices) - Protéines effectrices : Adénylate cyclase, phospholipase C et phosphodiesterase
- Formation de seconds messagers (amplification du signal):
– Adénylate cyclase: augmentation AMPc
– Phospholipase C: IP3 et DAG, calcium
– Phosphodiesterase: diminution AMPc - Amèneront la régulation d’une ou plusieurs protéines et la
réponse biologique
Récepteurs couplés aux protéines G: 2nd messagers et leurs effets
- Formation de seconds messagers (amplification du signal):
– Adénylate cyclase: augmentation AMPc
– Phospholipase C: IP3 et DAG, calcium
– Phosphodiesterase: diminution AMPc
Fonctionnement du récepteur de la TSH
- TSH se lie au récepteur à protéine G:
- Activation de l’adénylcyclase → AMPc→ synthèse et libération des hormones thyroïdiennes
- Activation de la phospholipase C → DAG et IP3 → activation de la protéine kinase C → croissance et multiplication cellulaire
Classes de récepteurs: Hormones hydrosolubles
- (Récepteurs canaux)
- Récepteurs à activités enzymatiques dont couplés aux protéines G, tyrosine kinase* (growth factor), cytokines*, (sérine-thréonine kinase, guanylate
- cyclase)*
- Récepteurs nucléaires
- *Tyrosine kinase (TK intrinsèque), cytokines (TK intracellulaire)
Effet d’une kinase
Phosphoryle
Récepteurs à tyrosine kinase: Fonctionnement
- La formation du complexe ligand-récepteur entraîne des changements de conformation des récepteurs qui activent la Tyrosine Kinase (TK sur la partie intracellulaire du récepteur ou TK cytoplasmique (JAKs))
- La fonction TK phosphoryle les résidus tyrosines des protéines cibles amenant la réponse biologique
Hormones utilisant des récepteurs TK
- Insuline (TK intrinsèque, growth factor receptor)
- IGF-I et IGF-II (TK intrinsèque, growth factor receptor)
- Prolactine (récepteurs de cytokines, tyrosine kinase cytoplasmique)
- GH (récepteurs de cytokines, tyrosine kinase cytoplasmique)
Synthèse des stéroides: Étapes
- Stockage du cholestérol dans les vacuoles lipidiques
- Transport du cholestérol vers les mitochondries (StAR: Steroidogenic Acute Regulatory peptide)
- Synthèse intra-mitochondriale de métabolites du cholesterol (enzymes)
- Diffusion vers RE, conversion en hormones actives
- Hormones actives diffusent à travers la membrane vers la circulation sanguine
Hormones qui utilisent R intracellulaire cytoplasmique
- Cytoplasmique: steroid receptor family:
- GR,
- MR,
- AR,
- PR
Hormones qui utilisent R intracellulaire nucléaire
- thyroid receptor family:
- TR,
- ER,
- VDR,
- RXR
Sécrétions et actions hormonales modulées par:
• Système nerveux central
• Système immunitaire
• Âge
• Grossesse
• Cycle éveil-sommeil
• Boucles de rétroaction (positive et négative)
Tableau à 9 cases: Classifier les pathos selon niveau de TSH et T3 / T4
Endocrinopathie par excès de sécrétion: Quels tisssus malins peuvent être en cause?
- Production autonome par un tissu malin qui n’en produit pas habituellement:
– Cancer pulmonaire : ACTH
–Struma ovarii : T4
Endocrinopathie par excès de sécrétion: Exemple de transfo périphérique
- Transformation périphérique d’un précurseur en hormone active:
– obésité : androgène —4 Estradiol (aromatase)
Endocrinopathie par excès de sécrétion: Exemple de destruction cellulaire
- Par destruction cellulaire avec libération transitoire d’hormones en circulation
– Phase thyrotoxique d’une thyroïdite
Endocrinopathie par résistance hormonale: Causes
Problème empêchant:
– L’hormone de se lier au récepteur
– Le récepteur de se lier à l’hormone
– L’hormone d’agir après sa liaison au récepteur (post récepteur)
Syndrome de résistance complète aux androgènes:
- Aucun effet des androgènes:
- 46 XY(gonades internes masculins)
- Pas d’action des androgènes produits par les gonades internes
- Pas de virilisation: organes génitaux externes féminins
- Pas de pilosité
- Pas de ménarche: pas d’utérus
Hormones utilisant récepteurs à protéine G:
– Dopamine, somatostatine, TRH, GHRH, GnRH, CRH
– TSH, ACTH, FSH, LH, ADH, oxytocine
– PTH, calcitonine
– Glucagon
– Adrénaline, noradrénaline
Hormones utilisant récepteur à activité enzymatique (tyrosine kinase):
– Insuline,IGF1, IGF II, (growth factor receptor, TK)
– Prolactine, GH (cytokine receptor, TK intracellulaire)
Tumeurs hypophysaires: Proportion sécrétante vs non sécrétante
- Tumeurs fonctionnelles (secrétantes)
• 80% sécrètent une ou des hormones - Tumeurs non-fonctionnelles (non-secrétantes)
• 20% ne semblent pas sécréter d’hormones
Tumeurs hypophysaires: Types de manifestations
- Surplus hormonal
- Déficit hormonal
Tumeurs hypophysaires: Expliquez comment elles peuvent donner un déficit
- Tumeur comprimant l’hypophyse pouvant amener destruction des cellules hypophysaires adjacentes à la tumeur
- Habituellement = Macroadénome
Test de suppression avec hyperglycémie orale provoquée (HGH): Réponse normale
Normalement, une surcharge en sucre fait descendre l’hormone de croissance à < 0.4 ug/L
• Un patient a un traumatisme crânien lors d’un accident l’automobile,
laquelle des affirmations suivantes est vraie?
• 1-L’hypophyse est bien protégée dans le crâne et ne peut pas subir de
traumatisme
• 2-La tige hypophysaire peut être rupturée sans qu’il y ait atteinte des autres
strutures
• 3-Les hormones hypophysaires seront toutes normales peu importe le degré
du traumatisme
• 1-L’hypophyse est bien protégée dans le crâne et ne peut pas subir de
traumatisme
• 2-La tige hypophysaire peut être rupturée sans qu’il y ait atteinte des autres
strutures
• 3-Les hormones hypophysaires seront toutes normales peu importe le degré
du traumatisme
Tumeurs hypophysaires à LH-FSH: Traitement
Chirurgie en première instance S’IL Y A INDICATION DE TRAITEMENT
Tumeurs hypophysaires non-fonctionnelles: Traitement
Chirurgie en première instance S’IL Y A INDICATION DE TRAITEMENT
Quelles sont les lésions de la selle turcique?
- Adénome hypophysaire
- Craniopharyngiome
- Autres:
• Selle turcique vide
• Méningiome
• Tératome
• Granulomes (Tuberculose, sarcoïdose, etc)
• Métastases (Sein, lymphome, mélanome, poumons, etc.)
• Un déficit de l’hypophyse antérieure peut se manifester de la façon
suivante sauf une, laquelle?
• 1-Acromégalie
• 2-Aménorrhée
• 3-Insuffisance surrénalienne
• 4-Infertilité
• 1-Acromégalie
• 2-Aménorrhée
• 3-Insuffisance surrénalienne
• 4-Infertilité
Un patient est porteur d’une tumeur hypophysaire de 3 cm et sa prolactine est à 80 ug/L. Quelle est la cause de son hyperprolactinémie?
• 1-Effet de tige
• 2-Prolactinome
• 1-Effet de tige
• 2-Prolactinome
Un patient est porteur d’une tumeur hypophysaire de 6 mm et sa prolactine est à 80 ug/L. Quelle est la cause de son hyperprolactinémie?
• 1-Effet de tige
• 2-Prolactinome
- 1-Effet de tige
- 2-Prolactinome
Hyperprolactinémie: Ddx
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
- TOUJOURS VÉRIFIER TEST DE GROSSESSE
Surplus d’hormone de croissance: Cause la plus fréquente
- Cause: le plus souvent tumeur hypophysaire
- La plupart du temps: macroadénome
- Diagnostic souvent fait tardivement
Quelles sont les hormones vitales?
- Hormones thyroïdiennes
- Cortisol
Causes d’insuffisance hypophysaire
- Tumeurs:
- Adénome
- Craniopharyngiome
- Congénitales:
- Déficit de une ou plusieurs hormones
- Vasculaires:
- Infarctus de l’hypophyse
- Syndrome de Sheehan (hémorragie à l’accouchement)
- Médicaments:
- Immunothérapie anti-checkspoints (check point inhibitors)
- Ipilimumab
- Nivolumab
- Granulomateuses:
- Tuberculose
- Sarcoïdose
- Histiocytose
- Mécaniques:
- Chirurgie
- Radiothérapie
- Traumatisme
- Autres
Insuffisance hypophysaire: Manifestations cliniques
- Varie selon:
• Déficit hypophysaire
• Installation rapide ou lente (années)
• Enfant ou adulte
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en ACTH
Déficit en ACTH:Hydrocortisone (Cortef)
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en TSH
Déficit en TSH: L-Thyroxine (Synthroïd)
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en LH-FSH
- Femme: Estrogènes + Progestérone si préménopause
- Homme: Testostérone
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en HGH
Déficit en HGH: Hormone de croissance
Traitement de remplacement hormonal: Déficit en PRL
Déficit en Prl: Pas de remplacement
Patient avec pneumonie sévère
- Na=125 (135-145),
- Osmolarité sérique= 269 (280-300)
- Osmolarité urinaire=400 (50-1200)
- TSH à 1.0 (0.3-5.0)
- Cortisol à 1500 (110-360 à 8h00)
Qu’est-ce qui corrigera son Na?
ATB
Diabète insipide: Test dynamique
• Test de déshydratation si diabète insipide partiel
Thyroïde: Embryogénèse
Thyroïde provient de l’entoblaste
Parathyroïde: Origine embryologique
Parathyroïdes proviennent des 3e et 4e poches brachiales
Synthèse des hormones thyroïdiennes: Étapes
- 1-Captation de l’iode
- 2-Organification de l’iode
- 3-Iodination des tyrosines
- 4-Couplage des tyrosines iododées
- 5-Libération du T4 et T3
- 6-Récupération de l’iode
T3 vs T4 libre
- T4: ~0.01% est libre
- T3: ~0.1% est libre
Axe thyroïdien: Régulation
- Régulation très serrée
- T3 → rôle prédominant dans la rétroaction
- TRH → Stimule la prolactine
Modifications de la TBG: Augmentation et diminution
• Augmentée par:
– familiale (génétique)
– Estrogènes (grossesse, contraceptifs oraux)
– Hépatite
• Diminuée par:
– familiale (génétique)
– Androgènes
– Cirrhose
– Syndrome néphrotique
Modifications de la TBG: Une femme sous contraceptifs oraux
– Une femme sous contraceptifs oraux aura une TSH normale, une T4L normale et une TT3 élevée
Modifications de la TBG: Un athlète se dopant à la testostérone
- Un athlète se dopant à la testostérone aura une TSH normale, une T4L normale et une TT3 abaissée
Effet des contraceptifs sur la T3 TOTALE
Effet de l’hyperthyroïdie sur la T3 TOTALE
Quand la TSH est-elle mesurée par le labo?
- Normale → Habituellement, pas de dysthyroïdie
– Habituellement, pas de T4 mesurée par le labo - Élevée → Hypothyroïdie primaire
– T4 mesurée d’emblée par le labo: sera habituellement basse - Basse → Hyperthyroïdie
– T4 mesurée d’emblée par le labo: sera habituellement élevée
Si TSH normale…
• Normale → N’exclut ni une hyperthyroïdie ni une hypothyroïdie
– TSH normale + T4 élevée = Hyperthyroïdie d’origine centrale
– TSH normale + T4 basse = Hypothyroïdie d’origine centrale
• « TSH anormalement normale »
Hypothyroïdie centrale: Quel labo faire
– TSH peu fiable
– T4 = INDISPENSABLE!
Interpréter les tests de thyroïde
- Regarder la TSH en premier
- Se demander logiquement où devrait se trouver la T4 si l’hypophyse était normale.
- Si la T4 ne va pas avec votre évaluation, il y a un problème d’hypophyse
Si la TSH est élevée, la T4 devrait…
- La TSH est élevée: La T4 devrait être basse
- Si la T4 est basse = hypothyroïdie primaire
- Si la T4 est haute = hyperthyroïdie centrale
Si la TSH est normale, la T4 devrait…
- La TSH est normale: La T4 devrait être normale
- Si la T4 est normale = Axe thyroïdien normal
- Si la T4 est basse = hypothyroïdie centrale
- Si la T4 est haute = hyperthyroïdie centrale
Anticorps anti-thyroglobuline
- Affectent la mesure de la thyroglobuline
- Problème dans le suivi des cancers différenciés
- Population normale: ~3 %
- Important pour le suivi des cancers différentiés
- Cancers différenciés de la thyroïde
- Si élevée = signe de récidive
Scintigraphie thyroïdienne: Utilité
- Évalue la fonction de la thyroïde en nous donnant un % de captation de l’iode
- Évalue l’anatomie de la thyroïde en nous donnant la distribution de l’iode capté
Actions des hormones thyroïdiennes: Enfants - Hypothyroïdie
- – Retard mental (« crétinisme ») si âge de moins de 3 ans
- – Retard de croissance
- – Retard de la maturation osseuse
- – Diminution des performances scolaires
- – Retard pubertaire ou puberté précoce
Thyroïde: Effets sur os
- Système osseux:
– ⇡ ⇡ résorption osseuse
– ⇡ formation osseuse* - Hyperthyroïdie:
• Ostéoporose - Hypothyroïdie:
• Retard de croissance et de maturation chez l’enfant
Signes et sx spécifiques à la maladie de Graves
- Orbitopathie de Graves (z retard palpébral)
- Dermopathie de Graves
- Hyperthyroïdie néonatale (passage des anticorps de la mère au foetus)
- Même si la mère est traitée: les Ac continuent d’être produits par le corps et donc peuvent être passés au foetus par le placenta
Orbitopathie de Graves: Physiopatho
- Gonflement des muscles orbitaux par infiltration lymphocytaire (autoimmun)
→Proptose = Exophtalmie (le plus souvent bilatéral, souvent asymétrique)
→Congestion conjonctivale
→Édème périorbitaire
→Fibrose musculaire: Diplopie (principalement lors du regard vers le haut ou latérale)
→Compression nerf optique: Cécité
Une charge soudaine en iode peut créer une
hyperthyroïdie dans les situations suivantes
sauf une:
– 1-Maladie de Graves
– 2-Nodule chaud
– 3-Thyroïdite d’Hashimoto
– 4-Goitre multinodulaire
– 1-Maladie de Graves
– 2-Nodule chaud
– 3-Thyroïdite d’Hashimoto
– 4-Goitre multinodulaire
Hypothyroïdie: Chez les enfants - À partir de quel âge le retard de croissance est-il plus manifeste?
2 ans
Hypothyroïdie: Chez les enfants - Effets sur la puberté
Puberté retardée ou précoce
Hypothyroïdie: Effet sur T3 vs T4
La t4 diminue avant la t3 préservant ainsi la t3 car elle est l’hormone thyroïdienne la plus importante
Hypothyroïdie primaire: Quand faire une imagerie?
Imagerie habituellement inutile sauf si on suspecte une dysgenèse thyroïdienne chez un bébé ou un enfant: scintigraphie à faire alors.
Médications causant hypothyroïdie + le mode d’action
– Antithyroïdiens→Diminuent la synthèse des hormones thyroïdiennes
– Lithium →Diminue la synthèse des hormones thyroïdiennes et relâchement de T4/T3 déjà formées
– Amiodarone→Induite par l’iode
Médications anti-cancer: Ce qu’ils peuvent causer
HYPOthyroïdie
Médications anti-cancer: Hypothyroïdie - Lesquels?
– Check-point inhibiteurs:
• Ipilimumab, nivolumab → induisent une thyroïdite ou carrément une hypothyroïdie (mécanisme pas encore élucidé)
– Inhibiteurs de la tyrosine kinase:
• Sunitinib
• Sorafénib
• Ils augmentent la clairance des hormones thyroïdiennes
Médications anti-cancer: Hypothyroïdie - Check point inhibitor - Effet
induisent une thyroïdite ou carrément une hypothyroïdie (mécanisme pas encore élucidé)
Médications anti-cancer: Hypothyroïdie - Inhibiteur de la TK - Effet
Ils augmentent la clairance des hormones thyroïdiennes
Thyroïde et Biotine
- ***La prise de biotine perturbe la mesure de la TSH et de la T4.
- Ceci donne une image d’hypothyroïdie avec une TSH souvent très élevée et une T4 franchement basse.
- Le patient est normal. Le test est faux.
- La biotine se retrouve principalement dans des produits pour améliorer l’apparence des cheveux.
- On les retrouve en vente libre dans à peu près toutes les pharmacies.
- Il faut alors cesser la biotine et refaire la mesure de la TSH et T4 environ une semaine plus tard.
- La TSH et la T4 seront alors normales.
Les médicaments suivants peuvent altérer la fonction thyroïdienne sauf un, lequel?
– 1-Acétaminophène
– 2-Amiodarone
– 3-Iode
– 4-Lithium
– 1-Acétaminophène
– 2-Amiodarone
– 3-Iode
– 4-Lithium
Hypothyroïdie: Quoi viser dans le tx?
– TSH non fiable
– Viser FT4 autour de la mi-normale
– Viser absence de symptôme
Maladie auto-immune thyroïdienne: Formes
Notez que la maladie thyroïdienne auto-immune prend différentes formes:
– Maladie de Graves
– Thyroïdite d’Hashimoto
– Thyroïdite post-partum
Coma myxedémateux: Sx
- Hypothermie
- Hypotension
- Hypoxémie/Hypercapnie
- Hypoglycémie
- Hyponatrémie
Coma myxedémateux: Mortalité
– Historiquement = 50%
– Maintenant: Mieux mais demeure « Élevée »
Nodules thyroïdiens: Signes de malignité
– Dysphonie, dysphagie, obstruction → plus de chance que ce soit d’origine maligne
– Nodule qui grossit rapidement→ plus de chance que ce soit d’origine maligne
Facteurs de risque de cancer thyroïdien
- Radiation pendant l’enfance
- Histoire familiale
- Homme > femme
Lien entre néo de la thyroïde et radiation
– Augmente risque de nodule bénin
– Augmente risque de cancer de la thyroide
– Augmente risque d’hypothyroïdie
– Le risque persiste toute la vie: Le risque diminue de beaucoup passé l’âge de 18 ans.
Radiation: Sources
– Accidents nucléaires:
• 1986: Chernobyl
• 2011: Fukushima
– Radiation « médicale »
– Astronautes
– Etc.
Facteurs de risque de cancer thyroïdien: Examen physique
- Nodule dur et fixe
- Adénopathie adjacente
- Nodule de gros volume soit ≥ 4 cm (controversé)
Écho: Signes suggérant cancer de la thyroïde mais ne le confirmant pas
– Hypoéchogénicité (image plus foncée que tissu thyroïdien normal)
– Microcalcifications
– Bords irréguliers
– Nodule plus haut que large
Écho: Signes suggérant cancer de la thyroïde nodule bénin
Nodule spongiforme
Cancers de la thyroïde + leur fréquence
- Cancers différentiés
- Cancer papillaire 80%
- Cancer folliculaire 10%
- Cancer médulaire ~5%
- Cancer indifférentié
- Cancer anaplasique ~3%
Cancer anaplasique de la thyroïde: À quoi la thyroïde ressemble-t-elle?
Augmentation rapide de la thyroïde
Thyroïde douloureuse: Ddx
– Thyroïdite subaiguë: pas pour l’examen
– Hémorragie dans un nodule thyroïdien
– Traumatisme (ex: traitement avec I-131)
– Abcès
– Cancer (rarement douloureux)
Les éléments suivants font suspecter un cancer de la thyroïde dans l’évaluation d’un nodule thyroïdien sauf un, lequel?
– 1-TSH basse
– 2-Nodule ayant des bords irréguliers
– 3-Microcalcifications
– 4-Dysphonie
– 1-TSH basse
– 2-Nodule ayant des bords irréguliers
– 3-Microcalcifications
– 4-Dysphonie
Une femme de 28 ans se présente avec de la fatigue, des palpitations et une perte de poids. Elle a accouché d’un bébé normal il y a 3 mois. Elle a cessé d’allaiter car se sent épuisée. Sa TSH est <1, sa T4L est à 45 (nl: 12-22).
Les actions suivantes sont adéquates sauf une, laquelle?
– 1-Faire une scinthigraphie thyroïdienne
– 2-Traiter avec un thionamide
– 3-Traiter avec un bêta-bloquant
– 4-Obtenir des anticorps anti-récepteurs de la TSH
– 1-Faire une scinthigraphie thyroïdienne
– 2-Traiter avec un thionamide SELON MOI…
– 3-Traiter avec un bêta-bloquant
– 4-Obtenir des anticorps anti-récepteurs de la TSH
Origine embryologique des surrénales
➢ Cortex: Mésoderme
➢ Médulla: Ectoderme
Développement fœtal des surrénales
➢ 5e semaine: naissance des cellules endocrines
➢ 6e semaine: début de la stéroïdogénèse
➢ 8e semaine: envahissement du cortex par les cellules de la crête neurale sympathique pour former la médulla
Rôles de la POMC
- Corticotrope: ACTH
- Opioïde: Endorphines
- Mélanotrope: MSH
Effets de l’ACTH sur les récepteurs
- Récepteur couplé aux protéines G (1)
- Adénylate cyclase / AMPc (2)
- Protéine Kinase A (3)
- Activation de STAR (4) (steroid acute regulatory peptide)
- Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale (5)
Cortex: hormones et zones
Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone
Cortisol et son élimination
- Élimination du cortisol libre et conjugué dans les urines
Cortisol sérique: utilité
Pour le au dépistage d’insuffisance surrénalienne si bas le matin
Cortisol urinaire: utilité
- Utile pour évaluer l’hypercorticisme
- Permet d’évaluer la production sur 24h (collecte)
Cortisol salivaire: utilité
- Permet d’évaluer le nadir à minuit
- Utile pour évaluer l’hypercorticisme si élevé à minuit
Test de suppression à la dexaméthasone: utilité
Utile pour dépister l’hypercorticisme
R responsable de la majorité des effets du cortisol
Récepteurs Glucocorticoïdes (GR)
Cortisol: Effet sur le COEUR
AUGMENTATION DE LA TENSION ARTÉRIELLE …À LONG TERME: HVG
Cortisol: Effets sur leucocytes
⇡ Leucocytes (PMN)
• Relâche moelle osseuse
• Démargination
• Survie
Cortisol: Effet sur axe thyréotrope
- diminution TRH, TSH
- diminution de la conversion de T4 et en T3
- HypoT4 biochimique et non clinique
Embryogenèse de la médulla
Androgène: Inhibiteur principal
Cortisol
Choc surrénalien: Soins
- Remplacement en glucocorticoïdes
- Solucortef 100mg IV (100mg/m2 pédiatrie
- 50mg IV q.6-8h ensuite
- Réplétion volémique
- NACL 0,9% IV
- Correction de l’hypoglycémie
- Dextrose IV si requis
- Identifier et traiter le facteur précipitant
- Traitement chronique lorsque la situation est stabilisée
IS: Traitement chronique
- Remplacement en glucocorticoïdes
- 8-12mg/m2/jour chez l’adulte (15-25mg/jour)
- Ex: Cortef 15mg AM et 10mg PM
- Remplacement en minéralocorticoïdes
- Florinef 0,05-0,1 mg po AM
- Bracelet médic-alert
- Enseignement
- augmenter Doses 2-3x si Fièvre ou maladie grave x48-72h
- Consulter à l’urgence si vomissements empêchent la
prise de médication (donner IV)
Activité GR vs MR relative: Hydroxycortisone (cortef)
- GR: 1
- MR: 1
Activité GR vs MR relative: Acétate de cortisone (cortone, cortisone)
- GR: 0,8
- MR: 1
Activité GR vs MR relative: Prednisone
- GR: 4
- MR: 0,5
Activité GR vs MR relative: Dexaméthasone
- GR: 25
- MR: 0
Activité GR vs MR relative: Fludrocortisone (Florinef)
- GR: 15
- MR: 100
APS type 1 (APECED): Pathophysio - Mutation, récessif / dominant, quand le début?
- Mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element)
- Autosomal récessif
- Débute tôt dans l’enfance (<10ans)
APS type 1 (APECED): Triade classique
- Triade classique (>75% cas):
- Candidiase mucocutanée chronique
- Hypoparathyroïdie
- Maladie d’Addison
APS type 1 (APECED): Autres atteintes endocriniennes
- Insuffisance ovarienne (50%)
- Hypothyroïdie (<10%)
- Diabète type 1 (<5%)
- Hypophysite (<1%)
APS type 1 (APECED): Autres atteintes auto-immunes
- Alopécie
- Vitiligo
- Anémie pernicieuse,
- Dysplasie des ongles
- Kératoconjonctivites
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Étiologie, H vs F
- Étiologie polygénique (HLA)
- F > H
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Âge dx
- Dx adolescence/adulte
Type d’APS le plus fréquent
APS-2 (Syndrome de Schmidt)
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Triade classique
- Diabète type 1
- Hypothyroïdie
- Maladie d’Addison
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Autres atteintes endocriniennes
- Insuffisance ovarienne (<50%)
- Hypoparathyroïdie (rare)
APS-2 (Syndrome de Schmidt): Autres atteintes auto-immunes
- } Vitiligo (4%)
- Anémie pernicieuse,
- alopécie,
- intolérance au gluten,
- myasténie grave,
- PTI,
- Sjögren,
- arthrite rhumatoïde
- (<1%)
Résumé APS:
- Dx
- Gène
- Triade classique
- Autres atteintes endocriniennes
- Autres atteintes auto-immunes
Adrénoleucodystrophie: Décrire, cause
- Maladie dégénérative de la substance blanche (Démyélinisation)
- Mutation liée à l’X
Adrénoleucodystrophie: Fréquence, incidence
- Incidence 1/25000 hommes
- 2e cause d’IS primaire chez l’homme
Adrénoleucodystrophie: Mécanisme
- B-oxydation déficiente
- Accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAs) toxiques
- SNC, surrénales, testicules, foie
Adrénoleucodystrophie: Clinique - Ordre des atteintes
30% présentent une atteinte surrénalienne avant les symptômes neurologiques
Adrénoleucodystrophie: Dépistage chez qui? Comment?
- Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une insuffisance surrénalienne primaire
- Dépistage génétique
- Accumulation de chaînes C26:0 a/n des surrénales
Adrénoleucodystrophie: Manifestations cliniques
- Spectre très variable:
- Asymptomatique
- Addison seul
- Adrénomyéloneuropathie (20-30ans)
- Tr. d’équilibre
- Déficit cognitif progressif
- Forme infantile sévère
- Paraplégie
- Cécité, surdité
Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH): Mutations
- Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (>90% cas)
- diminution synthèse cortisol et aldostérone
- Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone
- augmentation synthèse des androgènes (DHEA-s, Androstenedione)
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Classique - Salt-washing
- Classique - Salt wasting (80%)
- Naissance
- Crise surrénalienne
- hypoNa+, hyperK+, acidose, déshydratation
- Ambiguité sexuelle (F)
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Classique - Simple virilisante
- Classique - simple virilisante (20%)
- Enfance
- Pas de crise surrénalienne
- Virilisation, croissance rapide
- Ambiguïté sexuelle possible (F)
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Non-classique (tardive)
- Non-classique (Tardive)
- Adolescence et Adulte (F)
- Oligoaménorhée, hirsutisme, infertilité
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Formes selon quoi?
Formes selon la sévérité du blocage 21-Hydroxylase
Formes d’Hyperplasie congénitale des surrénales: Ambiguïté sexuelle
Ambiguïté sexuelle
Bourgeon génital
46XX
Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH): Dx - Clinique
- Naissance, enfance
- Ambiguïté sexuelle
- Crise surrénalienne
- Virilisation, hirsutisme
Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH): Dx - Labo
- 17-OH-Progestérone élevée
- Cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal
- DHEA-S, androstènedione
- Rénine, aldostérone
- Recherche mutations génétiques (dépistage)
Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH): Dx - Imagerie
Surrénales taille augmentées
Traitement de CAH
- Selon la sévérité du blocage, remplacement:
- Glucocorticoïdes → diminue ACTH (androgènes)
- Minéralocorticoïdes
Rx inhibant la synthèse des GC
- Antifungique- azole (kétoconazole)
- Etomidate
- Metyrapone
- Mitotane
Déficit familial en glucocorticoïdes
- Autosomal récessif, rare
- Résistance a/n récepteur ACTH
- Hypocorticisme primaire
- Déficit en minéralocorticoïdes rare
Résistance au cortisol
- Résistance a/n récepteur cortisol
- augmentation CRH et ACTH
- augmentation cortisol circulant
- Généralement asymptomatique: production excessive = compense
Effet de la corticothérapie chronique
- Rétroaction négative au niveau central
- Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
- Atrophie surrénalienne
- Généralement >3 mois mais possible si >3 semaines
- Sevrage nécessaire
- Autres effets secondaires à surveiller:
- Ostéoporose
- Dyspepsie, ulcus
- Gain poids (tronculaire / visage)
- Dysglycémie
Diagnostic de l’insuffisance surrénalienne centrale (2e et 3e)
- Déficit glucocorticoïde isolé
- Déficit minéralocorticoïde absent (SRAA fonctionnel)
- Hyperpigmentation absente
Diagnostic de l’insuffisance surrénalienne centrale (2e et 3e): Bilan
- Cortisol Bas/N-bas
- ACTH bas
- Absence de réponse à l’hypoglycémie induite à l’insuline
- Cortrosyn peut être normal (si récent) ou anormal (atrophie)
Diagnostic de l’insuffisance surrénalienne centrale (2e et 3e): Corticostéroïdes
- Rechercher prise de corticostéroïdes toutes formes confondues
Diagnostic de l’insuffisance surrénalienne centrale (2e et 3e): Imagerie
- Une insuffisance surrénalienne centrale se mérite généralement une imagerie:
- IRM hypophyse
- TDM si IRM C-I
Symptômes et signes discriminants pour le Cushing
- Diminution vélocité croissance avec obésité* (GH, GnRH)
- Faiblesses musculaires proximales*
- Ecchymoses*
- Vergetures pourpres*
Cause la plus fréquente d’hypercoticisme
La prise exogène de corticostéroïdes
Cause la plus fréquente d’hypercoticisme endogène
- Maladie de Cushing
- 60-70% des causes d’hypercorticisme endogène
Cushing surrénalien: Cause si unilatéral
- Adénome
- Carcinome
Cushing surrénalien: Cause si bilatéral
Hyperplasie macro ou micronodulaire
Comment peut-on différencier adénome vs carcinome surrénalien?
Imagerie (TDM ou IRM des surrénales)
Hyperaldostéronisme primaire: Fréquence de l’hypokaliémie
Hypokaliémie (environ 30% des cas)
Diagnostic de l’hyperaldo: Éléments amenant la suspicion clinique
- HTA et hypok
- HTA réfractaire (≧3 Rx)
- Incidentalome surrénalien et HTA
- HTA jeune âge (<30 ans)
Diagnostic de l’hyperaldo: Étapes
- Suspicion clinique
- Test de dépistage (aldo / rénine)
- Test de confirmation (surcharge de sel)
- TDM surrénale (uni vs bilatéral)
- Cathéterisme des veines surrénales
HTA et hypokaliémie: Ddx
- Hyperplasie congénitale des surrénales (DOC)
- Déficit 11B-hydroxylase
- Déficit 17a-hydroxylase
- Excès apparent de minéralo (déficit 11B-hydroxylase)
- Ingestion de réglisse
- Syndrome Cushing
HTA et hypokaliémie: Excès de MR
- Excès apparent de minéralo (déficit 11B-hydroxylase)
- Ingestion de réglisse
Diagnostic du phéo: Test plus accessible
Collecte urinaire 24h: Catécholamines et métanéphrines
Diagnostic du phéo: Test plus sensible
Dosage plasmatique: Métanéphrines
Phéo: Imagerie - Pet Dotatate (Gallium-68)
- Accessibilité en grand centre
- Sensibilité meilleure que FDG
- Imagerie pancorporelle
MEN 2A: Mutation, transmission
- Mutation du gène RET
- Transmission Autosomal dominant (50%)
MEN 2A: Éléments
- Carcinome médullaire de la thyroïde (95-100%)
* Parfois la manifestation la plus précoce
* Thyroïdectomie préventive si mutation détectée
- Carcinome médullaire de la thyroïde (95-100%)
- Phéochromocytome (50%)
- Hyperparathyroïdie primaire (20%)
* Hyperplasie multiglandulaire
- Hyperparathyroïdie primaire (20%)
MEN 2B: Éléments
- Carcinome médullaire de la thyroïde
* Souvent manifestation la plus précoce
* Plus agressif que MEN 2A
- Carcinome médullaire de la thyroïde
- Phéochromocytome
- Neuromes muco-cutanés
- Possible aspect marfanoïde
Carcinome médullaire de la thyroïde: MEN 2A vs 2B
- MEN 2B
- Souvent manifestation la plus précoce
- Plus agressif que MEN 2A
- RC: F 55 ans, découverte d’un nodule surrénalien.
- Incidentalome surrénalien droit de 2 cm (TDM fait pour dlr abdo). La dlr abdo est maintenant résolue.
- Elle est connue pour HTA et DLPD.
- Elle n’a pas d’hirsutisme.
- Sur le TDM abdo sans contraste on décrit un nodule droit unique de 2cm, 4HU avec contours bien délimités.
- La surrénale gauche est normale.
Quels bilans souhaitez vous compléter?
- Ratio Aldostérone sur Rénine
- Collecte 24h des cathécho/Méta/Norméta et Mini-dex
- RC: H 60 ans, découverte d’un nodule surrénalien.
- Incidentalome surrénalien gauche de 4.3 cm(TDM fait pour lithiase rénale). La lithiase est maintenant résolue.
- Récente prise de poids de 30 lbs, Db de novo, HTA mal contrôlées.
- Sur le TDM sans contraste on décrit un nodule gauche unique de 4.3 cm, 45HU avec des contours mal délimités.
- La surrénale droite est normale.
Quels bilans souhaitez-vous compléter?
- DHEA-s
- Ratio Aldostérone sur Rénine
- Collecte 24h cathécho/Méta/Norméta et Mini- dex
- IRM des surrénales maintenant
- RC: Consultation pré-opératoire H 55 ans, chx pour hernie inguinale, découverte d’un nodule surrénalien.
- Incidentalome surrénalien droit de 3 cm (TDM fait pour la hernie inguinale).
- HTA récente mal contrôlée, céphalées, parfois palpitations.
- Sur le TDM sans contraste on décrit un nodule droit unique de 3 cm, 60HU avec des contours bien délimités. La surrénale gauche est normale.
Quel bilan souhaitez-vous compléter sans faute avant la chx?
Collecte 24h cathécho/Méta/Norméta
Incidentalome: Mini dex - utilité? quand le faire?
- Cushing
- Toujours
Incidentalome: Collecte urinaire 24h cathécholamines et métanéphrines - utilité? quand le faire?
- Phéochromocytome
- Toujours
Incidentalome: Ratio aldo / rénine - utilité? quand le faire?
- Hyperaldo
- Si HTA
Incidentalome: DHEA-S - utilité? quand le faire?
- Hyperandrogénisme surrénalien
- Si hirsutisme (pilosité excessive chez les femmes)
Incidentalome: 17-OHP - utilité? quand le faire?
- Hyperandrogénisme surrénalien
- Si nodule bilatéraux
