Infectología

Question 1

Px con antecedente de trauma en miembro superior derecho, dolor exagerado para la lesión que tiene, con compromiso sistémico y ampolla violácea, eritema mal delimitado. Dx

Answer 1

Fascitis necrosante

Question 2

Factores de riesgo para fascitis necrosante

Answer 2

• Traumatismo penetrante mayor
  
  • Traumatismo penetrante menor: Laceración de agua dulce Laceración de agua salada
  • Traumatismo menor no penetrante: distensión muscular, esguince o contusión.
  • Rotura de mucosa: Desgarro de mucosa (rectal, vaginal, uretral), cirugía de GI, GU o ginecológica
  • Infracción de la piel -> Lesiones de varicela, picaduras de insectos, drogas inyectables.
  • Estado inmunocomprometido: diabetes con enfermedad vascular periférica, cirrosis e ingestión de ostras crudas, neutropenia.
  • En mujeres: Embarazo, parto, aborto, procedimientos o cirugía ginecológica.
    Factores ocultos: lesiones colónicas, incluido el carcinoma.

Question 3

Px con sospecha de endocarditis, ¿qué le pido para confirmar?

Answer 3

3 hemocultivos
Hemograma, PCR o vsg
Función renal
EKG -> por riesgo de bloqueos
EcoTT -> si no es compatible pero sigo con sospecha -> Eco Transesofágico
Si fuente pulmonar -> Rx tórax

Question 4

¿Cuando no se quita el implante en infecciones óseas?

Answer 4

Infección aguda
Implante estable
Patógeno sensible al manejo con un antimicrobiano contra biofilm
Piel y tejidos blandos en buenas condiciones

Question 5

Clasificación de endocarditis según etiología

Answer 5

Infecciosa o no infecciosa

Question 6

Clasificación de endocarditis según localización

Answer 6

Derecha (5-10%) e izquierda 90%

Question 7

Clasificación de endocarditis según temporalidad:

Answer 7

Aguda: 1 mes
Subaguda: <6 meses
Crónica : >6 meses

Question 8

Clasificación de endocarditis según lugar donde adquirió la infección:

Answer 8

Nosocomial, no nosocomial (sx antes de hospitalización 1 mes antes, hospitalización 3 meses antes, vivir en geriatrico)

Question 9

Clasificación de endocarditis según presencia o no de válvula:

Answer 9

Con válvula -> según origen de la válvula:
§ De válvula nativa (72-78%)
□ No nosocomial -> Streptococos del grupo viridans y S. aureus
□ Nosocomial -> S. aureus y stafilococo coagulasa negativa (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. lugdunensis)
§ De válvula protésica (13-17%)
□ S. aureus, enterococos, HACEK, hongos
Sin válvula
§ Por dispositivo cardiovascular electrónico implantable
§ En consumidor de drogas IV

Question 10

¿Cuales son las medidas generales de prevención para endocarditis?¿En quien se recomienda?

Answer 10

Si riesgo alto o intermedio de endocarditis:
* Higiene dental 2 veces al día
* Si riesgo alto -> ir al odontólogo 2 veces al año. Para el resto 1 vez al año
* Higiene cutánea estricta, incluido tto de enf. cutánea crónica
* Desinfección de heridas
* Atb eficaces para cualquier foco de inf. bacteriana
* No automedicarse con atb
* Medidas estrictas de control de las infecciones para cualquier procedimiento de alto riesgo
* No tatuajee ni piercings
* Limitar uso de catéteres de infusión y procedimientos invasivos siempre que sea posible

Question 11

¿Quienes son los px con alto riesgo para endocarditis infecciosa?

Answer 11

○ Px con cualquier válvula protésica, incluida válvula transcatéter aortica o pulmonar, o aquellos en los que se ha usado cualquier material protésico para la reparación valvular cardiaca
○ Px con episodio previo de EI
○ Px con cardiopatía congénita -> cianótica o reparada con material protésico hace 6 meses
○ Px con dispositivos de apoyo ventricular

Question 12

¿Quienes son los px con riesgo intermedio para endocarditis infecciosa?

Answer 12

○ Px con cardiopatía reumática
○ Valvulopatía degenerativa no reumática
○ Anomalía válvula congénita, incluida la válvula aórtica bicúspide
○ Dispositivos electrónicos cardiacos implantables
○ Miocardiopatia hipertrofica

Question 13

¿A qué px se les hace profilaxis atb para endocarditis?

Answer 13

• Para px con riesgo alto
  
  • Px con riesgo alto que se someterá a procedimiento dental de alto riesgo (extracción dental, cirugía oral y procedimiento dental)
  • Px con riesgo alto sometido a procedimiento no dental invasivo dx o terapéutico del sistema respiratorio, GI, cutáneo, musculoesquelético o del tracto genitourinario, cardiaco (Si cirugía cardiaca o implante valvular transcateter-> Hacer cribado preoperatorio de S. aureus nasal -> luego descolonización)

Question 14

¿Como se hace profilaxis atb para px con endocarditis?

Answer 14

Dosis única 30-60 mins antes del procedimiento
* Amoxicilina 3g VO
* Ampicilina 2g IM o IV
* Cefazolina/ceftriaxona 1g IM o IV
Si alérgico a penicilina -> Azitromicina 500mg VO, doxiciclina 100mg VO

Question 15

¿En quién sospecho endocarditis?

Answer 15

Px con sepsis o fiebre de foco desconocido + factores de riesgo:
* Cardiacos:
○ Endocarditis previa
○ Enfermedad valvular
○ Válvula cardiaca protésica
○ Catéter arterial o venoso central
○ Dispositivo electrónico implantable transvenoso cardiaco
○ Enfermedad cardiaca congénita
* No cardiacos
○ Catéter venoso central
○ Inyección de drogas
○ Inmunosupresión
○ Procedimientos dentales o quirurgicos recientes
○ Hospitalización reciente
○ Hemodiálisis

Question 16

¿Qué pido para px con endocarditis?

Answer 16

• Hemocultivos -> 3 de 10mL en intervalos 30 min
  
  • Hemograma, Pcr o vsg
  • Función renal -> Pueden hacer disfunción renal por inmunocomplejos
  • Si fuente pulmonar -> Rx tórax
  • EKG -> por riesgo de bloqueos
  • EcoTT -> y luego hacer eco TE, incluso si positiva. Excepto en la EI aislada de válvula nativa derecha con ecoTT de buena calidad y buenos hallazgos ecocardiográficos
  • Si foco bucal -> mandar a maxilofacial

Question 17

¿En qué sospecho si los hemocultivos me salen negativos por primera vez en px con sospecha de endocarditis? ¿Qué hago para confirmar?

Answer 17

Sospecha de Bartonella henselae (si tiene gatos), B. Quintana (indigente, VIH), Brucella (consumir productos no pasteurizados, exposición a fluidos de animales infectados), Coxiella Burnetti(animales de granja), Hongos(Aspergillus, Candida), Legionella, Mycoplasma, Stafilococo, streptococo, enterococo, HACEK -> Hacer serología, RT-PCR (PCR con transcripción inversa), PCR del ARN ribosomal

Question 18

Dx de endocarditis infecciosa

Answer 18

Dx definitivo -> 2 mayores/1 mayor +3 menores/5 menores
Dx posible -> 1 mayor+1 o 2 menores/3-4 menores
* Mayores
1. Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa
§ Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados: Streptococo oral, Streptococo gallacticus, HACEK, S. aureus, E. faecalis
§ Microorganismos en 2 hemocultivos continuos:
□ >=2 hemocultivos de muestras de sangre >12h de diferencia
□ 3 o la mayoría de cultivos (>=4) positivos (con diferencia de >=1 hora entre el primero y el ultimo)
§ 1 solo hemocultivo positivo para C. burnetti o IgG >1:8000 contra C. Burnetti
2. Imagen positiva para EI (Eco TT o TE, TAC cardiaco, PET con fluorodesoxiglucosa, TAC por emisión de fotón único con células blancas marcadas (WBC SPECT))
* Menores
1. Condiciones predisponentes
2. Fiebre >38°
3. Diseminación vascular embolica -> TEP, espondilodiscitis, aneurisma micotico, ACV, Hemorragia conjuntival, Lesión de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos -> Glomerulonefritis, nodulos de Osler y manchas de Roth, FR
5. Evidencia microbiológica ->Hemocultivo positivo que no cumple criterio mayor, evidencia serológica de infección activa

Question 19

Px con sospecha de endocarditis me llega a urgencias, ¿qué hago?

Answer 19

Saco hemocultivos y pruebas de laboratorio, inicio tto atb empirico y Eco TT -> Ver criterios dx -> reajustar tto con base en hemocultivos
* Definitiva ->
○ Hacer TC de cuerpo entero y TC cerebral para detectar lesiones distales y añadir criterios menores
○ Si manifestaciones neurológicas -> Sospechar aneurisma cerebral infeccioso -> hacer angiografia por TAC o RM
○ Si sospecho complicaciones cardiacas (abscesos, seudoaneurismas y fistulas) o válvula nativa o protesica con Eco Te no concluyente -> TAC cardiaco
○ Si sospecho espondilodiscitis u osteomielitis vertebral -> Hacer RM
* Posible y Rechazada -> Repetir hemocultivos si negativos o dudosos, repetir Eco TT/TE en 5-7 días, TAC cardiaco para dx de lesiones valvulares, hacer imágenes de cuerpo entero y cerebrales para detectar lesiones remotas y añadir criterios menores

Question 20

TTO atb empírico endocarditis infecciosa

Answer 20

§ Ampicilina 12g/día IV en 4-6 dosis
§ Ceftriaxona 4g/día IV, VO o IM en 2 dosis
§ (flu)Cloxacilina 12g/día en 4-6 dosis
§ Gentamicina 3mg/kg/día IV o IM en 1 dosis
Si px con previa EPV (<12meses), o nosocomial -> Vancomicina+daptomicina
Si valvula nativa -> 2-6 semanas
Si válvula protésica -> mínimo 6 semanas

Question 21

Px comenzó tto atb de endocarditis hace 10 días/salio de cirugía hace 7 días, ahora ¿qué hago?

Answer 21

Evaluar ->
Si px estable -> Considerar manejo en casa, hacer eco TE antes de cambiar a tto oral
Si px inestable -> Continuar tto hospitalario

Question 22

Clasificación hepatitis según tiempo

Answer 22

aguda <6 meses
crónica >6 meses

Question 23

¿qué hago si los valores están elevados tanto en el patrón hepatocelular con el patrón colestásico?

Answer 23

Hacer tasa R

Question 24

Valores normales pruebas hepáticas

Answer 24

• ALT -> 7-55U/L
  
  • AST -> 8-48U/L
  • ALP -> 45-115 U/L
  • Albumina -> 3,5-5 g/dL
  • Proteína total -> 6,3-7,9 g/dL
  • Bilirrubina total -> 0,1-1,2 g/dL

Question 25

Clasificación elevación de patrón hepatocelular

Answer 25

* Elevación al límite <2 x ULN * Elevación leve 2-5 x ULN * Elevación moderada 5-15 x ULN * Elevación severa >15ULN *Elevación masiva ALT >10000 UL

Question 26

Px con malestar general, síntomas respiratorios, ictericia, hepatomegalia, fiebre, ¿qué sospecho?

Answer 26

Infección por hepatotropos

Question 27

Px niño o joven que comió algo contaminado o comió algo en la calle, con cuadro agudo GI y hepatomegalia, ¿qué sospecho?

Answer 27

Infección por hepatitis A o E

Question 28

Tto hepatitis A y E

Answer 28

Tto sintomático

Question 29

Px joven sexualmente activo/ que usa drogas IV/bebé con cuadro insidioso o agudo de hepatitis aguda (síntomas similares a los de gripe e ictericia), ¿qué sospecho?

Answer 29

Hepatitis B o C

Question 30

Dx de hepatitis B

Answer 30

HBsAg positivo + Anti HBc positivo + Anti HBs negativo

Question 31

¿A quien le hago tamizaje por hepatocarcinoma?¿con qué prueba?¿con qué frecuencia?

Answer 31

Infección crónica por hepatitis B o C, hago eco de hígado y prueba de alfafetoproteína cada 6 meses

Question 32

Tto hepatitis C

Answer 32

* No compartir cepillos de dientes o de afeitado * Cubrir heridas sangrantes * No donar sangre * Usar protección de barrera al momento de la relación sexual * Considerar enviarlo a rehabilitación si uso de drogas IV * Cuidado al momento de inyección IV * No alcohol ni paracetamol en altas dosis * Si carga viral positiva -> iniciar terapia antiviral con sofosbuvir velpatasvir durante 12 semanas

Question 33

Dx hepatitis E

Answer 33

IgM HBE positivo

Question 34

Clasificación de infecciones de tejidos blandos según profundidad

Answer 34

* Superficiales (epidermis, dermis o ambas) ○ Epidermis (Imercque) § Impetigo § Ectima § Eritrasma § Queratolisis con hoyos ○ Dermis (eriscel) § Erisipela § Celulitis ○ Ambas: § Foliculitis § Forúnculo/carbunculo § Tricomicosis axilar § Botriomicosis * Profundas (musculo, tcs, todas las capas) ○ Fascitis necrosante ○ Piomiositis

Question 35

Clasificación de severidad de infecciones de tejidos blandos

Answer 35

* Clase 1 → px con infección de piel y tejidos blandos pero sin síntomas sistémicos * clase 2 → sistémicamente bien pero con comorbilidades o sistémicamente mal y con comorbilidades bien tratadas/estables * clase 3 → px con síntomas sistémicos marcados (tóxico) * clase 4 → px con sepsis y con una infección que pone en peligro la vida

Question 36

Px con lesión como un granito muy bien definido o costras en la piel. Dx

Answer 36

Impetigo

Question 37

Tto impetigo

Answer 37

Limpiar lesiones con agua tibia y jabón Remover costras * Si <5 lesiones localizadas -> atb topico -> Mupirocina 3 a 5 días * Si >5 lesiones + sx sistemicos + linfadenopatía regional -> atb oral ○ Dicloxacilina 250-500mg 4 veces al día ○ Cefalexina 250-500mg 4 veces al día Si S. aureus meticilino resistente: ○ Clindamicina 300-450mg 4 veces al día ○ Trimetroprim sulfa 1-2 tabletas por día

Question 38

Px inmunosuprimido/deterioro del drenaje linfatico o venoso con lesión eritematosa roja viva elevada, de bordes definidos. Dx:

Answer 38

Erisipela

Question 39

Microorganismo causante de erisipela

Answer 39

Streptococo betahemolitico

Question 40

TTO erisipela

Answer 40

* Elevación de área afectada para mejorar drenaje venoso y linfático * Abordar condiciones de base predisponentes * Piel hidratada * Medias de compresión y terapia diurética para mejorar el edema * Atb oral -> 5 días-10 días ○ Cefalexina 500mg VO cada 6 horas ○ Amoxicilina 1g VO cada 8 horas * Si riesgo MRSA -> Vancomicina 25-30mg/kg dosis de carga luego 15-20mg/kg cada 12h La mejora se da de 24-72 horas post atb

Question 41

Px con linfagitis, adenopatia regional y lesión eritematosa unilateral mal delimitada, bordes no definidos, con calor y dolor a la palpación. Dx:

Answer 41

Celulitis

Question 42

¿Cuando sospecho sd de piel escaldada estafilococica?

Answer 42

1. Dolor en ausencia de eritema 2. Dolor desproporcionado con la apariencia de área local 3. Crepitus 4. Eritema macular seguido por la exfoliación epidérmica difusa

Question 43

TTO celulitis

Answer 43

1. Para dolor -> Apósito salado frío y estéril (muy indicado en lesión bullosa) 2. Elevar área afectada para facilitar drenaje linfático y venoso 3. Piel hidratada 4. Señalar con marcador la zona afectada antes del atb 5. Tto atb: 7-10 días a. VO i. Dicloxacilina 500mg VO cada 6h ii. Cefalexina 500mg VO cada 6h 6. Si es purulenta, px con factor de riesgo para MRSA o prevalencia en la comunidad >30%-> Atb empirico contra MRSA mientras espera cultivos ○ Clindamicina 300-450mg VO 3 veces al día ○ Linezolid 600mg VO 2 veces al día 7. Si signos de toxicidad sistémica(hipotensión) o eritema que ha progresado rápidamente / hipotensión y/o los siguientes hallazgos de lab: a. Cr alta b. CPK elevada de 2 a 3 veces el limites superior normal c. PCR superior a 13mg/L d. HCO3 disminuido e. Leucocitosis con neutrofilia Iniciar atb IV -> i. Cefazolina 1-2g IV cada 8h ii. Nafcilina 2g IV cada 4 h iv. Clindamicina 600-900mg IV cada 8h

Question 44

Tto abceso

Answer 44

* Apositos salados fríos y estériles -> dolor * Incisión y drenaje * Tto antibiótico sistemico cuando: ○ Abceso >5cm ○ Mucha extensión o severidad ○ Progresión rápida + celulitis ○ Signos y sintomas de enfermedad sistemica ○ Conmorbilidades asociadas o inmunosupresión ○ Extremidades de la vida ○ Abceso en un área dificil de drenar ○ Flebitis septica asociada ○ Falta de respuesta a la incisión y drenaje

Question 45

Score para medir riesgo de fascitis necrosante

Answer 45

LRINEC * <6 -> bajo riesgo * 6-7 -> intermedio * >=8 -> alto

Question 46

Tto fascitis necrotizante

Answer 46

○ Px estable -> § Amoxi clavulonato 1,2/2,2g cada 8 horas § Ceftriaxona 2g cada 24 horas + metronidazol 500mg cada 8h § Cefotaxime 2g cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 8h + clindamicina 600-900mg cada 8 horas ○ Px inestable: § Pipetazo 4,5g cada 6h § Meropenem 1g cada 8h § Imipenem/cilastatina 500mg cada 6h + § Linezolid 600mg cada 12 h (más para tejido blando) § Tedizolid 200mg cada 24h O § Vancomicina 25-30mg/kg, luego 15-20mg/kg cada 8h § Daptomicina 6-8mg/kg cada 24h § Telavancina 10mg/kg cada 24h + § Clindamicina 600-900mg cada 8h

Question 47

Tto foliculitis bacteriana superficial

Answer 47

* Si hay pústula -> drenaje * ATB tópico -> 7 a 10 días ○ Mupirocina ○ Ácido fusidico ○ Clindamicina al 1% en loción o gel, 2 veces al día ○ Lavarse con peróxido de benzoílo al 5% 5-7 días * Si compromiso cutaneo extenso -> Cefalexina 250-500mg VO 3-4 veces al día por 10 días * Si a pesar de mejorar causa, infecciones a repetición -> Depilación con laser o no depilarse. Si no hay ningún fr -> estudiar y buscar inmunodeficiencia