Infectiologie & Tropenziekten

Question 1

Een 35-jarige man is bij de uroloog bekend in verband met niersteenlijden sinds een half jaar. Nu heeft hij bovenop zijn langer bestaande klachten ook vieze urine en koorts. De uroloog vermoedt een urineweginfectie. Met welke verwekker moet bij het starten van een empirische behandeling in ieder geval rekening worden gehouden?

1) Enterobacter cloacae
2) Enterococcus faecalis
3) Klebsiella pneumoniae
4) Proteus mirabilis

Answer 1

4, Proteus mirabilis wordt geassocieerd met urineweginfecties bij niersteenlijden.

Question 2

Een 55-jarige patiënte, opgenomen in het ziekenhuis vanwege behandeling voor een colorectaal carcinoom, ontwikkelt urethrale pusafscheiding en urine-incontinentie. Wat staat bovenaan de differentiaaldiagnose?

1) Chlamydia trachomatis
2) Gonorroe
3) Urineweginfectie
4) Weefselinvasieve urineweginfectie

Answer 2

3, Recent ontstane urineweggerelateerde klachten zoals dysurie en mictiedrang, maar ook urine-incontinentie en urethrale pusafscheiding, kunnen wijzen op een urineweginfectie. De kans op een urineweginfectie neemt toe bij opname in het ziekenhuis.

Question 3

Een 61-jarige man wordt opgenomen met klachten van een urineweginfectie met koorts en flankpijn. Hij is bekend met obesitas en levercirrose bij alcoholabusus. Welke van de volgende factoren verantwoorden het inzetten van een urinekweek?

1. Alcoholabusus
2. Leeftijd boven 60 jaar
3. Levercirrose
4. Mannelijk geslacht
5. Obesitas
6. Teken van weefselinvasie

Answer 3

4 en 6, Een urinekweek moet altijd ingezet worden bij patiënten met tekenen van weefselinvasie, mannelijke patiënten met klachten van een urineweginfectie, falen van ingezette therapie en recidiverende infecties.

Question 4

Een 81-jarige patiënt ligt opgenomen vanwege diabetische ontregeling en ontwikkelt na twee weken, de dag voor ontslag, een delier. Er zijn geen richtinggevende symptomen. Kan deze delier aan een asymptomatische urineweginfectie toegeschreven worden?

1) Ja, de leeftijd, geslacht en ziekenhuisopname pleiten voor deze oorzaak.
2) Ja, maar dit kan alleen wanneer andere oorzaken zijn uitgesloten.
3) Nee, een delier kan niet door een asymptomatische urineweginfectie veroorzaakt worden.

Answer 4

2, Een urineweginfectie staat altijd in je DD bij een delier, maar het is belangrijk om andere veelvoorkomende oorzaken uit te sluiten, zoals andere systemische infecties, hypoglycemie, elektrolytstoornissen en neurologische oorzaken.

Question 5

Een 55-jarige patiënte wordt opgenomen met klachten van een urineweginfectie met weefselinvasie. Welke behandeling start je in afwachting van de kweek?

1) Alleen ondersteunende behandeling
2) Ciprofloxacine 500 mg 2 dd voor 7 dagen
3) Nitrofurantoïne 50 mg 4 dd voor 5 dagen
4) Trimethoprim 200 mg 2 dd voor 3 dagen

Answer 5

2, In het geval van een ongecompliceerde urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouwen, geldt optie C. Optie D is de derde keus in dat laatste geval. Alternatieven voor ciprofloxacine in het geval van een UWI met tekenen van weefselinvasie zijn amoxiciline/clavulaanzuur en cotrimoxazol als tweede en derde keus, respectievelijk.

Question 6

Een 61-jarige man wordt opgenomen met klachten van een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie. In afwachting van de kweek wordt gestart met ciprofloxacine. In welke dosering dient dit medicijn voorgeschreven te worden?

1) 500 mg 2 dd voor 5 dagen
2) 500 mg 2 dd voor 7 dagen
3) 500 mg 2 dd voor 14 dagen
4) In dit geval dient een ander middel dan ciprofloxacine voorgeschreven te worden

Answer 6

3, bij vrouwen geldt antwoord B, maar zoals bij alle behandelingen van urineweginfecties dienen mannen langer behandeld te worden.

Question 7

Urineweginfecties komen regelmatig voor bij anderszins gezonde patiënten en vaak volstaat een afwachtend beleid of een eenmalige empirische antibioticakuur. Alleen bij risicogroepen geldt het advies om bij de eerste presentatie een urinekweek in te zetten. Welke van de volgende groepen behoort niet tot zo’n risicogroep?

1) mannen
2) Patiënten met DM
3) Patiënten met hematurie
4) Patiënten met een verblijfskatheter
5) Patiënten met een verminderde weerstand

Answer 7

3, Hematurie is één van de symptomen van een urineweginfectie, echter met lage sensitiviteit. Dit houdt in dat weinig patiënten dit als klacht bij een UWI hebben. Het is geen teken van een vergroot risico op een ernstiger/gecompliceerder beloop.

Question 8

Wanneer het gaat om de behandeling van een urineweginfectie, is het belangrijk om te onderscheiden of het gaat om een ongecompliceerde UWI of een UWI met tekenen van weefselinvasie. Welke van de onderstaande symptomen wijst niet op weefselinvasie?

1) acute verwardheid/delier
2) koorts
3) malaise
4) pijn in de onderrug of onderbuik
5) rillingen

Answer 8

4, Pijn in de onderrug of onderbuik is één van de mogelijke symptomen van een ongecompliceerde urineweginfectie en wijst niet op weefselinvasie. Flankpijn zou dit wel doen.

Question 9

Een 37-jarige patiënte heeft acuut ontstane klachten van dysurie, pollakisurie, koorts en algehele malaise. Er is geen huidige zwangerschap of voorgeschiedenis van nierafwijkingen, diabetes mellitus of een verminderde werking van het immuunsysteem. Wat is de aangewezen vervolgstap voor de arts?

1) inzetten van een nitriettest
2) inzetten van een urinekweek
3) starten van behandeling middels cirpofloxacine
4) starten van bhandeling middels nitrofurantoïne

Answer 9

1,Ook bij duidelijke mictieklachten moet eerst een nitriettest ingezet worden. Indien de nitriettest en een urinesediment beide negatief zijn, pleit dit sterk tegen een urineweginfectie als oorzaak van de klachten. Wanneer de nitriettest of het urinesediment een UWI bevestigt, dient een urinekweek ingezet worden vanwege de beschreven tekenen van weefselinvasie.

Question 10

Een 34-jarige patiënt ligt opgenomen op de afdeling gynaecologie in verband met prematuur gebroken vliezen. Zij ontwikkelt klachten van dysurie, pollakisurie, koorts en flankpijn. De nitriettest blijkt positief. Wat is de vervolgstap?

1) Inzetten van een reguliere urinekweek
2) Inzetten van een urinekweek, waarbij ook GBS wordt meegenomen
3) Starten van behandeling middels ciprofloxacine
4) Starten van behandeling middels fosfomycine

Answer 10

2,Bij mictieklachten met een positieve nitriettest is er sprake van een UWI. Indien er ook tekenen van weefselinvasie zijn, dient een urinekweek gedaan te worden voor het bepalen van het resistentiepatroon. Bij zwangere vrouwen dient hierbij ook op groep-B-streptokokken geanalyseerd te worden. Indien deze wordt geïsoleerd bestaat er een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus ter bescherming van de neonaat.

Question 11

Een 58-jarige man wordt behandeld door de huisarts voor een cellulitis van zijn linkeronderbeen. Welke verwekker dient in ieder geval gedekt te worden? Welk antibioticum geef je? 
1) Staphylococcus aureus
; flucloxacilline
2) Streptococcus pyogenes
; flucloxacilline
3) Staphylococcus ureus
; benzylpenicilline
4) Streptococcus pyogenes
; benzylpenicilline

Answer 11

1, Tegenwoordig worden zowel een erysipelas als een cellulitis op dezelfde manier behandeld, omdat klinisch onderscheid tussen beide ziektebeelden lastig te maken is. In alle gevallen moet de Staphyloccus aureus goed gedekt worden, en dit kan het beste met flucloxacilline. Hiermee wordt daarnaast ook de minder pathogene Streptococcus pyogenes gedekt, terwijl andersom met benzylpenicilline wel de streptokok wordt gedekt maar niet de stafylokok.

Question 12

In de huisartsenpraktijk wordt een 61-jarige man gezien met koorts en malaise en op het onderbeen, net onder de knie, een erythemateuze verhevenheid van ongeveer 10 bij 10 cm. De plek is pijnlijk en warm bij aanraking. De man heeft een BMI van 41, heeft diabetes en geregeld zwemmerseczeem. Hij werkt in de bouw en zijn vader is op 59-jarige leeftijd overleden aan een infectieuze endocarditis. De huisarts diagnosticeert hem met cellulitis en wil hem graag op laten nemen in het ziekenhuis. Welke van bovenstaande factoren verantwoordt behandeling van cellulitis in het ziekenhuis?

1) Comorbiditeiten als obesitas en diabetes mellitus
2) Het gelijktijdig gebruiken van een antimicrobiële behandeling voor zwemmerseczeem
3) Het risico op infectieuze endocarditis
4) Koorts

Answer 12

1, Bij de afweging tussen behandelingen van de patiënt met cellulitis spelen lokale factoren, maar ook de aanwezigheid van comorbiditeiten een rol. Denk hierbij aan diabetes, nier- en leverfunctiestoornissen, granulopenie en obesitas. Deze verhogen het risico op een gecompliceerd beloop. Koorts en systemische symptomen passen bij cellulitis. Zijn zwemmerseczeem kan heel goed de porte d’entree zijn geweest voor de verwekker.

Question 13

Op de SEH wordt een 56-jarige patiënte gezien met uitgebreide cellulitis. Zij kreeg dezelfde dag acuut klachten van malaise, koorts en oedemateus erytheem boven de enkel links. Ze is niet bekend met comorbiditeiten of medicijngebruik. Welk laboratoriumonderzoek dient ingezet te worden?

1) CRP, BSE en een kweek van de porte d’entrée
2) Standaard serologisch onderzoek (AST, anti-DNAse B, antihyaluronidase of streptozyme-antilichaambepaling)
3) Tenzij er sprake is van een gecompliceerd beloop, is laboratoriumonderzoek niet geïndiceerd

Answer 13

3, In het geval van een ongecompliceerde cellulitis is er geen noodzaak tot laboratoriumonderzoek of een kweek. In het geval van complicaties is het wel verstandig om oriënterend laboratoriumonderzoek in te zetten, maar standaard serologisch onderzoek is dan ook niet van toepassing. Een kweek is aan te raden bij een verdenking op een ongebruikelijke verwekker zoals MRSA of anaeroben, en bij het niet aanslaan van de therapie na 2-3 dagen. Ongecompliceerde cellulitis kan in de huisartsenpraktijk behandeld worden.

Question 14

Cellulitis en erysipelas zijn huidinfecties die geregeld behandeld worden in het ziekenhuis. In verreweg de meeste gevallen worden deze veroorzaakt door beta-hemolytische streptokokken of Staphylococcus aureus. In welke van de volgende gevallen moet aan een zeldzame verwekker gedacht worden?

1. Bij aanwezigheid van een immuungecompromitteerde comorbiditeit, zoals diabetes of hiv
2. Bij het niet aanslaan van empirische antibiotica na 2-3 dagen
3. Ontstaan van klachten 1-2 dagen na zwemmen in warm recreatiewater
4. Roze fluorescentie onder een wood’s lamp

Answer 14

1,2,3, Anaeroben en gramnegatieve organismen worden wel eens gevonden als oorzaak bij immuungecompromitteerde patiënten. Vibrio vulnificans is een zeldzame oorzaak die opgelopen kan worden in recreatiewater, met een incubatieperiode van 1-2 dagen. Roze fluorescentie onder een wood’s lamp past bij erythrasma. Cellulitis en erysipelas zijn beide huidinfecties, waarbij cellulitis een infectie van het onderhuids vet- en bindweefsel betreft, en erysipelas oppervlakkiger de dermis en subcutis betreft.

Question 15

Een ernstig zieke 49-jarige patiënte wordt opgenomen met uitgebreide cellulitis van het rechteronderbeen. Er is sprake van hoge koorts en geregeld braken. Zij heeft diabetes mellitus type 2. Een kweek is ingezet en de resultaten hiervan moeten nog volgen. Welke behandeling zet je in?

1) Intraveneuze behandeling middels feneticilline, 2 gram verspreid over de dag, voor 10-14 dagen
2) Intraveneuze behandeling middels flucloxacilline, 2 gram verspreid over de dag, voor 10-14 dagen
3) Orale behandeling middels feneticilline, 4dd 500 mg, 10-14 dagen
4) Orale behandeling middels flucloxacilline, 4dd 500 mg, 10-14 dagen

Answer 15

4, De aangewezen empirische behandeling is middels flucloxacilline. Dit is een smalspectrum antibioticum wat zowel streptokokken als verwekker dekt, als stafylokokken. Het is de aangewezen behandeling voor cellulitis, maar ook wanneer er twijfel is tussen cellulitis of erysipelas is dit de keuze. Dit omdat je dekking van de stafylokok in de empirische setting niet wil missen. De keuze voor intraveneus versus oraal wordt gemaakt aan de hand van de mate van ziek zijn en mogelijkheid tot inname van medicijnen. Dit wordt bemoeilijkt bij braken. Feneticilline wordt gebruikt bij klassieke erysipelas.

Question 16

Een op de afdeling chirurgie opgenomen 34-jarige patiënt is geopereerd aan een open enkelfractuur. Twee dagen na de operatie ontwikkelt hij koorts en een rode, oedemateuze plek op het scheenbeen, enkele decimeters boven de fractuur, zo’n 5 bij 5 cm groot. De plek voelt warm aan bij aanraking en is niet scherp afgrensbaar. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1) Allergische reactie op osteosynthesemateriaal
2) Cellulitis
3) Geïnfecteerd hematoom
4) Hidradenitis suppurativa
5) Wondoedeem

Answer 16

2, Cellulitis wordt vaak veroorzaakt door Staphylococcus aureus, een bacterie die veel voorkomt op de huid. De porte d’entrée in dit geval lijkt de fractuurwond of operatiewond te zijn. Wanneer de plek onder de wond of ter hoogte van de wond zou zitten, past dit mogelijks bij een geïnfecteerd hematoom. Wondoedeem veroorzaakt geen koorts of warmte. Hidradenitis suppurativa is een acneïforme aandoening van apocriene klieren in bijvoorbeeld de oksels of liezen.

Question 17

Een 64-jarige patiënt ligt opgenomen op de afdeling interne geneeskunde met een gecompliceerde urineweginfectie. Na enkele dagen ontwikkelt zij een rode, warme, gezwollen plek, van zo’n 6 bij 7 cm net boven de knie. De koorts, die zojuist gezakt was, speelt weer op, en zij is misselijk. De arts-assistent vermoedt cellulitis en wil een kweek of biopt doen. Waarom moet bij deze patiënt een kweek ingezet worden?

1) BIj elke patiënt met cellulitis wordt aangeraden een kweek in te zetten alvorens te starten met antibiotica
2) Dit lijkt een in het ziekenhuis opgelopen cellulitis, waarbij gedacht moet worden aan MRSA als verwekker
3) Misselijkheid als klacht bij cellulitis is zeldzaam, maar waarschijnlijker bij een ongebruikelijke verwekker
4) Wanneer een cellulitis in het ziekenhuis opgelopen wordt, is het belangrijk de verwekker te vinden om in te schatten of andere patiënten het risico lopen besmet te raken

Answer 17

2, Bovendien is dit hoogstwaarschijnlijk een gecompliceerde cellulitis vanwege het oplopen tijdens een gecompliceerde urineweginfectie en gelijktijdige behandeling met andere antibiotica. Hierdoor wordt de kans op ongebruikelijke verwekkers groter en moet onderzoek ingezet worden.

Question 18

Cellulitis is een huidinfectie waarbij de huid rood, warm en vaak oedemateus wordt. De meest voorkomende verwekkers hiervan zijn stafylokokken en streptokokken, die bestreden worden met antibiotica. Ten aanzien van het oedeem kan gedacht worden aan compressiemateriaal als onderdeel van de behandeling. Welke rol neemt compressietherapie in bij de behandeling van cellulitis en erysipelas?

1) Ambulante compressietherapie is een belangrijk onderdeel van de behandeling van cellulitis
2) Cellulitis is geen indicatie voor gebruik van compressietherapie, maar erysipelas wel
3) Compressietherapie heeft geen plaats in de behandeling van cellulitis
4) Geadviseerd wordt om alleen bij persisterend oedeem ambulante compressietherapie toe te passen

Answer 18

4, De mening van dermatologen is dat bij erysipelas compressietherapie in de initiële fase zinvol kan zijn. Wetenschappelijke onderbouwing hiervoor ontbreekt echter. In andere disciplines bestaat de behandeling enkel uit antibiotica. Iedereen is het erover eens dat persisterend oedeem adequaat behandeld moet worden. Dit gebeurt doorgaans met ambulante compressietherapie, eventueel later met elastische kousen. Cellulitis en erysipelas zijn beide huidinfecties, waarbij cellulitis een infectie van het onderhuidse vet- en bindweefsel betreft, en erysipelas oppervlakkiger de dermis en subcutis betreft.

Question 19

Via de SEH wordt een 59-jarige patiënt opgenomen in verband met cellulitis bij arteriële insufficiëntie. Ook heeft hij diabetes mellitus, waarvoor hij metformine gebruikt. Na de plaatsing van een donornier is hij gestart met immuunsuppressiva. Hij is allergisch voor pinda’s en penicillines. In afwachting op de resultaten van een kweek wordt gestart met claritromycine, 500 mg 2 dd voor 10-14 dagen. Waarom kiest de internist voor deze medicatie in plaats van de eerstekeus empirische behandeling?

1) Vanwege de allergie voor penicillines
2) Vanwege de arteriële insufficiëntie
3) Vanwege het gebruik van immuunsuppressiva
4) Vanwege het gebruik van metformine
5) Vanwege het ontbreken van resultaten van de kweek

Answer 19

1, De gebruikelijke behandeling van cellulitis is flucloxacilline. Bij een allergie voor beta-lactamantibiotia kan gekozen worden voor claritromycine of clindamycine.

Question 20

Een 21-jarige patiënt, onder behandeling voor leukemie, presenteert zich op de SEH met een diepe huidinfectie ter hoogte van het rechterdijbeen. Er is sprake van hoge koorts en algehele malaise bij een erythemateuze zwelling, die warm aanvoelt. Ook is er enige blaarvorming en purulentie te zien. De arts denkt aan cellulitis met een schaafwond op de knie als porte d’entrée. Is deze differentiële diagnose terecht?

1) Ja
2) Nee, blaarvorming komt niet voor bij cellulitis of erysipelas
3) Nee, purulentie en blaarvorming komen niet voor bij cellulitis of erysipelas
4) Nee, purulentie komt eerder voor bij erysipelas

Answer 20

1, Purulentie en blaarvorming komen niet veel voor bij cellulitis, maar dit kan wel. Purulentie kan voorkomen bij cellulitis, veroorzaakt door MRSA. Purulentie komt niet voor bij erysipelas. Cellulitis en erysipelas zijn beide huidinfecties, waarbij cellulitis een infectie van het onderhuidse vet- en bindweefsel betreft, en erysipelas oppervlakkiger de dermis en subcutis betreft.

Question 21

Een 63-jarige man ligt opgenomen op de afdeling longziekten en wordt behandeld voor een pneumonie met breedspectrum-antibiotica (cefuroxim en ciprofloxacine). Ondanks deze behandeling blijft hij koorts houden en neemt zijn zuurstofbehoefte toe. De X-thorax laat toename van infiltratieve afwijkingen zien. Wat is de meest logische vervolgstap?

1) Broncho-alveolaire lavage
2) Meropenem toevoegen aan de antibiotica
3) Pleurapunctie
4) Sputumkweek

Answer 21

1, Er dient gezocht te worden naar de verwekker van de pneumonie. Dit kan het beste middels broncho-alveolaire lavage. Een sputumkweek is als het goed is al ingezet bij opname en zal meestal onder antibiotische therapie niets meer opleveren. Een pleurapunctie is vaak niet conclusief en wordt eerder gebruikt ter differentiatie van de oorzaak van pleuravocht (infectie, maligniteit, hartfalen) en therapeutisch om de dyspnoe te verlichten. In deze casus is geen sprake van pleuravocht.

Question 22

Een 73-jarige man ligt opgenomen op de afdeling interne geneeskunde met koorts zonder duidelijke focus. Uit de bloedkweek komt een Staphylococcus aureus. Tijdens de visite vertelt de patiënt dat hij pijnlijke knobbeltjes op zijn handen heeft en gekke puntvormige blauw-rode verkleuringen van zijn nagels. Welk ziektebeeld dient nu te worden uitgesloten?

1) Amyloïdose
2) Endocarditis
3) Granulomatose met polyangiitis (voorheen de ziekte van Wegener)
4) Pericarditis

Answer 22

2, Bij een endocarditis zie je vaak koorts, een souffle de novo en positieve bloedkweken. Daarnaast let je op zogenaamde endocarditisstigmata, dit zijn splinterbloedingen en oslernodili of janewaylaesies.

Question 23

Een 73-jarige man gebruikt reeds enkele maanden prednisolon in verband met arteriitis temporalis. Hij presenteert zich nu met dyspneu, in het lab zie je een verhoogd CRP en een hoog LD. De X-thorax laat bilaterale vlindervormige consolidaties zien. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1) Decompensatio cordis
2) Cryptogene organiserende pneumonitis
3) Longembolie
4) Pneumocystis jiroveci
- pneumonie (PJP)

Answer 23

4, Een PJP wordt vaker gezien bij patiënten die langdurig corticosteroïden gebruiken. Vaak wordt er in die gevallen ook voor gekozen om ter profylaxe cotrimoxazol te geven om een PJP juist te voorkomen. Typisch worden bij een PJP een hoog LD en bilaterale vlindervormige consolidaties gezien op radiologische beeldvorming van de thorax.

Question 24

Een 80-jarige man wordt vanwege een acute myeloïde leukemie palliatief behandeld met azacitidine, een middel waarbij hij chronisch neutropeen is. Nu presenteert hij zich met hoesten en koorts. Bij beeldvorming van de longen blijkt hij holtevormende afwijkingen te hebben. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1) Influenzapneumonie
2) Legionellapneumonie
3) Pneumocystis jiroveci
- pneumonie (PJP)
4) Pulmonale aspergillose

Answer 24

4, Een aspergillus is een schimmel. Met name patiënten die chronisch neutropeen zijn hebben een grotere kans om ziek te worden van bijvoorbeeld deze schimmel. De holtevormende afwijkingen zijn hier typisch voor. Om met nog meer zekerheid een pulmonale aspergillose vast te stellen heeft het de voorkeur om een zogenaamde galactomannantest in te zetten op bronchusspoeling verkregen via een broncho-alveolaire lavage (BAL).

Question 25

Een 89-jarige patiënt met diarree sinds 3 dagen wordt opgenomen met dehydratie op de afdeling interne. Bij laboratoriumonderzoek blijkt het te gaan om een infectie met Campylobacter. Deze bacterie wordt volgens de richtlijn het beste bestreden met ondersteunende therapie, en indien antibiotica noodzakelijk worden geacht, een macrolide. Tot deze medicijngroep behoren niet alleen antibiotica. Welke van de volgende medicijnen is geen macrolide?

1) Azitromycine
2) Ciclosporine
3) Erytromycine
4) Tacrolimus

Answer 25

2, Antibiotica die tot de groep van macroliden behoren zijn: azitromycine, claritromycine, erytromycine en fidaxomicine. Ook de tegen schimmels werkende amphotericine B en nystatine, en de immuunsuppressiva tacrolimus, pimecrolimus en sirolimus, behoren tot de macroliden

Question 26

Rond 2008/2009 was er in Nederland sprake van een epidemie van een ziekte die voornamelijk opgelopen werd door contact met boerderijdieren. De meest voorkomende klachten waren koorts, vermoeidheid, griepklachten en pneumonie. Wat is de naam van deze door Coxiella burnetii veroorzaakte ziekte?

1) Community-acquired pneumonia (CAP)
2) Kinkhoest
3) Listeriose
4) Q-koorts

Answer 26

4, Q-koorts wordt door deze gramnegatieve coccobacil veroorzaakt en staat bekend als zoönose van voornamelijk, maar niet alleen, boerderijdieren. Met name schapen en geiten worden geassocieerd met humane uitbraken.

Question 27

Een 54-jarige man komt bij de huisarts met een niet-productieve hoest die maar niet over gaat. Hij slaapt steeds slechter, omdat hij veel zweet ‘s nachts. Het begon 2 weken geleden met een aantal dagen van hoge koorts (40 graden). Hij is veehouder van schapen en geiten. Welke aandoening moet zeker uitgesloten worden? Hij gebruikt allopurinol als preventie voor jicht en heeft verder een blanco voorgeschiedenis

1) Astma
2) Longpest
3) Q-koorts
4) ziekte van Lyme

Answer 27

3, Q-koorts wordt voornamelijk overgebracht door contact met vee, met name schapen en geiten. Hoewel regelmatig asymptomatisch, is de meest voorkomende klacht koorts, die erg hoog kan zijn. Hiernaast komen griepklachten voor en kan een longontsteking of hepatitis voorkomen. Bij een langdurige niet-productieve hoest moet Q-koorts overwogen worden. Astma is onwaarschijnlijk gezien de leeftijd, longpest is een variant van de pest, die nauwelijks meer voorkomt, en de ziekte van Lyme past niet bij de klachtenpresentatie.

Question 28

Q-koorts wordt veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii, een gramnegatieve coccobacil die voornamelijk intracellulair groeit. Deze infecteert in de eerste plaats alveolaire monocyten en macrofagen, waarbij de bacterie in de acidische vacuoles kan overleven en voortplanten. Hoewel de longen als eerste bereikt worden, kan de bacterie vrijwel elk orgaan aantasten. Niet iedere infectie gaat gepaard met klachten. Welk percentage van de gevallen is symptomatisch?

1) 18%
2) 40%
3) 64%
4) 80%

Answer 28

2, Volgens het RIVM verloopt 60% van de acute infecties asymptomatisch. Symptomatische infecties geven vaak hoge koorts en milde griepklachten, maar kunnen ook tot een pneumonie of een hepatitis lijden. Er zijn aanwijzingen dat de infectie bij kinderen vaker asymptomatisch verloopt.

Question 29

Q-koorts, veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii, wordt in de meeste gevallen opgelopen door contact met besmette veedieren. Wanneer je deze aandoening vergelijkt met tuberculose kunnen enkele overeenkomsten opvallen. Wat is, naast bacteriën als ziekteverwekker en longziekten als presentatie, nog een overeenkomst?

1) Besmetting gebeurt in enkele gevallen door middel van een tekenbeet
2) De aandoening is primair een zoönose
3) De bacterie kan vrijwel elk orgaan aantasten
4) Resistentie is wereldwijd een groot probleem

Answer 29

3, Besmetting van Q-koorts kan in enkele gevallen door middel van een tekenbeet en zelden door het drinken van ongepasteuriseerde melk. Echter gebeurt besmetting, in tegenstelling tot tuberculose, slechts incidenteel door mens-op-menscontact. Alleen Q-koorts is primair een zoönose en vooral van tbc is het bekend dat resistentie wereldwijd een groot probleem is. Andere overeenkomsten zijn: nachtzweten als klacht, alleen intracellulaire groei, voornamelijk infectie van macrofagen en aerogene besmetting via vochtdruppels.

Question 30

Acute Q-koorts gaat vrijwel altijd vanzelf over. In enkele gevallen, rond de 2%, is dit niet het geval en gaat de acute infectie over in een chronische infectie. Diagnostiek hiervan is ingewikkeld, omdat de symptomen uiteenlopen en een acute infectie serologisch moeilijk te onderscheiden kan zijn van een chronische infectie. Welke kenmerken zijn typisch voor een chronische infectie met Q-koorts?

1) Aanhoudende huiduitslag en seroconversie naar IgA-antilichamen
2) Reumatoïde artritis en blijvend positieve huidkweken
3) Vasculaire problemen en een positieve PCR in weefsel en/of bloed zonder acute Q-koorts
4) Alle bovenstaande

Answer 30

3, In Nederland worden patiënten met chronische Q-koorts voornamelijk gevonden met vasculaire problematiek, bijvoorbeeld infectie van een aneurysma. In de literatuur is met name endocarditis beschreven als uiting van chronische Q-koorts. Serologisch is een chronische infectie verdacht bij persisterend verhoogde IgG-titers; wanneer dit samengaat met een bewezen endocarditis en vaatwandinfectie is dit bewezen chronische Q-koorts. Een positieve PCR zonder acute infectie is ook bewijzend.

Question 31

Een 56-jarige veehouder presenteert zich met hepatitis en aanhoudende niet-productieve hoestklachten. De huisarts verdenkt Q-koorts als oorzaak en doet de nodige diagnostiek. Hieruit blijkt dat de fase-II-IgM-antilichamen tegen Coxiella burnetii en PCR op DNA van deze bacterie positief zijn. Welke van de volgende opties behoren tot het aangewezen beleid?

1. Doxycyline 200 mg voor twee weken
2. Hydrochloride 3 dd 200 mg voor twee weken
3. Isolatie van de patiënt
4. Melding doen binnen 1 werkdag
5. Preventieve vaccinatie van wie contact met hem gehad heeft

Answer 31

1 en 4, De uitslag past bij een acute infectie met Q-koorts. De aangewezen behandeling hiervan is doxycyline 200 mg voor 2 weken. Ook is Q-koorts een meldingsplichtige ziekte groep C. De melding moet binnen 1 werkdag gedaan worden. Hydochloride wordt toegevoegd indien de infectie chronisch is. Isolatie is niet nodig omdat Q-koorts in principe niet van mens op mens overdraagbaar is. Vaccinatie is alleen gebruikelijk in Australië, in Nederland zijn risicogroepen alleen gevaccineerd tijdens de epidemie van 2008/2009.

Question 32

Een 21-jarige patiënt meldt zich op de spoedeisende hulp na een vechtpartij in de stad waarbij hij enkele schaafwonden en snijwonden heeft opgelopen. Hierin is zichtbaar straatvuil aanwezig. Hij heeft het rijksvaccinatieprogramma (RVP) volledig doorlopen en in zijn voorgeschiedenis staan astma en constitutioneel eczeem, hij gebruikt salbutamol, clobetasolcrème en cetirizine zo nodig. Wat is het beleid ten aanzien van tetanus? 
1) alleen wondzorg is voldoende
2) een enkele revaccinatie
3) Opname ,TIG intrmusculaire= en zo mgelijk interathecaal, een ondersteunende therapie
4_ Tetanusimmuumglobine (TIG) en revaccinatie

Answer 32

2,e tetanusvaccinatie zit in het RVP en wordt de laatste keer op 9-jarige leeftijd gegeven. Het vaccin geeft nagenoeg 100% bescherming voor minstens 10 jaar, waarschijnlijk langer, dus de patiënt is tot zijn 19e jaar volledig beschermd. Gezien het oplopen van vieze wonden bestaat er risico op tetanusinfectie. Optie D is PEP voor wie voor 1950 is geboren, en C voor wanneer de patiënt klinische symptomen vertoont van tetanus.

Zie: lci.rivmnl/richtlijnen/tetanus, Kumar & Clark, Farmacotherapeutisch Kompas.

Question 33

Een 63-jarige vrouw wordt naar de spoedeisende hulp gebracht. Zij ontwikkelde twee dagen geleden klachten van spierstijfheid van de kaken waardoor zij moeite heeft met eten, een onwillekeurige grimas vertoont en pijnlijke spierspasmes heeft. Spierspanningen treden vooral op bij aanraken en ter hoogte van de rug. Het begon allemaal met een hoofdpijn. Wat wil je in de anamnese als eerste vragen?

1) Heeft zij in de afgelopen 2 weken één of meerdere wonden opgelopen waar vuil in heeft kunnen zitten?
2) Heeft zij koorts?
3) Is zij in de afgelopen 3 maanden door een wilde hond of vleermuis gebeten?
4) Zijn er zieken in de omgeving van wie ze dit opgelopen zou kunnen hebben?

Answer 33

1, De beschreven klachten doen voornamelijk denken aan tetanus, veroorzaakt door bacteriële toxines die meestal worden opgelopen door straatvuil in open wonden. De klachten kunnen doen denken aan rabiës, zoals C suggereert, echter is er dan sprake van uitgesproken hyperreflexie, spasticiteit, agitatie en hallucinaties. De klachten kunnen ook passen bij meningitis, maar niet zo specifiek als bij tetanus.

Question 34

Een 34-jarige patiënt komt op het inloopspreekuur bij de huisarts met een vieze snijwond die hij tijdens zijn werkzaamheden als hovenier heeft opgelopen. De huisarts geeft hem een revaccinatie voor tetanus. Welk mechanisme veroorzaakt tetanus?
1) Door de in vochtige aarde groeiende schimmel
Cryptococcus tetanae
2) Door gegeneraliseerde infectie met verscheidene veel voorkomende bacteriën, voornamelijk streptokokken en stafylokokken
3) Door de neurotoxine tetanospasmine, geproduceerd door de bacterie
Clostridium tetani
4) Door een via zenuwen opstijgende infectie met een lyssavirus, behorend tot de groep rhabdovirussen

Answer 34

3, De sporen van Clostridium tetani kunnen onder veel omstandigheden lang overleven in aarde en mest, maar activeren in de juiste omstandigheden in een open wond. De bacterie is niet invasief maar produceert een sterk neurotoxine, dat via zenuwen de bloed-hersenbarrière kan bereiken en door het lichaam pijnlijke spierspasmen veroorzaakt. Antwoord D hoort bij rabiës.

Question 35

Een 28-jarige patiënt, werkzaam in de bouw, presenteert zich op de SEH met een forse snijwond op zijn onderbeen, opgelopen tijdens zijn werk. De wond wordt schoongemaakt en verbonden. Twee weken later komt hij bij de huisarts met hoofdpijn en spierspanningsklachten rondom de kaken. Hierdoor heeft hij een continue licht pijnlijke grimas op z’n gezicht. De wond op zijn been lijkt te genezen, maar bij nadere inspectie blijkt er her en der toch wat oud vuil in te zitten. Wanneer de man ook klaagt over regelmatige pijnlijke onwillekeurige spiercontracties in zijn rug en romp, weet de huisarts genoeg. Wat dient de huisarts te doen?

1. Binnen 1 werkdag dient de huisarts aan de GGD te melden dat hij een patiënt met tetanus heeft gezien.
2. De wond dient grondig gespoeld te worden om bacteriën uit de wond te elimineren en er dient chirurgische wondexcisie plaats te vinden.
3. Er dient contactopsporing plaats te vinden en de patiënt moet geïsoleerd worden.
4. Er moet behandeling ingezet worden op streptokokkensepsis, de keuze voor het antibioticum is afhankelijk van de lokale SWAB-richtlijnen.

Answer 35

1 en 2, Deze patiënt voldoet volgens de RIVM-richtlijnen aan een klinische diagnose van tetanus (zie hiervoor ook https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus#maatregelen). Dit is een meldingsplichtige ziekte categorie C, wat inhoudt dat er binnen 1 werkdag melding gemaakt moet worden bij de GGD. Ook dient de bacterie uit de wond geëlimineerd te worden en dient er wondexcisie plaats te vinden. Hiernaast moet er gerichte behandeling tegen tetanus ingezet te worden. De beschreven grimas is vrij typerend voor tetanus en wordt de risus sardonicus genoemd.

Question 36

Tetanus is een aandoening die wordt veroorzaakt door de bacterie Clostridium tetani. Deze bacterie dringt binnen, meestal via gecontamineerde wonden of slijmvliezen. De bacterie groeit niet invasief, maar produceert een neurotoxine, die het centrale zenuwstelsel via neuronen bereikt en zo pijnlijke spierspasmes veroorzaakt die fatale gevolgen kunnen hebben. Naast een gegeneraliseerde infectie bestaat er een gelokaliseerde variant. Hierbij zijn er alleen spastische symptomen in het verwonde gebied. Er bestaat ook een cefale variant. Welk percentage van de infecties heeft de kliniek van de ‘gegeneraliseerde infectie’?

1) 35%
2) 50%
3) 67%
4) 80%

Answer 36

4, De gelokaliseerde variant is zeldzaam en kan gepaard gaan met temperatuursverhoging. De cefale vorm komt ook niet veel voor, alleen bij wonden aan het hoofd of het gelaat, maar kan uitmonden in de gegeneraliseerde vorm. De gegeneraliseerde infectie is verreweg de meest voorkomende vorm en dient agressief behandeld te worden.

Question 37

Een 19-jarige jongeman wordt opgenomen met geelzucht, hepatosplenomegalie en algehele malaise. Het begon met keelpijn, koorts en opgezette lymfeklieren in de halsregio. Diagnostisch onderzoek toont leverfunctiestoornissen en een typisch hematologisch beeld van lymfocytose met veel mononucleaire cellen, waarvan een groot deel een atypische morfologie heeft. Dit kan voorkomen bij lymfoblastaire leukemie, maar bij welke infectieziekte past dit beeld en ook de kliniek?

1) De ziekte van Pfeiffer
2) De ziekte van Lyme
3) Leishmaniasis
4) Rubella

Answer 37

1, Voornamelijk bij jongeren doet zich na een prodroom de trias van keelpijn, koorts en opgezette lymfeklieren voor, waarna vermoeidheid inzet die weken tot maanden kan duren. In het Engels is de bekendere naam voor de ziekte van Pfeiffer mononucleosis infectiosa, wat wijst op het veel voorkomende labbeeld: >50 mononucleaire cellen, waarvan veel atypisch in morfologie. Dit beeld kan ook voorkomen bij rubella en infectie met CMV, maar de kliniek verschilt hiermee. Leverfunctiestoornissen komen ook veel voor. In het Vlaams wordt ook wel gesproken van ‘klierkoorts’, doelend op de typische vergroting van de lymfeklieren in de halsregio.

Question 38

Een 77-jarige man wordt opgenomen op de afdeling infectieziekten met koorts, geelzucht en algehele malaise. Het lab toont uitgebreide leverfunctiestoornissen en veel mononucleaire cellen, waaronder veel atypische. Het blijkt dat hij naast hepatosplenomegalie een hepatitis heeft. Welke stelling is juist?

1. De aangewezen stappen in de diagnostiek zijn serologie op EBV en een PCR.
2. De aangewezen behandeling is het zo spoedig mogelijk starten van aciclovir.
3. De aanwezigheid van een hepatitis pleit tegen de ziekte van Pfeiffer, maar voor CMV.
4. Dit zou kunnen passen bij een reactivatie van de ziekte van Pfeiffer.

Answer 38

1, 4, De ziekte van Pfeiffer, veroorzaakt door het epstein-barrvirus, blijft levenslang in latente vorm aanwezig in B-geheugencellen. Bij verzwakking van het immuunsysteem, zoals op oudere leeftijd, kan er reactivatie plaatsvinden. Ouderen presenteren zich in vergelijking met adolescenten minder met keelpijn, maar meer met koorts, geelzucht en een hepatitis. PCR is aangewezen in het geval van reactivatie en serologie toont overwegend IgG tegen EBV. Aciclovir remt de deling van EBV wel, maar heeft geen effect op het ziektebeloop.

Question 39

De ziekte van Pfeiffer staat erom bekend voornamelijk keelpijn en vermoeidheid te veroorzaken. Bij adolescenten kan deze vermoeidheid tot wel 6 maanden duren. Het is minder bekend dat de ziekte van Pfeiffer, weliswaar in zeldzame gevallen, ernstige complicaties kan veroorzaken. Welke van de volgende is geen complicatie?

1) Anemie
2) Hepatitis
3) Infarcten door ophoping van witte bloedcellen
4) Miltfractuur

Answer 39

1, Naast de genoemde complicaties is er ook een verband met het ontstaan van lymfomen. In het geval van hodgkin- en non-hodgkinlymfomen staat dit nog niet vast, maar er is een zeker verband met de zogenaamde burkittlymfomen. Er is geen verband met het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Question 40

Een relatief veel voorkomende ziekte onder jongeren is mononucleosis infectiosa. Bij kleine kinderen is de presentatie vaak atypisch: exantheem, pneumonie, of zelfs asymptomatisch. Ouderen hebben veelal meer klachten zoals hepatitis en geelzucht, maar bij adolescenten staat de ziekte bekend om keelpijn en vermoeidheid. Waardoor wordt de ziekte veroorzaakt en hoe wordt deze overgedragen?
1) CMV; via speeksel, bloedtransfusie of orgaandonatie
2) EBV; via speeksel of bloedtransfusie
3) Parvovirus B19; via druppel/aerosol
4) Borrelia burgdorferi
; via een tekenbeet

Answer 40

2, Mononucleosis infectiosa staat in Nederland beter bekend als de ziekte van Pfeiffer. Hiernaast kan EBV in zeldzame gevallen ook seksueel overgedragen worden, of via orgaandonatie. De overige besmettingswegen die genoemd worden kloppen respectievelijk bij de verwekker.

Question 41

Een aandoening genaamd ‘harige leukoplakie’ is een aandoening van de slijmvliezen van de mond, meestal de tong. Op het eerste gezicht lijkt dit op candidiasis, met het verschil dat deze witte vlekken niet weg te schrapen zijn. Na veel onderzoek blijkt EBV, de verwekker van de ziekte van Pfeiffer, de oorzaak te zijn van harige leukoplakie. Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van dit beeld?

1) Alcoholgebruik en het kauwen van tabak
2) Het hebben van de ziekte van Crohn of eerstegraads familieleden met de ziekte van Crohn
3) Oraal prednisolongebruik
4) Verzwakt immuunsysteem (bv. hiv) en roken

Answer 41

4, Orale harige leukoplakie werd als eerste ontdekt in relatie tot immuunsuppressie door hiv, maar kan in zeldzame gevallen ook door andere vormen van immuunsuppressie veroorzaakt worden. Roken bij hiv verhoogt het risico.

Question 42

Op de spoedeisende hulp wordt ‘s avonds een 86-jarige patiënt gebracht met sinds vanochtend acuut ontstane waterige diarree en overgeven. Hierbij werd later enkele keren een spoortje bloed gezien. De ontlasting komt ieder uur en de patiënt begint duidelijk uit te drogen. Ook is er sprake van hoge koorts. In het verpleeghuis zijn er meerdere mensen besmet met het rotavirus in de afgelopen dagen.

Welke van de beschreven kenmerken past bij deze patiënt het minst bij een rotavirus als oorzaak van de klachten?

1) Bloed bij de ontlasting
2) Hoge koorts
3) Overgeven
4) Waterige diarree

Answer 42

2, Hoewel bij kinderen soms hoge koorts gezien kan worden, heeft een rotavirusinfectie bij ouderen vaker een subfebriel karakter, of er is sprake van milde koorts. Bloed bij de ontlasting past in het algemeen niet bij het rotavirus, maar wil bij ouderen wel eens voorkomen. Typisch voor het rotavirus is zeer frequente, waterige diarree en overgeven.

Question 43

Op de afdeling interne geneeskunde blijken in korte tijd meerdere patiënten besmet te zijn geraakt met het rotavirus. Het gaat om vijf patiënten tussen 70 en 80 jaar oud, waarvan er drie al ruim twee weken liggen en de andere twee ruim een week. Al deze patiënten vertonen klachten sinds 3 dagen. Wat is de bron van de besmetting?

1) De bron is onbekend, maar ligt in het ziekenhuis
2) De kortst liggende patiënt heeft het virus binnengebracht
3) Een verpleegkundige heeft de patiënten op dezelfde dag bedoeld of onbedoeld besmet
4) Het beschreven besmettingspatroon past niet bij het rotavirus

Answer 43

1, De incubatieperiode van rotavirus is bijzonder kort: 1-3 dagen. Dit betekent dat de kortst liggende patiënten het nog niet kunnen hebben gehad bij hun opname, maar ook dat er in de afgelopen 3 dagen actieve besmetting heeft kunnen plaatsvinden van de ene patiënt op de andere. De bron moet wel in het ziekenhuis liggen, maar dit hoeft niet een verpleegkundige te zijn geweest, omdat de besmetting op verschillende dagen heeft kunnen plaatsvinden.

Question 44

Een 78-jarige patiënt wordt opgenomen vanuit het verpleeghuis met klachten van waterige diarree, overgeven en milde koorts. Uit onderzoek blijkt dat hij besmet is geraakt met het rotavirus. Wat is nu het aangewezen beleid?

1. Bronopsporing en contactonderzoek
2. De patiënt dient gevaccineerd te worden
3. Er dient behandeling middels acyclovir ingezet te worden
4. Er dient melding gedaan te worden bij de GGD binnen 1 werkdag

Answer 44

Geen van de antwoorden is juist. Bronopsporing en contactonderzoek is niet nodig. Er bestaat een vaccinatie die alleen preventief ingezet wordt bij risicogroepen, zoals jonge kwetsbare kinderen. Er is geen meldingsplicht, alleen wanneer er sprake is van clusters van gastroenteritiden. De aangewezen behandeling bij een rotavirusinfectie is symptomatisch: het voorkomen of het bestrijden van dehydratie.

Question 45

Staphylococcus aureus is een bacterie die veel mensen bij zich dragen op de huid en in de neus. De bacterie kan ziekte veroorzaken wanneer deze kan binnendringen in het lichaam, zoals via een snij- of schaafwond. Welke van de volgende huidafwijkingen wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door infectie met S. aureus?

1) Abces
2) Bulla
3) Hoofdroos
4) Xerosis cutis

Answer 45

1, Abcessen in de huid, maar ook op andere plekken, kunnen door veel organismen veroorzaakt worden. S. aureus is hiervan vaak de oorzaak, al helemaal in de huid. Ook kan de bacterie bullae veroorzaken, met name door exfoliatieve toxinen, zoals bij het staphylococcal scalded skin syndrome. Voor bullae zijn echter vaker andere oorzaken te vinden, zoals brandwonden, genetische aanleg of andere infecties.

Question 46

Staphylococcus aureus, als bacterie, is extra virulent en uitdagend voor de behandelaar door de vele toxines die verschillende stammen van de bacterie kunnen produceren. Sommigen hiervan staan ook bekend als ‘superantigenen’. Wat zijn ‘superantigenen’?

1) Antigenen die door eigen immuuncellen, zoals macrofagen, opgenomen kunnen worden en zo, ondanks dat de bacterie zelf onschadelijk is gemaakt, ziekte kunnen veroorzaken
2) Antigenen die een overmatige immuunreactie en cytokinestorm teweeg kunnen brengen
3) Antigenen die waarschijnlijk een sterkere binding aangaan met lichaamscellen dan normaal en zo een ernstiger beloop van de ziekte veroorzaken

Answer 46

2. Bij Staphylococcus aureus gaat het hierbij om TSST-1 en enterotoxine B. Een cytokinestorm is een specifieke variant van een overmatige immuunreactie waarop het lichaam heftig reageert met hoge koorts en in sommige gevallen zelfs septische shock.

Question 47

Aan patiënten die opgenomen worden in Nederlandse ziekenhuizen wordt regelmatig gevraagd of zij beroepsmatig in contact komen met vee. Dit is om het risico in te schatten op dragerschap van een bepaalde bacterie, die in ziekenhuizen nosocomiaal overgedragen zou kunnen worden op andere kwetsbare patiënten. Welk vee verhoogt het risico het meest en om welke bacterie gaat het hier?
1) Kippen;
E. coli
2) Koeien;
E. coli
3) Koeien;
Leptospira
4) Varkens;
Leptospira
5) Kippen; MRSA
6) Varkens; MRSA

Answer 47

6, MRSA is een tegen methicilline resistente stam van Staphylococcus aureus, een makkelijk overdraagbare bacterie die voor grote problemen kan zorgen. Varkenshouders zijn vaak dragers van MRSA, in 2014 was zo’n 63% drager. Leptospira kan door varkens en koeien gedragen worden, net als E. coli door kippen, koeien en ander vee.

Question 48

Staphylococcus aureus, als bacterie, is extra virulent en uitdagend voor de behandelaar door de vele toxines die verschillende stammen van de bacterie kunnen produceren. Niet elke stam van de bacterie heeft de mogelijkheid om al deze toxines te produceren. Bepaalde stammen produceren bijvoorbeeld panton-valentineleukocidine (PVL), wat voor significante virulentie zorgt. Er lijkt een relatie te zijn tussen MRSA en dit toxine. Wat is de werking van PVL?

1) Het is een cytotoxine dat leukocyten en weefsel kan doden en afbreken
2) Het is een enzym dat antigenen op antigeenpresenterende cellen afbreekt en zo detectie door het immuunsysteem voorkomt
3) Het zorgt voor bescherming van het immuunsysteem door de Fc-regio van antilichamen te binden en ze zo onschadelijk te maken

Answer 48

1, In het algemeen is minder dan 5% van de S. aureus-stammen PVL-positief. PVL-bezittende stammen lijken geassocieerd te zijn met (abcederende) huidinfecties en necrotiserende pneumonie. Ook antwoord C is een eigenschap die S. aureus kan bezitten, door middel van proteïne A.

Question 49

Hoewel Staphylococcus aureus vaak onschuldig is, kan het ook voor gevaarlijke invasieve infecties zorgen. Zeker wanneer het gaat om MRSA is er sprake van een relatief hoge mortaliteit. Welke van de volgende aandoeningen kunnen door S. aureus worden veroorzaakt?

1. Endocarditis
2. Mastitis
3. Osteomyelitis
4. Pneumonie
5. Toxic shock syndrome
6. Voedselvergiftiging

Answer 49

Allemaal. In de meeste gevallen van infecties door S. aureus gaat het om huidinfecties, zoals folliculitis, impetigo en (wond)abcessen. Maar S. aureus kan, zeker wanneer er sprake is van bacteriëmie, bijzonder invasief zijn.

Question 50

De verpleegkundige belt je omdat bij de middagronde de patiënt, die aan de beterende hand was, plotseling veel zieker is geworden. Er is geen sprake van koorts, maar mevrouw klaagt over koude rillingen. De bloeddruk, vaak laag bij mevrouw, is niet veranderd maar haar pols is rond de 114 bpm. Wat wil je als eerste weten uit het lichamelijk onderzoek?

1) De stand van haar pupillen
2) De turgor van de huid
3) Haar gewicht: of zij vocht vasthoudt of verliest
4) Hoeveel infusen zij heeft en hoe de insteekopeningen eruit zien

Answer 50

4, De tachycardie, plotselinge verslechtering en kou kunnen allemaal wijzen op een bacteriëmie of (dreigende) sepsis. Wanneer dit in je DD staat moet je je afvragen waar de sepsis vandaan kan komen. Dit kan goed door een al bestaande infectie komen, maar ook door katheters en infusen. Via de insteekopeningen hiervan kunnen huidbacteriën, zoals bijvoorbeeld S. aureus, binnentreden en bacteriëmie veroorzaken. Let op: op hogere leeftijd kunnen typische symptomen die wijzen op infectie zoals koorts afwezig zijn!

Question 51

Bij gebruik van intraveneuze katheters moet er goed gelet worden op de hygiënische voorzorgsmaatregelen, omdat dit soort ingangen in het lichaam een toegangspoort voor bacteriën kunnen zijn. Bij S. aureus-bacteriëmie wordt de patiënt ziek, is er sprake van koorts, afwijkende vitale parameters en kan er een souffle gehoord worden. Welke huidafwijkingen kunnen, naast een ontsteking van de insteekopening, ook gezien worden bij lichamelijk onderzoek van een patiënt met S. aureus-bacteriëmie?

1.Bullae
2,Dyschromieën 
3.Petechiën
4.Tekenen van vasculitis
5.Teleangiëctasieën

Answer 51

3 en 4, Bullae of blaren worden niet beschreven. Dyschromieën zijn huidverkleuringen, niet gebaseerd op vaatverwijding, en passen daarom niet bij bacteriëmie. Teleangiëctasieën zijn blijvende vaatverwijdingen en berusten op blijvende verandering, dit is vaker hormonaal en past niet bij sepsis of bacteriëmie. Petechiën en tekenen van vasculitis daarentegen wel.

Question 52

Wanneer Staphylococcus aureus toegang krijgt tot de bloedvaten kan er sprake zijn van een bacteriëmie. Dit gaat gepaard met veel klachten: vaak hoge koorts, gewrichtsklachten, et cetera. Kortom, de patiënt wordt flink ziek. Dit kan in beschrijving en kliniek veel weg hebben van sepsis, maar de twee klinische diagnosen verschillen van elkaar. Wat is het verschil tussen bacteriëmie en sepsis?

1. Bij bacteriëmie is er bewijs van bacteriën in het bloed, sepsis is alleen een klinische omschrijving waarbij dit bewijs ontbreekt
2. Bij sepsis gaat het om aanwezigheid van schimmels of parasieten in de bloedstroom, bij bacteriëmie om bacteriën
3. Bij sepsis is er, naast aanwezigheid van micro-organismen, ook sprake van een overweldigende immuunreactie hierop met klachten vandien
4. De verschillen tussen de twee zitten voornamelijk in de kliniek, waarbij de klachten van sepsis overweldigender zijn dan bacteriëmie; de pathofysiologie hierachter is nog niet bekend

Answer 52

3, Bij bacteriëmie is er wel aanwezigheid van de bacterie, maar is hierop (nog) geen overweldigende immuunreactie op gang gekomen. Dit kan gepaard gaan met een heftigere of verschillende kliniek, maar dit is afhankelijk van de pathofysiologie van het desbetreffende micro-organisme. Bij een sepsis is er, naast de aanwezigheid van bijvoorbeeld een bacterie, een overweldigende immuunreactie aanwezig. Deze reactie kan leiden tot beschadiging. Dit gebeurt onder andere door de bloedvaten wijder open te zetten, waardoor de bloeddruk keldert, en de wanden van de bloedvaten vocht en cellen in weefsels gaan lekken (dit kan dan leiden tot een zogenaamde septische shock).

Question 53

Bacteriëmie door Staphylococcus aureus is vaak secundair aan een lokale infectie. Niet bij alle patiënten wordt deze focus gevonden. Omdat de focus een persisterende bron kan blijven voor de bacteriëmie is het belangrijk om deze te vinden, in ieder geval moeten endocarditis, spondylodiscitis en een epiduraal abces uitgesloten worden. Welk aanvullend onderzoek moet je overwegen wanneer de bacteriëmie persisteert, zonder dat er een focus gevonden wordt?

1) CT scan
2) Echo van de onderbuik, het hart en het schoudergewricht
3) MRI scan
4) PET/CT scan

Answer 53

4, Foci van Staphylococcus aureus kunnen door sterke metabolische activiteit door de infectie op een PET/CT opgepikt worden. Na een S. aureus-bacteriëmie kunnen metastatische ontstekingshaarden/strooihaarden ontstaan.

Question 54

Een 54-jarige patiënt staat onder behandeling bij de specialist voor COPD Gold I. Na een korte opname vanwege een COPD-exacerbatie bleek hij, varkenshouder van beroep, positief te testen voor MRSA in de neus. Hoe moet de arts volgens de richtlijn nu omgaan met deze nieuwe informatie?

1) De patiënt moet zo snel mogelijk behandeld worden voor MRSA om verspreiding te voorkomen
2) Bij het volgende consult moet de arts adviseren orale behandeling te starten
3) Bij een volgende opname moet de patiënt in isolatie en oraal behandeld worden
4) Bij een volgende opname moet de patiënt in isolatie, maar hij hoeft niet oraal behandeld te worden
5) De arts hoeft nu en in de toekomst geen specifieke acties te ondernemen.

Answer 54

4, Bij gezonde individuen moet terughoudendheid geadviseerd worden in de behandeling van asymptomatisch MRSA-dragerschap. Zeker wanneer de kans op rekolonisatie groot is vanuit externe bronnen, is dragerschapsbehandeling zelden of nooit geïndiceerd (zoals bij varkenshouders die vanuit de veestapel besmet worden). Patiënten waarvan dragerschap bevestigd is, moeten in strikte isolatie verpleegd worden. Detectie in de neus is nog geen reden voor orale behandeling, wel wanneer dit ter plaatse van het perineum of in huidlaesies is gekweekt. Een mupirocineneuszalf kan wel aangewezen zijn.

Question 55

Een 51-jarige man komt met slaapproblemen op het spreekuur in de huisartsenpraktijk. Bij doorvragen blijkt dit voornamelijk veroorzaakt te worden door nachtmerries. Ook blijkt hij kort geleden een verre reis gemaakt te hebben, waarvoor hij malariaprofylaxe gebruikt heeft. Welke van de volgende malariamedicijnen hebben als veelvoorkomende bijwerking slaapproblemen?

1) Atovaquone-Proguanil
2) Doxycycline
3) Mefloquine
4) Pyrimethamine

Answer 55

3, Mefloquine, ook wel bekend als Lariam, heeft als meest bekende bijwerking slapeloosheid en abnormale dromen. Ook andere psychische klachten kunnen hierbij als bijwerking optreden. Dit dient in overweging genomen te worden bij de medicijnkeuze. Atovaquon/proguanil, beter bekend als Malarone, heeft soms psychische bijwerkingen, maar minder frequent dan Lariam. Pyrimethamine (Daraprim of Deltaprim) wordt niet geadviseerd als malariaprofylaxe gezien de optredende resistentie, en heeft geen slaapproblemen als bijwerking. Doxycycline is nog steeds een optie als malariaprofylaxe, maar kan ook veel bijwerkingen geven.

Question 56

Op de afdeling wordt een 41-jarige patiënt opgenomen met sinds 2 dagen bestaande malaria, die zij in alle waarschijnlijk tijdens een recente vakantie in Gambia heeft opgepikt. Binnen enkele uren verslechtert haar conditie significant: zij raakt verward, versuft en krijgt binnen korte tijd meerdere epileptische insulten. De neuroloog wordt in consult gevraagd. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de insulten en bij welke soort malariaparasiet past dit?
1) Bijwerking van Malarone, meest voorkomend bij infectie door
P. malariae
2) Cerebrale malaria, veroorzaakt door
P. falciparum
3) Direct gevolg van hyperpyrexie, waarvoor
P. vivax
met name bekend staat
4) Veroorzaakt door acute leverdisfunctie, bij infectie met
P. ovale

Answer 56

2, Malaria kan worden veroorzaakt door vijf verschillende subtypen van de parasiet Plasmodium. Van deze is P. falciparum het meest agressief, onder andere omdat deze cerebrale malaria kan veroorzaken. De exacte pathofysiologie hiervan is niet duidelijk, maar het heeft waarschijnlijk te maken met een verandering die optreedt in de celwand van de geïnfecteerde erytrocyt, waardoor deze meer aan de bloedvatwanden blijft plakken. Klinische tekenen van cerebrale malaria zijn sufheid, verwarring en convulsies, en het kan tot coma leiden.

P. vivax, P. malariae en P. ovale veroorzaken malaria met een milder maar chronisch karakter. Zogenaamde hypnozoïeten kunnen lang in de lever in een slapend stadium aanwezig blijven en voor chronische anemie en recidiverende malaria zorgen. Hyperpyrexie kan bij malaria optreden, maar is minder waarschijnlijk bij infectie door P. vivax. Neurologische bijwerkingen zijn niet kenmerkend voor Malarone. Leverdisfunctie kan zeker optreden, maar is waarschijnlijker bij het agressieve karakter van P. falciparum dan bij P. ovale.

Question 57

Een 24-jarige patiënt komt op het spreekuur met klachten van koorts, malaise, diarree en overgeven, aanwezig sinds 3 dagen. Zij is niet in contact geweest met een grieppatiënt. Wel vertelt ze dat zij ruim 3 maanden geleden naar Kaapstad en Johannesburg op vakantie is geweest. Zij geeft aan bang te zijn voor malaria. Bij lichamelijk onderzoek vind je een temperatuur van 40 graden, een ademfrequentie van 15 per minuut en icterische huid. Welk gegeven pleit het minst voor malaria als oorzaak van haar klachten?

1) De gegevens uit het lichamelijk onderzoek passen niet bij malaria.
2) De reis is te lang geleden om de oorzaak te kunnen zijn van nu optredende malaria.
3) Diarree
4) Zowel Kaapstad als Johannesburg vallen niet binnen het gebied waar malaria endemisch is.

Answer 57

4, Het grootste deel van Zuid-Afrika valt niet binnen het risicogebied voor malaria. Kaapstad ligt hier zeker te zuidelijk voor en Johannesburg is te hoog gelegen, waardoor beide door een te lage temperatuur niet leefbaar zijn voor de malariamug.

De incubatieperiode van Plasmodium ligt tussen de 10 en 21 dagen en daarom kan koorts bij de terugkerende reiziger na 3 maanden niet meer door P. falciparum veroorzaakt worden. P. vivax en P. Ovale kunnen echter wel nog steeds malaria veroorzaken, omdat deze voor langere tijd in hepatocyten als hypnozoïeten slapend aanwezig kunnen blijven en nieuwe ziekte kunnen veroorzaken. Onder de klinische kenmerken van malaria kunnen vallen: koorts tot 41 graden, malaise, diarree, overgeven, tachypnoe, hemoglobinurie en hyperbilirubinemie.

Question 58

Bij onverklaarde koorts bij terugkerende reizigers moet altijd malaria overwogen worden. Indien malaria in het bezochte gebied voorkomt, wat is dan de aangewezen diagnostiek?

1) Antigeensneltesten
2) Bloedkweek
3) Dikke- en/of dunnedruppelpreparaat
4) Op empirische basis behandeling starten

Answer 58

3, Een bloedkweek is geen mogelijkheid in de diagnostiek voor malaria. Het dunne- en dikkedruppelpreparaat zijn al lange tijd de standaardmethode voor diagnostiek bij malaria. Hierbij kan namelijk ook een inschatting gegeven worden over de mate van parasitemie. Het dikkedruppelpreparaat geeft hierover een betere inschatting, maar kan wel lastiger te interpreteren zijn.

Antigeensneltesten zijn nu ook beschikbaar en zijn een goed alternatief voor malariadiagnostiek. Op empirische basis behandeling starten is iets wat in veel endemische gebieden gedaan wordt, maar wat bij aanwezigheid van diagnostische opties niet te adviseren is. De reden voor de voorkeur voor B ten opzichte van C bij deze vraag zit hem in de mogelijkheid om de parasitemie te kwantificeren, dit zegt iets over de kans dat de parasitemie ook de oorzaak is voor de koorts.

Question 59

Malaria is een endemische tropische ziekte die in veel landen voor een hoge morbiditeit en mortaliteit zorgt. Het is echter ook een goed behandelbare ziekte, indien de diagnose op tijd en juist gesteld wordt. Bepaalde factoren bepalen het risico op een erger verloop van de ziekte. Welke van de volgende is geen risicofactor?

1) Leeftijd < 5 jaar
2) Sikkelcelanemie
3) Splenectomie in de voorgeschiedenis
4) Zwangerschap

Answer 59

2, Zwangerschap lijkt een risicofactor voor een heftiger beloop van de ziekte. Het hebben van een goed functionerende milt lijkt een beschermende rol te spelen, de milt filtert namelijk de aangedane erytrocyten uit het bloed. Sikkelcelanemie lijkt ook juist een beschermende rol te spelen, waarschijnlijk heeft de afwijkende vorm van de rode bloedcellen een remmend effect op infectie door de parasieten. Na herhaalde infecties kan iemand een gedeeltelijke immuniteit ontwikkelen, deze kan een, zij het niet volledige, beschermende rol spelen. Kinderen onder de 5 jaar hebben deze gedeeltelijke immuniteit nog niet kunnen ontwikkelen.

Leuk detail: de filtratiefunctie van de milt verklaart ook waarom er juist vaak splenomegalie optreedt bij malaria, soms zelfs tot gevaarlijke omvang (namelijk omdat de milt zo actief is en zoveel erytrocyten filtert).

Question 60

Bij een uit de tropen teruggekeerde patiënt met malaise, koorts en geelzucht moet gele koorts als oorzaak overwogen worden. Deze ziekte komt voornamelijk in Afrika (90%) en Zuid-Amerika voor en wordt door een virus veroorzaakt. Het heeft overeenkomsten met andere virussen uit dezelfde familie. Welk type virus veroorzaakt gele koorts en wat zijn verwante ziekten in deze groep?

1) Het bunyavirus; riftdalkoorts, krim-congo-hemorragische koorts
2) Het filovirus; marburg-hemorragische koorts, ebola
3) Het flavivirus; dengue, zika, Japanse encefalitis
4) Het paramyxovirus; mazelen, de bof, parainfluenza

Answer 60

3, Alle genoemde virussen kloppen met de gegeven groep, maar het gelekoortsvirus is een flavivirus. Dit virus valt met alle andere groepen binnen de overkoepelende groep van RNA-virussen. Gele koorts is dus verwant aan dengue en zika, maar ook hepatitis C wordt door een flavivirus veroorzaakt. Zie: Kumar & Clark, Oxford Handbook of Tropical Medicine.

Question 61

Een 33-jarige patiënt, recent uit Angola teruggekeerd, presenteert zich met plotseling ontstane hoge koorts, hoofdpijn en malaise. Hiernaast heeft hij enkele andere symptomen die passen bij onder andere gele koorts. Gele koorts kan lastig te onderscheiden zijn van bepaalde andere tropische ziekten met dezelfde opvallende symptomen. Welke mogelijke symptomen hebben gele koorts, dengue en lassakoorts gemeen?

1) Blauwe plekken
2) Encefalitis
3) Geelzucht
4) Gehoorverlies

Answer 61

1, Gele koorts, dengue en lassakoorts zijn net als ebola, marburg-hemorragische koorts en krim-congo-hemorragische koorts oorzaken van virale hemorragische koorts. Niet allemaal hebben ze een even grote kans op hemorragische symptomen en/of complicaties, maar bij alle is het als symptoom beschreven. Geelzucht past van de genoemde drie ziekten alleen bij gele koorts, encefalitis past niet bij gele koorts maar wel bij riftdalkoorts en kan bij dengue voorkomen. Gehoorverlies kan voorkomen bij lassakoorts.

Question 62

Gele koorts is een tropische ziekte met een korte incubatieperiode van zo’n 3 tot 6 dagen. Hoe wordt gele koorts verspreid?

1) Door een tekenbeet
2) door geen muggenbeet
3) door overdracht van mens op mens
4) door ratten

Answer 62

2, Gele koorts wordt overgedragen door muggen, voornamelijk Aedes aegypti. Het natuurlijke reservoir van het gelekoortsvirus zijn apen. Het virus heeft een zogenaamde sylvatische cyclus: een cyclus tussen apen in het bos, die asymptomatisch blijven, en de mug. Bij contact tussen een mug en een mens kan deze mee gaan doen in de cyclus en krijgt de mens gele koorts. De mens kan dan ook een bron voor infectie zijn door transmissie middels de mug.

Question 63

Een 28-jarige vrouw, opgenomen met plotseling ontstane koorts, spierpijn en geelzucht, blijkt net terug te zijn uit Brazilië en daar ook een korte tijd ziek geweest te zijn met hoge koorts en malaise. Zij blijkt gele koorts opgelopen te hebben. Na enkele uren op de afdeling ontwikkelt zij mucosale bloedingen. Wat is de aangewezen behandeling?

1) Antibiotica, benzylpenicilline is eerste keus
2) Bedrust en ondersteunende behandeling
3) Hoge doses corticosteroïden
4) Therapeutische vaccinatie met het gelekoortsvaccin

Answer 63

Omdat gele koorts door een virus veroorzaakt wordt, bestaat er geen specifieke therapie in de vorm van antibiotica. Corticosteroïden zijn ook niet aangewezen, ook niet in het geval van hemorragische symptomen. Ondersteunende behandeling in de vorm van een infuus en pijnstilling is de aangewezen behandeling. Het gelekoortsvaccin bestaat, maar wordt alleen preventief gegeven.

Question 64

Een 24-jarige patiënt presenteert zich op het spreekuur bij de huisarts met gewrichtspijnen ter hoogte van beide polsen, knieën en alle vingers. De klachten bestaan sinds twee dagen. De patiënt voelt zich ziek en heeft hoofdpijn, spierpijn en koorts. Bij lichamelijk onderzoek wordt geen bewegingsbeperking van de aangedane gewrichten gevonden en blijkt de patiënt een huiduitslag te vertonen op de romp en de ledematen. De patiënt geeft aan drie dagen geleden teruggekomen te zijn van een vakantie in Italië. Welke van de volgende oorzaken moet zeker uitgesloten worden?

1) Chikungunya
2) Dengue
3) Gele koorts
4) Het westnijlvirus

Answer 64

2, Dengue is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van de veelvoorkomende combinatie van koorts, artralgieën en huiduitslag. Andere oorzaken zijn chikungunya, het westnijlvirus en het minder bekende o’nyong’nyong. De incubatieperiode is gemiddeld 5-6 dagen na infectie.

Question 65

Wat hebben tuberculose, lepra en het buruli-ulcus met elkaar gemeen?

1) De diagnose kan onder andere door middel van een X-thorax worden gesteld.
2) De eerste tekenen van infectie zijn pulmonale symptomen.
3) Huidklachten zijn de meest voorname klacht.
4) Zij worden veroorzaakt door hetzelfde geslacht van bacteriën.

Answer 65

4, Deze ziekten worden alledrie veroorzaakt door de Mycobacteria. Pulmonale klachten zijn alleen bij tuberculose de eerste tekenen van infectie, daarom is een X-thorax ook alleen een diagnostisch hulpmiddel bij tbc. Huidklachten zijn de meest voorname klachten van lepra en het buruli-ulcus en kunnen in tweede instantie ook voorkomen bij tuberculose. Bij tbc zijn huidklachten echter niet typisch.

Question 66

Tuberculose is primair een longziekte, veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis. Dit is een erg traag en strikt intracellulair groeiende bacterie. Een patiënt kan, na primaire infectie, tuberculose lang bij zich dragen zonder hier klachten van te ervaren of besmettelijk te zijn. Wanneer dit wel gebeurt, wordt dit actieve tuberculose genoemd. Wat is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van actieve tuberculose?

1) Diabetes mellitus
2) HIV
3) Ondervoeding
4) Silicose of andere vormen van longfibrose

Answer 66

2, Recentelijk is er een toename aan tuberculose-infecties gezien, voornamelijk in gemeenschappen met veel hiv. Door immuunsuppressie, zoals bij hiv, kan de bacterie actief worden. Dit houdt in dat de patiënt meer klachten krijgt en besmettelijk kan zijn, maar ook dat de bacterie zich door het lichaam kan verspreiden en extrapulmonale klachten kan veroorzaken.

Question 67

De arts in het azc verdenkt één van zijn patiënten van actieve tuberculose. De 66-jarige man heeft al meer dan drie weken een productieve hoest. Ook verliest hij sinds enige tijd onbedoeld veel gewicht. Welke van de volgende klinische gegevens zou de verdenking van de arts het meest bevestigen?

1) Benauwdheid
2) Hemoptoë
3) Horlogeglasnagels
4) Nachtzweten

Answer 67

4, Hoewel nachtzweten op zichzelf een aspecifieke klacht is en ook kan passen bij lymfomen, is bekend dat de meerderheid van de tuberculosepatiënten één of meer aspecifieke klachten heeft zoals: anorexie, koorts, nachtzweten of malaise. Hemoptoë en benauwdheid komen bij een deel van de patiënten voor. De aanwezigheid van horlogeglasnagels doet denken aan situaties met langdurige hypoxie, zoals COPD, longkanker of bronchiëctasieën, hoewel de laatste wel secundair voor kunnen komen bij tuberculose.

Question 68

Vervolg vorige vraag: de arts in het AZC verdenkt een van zijn patiënten van het hebben van actieve tuberculose. De 66-jarige man heeft al meer dan drie weken een productieve hoest. Ook verliest hij sinds enige tijd onbedoeld veel gewicht.
De man heeft in zijn land van herkomst als kind de BCG-vaccinatie gehad. Welke diagnostiek is aangewezen om actieve tuberculose uit te sluiten als oorzaak van de klachten?
1) Sputumkweek en microscopische analyse van sputum met auraminekleuring
2) Alleen microscopische analyse met ziehl-neelsenkleuring is voldoende
3) De mantouxhuidtest
4) X-thorax

Answer 68

1, Ziehl-neelsenkleuring kan relatief snel duiding geven op de aanwezigheid van mycobacteria. Echter is de auraminekleuring sneller en sensitiever en heeft deze de ZN-kleuring vrijwel overal in Nederland vervangen. Een sputumkweek duurt lang door trage groei van mycobacteria, maar is noodzakelijk voor het bepalen van het type mycobacterium, het resistentiepatroon en dus de behandeling.

De mantouxhuidtest geeft snel informatie over of de patient in het verleden in aanraking is gekomen met mycobacteria. Deze kan valspositief zijn wanneer de patiënt een BCG-vaccinatie gehad heeft, al is dit onwaarschijnlijk bij het zetten van een eerste mantoux op volwassen leeftijd. Het geeft geen informatie over een mogelijke actieve tuberculose. Een X-thorax kan ook informatie geven over de kans op aanwezigheid van actieve of niet-actieve tuberculose, maar niet voldoende om te bewijzen dat er sprake is van actieve tuberculose. Eigenlijk moet er na positieve kweek een PCR gedaan worden om het specifieke mycobacterium te onderzoeken.

Question 69

Er ligt een patiënt op de afdeling interne geneeskunde met koorts zonder duidelijke oorzaak. De enige richtinggevende klacht is hoesten. Wanneer je het microbiologieverslag terugkrijgt, wordt er beschreven dat er in het sputum zuurvaste staven gevonden werden. Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose van deze patiënt?
1) Longontsteking door
Streptococcus pneumoniae
2) Malaria
3)Sarcoïdose
4) Tuberculose

Answer 69

4, Zuurvaste staven zijn bacilli die aankleuren bij het gebruik van de ziehl-neelsenkleuring. De meest bekende groep bacilli die dit doen zijn de mycobacteria, waaronder Mycobacterium tuberculosis.

Question 70

Tuberculose is primair een longziekte, die van mens op mens wordt overgedragen in druppels, met name bij hoesten. Indien een patiënt op deze manier geïnfecteerd raakt, kan deze ook tuberculose ontwikkelen. De verwekkende bacterie groeit echter van nature erg langzaam en dit betekent dat iemand met een adequaat werkend immuunsysteem niet ziek hoeft te worden. De bacterie groeit doorgaans intracellulair, wat het de kans geeft om slapend te blijven en bij het verzwakken van het immuunsysteem weer de kop op te steken. In welke type lichaamscel slaapt de bacterie in dit geval?

1) Kulchitskycellen
2) Macrofagen
3) Nasale epitheelcellen
4) Alveolaire cellen type II

Answer 70

2, Alveolaire macrofagen zijn de eerste cellen die geïnfecteerd raken door M. tuberculosis door hun fagocyterende functie. Hoewel zij de immuunreactie op gang brengen door T-cellen te activeren, kunnen de bacteriën jarenlang in hen overleven. Dit gebeurt met name wanneer er een granuloom gevormd is rondom de bacteriën en de geïnfecteerde macrofagen.

Question 71

De huisarts wordt met spoed gevraagd om een patiënt in het azc te beoordelen. De 33-jarige Zuid-Afrikaanse man heeft last van ernstige benauwdheid, die enkele dagen geleden is op komen zetten. De patiënt heeft ook koorts en een productieve hoest, soms met een beetje roestkleurig sputum. In de voorgeschiedenis staat hiv-aids. Over de linkerlong vindt de huisarts een begrensd gebied met verminderde longgeluiden. De X-thorax laat een middelgrote pleurale effusie zien, die bij aspiratie een kleur als stro heeft. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1) Hartfalen
2) Legionella
3) Maligniteit
4) Tuberculose

Answer 71

4, In gebieden waar tbc endemisch is, is dit een van de meest voorkomende verwekkers van een pleurale effusie bij pleurale tbc. Bij deze patiënt wijst met name een voorgeschiedenis van hiv-aids op een verhoogde kans op actieve tbc. Hartfalen en een maligniteit zijn door de leeftijd onwaarschijnlijk, hoewel hemoptoë (roestkleurig sputum) hier ook bij kan passen. Legionella kan ook in enkele gevallen een pleurale effusie geven, maar is hier onwaarschijnlijker dan tbc. Een acute longontsteking zou een alternatieve verklaring kunnen zijn.

Question 72

Tuberculose kan na primaire infectie bij een immunocompetente patiënt jarenlang slapend aanwezig blijven, ingekapseld in granulomen. Dit kan op een röntgenfoto te zien zijn als een zogenaamde ghonfocus. De longen zijn het primaire orgaan waarin tuberculose zich kan verspreiden, maar ook hematogeen kan tuberculose andere lichaamsorganen infecteren. Welke van de onderstaande vormen van tuberculose zijn er bekend?

1) Miliaire, meningeale en pericardiale tbc
2) Urogenitale, pleurale en abdominale tbc
3) Tuberculaire lymphadenitis, osteomyelitis en lupus vulgaris
4) Alle bovenstaande

Answer 72

4, Alle bovenstaande zijn bekende vormen van tuberculose. Daarnaast bestaat er ook oculaire tuberculose, in de vorm van choroiditis en/of iridocyclitis, en kunnen de bijnieren beschadigd raken. Pulmonale tuberculose is de meest voorkomende variant, maar ook de lymfeklieren en de nieren zijn regelmatig betrokken.

Question 73

Een 34-jarige patiënt komt bij de huisarts met recent ontstane plasklachten, bestaande uit roodgekleurde urine. Hij is bang dat hij blaaskanker heeft. Bij het nakijken van zijn urine blijken er geen erytrocyten in te zitten. Zijn medicatielijst doet vermoeden dat de urinekleur hierdoor veroorzaakt wordt. Welke van de onderstaande medicijnen kan de genoemde bijwerking geven?

1) Amoxicilline, voor zijn tonsillitis
2) Nitrofurantoine, voor zijn urineweginfectie
3) NSAID’s, voor zijn bursitis
4) Rifampicine, voor zijn tuberculose

Answer 73

4, Geel-, oranje-, rood- of bruinverkleuring van de urine, feces, speeksel, sputum, tranen en zweet is een bekende bijwerking van rifampicine. Dit is een antibioticum dat gebruikt wordt voor de behandeling van tuberculose en lepra, vaak in combinatie met isoniazide, pyrazinamide en ethambutol. Het is belangrijk deze bijwerking te benoemen wanneer u rifampicine voorschrijft, omdat het anders tot therapieontrouw kan leiden.

Question 74

Een 24-jarige vrouw wordt opgenomen vanwege buikpijn, malaise, hoofdpijn, huiduitslag en onverklaarde hoge koorts. Uit de anamnese blijkt dat zij recent op reis is geweest naar een Afrikaans land, waarvan bekend is dat buiktyfus er veel voorkomt. Welke diagnostiek is de aangewezen keuze om buiktyfus uit te sluiten?

1) Bloedkweek
2) Feceskweek
3) Huidbiopt
4) Widaltest

Answer 74

1, De widaltest is een bekende serologische test voor buiktyfus, echter met onvoldoende specificiteit en sensitiviteit om betrouwbaar gebruikt te worden. Een bloedkweek of een beenmergkweek zijn de aangewezen methodes voor diagnostiek van acute buiktyfus. Een feceskweek is een goed alternatief, maar onderscheidt niet tussen actieve infectie of chronisch dragerschap van de bacterie.

Question 75

Een 27-jarige Tanzaniaanse man presenteert zich op de spoedeisende hulp met klachten van buikpijn, hoofdpijn en koorts. Hij is recent aangekomen in Nederland en verblijft in het azc. Uit diagnostiek blijkt hij geïnfecteerd te zijn met Salmonella typhi. Deze veroorzaakt een meldingsplichtige ziekte, onder andere vanwege de besmettingsweg. Deze is:

1) Feco-oraal, met name via voedsel en drinkwater
2) Oraal, bijvoorbeeld door het gebruik van hetzelfde bestek
3) Via insecten, in dit geval overdracht door steekmuggen
4) Via vochtdruppels, met name door hoesten

Answer 75

1, Salmonella typhi en de verwante Salmonella paratyphi worden van mens op mens overgedragen door feco-oraal contact. De mens is de enige natuurlijke drager van de bacterie. Iemand die klinisch hersteld is, kan een infectiebron blijven. Zo’n 5-10% van deze patiënten kan nog maanden de bacterie intestinaal uitscheiden. Er is een verband bekend tussen chronisch dragerschap en cholelithiasis.

Question 76

Buiktyfus is een bekende tropische ziekte en veroorzaakt zo’n 16 miljoen casussen per jaar. Wanneer de ziekte onbehandeld blijft kan deze dodelijke complicaties tot gevolg hebben, zoals meningitis, osteomyelitis, lobaire pneumonie en darmperforatie. Welke van de onderstaande is geen veroorzaker van buiktyfus?
1) Salmonella enterica paratyphi A
2) Salmonella enterica paratyphi B
3) Salmonella enterica typhi
4) 
Salmonella enterica typhimurium

Answer 76

4, Bekende veroorzakers van buiktyfus zijn zogenoemde ‘typhoidal salmonella’. Hieronder vallen S. enterica typhi en S. enterica paratyphi type A, B en C. Salmonella enterica typhimurium is een zogenoemde ‘non-typhoidal salmonella’ en veroorzaakt geen buiktyfus, maar wel voedselvergiftiging.

Question 77

Een 23-jarige dame komt op het spreekuur van de huisarts voor advies over haar aankomende reis naar de tropen. Zij gaat naar een land waarvan bekend is dat daar buiktyfus endemisch voorkomt. Welk advies biedt geen bescherming tegen deze ziekte?

1) Drink alleen mineraalwater of gekookt drinkwater.
2) Gebruik regelmatig DEET, met name ‘s avonds, en slaap onder een muskietennet.
3) Haal alle benodigde vaccinaties via de GGD.
4) Vermijd bronnen van rauwe melk of schelpdieren.

Answer 77

2, Buiktyfus wordt veroorzaakt door Salmonella typhi en Salmonella paratyphi, en wordt feco-oraal overgedragen. De bacterie wordt niet overgedragen door insecten, maar alleen via besmet voedsel of drinkwater. Er worden vaccinaties aangeboden die gedeeltelijke bescherming bieden.

Question 78

Een 54-jarige Afrikaanse patiënt presenteert zich bij de huisarts met sinds enige tijd bestaande klachten van doofheid en krachtsverlies. Bij lichamelijk onderzoek vindt de huisarts gehypopigmenteerde vlekken met gevoelsverlies op verscheidene ledematen, met name de rechtervoet en de linkerelleboog, in een onherkenbare distributie. Ook is er enig krachtsverlies van de linkerpols. De huisarts vindt daarnaast verscheidene littekens en één open wond onder de rechtervoet die de patiënt nog niet opgemerkt had. Voordat de huisarts een verwijzing naar de neuroloog wil regelen, merkt de patiënt op dat hij de vlekken herkent van zijn oom en de vader van zijn beste vriend destijds in zijn land van herkomst. Welke aandoening dient de huisarts nu in overweging te nemen?

1) Lepra
2) Polio
3) Syringomyelie
4) Tetanus

Answer 78

Lepra is een ziekte die wordt veroorzaakt door Mycobacterium leprae en gaat gepaard met een incubatieperiode van 2-6 jaar, maar deze kan tot 20 jaar duren. Symptomen van lepra zijn in eerste instantie maculae, plaques of noduli met gevoelsverlies, gebieden van krachtsverlies en zenuwverdikking. Door het gebrek aan gevoel kan de patiënt wonden ontwikkelen zonder dit te weten en bij beperkte genezing hiervan kan dit leiden tot de voor lepra kenmerkende anatomische misvormingen van ledematen en andere lichaamsdelen.

Question 79

Lepra, ook wel de ziekte van Hansen genoemd, wordt veroorzaakt door Mycobacterium leprae en overgedragen van mens op mens. De ziekte staat vooral bekend om het veroorzaken van anatomische misvormingen van lichaamsdelen bij patiënten. Welke van de volgende kenmerken is niet diagnostisch voor lepra?

1) Een gehypopigmenteerde huidlaesie met gevoelsverlies
2) Een huiduitstrijk, positief voor zuurvaste bacilli
3) Een voor mycobacteria positieve huidkweek
4) Verdikking van perifere zenuwen

Answer 79

3, Antwoorden A t/m C zijn individueel diagnostisch voor lepra. Vanwege de trage groeisnelheid van Mycobacterium leprae is een kweek niet mogelijk.

Question 80

Een 43-jarige patiënt komt bij de huisarts vanwege klachten van hematurie, nu enkele weken bestaand en zonder duidelijke oorzaak. Bij urineonderzoek komt microalbuminurie naar voren. Naast af en toe flankpijn heeft hij geen plasklachten of tekenen van een urineweginfectie. Bij doorvragen naar andere klachten blijkt hij zich alleen een onbekende huiduitslag en milde griepverschijnselen te herinneren tijdens zijn duikvakantie 3 maanden geleden naar het Malawimeer. Naast mefloquine en een bètablokker gebruikt hij geen medicijnen. Welke aandoening moet zeker worden uitgesloten?

1) Ascariasis
2) Bilharzia
3) Leishmaniasis
4) Malaria

Answer 80

2, Bilharzia is een parasitaire aandoening die opgelopen kan worden bij zwemmen in zoet water binnen endemische gebieden. Er zijn drie bekende verwekkers, waarvan één urogenitale klachten geeft, met als meest prominente symptoom hematurie.
Na infectie tijdens het zwemmen kan de patiënt een ‘swimmer’s itch’ krijgen en klachten vergelijkbaar met milde griep (koorts, myalgie en pneumonitis). Deze griepklachten na infectie met de parasiet staan bekend als het katayamasyndroom.

Question 81

Bij reisadvies voor reizen naar Afrika, delen van Zuid-Amerika, het Midden-Oosten en Azië kan het belangrijk zijn aandacht te besteden aan preventie van bilharzia. Dit is een tropische ziekte die onder andere hematurie en bloed bij de ontlasting kan veroorzaken. Welk advies kan de aandoening helpen voorkomen?

1) Drink alleen drinkwater uit gekochte, dichte flessen, of dat u zelf gekookt heeft.
2) Neem alle voor uw reisgebied geadviseerde vaccinaties.
3) Slaap onder geïmpregneerde muskietennetten en gebruik regelmatig insectenspray.
4) Vermijd zwemmen in zoet water.

Answer 81

4, De parasiet die bilharzia veroorzaakt, wordt opgelopen door zwemmen in zoet water in endemische gebieden. De parasiet heeft een levenscyclus waar ook de zoetwaterslak deel van is. Deze geeft in het water een larvestadium van de parasiet af, de zogenaamde cercariae, die de huid van een zwemmer kunnen doordringen.

Question 82

Tijdens een reis naar het Victoriameer heeft je 34-jarige patiënte papuleuze huiduitslag en koorts ontwikkeld. Deze hield enkele uren aan, maar heeft haar ernstig bezorgd gemaakt. Na enkele weken thuis vindt zij meerdere malen bloed bij de, dunnere, ontlasting. In haar familie komt alleen bij een oom van 83 darmkanker voor. Welk vervolgonderzoek zet je in?

1) Colonoscopie
2) Fecesonderzoek
3) Microscopisch onderzoek van een miltbiopt
4) Urineonderzoek van midden op de dag genomen urine

Answer 82

2, De klachten die beschreven worden, kunnen goed passen bij de parasitaire aandoening bilharzia. Hiervan komen er twee varianten voor in gebieden van Afrika (waaronder bij het Victoriameer), waarvan de Schistosoma mansoni gastro-intestinale klachten kan veroorzaken, waaronder bloederige diarree. Onderzoek is erop gericht om eieren in de ontlasting te detecteren, maar er kan ook serologisch onderzoek ingezet worden. Er worden pas antilichamen gemaakt enkele weken na infectie. Het advies is dan ook om pas 8 weken na waarschijnlijke infectie serologisch onderzoek in te zetten. Voor S. haematobium kan er urine-onderzoek naar eieren ingezet worden. Midden op de dag is de concentratie eieren het hoogst.

Question 83

Je 34-jarige patiënte blijkt na terugkomst van haar reis naar het Victoriameer bilharzia opgelopen te hebben. Deze parasitaire aandoening veroorzaakt in endemische gebieden een scala aan gezondheidsproblemen bij chronisch geïnfecteerde patiënten en heeft, na malaria, als parasitaire aandoening de grootste socio-economische impact. Onder complicaties op de lange termijn vallen onder andere hydronefrose, een verhoogde kans op blaaskanker, hepatitis en zelfs neurologische problemen. Wat is de aangewezen behandeling voor je patiënte?

1) Albendazol 400 mg tweemaal daags gedurende 3 dagen
2) I.v. artesunaat 2,4 mg/kg tweemaal daags, daarna 7 dagen eenmaal daags
3) Praziquantel 40 mg/kg in een enkele dosis
4) Rifampicine 600 mg maandelijks gedurende 12 maanden

Answer 83

3, Dit is de aangewezen behandeling voor alle bekende verwekkers van bilharzia. Permanente genezing kan verwacht worden bij patiënten uit en in niet-endemische gebieden. In endemische gebieden is de kans op herinfectie zodanig dat 100% genezing niet waarschijnlijk is. Ook dan neemt de productie van eieren af met >90%, wat zeker een te wensen effect is. Antwoord A is de behandeling voor malaria. Antwoord B is de behandeling voor strongyloidose, en antwoord D is onderdeel van de behandeling van actieve tuberculose.

Question 84

Rabiës is een virale ziekte en komt met name voor in Afrika, maar is gerapporteerd op alle continenten behalve Antarctica. De ziekte wordt overgedragen door een beet van bepaalde dieren. Welke dieren staan erom bekend dat zij rabiës over kunnen dragen?

1) Jakhalzen, wolven en honden
2) Katten, stinkdieren en vleermuizen
3) Vossen en mangoesten
4) alle bovenstaande

Answer 84

4, Rabiës kan worden overgedragen door alle zoogdieren. Knaagdieren vormen een uitzondering; zij dragen in erg weinig gevallen rabiës bij zich en het risico na beten door knaagdieren kan als verwaarloosbaar worden gezien.

Question 85

Een patiënt komt bij de huisarts na gebeten te zijn door een vleermuis. Na de benodigde wondzorg gegeven te hebben, richt u zich op het risico dat de patiënt rabiës kan ontwikkelen. Wat zijn de klachten die bij rabiës passen?

1) Bovenste luchtwegklachten: verkoudheid, tonsillitis, zwelling van de glandulae parotidae en een kans op epididymo-orchitis
2) Longklachten: hoesten, hemoptoë, benauwdheid en longfibrose
3) Neurologische klachten: hoofdpijn, verwarring, hallucinaties en hydrofobie
4) Onder andere musculoskeletale klachten: artralgieën, septische artritis, osteomyelitis, maar ook vaak een maculopapuleuze huiduitslag

Answer 85

3, Rabiës vermenigvuldigt zich eerst in spiercellen nabij de bijtwond en dringt dan door naar zenuwuiteinden, het ruggenmerg en het brein. Aldaar veroorzaakt het encephalomyelitis.

Question 86

Indien een patiënt gebeten of gekrabd is door een wilde hond of vleermuis kan er sprake zijn van een rabiësinfectie. Deze infectieuze aandoening van het centrale zenuwstelsel heeft een incubatieperiode van 4 dagen tot jaren. Wat is, naast wondzorg, de juiste behandeling en wat is de prognose van de ziekte?

1) Hoge dosis antibiotica, eerste keus is benzylpenicilline, gedurende 10 dagen; kans op blijvende neuropathie met pijnklachten en sensibiliteitsverlies
2) NSAID’s, zo nodig prednisolon, in geval van hydrocephalus operatief ingrijpen; geneest bij immuuncompetente patiënten ook zonder behandeling
3) Ondersteuning van de vitale parameters en vochtbalans; mortaliteit van 10% bij behandeling, geen blijvende complicaties
4) Rabiësvaccinatie en immunoglobuline zo snel mogelijk; zonder tijdige behandeling bij meer dan 99% fataal binnen 30 dagen

Answer 86

4, Bij vermoeden op infectie met rabiës, bijvoorbeeld bij beten of krabwonden van zoogdieren waarvan niet bekend is of zij rabiës bij zich dragen, moet zo snel mogelijk ingegrepen worden. Na het schoonmaken en debrideren van de wond(en) dient de patiënt meerdere keren op verscheidene vastgestelde dagen gevaccineerd te worden, en dient rabiësimmunoglobuline gegeven te worden, bij voorkeur in de wonden. Bij uitblijven van behandeling kan de infectie doorzetten en op dat moment is er geen effectieve behandeling. Er zijn minder dan tien gedocumenteerde overlevenden na rabiësencephalomyelitis.

Question 87

Een moeder komt met haar 8-jarige zoon bij de huisarts in verband met aanhoudende diarreeklachten. Het gaat om ruim 2 weken durende klachten, waterige diarree met geregeld buikkrampen. De eerste drie dagen was hij ook misselijk en had hij geen eetlust. Er lijkt geen verband te zijn met eten en er zijn geen recente reizen geweest, maar bij navragen heeft de moeder ook sinds enkele dagen diarreeklachten. Aan welke parasitaire oorzaak denk je?

1) Entamoeba histolytica
2) Giardia lamblia
3) Schistosomiasis mansoni
4) Shigella

Answer 87

Giardia lamblia, ook bekend als G. intestinalis of G. duodenalis, is de meest voorkomende parasitaire oorzaak van diarree in Nederland. Het veroorzaakt rond de 5.6% van de gastroenteritiden, en bij reizigers kan dit percentage oplopen tot 10%. De besmettingsweg is feco-oraal, door drinken of zwemmen in besmet water of via zand uit de zandbak.

Question 88

Bij acute diarree kan in sommige gevallen gedacht worden aan een parasitaire oorzaak. Eén van de aanwijzingen is een klachtenduur langer dan 10 dagen. Met name kinderen van 5 tot 14 jaar kunnen nog wel eens giardiasis oplopen. Welk aanvullend onderzoek is aangewezen bij verdenking hierop?
1) Colonoscopie voor een duodenaal biopt voor microscopisch onderzoek
2)Feceskweek: aantonen van parasieten kan na 3 weken groei met een giemsakleuring
3) Fecesonderzoek: het aantonen van DNA van
Giardia lamblia
door middel van PCR
4) Serologisch onderzoek

Answer 88

3, De richtlijn van het RIVM stelt PCR-onderzoek op DNA van de parasiet als diagnostiek. Hiernaast bestaat ook microscopische detectie van de cysten die door de parasiet geproduceerd worden en besmettelijk zijn.

Question 89

Giardia lamblia is een relatief veel voorkomende oorzaak van gastroenteritis in de tropen, maar ook in Nederland. Klachten die bij infectie door deze parasiet passen zijn waterige diarree, misselijkheid, anorexie, gasvorming en buikkrampen. Welke uitspraak over deze parasiet is niet waar?

1) Chronische infectie kan leiden tot gewichtsverlies, villusatrofie en groeivertraging
2) De besmettingsweg is feco-oraal, met name door het eten van schelpdieren en bedorven vlees, ondanks voldoende verhitting hiervan
3) Hoewel het immuunsysteem de parasiet kan elimineren, wordt er geen blijvende immuniteit opgebouwd
4) De incubatieperiode is 3-20 dagen

Answer 89

2, De besmettingsweg is feco-oraal maar niet door het eten of drinken van onverhit besmet voedsel. Besmetting gaat met name via water, waarin de besmettelijke cysten lang kunnen overleven. De cysten zijn erg resistent voor omgevingsinvloeden. Verhitten van de cysten boven de 70 graden doodt deze wel. Volledige immuniteit wordt niet opgebouwd, er zijn wel aanwijzingen voor het verkrijgen van partiële immuniteit.

Question 90

Gastro-enteritis wordt meestal veroorzaakt door een virus. In sommige gevallen is de de verwekker parasitair. De meest voorkomende parasitaire verwekker in Nederland is Giardia lamblia. Wat is de besmettingsweg van deze parasiet?

1) Door de huid: cercariae, het larvestadium, penetreert de huid van een zwemmende patiënt
2) Door de huid: parasieten, fecaal uitgescheiden, rusten in zand of aarde en penetreren de huid van bijvoorbeeld blote voeten
3) Feco-oraal: cysten in drink- of zwemwater, of in de zandbak, rijpen in de dunne darm
4) Feco-oraal: trophozoïten in drinkwater penetreren de dikkedarmwand en planten zich voort in de lever

Answer 90

3, Cysten worden fecaal uitgescheiden en geproduceerd door in de dunne darmen verblijvende parasieten. Dit betreft in de meeste gevallen het duodenum of het jejunum. Cysten kunnen lang overleven in oppervlaktewater. Antwoord A past bij de parasitaire aandoening bilharzia, antwoord B bij ascariasis.

Question 91

Een 19-jarige patiënt presenteert zich bij de huisarts met sinds ruim 2 weken klachten van buikpijn en diarree in wisselende mate. Ook heeft hij regelmatig hoofdpijn en weinig eetlust. Gisteren bemerkte hij ook bloed bij de ontlasting. De buikpijn is niet duidelijk gelokaliseerd, maar het punctum maximum lijkt in de rechteronderbuik. De huisarts denkt eerst aan inflammatoire darmziekten, maar wanneer de patiënt noemt dat hij 2 maanden geleden in Zuid-Afrika is geweest, wil hij toch eerst iets anders uitsluiten, namelijk:
1) Amoebiasis, veroorzaakt door
Entamoeba histolytica
2) Giardiasis, veroorzaakt door
Giardia lamblia
3) HIV
4) Geen van de bovenstaande, 2 maanden is te lang geleden voor een aan de reis gerelateerde oorzaak

Answer 91

Samen met Shigella en Campylobacter enterocolitis is Entamoeba histolytica volgens het Oxford Handbook of Tropical Medicine één van de meest voorkomende oorzaken van dysenterie. Dysenterie is bloederige diarree. Ook de overige klachten passen bij amoebiasis. De incubatietijd van deze ziekte is erg variabel en kan verscheidene maanden bedragen.

Question 92

Amoebiasis veroorzaakt wereldwijd ongeveer 70.000 overlijdensgevallen per jaar en wordt veroorzaakt door een parasiet. Wat is de besmettingsweg van deze aandoening?

1) Door het hebben van seksueel contact (uitgezonderd anaal contact)
2) Feco-oraal: het eten/drinken van met cysten besmet eten of drinken
3) Mens-op-mens: door middel van het inademen van besmette vochtdruppels
4) Parenteraal: door het oplopen van een muggenbeet

Answer 92

2, De cysten van Entamoeba histolytica kunnen tot 2 maanden overleven in koude, vochtige omgevingen. Hiernaast komt ook feco-orale seksuele overdracht voor.

Question 93

Naast dat Giardia lamblia en Entamoeba histolytica allebei veroorzaakt worden door parasieten, beide protozoën, veroorzaken beide een gastro-intestinale ontsteking. Welke overeenkomst hebben deze twee aandoeningen nog meer?

1) Beide koloniseren de dunne darm
2) Beide veroorzaken bloederige diarree
3) Beide veroorzaken met enige regelmaat leverabcessen
4) Beide worden behandeld met metronidazol

Answer 93

4, G. lamblia koloniseert inderdaad de dunne darm, maar E. histolytica de dikke darm. Alleen E. histolytica veroorzaakt dysenterie en heeft als complicatie leverabcessen. Beide worden behandeld met metronidazol: G. lamblia met gedurende 3 dagen 2 g eenmalig, E. histolytica met gedurende 5 dagen 800 mg driemaal daags, gevolgd door een luminaal amoebicide.

Question 94

Een 24-jarige patiënt komt bij de huisarts voor een reisadvies. Zij gaat 3 weken reizen door Afrika. Amoebiasis is een parasitaire aandoening die wereldwijd voorkomt, maar voornamelijk in ontwikkelingslanden. Wat is de voornaamste factor in deze geografische distributie?

1) Klimaat, temperatuur en luchtvochtigheid
2) Prevalentie van bepaalde diersoorten
3) Riolering en hygiëne
4) Urbanisatie en bevolkingsdichtheid

Answer 94

3, Amoebiasis wordt overgedragen langs de feco-orale besmettingsweg. Het beste advies dat u deze patiënt kunt geven ten aanzien van de preventie hiervan, bestaat uit goede hygiëne en het alleen drinken van veilig drinkwater. Riolering is een grote factor in het tegengaan van de verspreiding van deze aandoening.

Question 95

Entamoeba histolytica veroorzaakt een gastro-intestinale infectie waarbij het colon wordt gekoloniseerd. Niet elke infectie is symptomatisch, maar indien dit wel het geval is, is er pathofysiologisch sprake van invasie van de epitheelwand van de dikke darm. Hierbij ontstaan ulcerae. Hierdoor kan de parasiet ook parasitemie veroorzaken. Wat is geen mogelijke complicatie van invasieve infectie met deze parasiet?

1) Leverabces
2) Longabces
3) Megacolon
4) Pernicieuze anemie

Answer 95

4, E. histolytica kan vrijwel elk weefsel in het lichaam beschadigen, maar de meest voorkomende complicatie is een leverabces. Ook kan het lokaal complicaties veroorzaken, zoals een megacolon of een strictuur. Pernicieuze anemie is anemie door een opnameprobleem van vitamine B12. De opname hiervan gebeurt in het laatste deel van de dunne darm. E. histolytica koloniseert enkel de dikke darm.

Question 96

In het geval van een teruggekeerde reiziger die zich presenteert met diarree, moet de arts naast de gebruikelijke oorzaken ook ongebruikelijke oorzaken overwegen, zoals tropenziekten. Welke tropenziekte is het meest waarschijnlijk in het volgende geval? Het gaat om een voorheen gezonde 45-jarige met acuut ontstane waterige diarree, die doet denken aan ‘rijstwater’, en overgeven, met evidente dehydratie en dreigende ondervulling tot gevolg, enige spierkrampen, apathisch maar wel helder.

1) Buiktyfus
2) Cholera
3) Giardiasis
4) Tuberculose

Answer 96

2, De beschreven symptomen zijn typisch voor een ernstig geval van cholera. In de meeste gevallen presenteert cholera zich met diarree, die klinisch niet te onderscheiden is van andere infectieuze oorzaken. In sommige gevallen is de kliniek hevig en kunnen dehydratie en een hypovolemische shock snel ontstaan.

Question 97

Cholera is een infectieuze aandoening die gekenmerkt wordt door met name waterdunne diarree. De ziekte was tot begin 20e eeuw endemisch in Nederland maar komt nu alleen voor als importziekte. Wat is de verwekker van deze aandoening?
1) De bacterie 
Vibrio cholerae
2) De parasiet 
Entamoeba histolytica
3) De schimmel 
Blastomyces cholerae
4) Een bunyavirus

Answer 97

1, Dit is een gramnegatieve bacil. Entamoeba histolytica veroorzaakt ook een gastro-intestinale ontsteking, genaamd amoebiasis. Blastomyces cholerae bestaat niet; Blastomyces dermatidis veroorzaakt primair een huidinfectie met mogelijke systemische klachten. Onder de bunyavirussen vallen de verwekkers van onder andere riftdalkoorts.

Question 98

Cholera is een infectieuze bacteriële aandoening die met name voorkomt in de tropen, waaronder Sub-Saharaans Afrika en delen van Azië. De voornaamste klacht is diarree. Wat is de pathofysiologische oorzaak van deze diarree?

1) Abnormale motiliteit
2) Inflammatoire diarree
3) Osmotische diarree
4) Secretoire diarree

Answer 98

4, Vibrio cholerae produceert in de dunne darmen exotoxines die voor massale secretie van isotone vloeistof door de dunne darmwand zorgen. Hierdoor krijgt de patiënt waterige diarree.

Question 99

Een 24-jarige patiënt belt ongerust de huisarts vanuit het buitenland omdat haar partner op vakantie in Congo ziek is geworden. Hij heeft waterdunne ontlasting en moet veel overgeven. Sinds een uur ziet hij er ook niet goed uit: ingevallen wangen, een koude huid en een beetje een grauw uiterlijk. De huisarts weet dat cholera endemisch is in het reisgebied. Hoe kan de man deze ziekte hebben opgelopen?
1) Contact met dieren: gekrabt worden door katten en/of vleermuizen
2) Feco-oraal: besmet drinkwater of besmette voeding
3) Muggenbeet: met name
Aedes aegypti
staat hierom bekend
4) Onveilig seksueel contact

Answer 99

2, De bacterie die cholera veroorzaakt, kan onschadelijk gemaakt worden door het koken van water gedurende enkele seconden. Hiernaast kan cholera ook tot huidinfecties leiden wanneer er in besmet water wordt gezwommen.

Question 100

Een 19-jarige jongedame heeft milde diarreeklachten zonder buikpijn of overgeven. Zij belt de huisarts omdat zij zich zorgen maakt over de mogelijke correlatie met dat zij nu net 6 dagen terug is na een vakantie in Bangladesh. Zij maakt zich zorgen dat ze daar iets opgelopen zou kunnen hebben, zoals bijvoorbeeld cholera. ZIj geeft toe regelmatig leidingwater gedronken te hebben. Wat is nu de aangewezen vervolgstap?

1) Feceskweek
2) Geruststelling: de incubatieperiode is verstreken en haar klachten zijn te mild voor cholera
3) Microscopische analyse van een fecesmonster
4) PCR van een fecesmonster

Answer 100

1, Inzetten van een feceskweek is in Nederland de aangewezen methode om V. cholerae aan te tonen. Hiervoor worden specifieke media gebruikt, zoals vaak het TCBS-medium. Cholera veroorzaakt in de meeste besmettingsgevallen milde diarreeklachten die moeilijk te onderscheiden zijn van andere infectieuze oorzaken. De incubatieperiode is gemiddeld 2-3 dagen, maar kan variëren van 12 uur tot 15 dagen. Microscopie en PCR zijn ook mogelijke manieren van diagnostiek, maar worden in Nederland weinig gebruikt. Een andere reden om wel diagnostiek in te zetten, is het feit dat cholera een meldingsplichtige ziekte is.

Question 101

Een 32-jarige vrouw presenteert zich bij de huisartsenpost met plotseling heftig braken en diarree. De klachten zijn ontstaan tijdens een vliegreis uit Tanzania. De huisarts denkt onder andere aan cholera als oorzaak. Het is belangrijk hiervoor onderzoek in te zetten, omdat het een B2-meldingsplichtige ziekte is. Wat houdt dit in?

1) Dat er binnen 1 week na vaststelling van de ziekte melding gemaakt moet zijn bij de GGD
2) Dat er binnen 1 werkdag na vaststelling van de ziekte melding gemaakt moet zijn bij de GGD
3) Dat er binnen 1 werkdag na vaststelling van de ziekte melding telefonisch melding gemaakt moet zijn bij het RIVM
4) Dat er binnen 24 uur na vaststelling van de ziekte melding gemaakt moet zijn bij het RIVM

Answer 101

2,Er zijn vier categorieën van meldingsplicht: A, B1, B2 en C. Deze geven een indicatie van de spoed waarmee er melding gemaakt moet worden bij de GGD. De GGD geeft de melding op zijn beurt anoniem door aan het RIVM.

Question 102

Een 29-jarige arts, die voor Artsen zonder Grenzen in Somalië een missie heeft afgerond, komt terug met diarreeklachten en overgeven. In het kamp waar hij werkzaam was, is een cholera-epidemie gaande. Uit onderzoek blijkt dat hij dit ook opgelopen heeft. Wat is na melding bij de GGD het verdere beleid?

1) Antibiotica: gecombineerd worden tetracyclines, cotrimoxazol en ciprofloxacine
2) In principe is gerichte behandeling niet nodig, wel rehydratie waar nodig, hiervoor wordt vaak geadviseerd sportdrank te gebruiken
3) Post-exposuretherapie middels orale vaccinatie met Dukoral
4) Rehydratie middels infuus of indien mogelijk ORS, daarnaast ook een enkele dosis azitromycine 1000 mg

Answer 102

4, Het belangrijkste onderdeel van de behandeling is rehydratie, wanneer dit goed in de gaten gehouden wordt is er een goede prognose van herstel binnen 1-3 dagen. In Nederland worden er ook antibiotica gegeven voor een sneller herstel. Voorheen werd er gekozen voor tetracyclines, cotrimoxazol of ciprofloxacine, maar daartegen is reeds resistentie opgetreden. Van een enkele dosis azitromycine 1000 mg is een effectiviteit van 70% aangetoond. Dukoral is een oraal vaccin dat preventief gegeven kan worden, maar dat slechts gedeeltelijke bescherming biedt tegen de meest voorkomende serotypes van V. cholerae.