Reumatologie Flashcards
Een 55-jarige vrouw komt bij de huisarts met pijnlijke zwellingen in haar beide handen, gelokaliseerd in de PIP- en MCP-gewrichten. Ook geeft ze aan dat haar handen in de ochtend heel stijf zijn. De huisarts denkt aan reumatoïde artritis en wil de patiënt zo snel mogelijk naar de reumatoloog verwijzen. Wat kan de huisarts voorschrijven om de klachten te verminderen voordat de patiënt de reumatoloog ziet?
1) Een DMARD
2) Een glucocorticoïd
3) Een NSAID
4) Paracetamol
3, Een NSAID wordt bij reumatoïde artritis gegeven om klachten te verminderen en de van kwaliteit van leven te verbeteren. In tegenstelling tot Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD’s) of glucocorticoïden beïnvloeden NSAID’s het ziekteproces niet, waardoor ze dus niet de ziekte vertragen, maar enkel de symptomen verlichten. Het voorschrijven van DMARD’s of glucocorticoïden is echter meer de taak van een reumatoloog, nadat hij/zij de diagnose heeft vastgesteld, ter klachtenverlichting kan de huisarts een NSAID voorschrijven.
Een 47-jarige vrouw heeft net te horen gekregen van de reumatoloog dat ze reumatoïde artritis heeft. De reumatoloog besluit om met een therapie bestaande uit een glucocorticoïd (prednison) en een DMARD (methotrexaat) te starten. Het toevoegen van een glucocorticoïd heeft in dit geval meerdere redenen. Wat is de belangrijkste reden om een glucocorticoïd aan de DMARD toe te voegen?
1) Een glucocorticoïd dient als overbrugging, omdat DMARD’s niet meteen werken
2) Een glucocorticoïd remt de bijwerkingen van de DMARD’s
3) Een glucocorticoïd vermindert de ernst van bijwerkingen die ervaren kunnen worden door de DMARD’s
4) Een glucocorticoïd werkt krachtiger, waardoor de initiële inflammatie meteen geremd kan worden
1, Bij reumatoïde artritis worden DMARD’s gegeven om het ziekteproces te vertragen. Een nadeel ervan is dat DMARD’s enige tijd nodig hebben om goed te werken, meestal rond 6-8 weken. Om deze tijd te overbruggen worden vaak glucocorticoïden gegeven, dit wordt ook wel ‘bridging’ genoemd.
Antwoord C is deels juist: in heftige gevallen, waarbij er een langere onbehandelde periode bestaat, kunnen glucocorticoïden ook hiervoor gebruikt worden. Na de periode van 6-8 weken worden de glucocorticoïden meestal gestaakt of geminderd tot een lage dosering, indien de ziekte rustig is geworden, vanwege de talloze bijwerkingen van glucocorticoïden bij langetermijngebruik.
Een 52-jarige man komt bij de reumatoloog na een doorverwijzing vanwege rugpijn. De rugpijn zit laag in de rug en de rug is langer dan een half uur stijf in de ochtend. Bij verder lichamelijk onderzoek blijkt de linkerknie gezwollen te zijn. De reumatoloog denkt onder andere aan spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew) als diagnose. Wat in dit verhaal maakt de kans op spondylitis ankylopoetica minder waarschijnlijk?
1) Geslacht
2) Gezwollen linkerkniw
3) Leeftijd
4) Locatie vd pijn
4) Ochtendstijfheid
Leeftijd, De eerste klachten bij spondylitis ankylopoetica treden met name op tussen het 18e en het 40e levensjaar, slechts 5% van de patiënten ontwikkelt spondylitis ankylopoetica na het 45e levensjaar. Spondylitis ankylopoetica komt twee keer zo vaak voor bij mannen, verder is de locatie van de pijn (lage rugpijn) ook typisch voor spondylitis ankylopoetica. Ochtendstijfheid is typerend voor inflammatoire gewrichtspijn, waar spondylitis ankylopoetica toe behoort. Ten slotte is spondylitis ankylopoetica een oligoartritis (twee tot vier gewrichten aangedaan), wat betekent dat de knie in sommige gevallen ook mee kan doen.
Een 45 jarige man met spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew) ontwikkelt acute oogklachten. Op de huisartsenpost zie je een pijnlijk rood linkeroog, met verminderd visusvermogen. Wat is de meest voor de hand liggende diagnose?
1) Episcleritis
2) Iridocyclitis/uveitis anterior
3) Keratoconjunctivitis
4) Scleritis
2, Een iridocyclitis, ook wel uveïtis anterior genoemd, is een van de extra-articulaire klachten die kunnen ontstaan bij een spondyloartropathie. Andere voorbeelden hiervan zijn: darmklachten (IBD), uretritis en huidafwijkingen (psoriasis, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum). De andere hierboven vernoemde oogaandoeningen zijn meer typisch voor andere reumatologische aandoeningen, zoals reumatoïde artritis.
Welke laboratoriumuitlag is typisch voor spondylartropathieën?
1) ANA-positief
2) ANCA-positief
3) HLA-B27-positief
4) HLA-DR4-positief
3, HLA-B27 wordt bij 50-70% van de spondylartropathieën gevonden en bij 80-90% van de spondylitis ankylopoeticapatiënten, dit is vergeleken met 8% in de normale bevolking. HLA-B27-bepaling is een goed onderzoek om in te zetten bij verdenking op een spondylartropathie, maar is geen goed screeningsmiddel. HLA-B27 komt namelijk ook voor binnen de gezonde populatie. HLA-DR4 is geassocieerd met reumatoïde artritis, ANCA met vasculitiden van de kleine vaten en ANA met lupus erythematodes.
Een 68-jarige vrouw komt bij de huisarts met pijn in de kaak. Bij lichamelijk onderzoek vindt de huisarts ook dat mevrouw moeite heeft met opstaan uit de stoel en last heeft van stijve schouders. Verder is palpatie van de slaap pijnlijk. Bij bloedonderzoek wordt een verhoogde bezinking gevonden. Wat is de meest voor de hand liggende diagnose?
1) Bruxisme
2) Reuscelarteriitis
3) Temporomandibulaire disfunctie
4) Trigeminusneuralgie
2, Reuscelarteriitis is een ontsteking van de grote en middelgrote arteriën, waarbij vaak de a. temporalis wordt aangedaan. Dit wordt dan ook wel arteriitis temporalis genoemd. Passende klachten daarbij zijn niet alleen (hoofd)pijn temporaal, maar ook symptomen zoals kaakclaudicatie en armclaudicatie kunnen hierbij horen. Deze worden ook veroorzaakt door ontstoken arteriën. Een belangrijke complicatie van reuscelarteriitis is acuut visusverlies door afsluiting van de a. centralis retinae, waardoor blindheid kan ontstaan. Reuscelarteriitis is geassocieerd met polymyalgia rheumatica, ook wel spierreuma genoemd, wat zich vooral uit in stijfheid in de proximale spieren (schouders, heup). Tenslotte gaat reuscelarteriitis vrijwel altijd gepaard met een verhoogd BSE en/of CRP.
Hoe wordt de diagnose reuscelarteriitis gesteld?
1) Door echografie van de a. temporalis
2) Door een biopt van de a. temporalis
3) Op basis van klinisch beeld en lab
2, Hoewel met echografie oedeem en stenoses/occlusies gevonden kunnen worden, is dit niet sensitief en specifiek genoeg voor het stellen van de diagnose. De gouden standaard is een biopt van de a. temporalis van minimaal 2 cm.
Een 25-jarige vrouw van Aziatische afkomst presenteert zich bij de huisarts met claudicatioklachten van de armen en duizeligheid. Deze klachten zijn voorafgaand aan een periode van algemene malaise en milde koorts. Bij lichamelijk onderzoek wordt er een souffle over beide aa. subclaviae gehoord en er worden geen pulsaties gevoeld over de a. radialis. Verder is opmerkelijk dat de bloeddruk aan de rechterarm meer dan 10 mmHg verschilt met links. Verder heeft mevrouw geen cardiovasculaire klachten. Het lab toont een verhoogd CRP. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
1) Lupus erythematodes
2) Reumatoïde arthritis
3) Takayasu-arteritis
4) Ziekte van Kawasaki
3, Takayasu arteritis is een ontsteking van de grote en middelgrote arteriën, zoals de aortaboog en de aftakkingen van de aorta, vaak uit zich dat als claudicatio klachten in de armen, door ontstekingen in de a. subclavia of hypertensie door ontstekingen in de a. renalis. Een zeldzame ziekte die voornamelijk voorkomt bij jonge Aziatische vrouwen. De ziekte gaat gepaard met verhoogde ontstekingsparameters en algemene malaise.
Welke van de volgende klachten komt vaak voor bij polyarteritis nodosa, maar vrijwel nooit bij andere vasculitiden?
1) Glomerulonefritis
2) Myocardinfarct
3) Myositis
4) Orchitis
3, Polyarteritis nodosa (PAN) is een zeldzame vasculitis van de middelgrote vaten, waarbij musculaire arteriën transmuraal ontstoken raken, waardoor necrose en kleine aneurysmata ontstaan. Organen die aangedaan kunnen zijn, naast de algemene klachten zoals koorts en gewichtsverlies, zijn o.a. de nieren, het hart en het gastro-intestinale stelsel. Dit is verglijkbaar met andere vasculitiden. Orchitis, een ontsteking van de testis, is een klacht die alleen bij polyarteritis nodosa voorkomt. Verder zijn de luchtwegen juist niet aangedaan bij PAN, terwijl dit orgaan wel mee kan doen bij andere vasculitiden.
Welk laboratoriumbevinding is typisch voor vasculitiden van de kleine bloedvaten?
1) ANA-positief
2) ANCA-positief
3) Anti-GBM-positief
4) HLA-DR4-positief
2, ANCA (antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen) zijn antistoffen die gericht zijn op het cytoplasma van neutrofielen. ANCA is positief bij 90% van de vasculitiden van de kleine bloedvaten (granulomatosis met polyangiitis (GPA), microscopische polyangiitis (MPA) en eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA)). Waarschijnlijk spelen deze antistoffen een centrale rol in de pathogenese van deze vasculitiden.
Wat is een typische klacht van een patiënt met granulomatosis met polyangiitis, die helpt in je differentiaaldiagnose met andere vasculitiden?
1) Astmaklachten
2) Hepatitis
3) Mononeuritis multiplex
4) Sinusitis
4, Granulomatosis met polyangiitis (GPA), ook wel de ziekte van Wegener genoemd, is een ontsteking van de kleine bloedvaten. Typisch zijn de nieren, de longen en de bovenste luchtwegen aangedaan. Vooral het meedoen van de bovenste luchtwegen onderscheidt deze ziekte van andere vasculitiden. Men moet dan denken aan bijvoorbeeld sinusitis, frequente bloedneuzen/loopneuzen of een zadelneus door frequente beschadigingen van het nasale septum.
