Endocrinologie

Question 1

Een 53-jarige patiënt komt met klachten van veel plassen. Hij moet meer dan acht keer per dag naar de wc, heeft altijd een volle blaas en een goede straal. Je vraagt je af of hier sprake is van polyurie. Wat is de definitie van polyurie?

1) Meer dan zeven keer per dag moeten plassen
2) Meer dan tien keer per dag moeten plassen
3) Meer dan 1,5 liter urine per dag produceren
4) Meer dan 3 liter urine per dag produceren

Answer 1

4, Hoewel bij sommige gevallen van polyurie meer dan 10-15 liter per dag geplast kan worden, is de definitie van polyurie bij volwassenen een productie van meer dan 3 liter urine per dag. Bij kinderen is dit vanaf 2 liter per dag. De frequentie van toiletbezoek zegt niet zoveel over de hoeveelheid daadwerkelijke urineproductie. Pollakisurie is bijvoorbeeld vaak van urologische oorsprong.

Question 2

Een 42-jarige patiënt komt bij de internist in verband met een gecompliceerde diabetes mellitus type 2. Hij heeft vaak last van hypoglycemieën. Welk van de volgende middelen kan veilig worden gegeven, omdat het geen extra risico op een hypoglycemie geeft?

1) Gliclazide
2) Insuline
3) Metformine
4) Tolbutamine

Answer 2

3, Metformine verhoogt de gevoeligheid van de weefsels voor insuline. Doordat het geen invloed heeft op insuline zelf, kan je door het gebruik van metformine geen hypoglycemie krijgen.

Question 3

Een 62-jarige vrouw gebruikt sinds enkele maanden prednison in een afbouwschema vanwege polymyalgia rheumatica. Ze presenteert zich op de SEH in verband met braken en diarree en blijkt uitgedroogd te zijn. Je denkt aan een gastro-enteritis en besluit haar op te nemen. Wat is, behalve het toedienen van vocht, geïndiceerd?

1) Antibiotica starten
2) Cortisol bepalen
3) Tijdelijk staken van prednison
4) Tijdelijk prednison vervangen door hydrocortison intraveneus

Answer 3

4, Bij chronisch prednisongebruik worden bijnieren ‘ lui’ en kunnen zelf geen cortisol meer aanmaken. Tijdens een moment van stress, bijvoorbeeld bij een infectie, heeft het lichaam meer cortisol nodig dan het binnenkrijgt met de standaarddosering prednison. Bovendien kunnen mensen die braken soms ook hun normale prednison niet binnenkrijgen. Het is daarom belangrijk om op dat moment een hogere dosering steroïden toe te dienen en dit intraveneus te doen, zodat het zeker binnenkomt.

Question 4

Een 55-jarige vrouw wordt door de huisarts naar de internist verwezen in verband met therapieresistente hypertensie. Ze heeft bij lichamelijk onderzoek striae, een ‘moon face’ een een ‘buffalo hump’. In het lab valt een hypokaliëmie op. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de hypertensie?

1) Morbus Addison
2) Nierarteriestenose
3) Syndroom van Cushing
4) Ziekte van Conn

Answer 4

3, Het syndroom van Cushing is een verzameling van symptomen veroorzaakt door een te hoog gehalte aan cortisol in het lichaam. De oorzaak hiervan kan gelegen zijn in bijvoorbeeld de hypofyse, de bijnieren of door een hormoonproducerende tumor elders in het lichaam. De symptomen zoals bij patiënte passen typisch bij dit syndroom.

Question 5

Je vermoedt bij een patiënt met hypertensie en hoge glucosewaarden het syndroom van Cushing. Welk van onderstaande onderzoeken is niet bruikbaar voor de diagnostiek naar cushing?

1) 24-uurscortisol bepaling in urine
2) Cortisolbepaling om 8 uur ‘s ochtends
3) Dexamethasonsuppressietest
4) Midnight speekselcortisolbepaling

Answer 5

2, De cortisolbepaling om 8 uur ‘s ochtends is onderdeel van de diagnostiek naar morbus Addison. De andere drie testen zijn primair bedoeld om een verhoogd cortisol te bepalen. Wanneer het cortisol bewezen verhoogd is, ga je vervolgdiagnostiek inzetten naar de oorzaak waarom het cortisol verhoogd is. Wil je meer leren over de verschillende testen in de diagnostiek bij het syndroom van Cushing, zie: https://www.ntvg.nl/artikelen/syndroom-van-cushing-i-nieuwe-ontwikkelingen-de-diagnostiek/volledig.

Question 6

Een 60-jarige vrouw is recent gediagnosticeerd met het syndroom van Cushing. De internist wil weten waar in het lichaam de oorzaak zit van een overmatige cortisolproductie. Hij bepaalt het ACTH, dat verhoogd blijkt te zijn. Waar bevindt zich meest waarschijnlijk de oorzaak van overmatige cortisolproductie?

1) Bijnieren
2) Bijschildklier
3) Hypofyse
4) Schildklier

Answer 6

3, ACTH, afgegeven door de hypofyse, zet aan tot cortisolproductie in de bijnieren. Cortisol heeft vervolgens weer een negatieve feedback op deze stimulus, waardoor bij een hoog cortisol in principe het ACTH onderdrukt wordt. Door bijvoorbeeld een hypofyseadenoom kan de productie niet meer geremd worden, waardoor het ACTH hoog blijft en daarmee ook het cortisol stijgt. Er is geen rem meer en het syndroom van Cushing ontstaat.

Question 7

Een 40-jarige man wordt door de internist geanalyseerd in verband met hypertensie en een hypokaliëmie. Hij blijkt een laag renine en een hoog aldosteron te hebben. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1) Bijnieradenoom
2) Cushing
3) Dropgebruik
4) Nierarteriestenose

Answer 7

1, Aldosteron wordt aangemaakt in de bijnieren. Normaal gesproken is een stijging van het renine een stimulus om dit te doen. In dit geval is er echter sprake van een laag renine. Het probleem is daarom primair gelegen in de bijnieren. Ten gevolge van het verhoogde aldosteron vindt er in de nieren heropname van natrium en uitscheiding van kalium plaats. Hierdoor ontstaat de hypokaliëmie. Ten gevolge van aantrekking van water door het natrium is er een relatief verhoogd volume, dit verklaart de hypertensie.

Question 8

Je stelt voor om bij een hemodialysebehoeftige patiënt te starten met metformine in verband met nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus type 2. Je supervisor zegt echter dat dit geen goed plan is. Wat is het gevaar van metformine bij patiënten met een slechte nierfunctie?

1) Hypoglykaemie
2) Lactaatacidose
3) Rhabdomyolyse
4) Shuntdysfunctie

Answer 8

2, Een afbraakproduct van metformine is lactaat. Normaal gesproken plas je dit lactaat uit en heeft dit geen klinische consequenties. Bij patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie kan dit lactaat echter gaan stapelen en zo zorgen voor een lactaatacidose.

Question 9

Een patiënt met diabetes mellitus type 2 blijft een hoog HbA1c houden ondanks maximale dosis metformine. Je besluit een sulfonylureumderivaat te starten. Welk van onderstaande middelen behoort niet tot deze categorie?

1) Empagliflozine
2) Gliclazide
3) Glimepiride
4) Tolbutamine

Answer 9

1, Empagliflozine behoort tot de SGLT-2-remmers, een nieuwe categorie antidiabetica.

Question 10

Een 72-jarige man is bekend bij de MDL-arts in verband met recidiverende alcoholische pancreatitiden. Hij klaagt nu over vettige ontlasting en blijkt diabetes mellitus de novo te hebben. Je denkt aan diabetes mellitus door endocriene pancreasinsufficiëntie en besluit aanvullend onderzoek in te zetten. Welk van onderstaande uitslagen past het beste bij de bovenstaande casus?

1) Anti-GAD negatief, hoog C-peptide
2) Anti-GAD negatief, laag C-peptide
3) Anti-GAD positief, hoog C-peptide
4) Anti-GAD positief, laag C-peptide

Answer 10

2, Dit type diabetes kenmerkt zich door het onvermogen van de pancreas om zelf insuline aan te maken. Het C-peptide, een afbraakproduct van pro-insuline, zal ook verlaagd zijn. In tegenstelling tot diabetes mellitus type 1, waarbij er sprake is van een auto-immuunziekte waarbij de eilandjes van Langerhans worden aangevallen en er daardoor een onvermogen tot insulineproductie ontstaat, vind je nu geen anti-GAD-antistoffen.

Question 11

Een 34-jarige vrouw met diabetes mellitus type 1 komt op de SEH in verband met tachypnoe en een glucose van 40 mmol/l. Ze blijkt een diabetische ketoacidose te hebben met een pH van 7.05. Hoe dient zij behandeld te worden?

1) Bicarbonaatsuppletie, intraveneus vocht, intraveneus insuline
2) Hoge dosis metformine, intraveneus vocht, zo nodig kaliumsuppletie
3) Intraveneus vocht, intraveneus insuline, zo nodig kaliumsuppletie
4) Intraveneus vocht, subcutaan insuline, fosfaatsuppletie

Answer 11

De belangrijkste behandeling van een ketoacidose is intraveneus insuline en vochttoediening. De toegediende insuline zorgt voor verplaatsing van glucose samen met kalium van extra- naar intracellulair. Er kan dan ook een hypokaliëmie ontstaan. Om dit te voorkomen is in sommige gevallen kaliumsuppletie nodig. Door het toedienen van insuline en het daarmee stoppen van de ketonenproductie, normaliseert de acidose. Het toedienen van bicarbonaat wordt niet aanbevolen, enkel bij een pH < 6.9 kan dit overwogen worden.

Question 12

Een 18-jarige man komt bij de endocrinoloog in verband met erectiele dysfunctie, gynaecomastie en verminderde haargroei. Bij lichamelijk onderzoek vallen kleine testes op. Bij aanvullend onderzoek wordt een laag testosteron gevonden, maar zijn LH en FSH verhoogd. Welk aanvullend onderzoek is nu geïndiceerd?

1) Chromosoomonderzoek
2) Echo testes
3) MRI cerebrum
4) Prolactinebepaling

Answer 12

1, In deze casus wordt de kliniek van hypogonadisme beschreven. Het lage testosteron past hier ook bij. Het LH en het FSH zijn hier compensatoir (via negatieve feedback) verhoogd, wat aangeeft dat er geen centraal probleem in de hypofyse speelt. Het is dan ook niet zinvol om een MRI-cerebrum of een prolactinebepaling te doen.

In deze casus zit het probleem waarschijnlijk in de testes. Het syndroom van Klinefelter is een goede mogelijkheid. Dit is een aangeboren chromosomale aandoening waarbij een man een extra X-chromosoom heeft. Dit kan worden gediagnosticeerd middels chromosoomonderzoek.

Question 13

Een 50-jarige obese man wordt gediagnosticeerd met hemochromatose. Omdat dit ziektebeeld gepaard kan gaan met hypogonadisme, wordt er screenend een middagwaarde van het totaal testosteron bepaald. Deze waarde is te laag. De man heeft echter geen enkel symptoom van hypogonadisme. Wat is de meest aangewezen vervolgstap in de diagnostiek?

1) Bepaling herhalen om 8:00 uur, FSH en LH meebepalen
2) Bepaling herhalen om 8:00 uur, vrij testosteron meebepalen
3) Bepaling herhalen om 0.00 uur, FSH en LH meebepalen
4) Bepaling herhalen om 0.00 uur, vrij testosteron meebepalen

Answer 13

2, Het testosterongehalte verschilt in de loop van de dag; rond 8 uur ‘s ochtends is normaal gesproken de waarde op zijn hoogst. Dit is dan ook het tijdstip om een hypogonadisme vast te stellen. Het totale testosteron is de som van het vrije testosteron en het testosteron dat gebonden is aan SHBG (sex hormone binding globuline). Mensen met obesitas kunnen een tekort hebben aan SHBG, waardoor hun totale testosteron te laag is, maar hun vrije testosteron, dat daadwerkelijk een functie kan uitoefenen, normaal kan zijn.

Question 14

Een 42-jarige man komt op het spreekuur. Hij staat bekend als zorgmijder en de huisarts heeft onverklaarde hepatomegalie vastgesteld. Hiernaast is de patiënt recent gediagnosticeerd met diabetes mellitus type II. Bij binnenkomst valt de internist op dat de man een brons gekleurde huid heeft en wanneer hij hiernaar vraagt zegt z’n zus dat haar dit ook opgevallen is, met name de subtiele verkleuring van het oogwit. De patiënt komt sporadisch in de zon. Welke erfelijke aandoening kan de bovenstaande klachten verklaren?

1) Angelmansyndroom
2) De ziekte van Wilson
3) Glycogeenstapelingsziekte
4) Hemochromatose

Answer 14

4, Hemochromatose is een erfelijke aandoening waarbij er iets fout gaat in de verwerking van ijzer in het lichaam en dit gaat stapelen. Dit leidt vooral tot schade in de lever, van hepatomegalie tot een hepatocellulair carcinoom. In de pancreas stapelt ijzer relatief selectief in de cellen die insuline en het C-peptide maken, maar niet in de glycogeenproducerende cellen. Bronzen huidverkleuring kan optreden bij hoge ijzerconcentraties.

Question 15

Hereditaire hemochromatose is een erfelijke aandoening van het ijzermetabolisme. Dit kan in patiënten leiden tot ernstige gezondheidsproblemen, veroorzaakt door:
Ijzeroverschot of ijzertekort

Answer 15

Ijzeroverschot, Bij hemochromatose wordt ijzer niet goed verwerkt en leidt dit tot het stapelen van ijzer in cellen. Dit kan in de loop van volwassenheid leiden tot bijvoorbeeld levercirrose, diabetes mellitus en cognitieve achteruitgang.

Question 16

Bij hereditaire hemochromatose stapelt ijzer zich op in verscheidene cellen wat leidt tot schade aan organen. Welke van de volgende endocriene aandoeningen kunnen worden veroorzaakt door hemochromatose?

1. De ziekte van Addison
2. Diabetes mellitus
3. Hypogonadisme
4. Hypothyreoïdie
   a) 1 en 2
   b) 1,2 en 4
   c) , 2,3, en 4
   d) Alleen 2
   e) Alle

Answer 16

e, Hoewel niet alle bovenstaande pathologieën even bekende complicaties zijn van hemochromatose, kan ijzerstapeling leiden tot diverse endocrinologische problematiek. Met name diabetes mellitus is veelvoorkomend.

Question 17

De ziekte van Addison is een aandoening van de bijnieren waarbij er een tekort is in cortisolproductie. Dit kan veel verschillende oorzaken hebben. Welke van de volgende oorzaken is de meest voorkomende?

1) Afzet van schadelijke stoffen
2) Een auto-immuun proces
3) Een infectieus proces
4) Een vasculair proces

Answer 17

2, De ziekte van Addison wordt ook wel primaire adrenocorticale insufficiëntie genoemd en wordt meestal veroorzaakt door een langdurige auto-immuun proces. De andere bovenstaande oorzaken zijn ook mogelijk, maar zijn minder frequent de aanleiding.

Question 18

Een 48-jarige patiënt presenteert zich met vermoeidheid, anorexie en gewrichtspijnen. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat hij na opstaan de muur even vastpakt. Het wordt even donker voor zijn ogen. Daarnaast zie je hyperpigmentaties op de armen, lippen en in de mond. Je meet evidente orthostatische hypotensie. Je besluit laboratorium onderzoek in te zetten. In welke waarde verwacht je een afwijking?

1) Calcium
2) Cortisol
3) Gamma-glutamyltransferase
4) Glucose
5) Lipase

Answer 18

2, De genoemde klachten (vermoeidheid, anorexie, orthostatische hypotensie, artralgieën en hyperpigmentaties) kunnen passen bij de ziekte van Addison. Dit is een aandoening van cortisolproductie, waarbij klachten ontstaan wanneer al een groot gedeelte van de cortisolproducerende cellen in de bijnier irreversibel beschadigd zijn. Andere klachten, zoals gewichtsverlies, misselijkheid, buikpijn en libidoverlies kunnen ook voorkomen.

Question 19

Glucocorticoïden staan bekend als stresshormonen. Van de glucocorticoïden is cortisol de meest effectieve in het lichaam en verantwoordelijk voor 95% van de activiteit van glucocorticoïden. Cortisol heeft een erg lange halfwaardetijd, onder andere doordat het zich in het bloed bindt aan transcortine. Welke van de volgende zijn bekende effecten van (hoge niveaus van) cortisol in het menselijk lichaam?

1. Botontkalking
2. Dunnere huid
3. Gluconeogenese
4. Hogere productie van eiwitten in het lichaam
5. Immunosuppressie
6. Verhoogde bloeddruk door vasthouden van natrium
   a) 1 en 2
   b) 1,3 en 5
   c) 1,2,3,4, en 5
   d) 1,2,3,5, en 6
   e) 3 en 4
   f) allemaal

Answer 19

d, Cortisol heeft bijzonder veel effecten op meerdere orgaansystemen. Naast botontkalking en verdunning van de huid heeft het ook vele metabole effecten, op zowel de verwerking van koolhydraten als eiwitten en vetten. Het verhoogt de bloedsuikerwaarden, stimuleert de afbraak van eiwitten en de circulatie van vetten in het bloed. Ook heeft het een immuunsuppressieve werking door de activiteit van witte bloedcellen en productie van cytokinen te verlagen. Tenslotte heeft cortisol ook een mineralocorticoïde werking. Dit verklaart de natriumresorptie in de nieren met bloeddrukverhoging als gevolg. Aldosteron heeft een veel hogere mineralocorticoïde werking en werkt dus veel krachtiger op de nieren.

Question 20

Een 42-jarige dame verschijnt op het spreekuur met depressieve klachten en amenorroe. Aanvankelijk denkt de huisarts aan het verlies van een dierbaar familielid als oorzaak, maar bij navragen blijkt de amenorroe al enkele maanden voor het begin van de depressieve klachten en de rouwperiode opgetreden te zijn. Ook klaagt zij over toename van sproeten verspreid over haar lichaam en gewichtsafname. Welke hormonale aandoening kan alle klachten verklaren?

1) ziekte van Addison
2) syndroom van Cushing
3) Klinefeltersyndroom
4) Polycysteus-ovariumsyndroom
5) Climacterium praecox

Answer 20

1, De bovenstaande klachten kunnen heel goed passen bij de ziekte van Addison, die met name optreedt bij vrouwen van middelbare leeftijd. Met name de hyperpigmentatie duidt op een mogelijke oorzaak van de bijnierhormonen, waarbij zowel bij de ziekte van Addison (hypocortisolisme) als het syndroom van Cushing (hypercortisolisme) door overproductie van ACTH ook MSH (melanin-stimulating hormone). Het gewichtsverlies differentiëert weg van zowel PCOS als het syndroom van Cushing, waarbij juist gewichtstoename plaatsvindt. Het klinefeltersyndroom is een genetische afwijking die bij mannen tot hypogonadisme en impotentie leidt. Het uitblijven van de menstruatie en de psychische klachten kunnen passen bij prematuur ovarieel falen, maar hyperpigmentatie past daar niet bij.

Question 21

De schildklier produceert drie verschillende hormonen, waarvan twee een vergelijkbare werking hebben: T3 en T4. Welke van de twee genoemde schildklierhormonen heeft een sterkere werkzaamheid?

T3 of T4?

Answer 21

T3, De cuboïdale cellen van de schildklier scheiden thyroglobuline en jodium uit in het colloïd, waar jodium bindt aan thyroglobuline. Hoewel T4 veel meer geproduceerd wordt dan T3, is T3 veel potenter. T4 is een soort voorloperhormoon. Een heel groot deel van het in het bloed circulerende T4 wordt door de lever en de voorkwab van de hypofyse omgezet in T3 door één van de vier jodiumatomen in het hormoon te verwijderen.

Question 22

De rol van de hypothalamus en hypofyse in de endocrinologie is zeer groot. De hypothalamus stimuleert de hypofyse om prehormonen in het bloed los te laten, die dan weer hormoonproducerende organen stimuleren om hormonen af te geven. Zo wordt in de hersenen de hormoonstatus van het lichaam gereguleerd. Welk hormoonproducerend orgaan wordt door corticotropine, ook wel adrenocorticotroop hormoon (ACTH), gestimuleerd?

1) Bijniercortex
2) Bijniermedulla
3) Botten en bindweefsel
4) Corpus luteum

Answer 22

1, Corticotropine, of ACTH, is het prehormoon voor adrogenen, cortisol en aldosteron. Deze hormonen worden allen gesecreteerd door de bijniercortex.

Question 23

De aanwezigheid van perchloraat in drinkwater en melk kan tot grote problemen leiden. Dit gebeurde bijvoorbeeld in 2004 nog in Amerika. Deze chemische stof ontneemt de bindingsplaatsen voor jodium in de schildklier en kan zo tot problemen leiden in de productie van schildklierhormonen. Hoe lang zal het duren totdat hypothyreoïdie optreedt nadat de schildklier op deze manier geen jodium meer kan opnemen?

1) Ongeveer 24u
2) Ongeveer 3dgn tot 1 week
3) 2-3 weken
4) 2-3 mnd

Answer 23

4, De schildklier kan een significante hoeveelheid van schildklierhormonen opslaan. Met deze opslag kan een mens gemiddeld 2-3 maanden vooruit, indien synthese van het hormoon faalt. Het zal dus even duren voordat symptomen zullen optreden.

Question 24

Een 32-jarige dame is doorgestuurd naar de diabetesverpleegkundige om ingesteld te worden op metformine. Zij is recent gediagnosticeerd met diabetes. Diabetes komt voor bij haar in de familie, zowel diabetes type 1 als type 2. Haar BMI ligt rond de 29 en zij gaat regelmatig naar de sportschool. Om welk type diabetes gaat het hoogstwaarschijnlijk bij deze patiënt?

1) DM1
2) DM2
3) LADA
4) MODY

Answer 24

3, LADA, of late autoimmune diabetes in adults, is een aparte vorm van diabetes die qua genetica zowel op type 1 als type 2 lijkt. Waar patiënten bij type 1 vaak op een leeftijd ruim onder de 35 gediagnosticeerd worden, en bij type 2 boven de 35, ligt dit bij LADA vaak rond de 30 en is dus lastig te diagnosticeren. Patiënten met LADA zijn bovendien erg heterogeen, met onderling grote variatie in BMI, antilichaamtiters en hoe vaak zij uiteindelijk afhankelijk worden van insuline.

Question 25

Een 34-jarige patiënt, recent met diabetes gediagnosticeerd, wordt ervan verdacht LADA te hebben. Dit kan belangrijke gevolgen hebben voor de behandeling, aangezien er tussen de verschillende classificaties van diabetes verschil bestaat over hoe snel de patiënt insuline-afhankelijk wordt. Wat is de gemiddelde duur tussen diagnose en insuline-afhankelijkheid bij LADA?

1) Meestal is de patiënt al insuline-afhankelijk op het moment van diagnose
2) Meestal binnen 6 maanden
3) Tussen 1 en 5 jaar
4) Tussen 5 en 20 jaar

Answer 25

2, Waar dit bij diabetes type 1 vaak op moment van diagnose al het geval is, kan het voor LADA langer duren, maar is de duur gemiddeld korter dan voor diabetes type 2. Voor type 2 kan het nog jaren duren, afhankelijk van het succes van de behandeling en eventuele verandering in levensstijl van de patiënt.

Verder lezen? Check: O’Neal KS; Recognizing and Appropriately Treating Latent Autoimmune Diabetes in Adults

Question 26

Bij de diagnose diabetes kan er laboratoriumonderzoek ingezet worden naar C-peptide, verschillende antilichamen en meer. De waarden hiervan kunnen iets zeggen over het type diabetes. Het voorspelt deels ook hoe snel de patiënt insuline-afhankelijk zal worden. Welke waarden van de antilichamen tegen GAD (i.e. anti-GAD), de eilandjes van Langerhans (ICA) en tegen het insulinoma-associated protein (IAA) zijn suggestief voor diabetes type 2?

1) Hoge waarden voor zowel GAD en IA
2) Hoge waarden voor alledrie
3) Lage waarden voor anti-GAD en ICA
4) Lage waarden voor alledrie

Answer 26

4, De pathofysiologie van diabetes mellitus type 1 is vrijwel geheel auto-immuun, met uitzondering van type 1B, waarbij de oorzaak idiopathisch of onbekend is. Hierbij zijn alledrie de genoemde antilichamen positief. Bij LADA kunnen ze zowel positief als negatief zijn, maar bij type 2 zijn ze per definitie negatief. De pathofysiologie van diabetes type 2 ligt in het relatieve gebrek aan insuline in vergelijking met wat nodig is én insuline-resistentie. Er is dus geen sprake van destructie van insuline-producerende cellen.

Question 27

Een 18-jarige patiënte presenteert zich op de SEH met vermoeidheid, afvallen en dorst. Het lab toont hyperglycemie. Ze wordt gediagnosticeerd met diabetes mellitus type 1. Wat is nu de aangewezen behandeling?

1) Instellen op een insulineschema
2) Instellen op metformine
3) Instellen op zowel een insulineschema als een SGLT2-remmer
4) Levensstijladviezen en begeleiding hierin zijn voldoende

Answer 27

1, Bij deze patiënte gaat het om diabetes type 1, waarbij aangenomen kan worden dat de insuline-producerende cellen in het pancreas irreversibel beschadigd zijn. Hierdoor is zij afhankelijk van een insulineschema om haar bloedglucosewaarden te reguleren en moet zij hierop ingesteld worden. Metformine en SGLT2-remmers zijn geschikt als behandeling voor relatieve insuline-insufficientie, zoals bij diabetes type 2 het geval is. Leefstijladviezen zijn zeker van toepassing bij deze patiënt, maar niet als enige behandelmethode. Zij is immers afhankelijk aan insuline.

Question 28

Wanneer een patiënt ingesteld moet worden op een insulineschema, wordt dit geadviseerd te doen met een gemengd basis/bolusschema. Zo wordt er langwerkende insuline gespoten als basis en wordt hierbij driemaal daags een bolus gegeven rondom de maaltijd. Welke startdosering wordt in Nederland aangehouden wanneer een patiënt voor het eerst wordt ingesteld op insuline?

1) 0,2 units/kg/dag waarvan de helft als kortwerkend en de helft als langwerkend
2) 0,3 units/kg/dag, waarvan driekwart als kortwerkend en een kwart als langwerkend
3) 0,5 units/kg/dag, waarvan eenderde als kortwerkend en tweederde als langwerkend

Answer 28

1, Hoewel de The American Diabetes Association (ADA) 0,5 units/kg/dag aanhoudt als startdosering, waarvan de helft basaal en de helft rondom de maaltijd, wordt in Nederland 0,2 units/kg/dag aangehouden.

Question 29

Wanneer het gaat om behandeling van diabetes mellitus type 1 met insulines, zijn er meerdere varianten om uit te kiezen. Zo zijn er de kortwerkende, middellangwerkende en langwerkende insulines. Daarnaast kan men kiezen uit humane en analoge insulines. Welke van de laatste twee soorten insuline geniet de voorkeur: analoog of humaan?

Answer 29

Analoog, Humane insulines tonen hoge variatie tussen verschillende patiënten en hebben vergeleken met analoge insulines meer variatie in absorptie en ongunstige fysiologische farmacokinetiek. Analoge insulines zijn echter duurder dan humane insulines, en er bestaat discussie of de voordelen van analoge insulines (bijvoorbeeld de lagere kans op hypoglycemie) opwegen tegen de hogere kosten bij bijvoorbeeld patiënten met diabetes type 2.

Question 30

Diabetes mellitus is een stoornis in de glucoseregulatie, specifiek van de insulineproducerende beta-cellen in het pancreas. Naast een probleem van de endocriene pancreas, kan het probleem gelegen zijn in de insulinereceptoren (meer specifiek de resistentie voor insuline). Naast deze twee pathofysiologieën zijn er aandoeningen van andere organen of orgaansystemen die ook diabetes kunnen veroorzaken. Welke van de volgende aandoeningen kunnen dit (meerdere goede antwoorden mogelijk)?

1) Chronische pancreatitis
2) Cystic fibrosis
3) Hereditaire hemochromatose
4) Primaire biliaire cirrose
5) Ulcus duodeni

Answer 30

CF, chronische pancreatitis en HH zijn aandoeningen van de exocriene pancreas die ook schade kunnen veroorzaken aan de endocriene pancreascellen. Diabetes veroorzaakt door cystische fibrosis wordt gekenmerkt door zowel verlaagde insulineproductie én enige mate van insulineresistentie (kenmerken van zowel diabetes type 1 als 2). Er is ook een link tussen auto-immuunziekten en het ontstaan van diabetes, zoals bij PBC het geval is. Een duodenumulcus ligt wel in de buurt van het pancreas maar veroorzaakt in principe geen diabetes.

Question 31

Glucoseconcentraties in het bloed worden voornamelijk gereguleerd door de pancreashormonen glucagon en insuline. Echter, er zijn nog andere hormonen die in meer of mindere mate invloed hebben op de glucoseregulatie. Bij welke van de volgende hormonale aandoeningen kan diabetes een symptoom zijn (meerdere goede antwoorden mogelijk)?

1) Acromegalie
2) ziekte van Cushing
3) Feochromocytoom
4) Hyperthyreoïdie

Answer 31

alle vier, Naast glucagon en insuline hebben ook adrenaline, cortisol en het groeihormoon invloed op glucoseregulatie. Bij een feochromocytoom ontstaat een overschot aan catecholamines (e.g. adrenaline). Hyperthyroïdie kan ook interfereren met het glucosemetabolisme, maar veroorzaakt meestal geen diabetes.

Question 32

Bij zwangerschapsdiabetes ontstaan er problemen in de glucoseregulatie in het bloed tijdens de zwangerschap, waardoor het kind macrosoom kan worden en de kans op geboortecomplicaties verhoogd wordt. Het gaat doorgaans om tijdelijke diabetes; na de geboorte gaat dit voorbij. Wat is de pathofysiologie van zwangerschapsdiabetes?

1) De placenta produceert hormonen (zoals oestrogeen, HCG en prolactine) die een anti-insuline werking hebben. Hiervoor kan het pancreas niet altijd voldoende compenseren
2) Door de ruimte-innemende baarmoeder komt er druk op het pancreas die hierdoor tijdelijk in werking verstoord kan raken
3) Door hormonale invloeden gaat de moeder meer eten om genoeg voedingsstoffen tot zich te kunnen nemen voor de groei van het kind. Door de gewichtstoename en toename in vetcellen kan insulineresistentie ontstaan

Answer 32

1, Naast de genoemde hormonen produceert de placenta ook cortisol en progesteron, die ook een anti-insuline werking hebben. Hierdoor kan het pancreas niet bij alle moeders met de toch al verhoogde energie-inname omgaan.

Question 33

Een 23-jarige patiënt komt op het spreekuur in verband met aanhoudende vermoeidheid en veel dorst. Haar glucosewaarden zijn fors verhoogd. Ze heeft een BMI van 24 kg/m2. Diabetes komt in haar familie voor, bij haar oma, bij haar overgrootopa van moederskant en bij haar oom van vaderskant. Vanwege haar leeftijd vraagt de arts zich af of dit om diabetes type 1 gaat of MODY. Welke van de genoemde kenmerken past minder bij diabetes type 1 dan bij MODY (meer goede antwoorden mogelijk)?

1) BMI van 24 kg/m2
2) Leeftijd boven de 20 jaar
3) Multigenerationele familiegeschiedenis van diabetes
4) Presentatie met aanhoudende vermoeidheid en veel dorst

Answer 33

1 en 3, De overeenkomsten tussen MODY en diabetes type 1 liggen in de presentatie en leeftijd: meestal onder de 25 jaar. Het gewicht van MODY ligt vaker op de normale lijn voor de populatie dan bij diabetes type 1, waar patiënten vaker dun zijn bij diagnose. Diabetes type 1 heeft niet zo’n kenmerkende familie-anamnese, bij MODY komt het regelmatig in meerdere generaties terug.

Question 34

Een 53-jarige patiënt komt met klachten van veel plassen. Hij moet meer dan acht keer per dag naar de wc, heeft altijd een volle blaas en een goede straal. Hij heeft geen gewichtsverlies bemerkt, en heeft ook steeds meer dorst gekregen naarmate hij meer moet plassen. Zijn drinken beperken lijkt geen duidelijk direct effect te hebben op zijn polyurie. Welke aandoeningen staan in de differentiële diagnose bij deze patiënt? Er zijn meerdere antwoorden juist.

1) Centrale diabetes insipidus
2) Glucosurie bij hypoglykemie of gebruik van een SLGT2-remmer
3) Hoog natrium door hoge zoutinname of suppletie (bijvoorbeeld via infuus)
4) Hoog ureum door gebruik van glucocorticoïden of weefselafbraak
5) Overmatig gebruik van diuretica
6) Verhoogde aanmaak van vasopressine

Answer 34

1-5, Bij polyurie kan in de differentiële diagnose onderscheid gemaakt worden tussen osmotische diurese en andere oorzaken. Voorbeelden van osmotische diurese zijn glucosurie, verhoogd ureum, verhoogd natrium en mannitol (mannitol wordt vaak gegeven bij patiënten met een verhoogde intracraniële druk). In deze gevallen heeft de urine een verhoogde osmolaliteit. Bij centrale of nefrogene diabetes insipidus, en gebruik van diuretica, is dit niet het geval en kunnen patiënten juist een verlaagde urine-osmolaliteit hebben.

Vasopressine is het hormoon dat verantwoordelijk is voor het concentreren van urine, aan de hand van de osmolaliteit van het bloed. Dit hormoon staat ook bekend als het antidiuretisch hormoon en deze naam verklapt de functie: het zorgt voor verminderde diurese. Verhoogde aanmaak van dit hormoon zal daarom juist leiden tot oligurie.

Question 35

Een 53-jarige patiënt komt met klachten van veel plassen. Hij moet meer dan acht keer per dag naar de wc, heeft altijd een volle blaas en een goede straal. Hij heeft geen gewichtsverlies bemerkt, en heeft ook steeds meer dorst gekregen naarmate hij meer moet plassen. De patiënt blijkt een urine-osmolaliteit van 200 mosmol/kg te hebben, en 12 liter urine geproduceerd te hebben in 24 uur. Daarnaast blijkt dat er recent een ernstige hypothyreoïdie zonder duidelijke oorzaak bij hem werd gediagnosticeerd. Welke van de volgende aandoeningen is hoogstwaarschijnlijk verantwoordelijk voor de polyurie?
1) Centrale diabetes insipidus, veroorzaakt door een tumor in de hypofyse
2) Nefrogrene diabetes insipidus, veroorzaakt door
Streptococcus pyogenes
3) Primaire polydipsie, veroorzaakt door de hypothyreoidie

Answer 35

1, Centrale diabetes insipidus kan als genetische aandoening worden overgeleverd, maar wordt ook vaak veroorzaakt door benigne tumoren, infecties (zoals tuberculose of encefalitis), trauma of neurochirurgie, en het kan ook een auto-immuun of vasculair proces zijn. Bij deze patiënt wijst de hypothyreoïdie op nog een endocrinologische aandoening, waarvan de oorzaak kan liggen in de hypofyse. Bij nefrogene diabetes insipidus zijn de nieren ongevoelig geworden voor vasopressine. Bij primaire polydipsie is verhoogde waterinname de oorzaak van polyurie. Dit wordt vaak gezien bij psychiatrische aandoeningen of phenothiazinegebruik, maar het kan ook veroorzaakt worden door schade aan het dorstregulatiecentrum door infiltratieve processen.

Question 36

Vasopressine, ook bekend als anti-diuretisch hormoon (ADH), is een hormoon dat dorst en de osmolaliteit van het bloed reguleert door de waterresorberende cellen in de nier te beïnvloeden. Welke van de volgende aandoeningen worden veroorzaakt door problemen in de excretie van vasopressine door de neurohypofyse? Er zijn meerdere antwoorden juist.

1) Centrale diabetes insipidus
2) Nefrogene diabetes insipidus
3) Primaire polydipsie
4) SIADH

Answer 36

1 en 4, Een tekort aan vasopressine-excretie door de hypofyse veroorzaakt centrale diabetes insipidus. Dit kan veroorzaakt worden door infiltratieve of infectieuze processen in de hypofyse, maar het komt ook voor als onderdeel van genetische aandoeningen (zoals het Wolframsyndroom). Een overschot aan vasopressine veroorzaakt waterretentie en hyponatriëmie. Ook dit kan veroorzaakt worden door infiltratieve processen in of schade aan de hersenen, maar ook door pulmonale lesies (tuberculose, pneumonie, longabcess) en medicatie zoals carbamazepine. Nefrogene diabetes insipidus wordt niet veroorzaakt door problemen in vasopressine-secretie, maar komt door een verlaagde gevoeligheid van de receptoren waarop vasopressine werkt.

Question 37

Centrale diabetes insipidus wordt veroorzaakt door een tekort aan vasopressine. Symptomen zijn polyurie, nycturie en compensatoire polydipsie. Het doel van de behandeling is het verminderen van de urineproductie. Welk van de volgende middelen is de aangewezen behandeling bij centrale diabetes insipidus?

1) Ciprofloxacine
2) Desmopressine
3) NSAID’s
4) Terlipressine

Answer 37

2, Het voorkeursmiddel bij centrale diabetes insipidus is desmopressine. Desmopressine en terlipressine zijn beide vasopressine-analogen, maar terlipressine wordt gebruikt bij indicaties als bloedingen in de tractus digestivus en het hepatorenaal syndroom. NSAID’s kunnen effectief zijn in de behandeling van CDI doordat zij de aanmaak van prostaglandines remmen, die van nature ADH-antagonisten zijn. Echter zijn dit niet de middelen van eerste keus.

Question 38

Een 69-jarige patiënte komt met sinds enkele weken bestaande klachten van polyurie, nycturie en polydipsie. Zij heeft een stabiele BMI van 24. Aanvullend onderzoek wijst uit dat zij 11 liter urine per dag produceert met een erg lage urine-osmolaliteit, ten opzichte van de normale plasma-osmolaliteit. In haar voorgeschiedenis staat een ernstige bipolaire stoornis die onder controle lijkt met hoge doseringen lithium. Welke aandoening staat bovenaan je differentiële diagnose?

1) DM2 met glucosurie
2) Manie met primaire polydipsie
3) Nefrogene diabetes insipidus
4) Ziekte van Parkinson

Answer 38

3, Deze patiënte heeft duidelijke polyurie met laagosmolaire urineproductie. Glucosurie bij diabetes type 2 veroorzaakt hoogosmolaire urine. Bij primaire polydipsie is er sprake van een lage plasma- en urine-osmolaliteit. Deze patiënte heeft nefrogene diabetes insipidus, waarbij de waterresorberende cellen in de verzamelbuis niet langer reageren op ADH en de urine daardoor niet geconcentreerd kan worden. Chronisch lithiumgebruik is zeer nefrotoxisch en heeft in dit geval waarschijnlijk de tubulaire functie beschadigd.

Question 39

Een 69-jarige patiënte komt met sinds enkele weken bestaande klachten van polyurie, nycturie en polydipsie. Zij heeft een BMI van 24. Aanvullend onderzoek wijst uit dat zij 11 liter urine per dag produceert met een erg lage urine-osmolaliteit, ten opzichte van de normale plasma-osmolaliteit. In haar voorgeschiedenis staat een ernstige bipolaire stoornis die onder controle lijkt met hoge doseringen lithium. Welke behandeling of behandelingen kan/kunnen deze patiënte helpen?

1) Ciprofloxacine
2) NSAIDs
3) Terlipressine
4) Thiazidediuretica

Answer 39

2 en 4, Naast een zout- en proteïne-arm dieet kunnen thiazidediuretica en NSAID’s helpen. De werkzaamheid van thiazidediuretica berust waarschijnlijk op hypovolemische inductie van water- en zoutresorptie in de proximale tubuli, waardoor de urineproductie al eerder in het nefron verlaagd wordt. NSAID’s remmen de productie van prostaglandines, die van nature vasopressine-antagonisten zijn.

Question 40

Een 61-jarige patiënt komt op de SEH met een GCS van 8 na meerdere epileptische insulten. Zij is bekend met focale epilepsie. Recent is zij overgegaan op carbamazepine vanwege bijwerkingen bij lamotrigine, die zij aan het afbouwen was. Op de SEH heeft mevrouw een bloeddruk van 140/95 mmHg en een hartritme van 84 bpm. Labonderzoek toont een normaal Hb en hematocriet, een natrium van 120 mmol/l, een normale TSH, een bloedglucose van 6,7 mmol/l en een verlaagde plasma-osmolaliteit (264 mOsm/l).

1) Hypoglykemie
2) Hypothyreoïdie
3) SIADH
4) Status epilepticus

Answer 40

3, Er is sprake van een ernstige hyponatriëmie (normaal > 136 mmol/l, milde hyponatriëmie 125-136 mmol/l). Dit kan veroorzaakt worden door SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion). In deze casus kan SIADH veroorzaakt zijn door het gebruik van carbamazepine. De kans op deze bijwerking is hoger bij vrouwen van middelbare leeftijd en gelijktijdig gebruik van andere middelen, zoals lamotrigine.

Question 41

Bij oudere patiënten kan het lastig zijn om bij hyponatriëmie te differentiëren tussen zoutdepletie of SIADH, omdat de signalen vergelijkbaar zijn. In zulke omstandigheden kan een proefinfuus gegeven worden (1-2 liter 0,9% zoutinfuus). Wat gebeurt er dan wanneer de patiënt SIADH heeft?

1) Het gegeven vocht en zout worden normaal uitgescheiden zonder verandering in de labwaarden of klachten.
2) Het gegeven vocht wordt zonder het zout uitgescheiden, het natrium zal stijgen, de klachten nemen af.

Answer 41

1, Bij SIADH is sprake van te veel vasopressine (ADH), het hormoon dat ervoor zorgt dat vocht uit de urine geresorbeerd wordt. Hierdoor wordt te veel water geresorbeerd en dit zorgt voor een verlaagde plasma-osmolaliteit en hyponatriëmie. Wanneer zout gegeven wordt via het infuus zal dit niets veranderen aan de labwaarden, omdat de onderliggende oorzaak niet wordt weggenomen. Bij hyponatriëmie door een tekort aan zoutinname wordt de onderliggende oorzaak wel weggenomen.

Question 42

Bij de evaluatie van polyurie is het belangrijk om aanvullend onderzoek te doen, zoals het bepalen van de urine-osmolaliteit, een 24-uurs urine en het bepalen van de totale osmolaliteit hiervan. Wat zijn de afkapwaarden voor osmotische polyurie?

1) Urine-osmolaliteit > 300 mosmol/kg; 24-uurs urine > 3 liter
2) Urine-osmolaliteit > 400-600 mosmol/kg; 24-uurs urine > 3 liter
3) Urine-osmolaliteit > 600-700 mosmol/kg; 24-uurs urine > 4 liter

Answer 42

2, Er is sprake van polyurie bij een productie van meer dan 3 liter urine per dag. Bij osmotische polyurie heeft de urine typisch een osmolaliteit van meer dan 400-600 mosmol/kg. Met de urine-osmolaliteit en de 24-uurs urine kan de totale dagelijkse osmotische uitput berekend worden, waarvan de afkapwaarde op 1000 mosmol ligt. Getallen groter dan dit wijzen op osmotische polyurie.

Question 43

Vasopressine, ook bekend als antidiuretisch hormoon (ADH), is een hormoon dat dorst en de osmolaliteit van het bloed reguleert door het sturen van de urineproductie. Waar in het lichaam bevinden zich de receptoren waar vasopressine op werkt?

1) Cellen van de achterste hypofyse in de hersenen
2) Cellen van de glomerulus in de nier
3) Cellen van het juxtaglomerulaire apparaat
4) Cellen van de tubulus renalis colligens (verzamelbuis) in de nier

Answer 43

4, De tubulus renalis colligens, vaak simpelweg verzamelbuis genoemd, is het laatste station voor de regulatie van het vocht en de elektrolyten. Deze cellen hebben onder andere de membraaneiwitten aquaporines, die water kunnen doorlaten. De hormonen aldosteron en vasopressine hebben hier invloed op de tubulus renalis colligens, waarbij vasopressine de aquaporines activeert en aldosteron de Na/K-kanalen. Vasopressine zorgt er dus voor dat er water uit de urine geresorbeerd wordt, waarmee het bloed vervolgens ‘verdund’ wordt.

Question 44

Een 36-jarige vrouw presenteert zich bij de huisarts met hartkloppingen en benauwdheidsklachten. Gedurende het consult komt boven tafel dat zij ook angstklachten en onrust ervaart en gewicht verliest ondanks een goede eetlust. Het valt op dat ze veel onwillekeurige bewegingen maakt. Welke endocrinologische aandoening veroorzaakt dit soort klachten?

1) Hyperthyreoïdie
2) Syndroom van Kallman
3) Ziekte van Addison
4) ziekte van Cushing

Answer 44

Hyperthyreoïdie komt veel voor bij vrouwen van 20 tot 40 jaar en kan verschillende oorzaken hebben, waaronder auto-immune (ziekte van Graves) of inflammatoire (thryreoïditis) ziektebeelden. Klassieke symptomen zijn gewichtsverlies, rusteloosheid, hitte-intolerantie en hartkloppingen, maar een psychose is ook mogelijk.

Question 45

Bij hyperthyreoïdie is er sprake van een overschot aan schildklierhormonen, die een effect hebben op het hart, de darmen, de spieren en op het koolhydraat- en vetmetabolisme. Wat is de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie?

1) Jodiumdeficiëntie
2) Thyreoïditis van De Quervain
3) Toxisch multinodulair struma
4) ziekte van Graves

Answer 45

4, Jodiumdeficiëntie is over de hele wereld de meest voorkomende oorzaak van struma en hypothyreoidie. Van hyperthyreoidie is de ziekte van Graves, een auto-immuunaandoening, de meest voorkomende oorzaak. Bij de ziekte van Graves worden er antilichamen gemaakt tegen TSH-receptoren op de schildklier, die door dit contact TSH simuleren en de schildklier activeren om schildklierhormonen aan te maken.

Question 46

Hyperthyreoïdie kan een heel scala aan klachten veroorzaken, waaronder rusteloosheid en hitte-intolerantie. De ziekte van Graves is een veelvoorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie en patiënten met de aandoening beschrijven dezelfde klachten. Een aantal klachten zijn uniek voor de ziekte van Graves als onderliggende aandoening, en worden niet bij andere oorzaken van hyperthyreoïdie beschreven. Welke van de volgende klachten worden alleen beschreven bij de ziekte van Graves en niet bij andere oorzaken van hyperthyreoïdie? Meerdere antwoorden zijn juist.

1) Droge, prikkende ogen
2) Exopthalmos
3) Oligomenorroe
4) Struma

Answer 46

1 en 2, De antilichamen die aanwezig zijn bij de ziekte van Graves hechten zich, naast aan de TSH-receptoren in de schildklier, ook aan cellen achter het oog en stimuleren deze cellen om op te zetten. Onderliggende pathofysiologie heeft mogelijk met de accumulatie van vetcellen te maken. Het effect is dat de ogen meer naar buiten komen te staan en kwetsbaarder zijn voor droogte en irritatie.

Naast oogklachten wordt ook dermopathie beschreven als uniek voor de ziekte van Graves, bestaande uit pretibiaal myxoedeem.

Question 47

Een 28-jarige patiënte komt bij de huisarts met een opgezette hals. Dit verschijnsel is in de loop van maanden, misschien jaren, ontstaan. Er zijn steeds meer mensen die het opmerken. Daarnaast heeft ze af en toe moeite met ademhalen. Bij lichamelijk onderzoek is een evidente verdikking van de hals te zien, met name ventraal, ter hoogte van de schildklier. Bij palpatie blijkt deze verdikt te zijn. Wat is de beschrijving van deze bevinding?

1) Choreoathetose
2) Ectropion
3) Myxoedeem
4) Stridor
5) Struma

Answer 47

5, Een opgezette schildklier wordt een struma genoemd.
Choreoathetose beschrijft snelle of langzame onwillekeurige bewegingen, wat een symptoom kan zijn van hyperthyreoïdie.
Myxoedeem is een slijmerige vochtophoping in de huid waardoor deze gelig van kleur kan worden en aan kan voelen als was.
Ectropion refereert naar het naar buiten toe uitklappen van een ooglid en is primair een aandoening van het ooglid zelf.
Stridor is een beschrijving van een hoorbare inspiratie, veroorzaakt door obstructie. Deze obstructie kan in ernstige gevallen veroorzaakt worden door een struma.

Question 48

Een 32-jarige patiënte komt bij de huisarts met een struma en verscheidene klachten die te herleiden zijn tot schildklierproblematiek. Er zijn milde klachten van obstructieve aard, enige nachtelijke benauwdheid bij het liggen op de rug en af en toe een globusgevoel. Wat is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van struma en welke schildklierproblematiek past hierbij?

1) Dyshormonogenese, hypothyreoïdie
2) Hashimoto’s thyreoïditis, hypothyreoïdie
3) Jodiumdeficiëntie, hypothyreoïdie
4) Ziekte van Graves, hyperthyreoïdie

Answer 48

3, Wereldwijd is jodiumdeficiëntie de meest voorkomende oorzaak van struma. Ook in Nederland komt jodiumdeficiëntie voor, en in toenemende mate omdat we minder brood gaan eten en minder zout gebruiken. Voedingsmiddelen met een hoog jodiumgehalte zijn: zeewier, eieren, melk, witvis en garnalen. De benodigde dagelijkse inname is 100-125 microgram.

Question 49

Een 63-jarige patiënt is recent gediagnosticeerd met een AV-nodale ritmestoornis en wordt hiervoor behandeld met antiaritmica, waaronder amiodaron. Een aantal weken later komt hij bij de huisarts, omdat zijn palpitaties niet minder zijn geworden. Bij navragen lijkt het patroon van palpitaties veranderd en heeft hij veel last van rusteloosheid, zowel geestelijk als lichamelijk, en prikkelbaarheid. Maar ook klaagt hij dat hij veel meer zweet dan in de zomer en het altijd te warm heeft. Een ecg toont atriumfibrilleren. Wat kan de oorzaak zijn van zijn klachten?

1) Door amiodaron veroorzaakte hyperthyreoidie
2) Het wolf-parkinson-whitesyndroom veroorzaakt verscheidene ritmestoornissen en hitte-intolerantie
3) Zweten en prikkelbaarheid zijn veel voorkomende bijwerkingen van antiaritmica

Answer 49

1, Zowel lithium als amiodaron kunnen hyperthyreoidie veroorzaken (het bevat namelijk jodium), dit wordt in de NHG-standaard geschaard onder ‘iatrogene hyperthyreoïdie’. Indien er bij de huisarts hyperthyreoïdie wordt vastgesteld bij een patiënt die ook met amiodaron wordt behandeld is dit een indicatie om te verwijzen naar de internist-endocrinoloog.

Question 50

Een 53-jarige patiënte presenteert zich bij de huisarts met klachten van dyspneu en palpitaties. De dyspneu versterkt met name bij inspanning, specifiek bij bukken of zich uitstrekken, en nachtelijk in ruglig. Naast een verdenking op een hart- of longaandoening, welke endocrinologische aandoening kan aan deze klachten ten grondslag liggen?

1) Acromegalie
2) Feochromocytoom
3) Schildklierproblemen met een struma
4) Ziekte van Cushing

Answer 50

3, Een struma kan indien enigszins gevorderd obstructieve klachten veroorzaken. Hieronder vallen dyspnoe met de in de casus beschreven kenmerken, hoesten, een verstikkingsgevoel, dysfagie, een schorre stem en het syndroom van Horner.

Question 51

Een 27-jarige patiënte presenteert zich met klachten van vermoeidheid, gewichtstoename, koude-intolerantie en menorragie. Deze klachten kunnen passen bij schildklierproblematiek. Welk aanvullend onderzoek wordt als eerste geadviseerd bij een verdenking op hypo- of hyperthyreoïdie?

1) Bepaling T3
2) Bepaling T4
3) Bepaling TSH
4) Echo van de schildklier

Answer 51

3, Een schildklierstoornis wordt vastgesteld op basis van laboratoriumdiagnostiek, waarbij altijd eerst TSH gedaan wordt en bij een afwijkende TSH verder onderzoek gedaan wordt naar vrije T4 en soms T3. Referentiewaarden hiervan zijn voor TSH 0,4-4,0 mU/l en voor vrije T4 9,0-24,0 pmol/L. (Bron: NHG-standaard schildklieraandoening)

Question 52

Een 25-jarige patiënte presenteert zich bij de huisarts met acute keelpijn die bij navragen in de loop van de dag is opgekomen en zich onder het strottenhoofd bevindt. Vorige week was zij verkouden en zij hoest nog steeds; de pijn is erger bij hoesten. Ook heeft zij opnieuw koorts gekregen en diarree. Bij lichamelijk onderzoek heeft zij een mild maar gevoelig struma, 38,5 graden koorts en maakt zij een rusteloze, angstige indruk. Ook maakt ze veel onwillekeurige bewegingen met de handen. Welke aandoening kan de bovenstaande klachten verklaren?

1) Kinkhoest
2) Subacute granulomateuze thyroïditis
3) Ziekte van Graves
4) Ziekte van Pfeiffer

Answer 52

2, Subacute granulomateuze thyreoïditis, ook bekend als thyreoiditis van De Quervain, is een vaak pijnlijke ontsteking van de schildklier. Vermoedelijk heeft deze een virale of postviraal inflammatoire oorzaak, aangezien er vaak sprake is van een voorafgaande bovensteluchtweginfectie. De pijnklachten staan voorop. Er is meestal sprake van een hyperthyreoidie, omdat de schildklier al zijn voorraden aan het bloed afgeeft. Als de voorraad op is, ontstaat euthyreoidie of zelfs hypothyreoidie.
Beleid: pijnstilling en bij klachten als palpitaties, angst of een tremor kan een betablokker gegeven worden.

Question 53

Een 31-jarige vrouw komt bij de huisarts met klachten van palpitaties, gespannenheid en diarree. Er is sprake van een hyperthyreoïdie, veroorzaakt door de ziekte van Graves. Wat is nu de aangewezen behandeling?

1) Chirurgische behandeling d.m.v. een hemithyreoïdectomie
2) Medicamenteuze behandeling d.m.v. een thyreostaticum
3) Radioactief jodium
4) Er is geen voorkeursbehandeling, meerdere behandelingen zijn mogelijk. Dit besluiten de arts en patiënt samen.

Answer 53

4, In het geval van de ziekte van Graves en een multinodulair struma als oorzaak voor hyperthyreoïdie kan er gekozen worden tussen één van de drie genoemde opties waarbij er op voorhand geen voorkeur bestaat en er dus met de patiënt overlegd kan worden wat de voor- en nadelen zijn. In de praktijk wordt meestal gekozen voor een medicamenteuze behandeling, die de huisarts zelf mag voorschrijven en in de gaten houden. Voor de andere keuzes moet verwezen worden naar de internist-endocrinoloog. In het geval van zwangerschap of kinderwens (6 maanden voor een zwangerschap) kan niet gekozen worden voor radioactief jodium als behandeling.

Zie de NHG-standaard Schildklieraandoeningen voor meer informatie over de drie opties en hun voor- en nadelen.

Question 54

Bij een patient met de ziekte van Graves wordt gekozen voor medicamenteuze behandeling met thiamazol. Zij is niet zwanger.

Hoe wordt deze behandeling bij voorkeur toegediend?

1) Als standaarddosering met 5 mg/dag
2) Door middel van de combinatiemethode (samen met levothyroxine)
3) Door middel van de titratiemethode

Answer 54

2, In principe kan thiamazol toegediend worden op geleide van de hormoonspiegels, dit is de titratiemethode: er wordt in stapjes steeds meer toegediend tot euthyreoïdie is bereikt. Echter wordt vaker gekozen voor de combinatiemethode, omdat deze makkelijker uitvoerbaar is. Hierbij wordt met een standaarddosering van gemiddeld 30 mg/dag de schildklier totaal geremd en wordt levothyroxine bijgegeven om normale schildklierhormoonspiegels te bereiken. In het geval van zwangerschap wordt gekozen voor de titratiemethode.

Question 55

Een patiënt met de ziekte van Graves wordt behandeld met thiamazol. Hiervoor hoeft de huisarts haar niet te verwijzen. Een veel voorkomende bijwerking is het optreden van allergische huidreacties met bijvoorbeeld exantheem, urticaria en/of jeuk. Voor welke zeldzame, maar ernstige bijwerking die bij het gebruik van thiamazol kan optreden, dient de huisarts de patiënte te waarschuwen?

1) Agranulocytose
2) Gehoorverlies
3) Hodgkinlymfoom
4) QT-verlenging

Answer 55

1, Naast allergische huidreacties kunnen ook symptomen van beenmergsuppressie voorkomen, waarvan agranulocytose het meest frequent voorkomt (maar nog steeds zeldzaam met zo’n 0.1-1% volgens het FK). In heel zeldzame gevallen (<0.01%) kan ook trombocytopenie of pancyotopenie voorkomen.

Question 56

Een 51-jarige patiënt presenteert zich bij de internist met al langer bestaande klachten van onder andere botpijnen, vermoeidheid, depressie en tweemaal nierstenen. De huisarts heeft hem doorverwezen met de verdenking hypercalciëmie. Wanneer de internist hiertoe laboratoriumdiagnostiek inzet en het calcium laat bepalen, moet hij zich bewust zijn dat calcium in meerdere vormen in het bloed voorkomt. Met welke waarde moet je rekening houden bij het juist interpreteren van de calciumwaarde in het bloed?

1) Albumine
2) Geïoniseerd calcium
3) T3 en T4
4) Vitamine A

Answer 56

1, Calcium komt in vele vormen voor in het bloed, waaronder gebonden aan albumine en vrij geïoniseerd. Deze laatste is biologisch actief. Daarnaast bindt calcium ook aan het eiwit globuline en aan vrije anionen zoals bicarbonaat, lactaat, fosfaat en citraat.

Question 57

Een 53-jarige patiënte op de SEH vertoont zich onder andere met een verhoogd calcium in haar bloed. De artsen zetten onderzoek in op mogelijke primaire hyperparathyreoïdie. Wat is naast primaire hyperparathyreoïdie de meest voorkomende oorzaak van hypercalciëmie?

1) Iatrogeen vitamine-D-overschot
2) Maligniteit
3) Secundaire hyperparathyreoïdie
4) Thyrotoxicose

Answer 57

2, Verschillende maligniteiten kunnen hypercalciëmie veroorzaken. Sommige maligniteiten scheiden een hormoon uit dat veel lijkt op PTH (PTH-related protein), anderen activeren osteoclasten bij botmetastase, of ze scheiden een overschot aan vitamine D uit. Samen met primaire hyperparathyreoïdie is dit de meest voorkomende oorzaak van hypercalciëmie. Bij een maligne oorzaak stijgt het calcium vaak plot snel, waardoor dit vaak symptomatisch is.
De overige antwoordopties kunnen ook hypercalciëmie veroorzaken, hetzij minder vaak voorkomend.

Meer lezen? Check https://www-ncbi-nlm-nih-gov.proxy-ub.rug.nl/books/NBK482423/

Question 58

De rol van zonlicht in de aanmaak van vitamine-D is duidelijk vastgesteld in de literatuur. Toch heeft een groot deel van de patiënten een tekort aan vitamine-D en worden vitamine-D-analogen veel gebruikt. Deze zijn op recept maar ook zonder verkrijgbaar. Hoewel er enige vrijheid bestaat in het nemen van deze, kunnen ze een vitamine-D-overschot veroorzaken. Welk van de volgende aandoeningen kan door een vitamine-D-overschot veroorzaakt worden?

1) Hypercalciëmie
2) Hyperparathyreoïdie
3) Orthostatische hypotensie
4) ziekte van Addison

Answer 58

1, Vitamine D kan een prominente rol spelen in calciumhomeostase en heeft een werking die sterk vergelijkbaar is met het parathyreoïdhormoon. Beide stimuleren resorptie of absorptie van calcium door effect op meerdere organen, en bij een overschot kan dus hypercalciëmie veroorzaakt worden. Actief vitamine-D heeft veel precursors (zoals cholecalciferol), die als vitamine-D-analoog gegeven wordt om osteoporose tegen te gaan. Vitamine-D stimuleert de opname van calcium uit het maagdarmkanaal en gaat zo de werking van het parathyroïdhormoon tegen. Op die manier remt dat botresorptie. Het klinisch effect van vitamine-D-analogen bij de behandeling van osteoporose is echter nog niet onomstotelijk vastgesteld.

Question 59

Net als de schildklier stoot de bijschildklier hormonen uit die verschillende processen in het lichaam sturen. In welk van de volgende situaties wordt de bijschildklier geactiveerd om het bijschildklierhormoon, ook bekend als het parathyreoïdhormoon, af te scheiden?

1) Hypercalciëmie
2) Hyperthyreoïdie
3) Hypocalciëmie
4) Hypothyreoïdie

Answer 59

3, De bijschildklier is verantwoordelijk voor een groot deel van de calciumhomeostase, samen met vitamine D en calcitonine. Calcium is in meerdere vormen in het bloed aanwezig; in geïoniseerde vorm, gebonden aan eiwitten in het bloed en gebonden aan anionen. De bijschildklier scheidt het bijschildklierhormoon (PTH) af wanneer het geïoniseerd calcium in het bloed daalt.

Question 60

Bij elke chirurgische behandeling bestaat een risico op iatrogene schade. Indien bij schildklierproblematiek een chirurgische behandeling wordt gekozen, zoals bijvoorbeeld bij een toxisch adenoom van de schildklier, kunnen ook de bijschildklieren beschadigd raken. Hoeveel bijschildklieren heeft een gemiddelde patiënt en waar bevinden deze zich?

1) Twee, mediaal tussen de schildklierkwabben
2) Vier, anterieur van de schildklier
3) Vier, lateraal/posterieur van de schildklier
4) Acht, lateraal van de schildklier

Answer 60

3, De meeste mensen hebben vier bijschildklieren die zich aan de achterzijde van de schildklier bevinden, twee paar links en twee paar rechts. Sommige mensen hebben extra bijschildklieren elders in de hals of het mediastinum. Ze zijn geelbruin van kleur en eivormig (0.5 cm).

Question 61

Een 41-jarige patiënte wordt door haar partner bij de huisartsenpost gebracht met hoge koorts, palpitaties, agitatie en verwardheid. De huisarts ziet een patiënt die regelmatig verwilderd om zich heen kijkt. Een ecg vertoont boezemfibrilleren en haar temperatuur is 40,5 graden Celsius. In haar voorgeschiedenis staat vermeld: ziekte van Graves, obesitas, angststoornis en eczeem. Zij gebruikt als medicatie: thiamazol, levothyroxine, cetomacrogolzalf en triamcinolonzalf, maar haar partner vermeldt dat zij moeite heeft met therapietrouw. De huisarts stelt voor haar met spoed door te sturen naar de SEH, wat staat er bovenaan zijn differentiaaldiagnose?

1) Agranulocytose
2) Hashimoto’s thyreoïditis
3) Medicatiegeïndiceerde hepatitis
4) Thyreotoxische storm

Answer 61

4, Een thyreotoxische storm of thyreotoxische crisis is een zeldzame maar levensbedreigende manifestatie van hyperthyreoïdie. In principe zijn dit vaak versterkte symptomen van hyperthyreoïdie, maar daarnaast zijn ook hoge koorts, cardiovasculaire klachten en een veranderde mentale toestand voorkomend. Mentale klachten die zich kunnen voordoen zijn psychose, verwardheid, sufheid, emotionele hyperreactiviteit, een verlaagd bewustzijn en coma. Diagnostiek wijst vaak uit dat schildklierwaarden niet significant verschillen van anderszins onbehandelde hyperthyreoidie, een thyreotoxische storm/crisis gaat in principe niet gepaard met hogere schildklierhormoonwaarden. Risicofactoren voor toch zo’n heftige reactie zijn: lang bestaande onbehandelde hyperthyreoïdie, met name wanneer daarnaast een trauma, bevalling, infectie of operatie plaatsvindt, maar vaker nog komt voor dat de patiënt thyreostatica onregelmatig gebruikt, zoals het geval is bij deze patiënt. De aandoening gaat gepaard met een hoge mortaliteit (20-50%) en dient acuut behandeld te worden met thyreostatica.

Thiamazol kan agranulocytose veroorzaken, maar geeft niet deze klachten (behalve koorts en keelpijn). Hashimoto’s thyreoïditis veroorzaakt een hypothyreoïdie. Bij geen van de medicijnen is hepatitis als bijwerking bij het Farmacotherapeutisch Kompas bekend.

Question 62

Het bijschildklierhormoon, PTH, is erop gericht om hypocalciëmie in het bloed te corrigeren. Dit doet het door verschillende orgaansystemen aan te sturen. Welke van de volgende systemen wordt door PTH aangestuurd om het calciumniveau in het bloed te verhogen? Meerdere antwoorden kunnen juist zijn.

1) Botten: botresorptie door osteoclasten wordt gestimuleerd
2) Darmen: calciumabsorptie wordt gestimuleerd
3) Nieren: calciumreabsorptie wordt gestimuleerd

Answer 62

1,2,3, PTH heeft effect op botresorptie, tubulaire reabsorptie van calcium en intestinale absorptie van calcium. Daarnaast doet het de synthese van vitamine D ook toenemen en de excretie van fosfaat.

Question 63

Een thyreoïditis van De Quervain is vermoedelijk een postvirale ontsteking van de schildklier. Dit komt ongeveer 3-5 keer meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Welke van de volgende opties behoren tot de aangewezen behandeling voor subacute thyreoïditis? Meerdere opties kunnen juist zijn.

1) Bètablokker bij palpitaties, rusteloosheid en/of angst
2) Hydroxychloroquine
3) Medicamenteuze behandeling met thiamazol
4) Pijnstilling
5) Prednison in ernstige gevallen
6) Radioactief jodium

Answer 63

1,4,5 en 6, De aangewezen behandeling van subacute thyreoïditis is in de eerste plaats pijnstilling door middel van paracetamol en/of NSAID’s. In ernstige gevallen kan ook prednison gegeven worden. Wanneer de patiënt klachten heeft van palpitaties, angst of rusteloosheid kan er een bètablokker gegeven worden, dit is ook zo bij andere oorzaken van hyperthyreoïdie. Thiamazol, radioactief jodium of chirurgisch ingrijpen wordt niet aanbevolen, onder andere omdat de hyperthyreoïdie vanzelf uitdooft en deze therapie nadien hypothyreoïdie kan veroorzaken.