INFECÇÕES EM GINECOLOGIA Flashcards
INFECÇÕES EM GINECOLOGIA: como abordar?
▪ Anamnese: início dos sintomas; sintomas prévios;
características do corrimento/lesão; dor; recorrência.
▪ Exame físico: inspeção externa e interna; toque
vaginal.
▪ Exames complementares: microscopia; cultura;
citopatológico; histopatológico; exames de imagem
VULVOVAGINITES - VAGINOSE BACTERIANA: etiologia + pH
Gardnerella vaginalis → desregulação da
flora com um aumento da população.
▪ A vaginose bacteriana diminui a população de
lactobacilos → redução na produção de ácido lático
→ aumento do pH (pH > 4,5).
▪ A quantidade de gardnerella aumentada favorece a
infecção por outras ISTs
VULVOVAGINITES - VAGINOSE BACTERIANA: sintomas
▪ Sintomas: corrimento genital com odor fétido (peixe)
VULVOVAGINITES - VAGINOSE BACTERIANA: aspecto do corrimento ao exame especular
corrimento vaginal homogêneo,
perolado e bolhoso.
VULVOVAGINITES - VAGINOSE BACTERIANA: teste das aminas + achado do exame a fresco com solução salina
▪ Teste das aminas (KOH 10%): positivo.
▪ Exame a fresco com solução salina: presença de clue
VULVOVAGINITES - VAGINOSE BACTERIANA: critérios de Amsel (4)
3 dos 4 fecha o diagnóstico
− Corrimento vaginal homogêneo;
− pH > 4,5;
− Teste de Whiff (KOH) positivo;
− Presença de clue cells no exame lâmina a fresco.
VULVOVAGINITES - VAGINOSE BACTERIANA: tratamento
Metronidazol VO (500 mg 12/12h por 7
dias).
▪ Não é necessário tratar o parceiro
VULVOVAGINITES - CANDIDÍASE: ETIOLOGIA + pH
▪ Etiologia: Candida albicans.
▪ A candidíase acidifica o pH da vagina → pH < 4,5.
VULVOVAGINITES - CANDIDÍASE: SINTOMAS
▪ Sintomas: prurido, ardência, corrimento grumoso,
sem odor, dispareunia superficial e disúria externa
(irritação local).
VULVOVAGINITES - CANDIDÍASE: exame especular + teste das aminas
▪ Teste das aminas (KOH 10%): negativo.
▪ Exame especular: corrimento grumoso, aderido à
parede vaginal, branco.
VULVOVAGINITES - CANDIDÍASE: achado no exame a fresco com solução salina
Exame a fresco com solução salina: presença de hifas
e/ou esporos.
VULVOVAGINITES - CANDIDÍASE: tratamento
Tratamento: miconazol 20mg/g 1x à noite por 14 dias. OU Fluconazol comprimido de 150 mg
em dose única
VULVOVAGINITES - TRICOMONÍASE: etiologia + pH
▪ Etiologia: Trichomonoas vaginalis.
▪ pH > 4,5.
VULVOVAGINITES - TRICOMONÍASE: sintomas
▪ Sintomas: corrimento vaginal amarelo-esverdeado,
bolhoso de odor fétido. Prurido, edema vulvar,
dispareunia, sinusiorragia.
VULVOVAGINITES - TRICOMONÍASE: teste das aminas + exame especular
▪ Teste das aminas (KOH 10%): ocasionalmente
positivo.
▪ Exame especular: corrimento amarelo-esverdeado,
bolhoso. Podem ocorrer microulcerações no colo
uterino → aspecto de morango ou framboesa.
▪ Teste de Schiller (iodo 1%): aspecto onçoide ou tigroide
VULVOVAGINITES - TRICOMONÍASE: achado exame a fresco com solução salina
▪ Exame a fresco com solução salina: presença de
Trichomonas móveis.
VULVOVAGINITES - TRICOMONÍASE: tratamento
▪ Tratamento:
Metronidazol 250mg 2cp VO 12/12h 7d
Diferente da vaginose bacteriana, na
tricomoníase, o parceiro deve ser tratado.
CERVICITE/URETRITE: etiologia
▪ Etiologia: Clhamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae.
CERVICITE/URETRITE: sintomas
▪ Sintomas: corrimento vaginal mucopurulento,
sangramento intermenstrual, sinusiorragia
associados a dispareunia, disúria e polaciúria.
CERVICITE/URETRITE: exame especular
▪ Exame especular: secreção mucopurulenta se
exteriorizando pelo orifício cervical externo/uretra;
edema cervical/uretral; colo friável ao toque com
swab.
CERVICITE/URETRITE: diagnóstico
− Cultura pelo meio de Thayer-Martin (gonococo) e
McCoy (clamídia).
− Como a gonorreia cresce muito rápido, a cultura é
melhor para o gonococo
− Biologia molecular pode ser utilizada para ambos,
sendo mais usado para clamídia, já que a cultura é
demorada.
CERVICITE/URETRITE: tratamento
▪ Tratamento: ceftriaxona 500 mg IM (dose única) - gonococo +
azitromicina 1 g em dose única - Clamídia
▪ O parceiro sexual deve ser tratado.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA (DIPA): etiologia
▪ Etiologia: Clhamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae.
▪ Uma das mais importantes complicações das IST e um
sério problema de saúde pública.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA (DIPA): complicações agudas e crônicas
▪ Complicações:
− Agudas: pelviperitonite e ruptura de abscesso tuboovariano.
− Crônicas: aderências, infertilidade, gravidez ectópica
e dor pélvica crônica.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA (DIPA): diagnóstico - critérios maiores (3) + menores (7) + critérios elaborados (3)
▪ Critérios maiores:
− Dor no hipogástrio;
− Dor à palpação dos anexos;
− Dor à mobilização do colo uterino
▪ Critérios menores:
− Tax > 37,5 ºC ou T retal > 38,3 ºC;
− Conteúdo vaginal ou secreção endocervical
anormal;
− Leucocitose;
− PCR/VHS elevado;
− Massa pélvica;
− 5 leuco/campo em material da endocérvice;
− Infecção cervical por gonococo, clamídia ou
micoplasmas em laboratório.
▪ Critérios elaborados:
− Histopatológico de endometrite;
− Imagem com abscesso tubo-ovariano ou em FSP;
− Laparoscopia com evidência de DIP
O diagnóstico é dado pela presença de 3
critérios maiores + 1 menor OU 1
elaborado.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA (DIPA): critérios de internação hospitalar
▪ Mnemônico: AGrAVEN
▪ A: Abscesso tubo-ovariano.
▪ Gr: Gravidez.
▪ A: Ausência de resposta clínica após 72h.
▪ V: VO não tolerada.
▪ E: Emergência cirúrgica.
▪ N: Náuseas, vômitos, febre e estado geral grave.
▪ Não precisa retirar o DIU nos casos da
DIPA.
▪ Caso precise, retirar após duas doses
do esquema terapêutico.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA (DIPA): tratamento ambulatorial
▪ Ambulatorial:
− Ceftriaxone 500 mg IM dose única;
− Doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias;
− Metronidazol 500 mg 12/12h por 14 dias.
Parcerias sexuais: Dois meses anteriores ao diagnóstico devem ser tratadas empiricamente para Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis.
Recomenda-se ceftriaxona 500mg, IM, associada a azitromicina 1g, VO, ambas em dose única.
ÚLCERAS GENITAIS: itens a serem avaliados
▪ Característica da úlcera (dolorosa/não dolorosa).
▪ Características da adenopatia (dolorosa/não
dolorosa).
▪ Manifestações sistêmicas.
▪ Dependendo da úlcera, haverá necessidade de
tratamento do parceiro.
ÚLCERAS GENITAIS - HERPES GENITAL: etiologia
▪ Agente etiológico: HSV tipos 1 e 2, sendo o 2 mais
comum em região genital.
ÚLCERAS GENITAIS - HERPES GENITAL: característica da úlcera e adenopatia
▪ Úlcera: lesões eritemato-papulosas evoluem para
múltiplas vesículas dolorosas com conteúdo citrino
→ dolorosa.
▪ Adenopatia: bilateral → dolorosa.
ÚLCERAS GENITAIS - HERPES GENITAL: manifestações sistêmicas
▪ Manifestações sistêmicas: febre, mal-estar, mialgia,
disúria (com ou sem retenção urinária).
ÚLCERAS GENITAIS - HERPES GENITAL: tratamento (primoinfecção/recorrência)
▪ É considerada recorrente quando acontece, pelo
menos, 6 vezes ao ano. (2 cp 1xd 6meses)
▪ Tratamento: - Aciclovir 200mg 2cp 3xd (7 dias - primoinfecção / 5 dias - recorência)
▪ Não precisa tratar o parceiro.
ÚLCERAS GENITAIS - DONOVANOSE: etiologia
▪ Agente etiológico: Klebisiella granulomatis.
ÚLCERAS GENITAIS - DONOVANOSE: características da úlcera + adenopatia + manifestação sistêmica
▪ Úlcera: ulceração de borda plana ou hipertrófica,
bem delimitada, fundo granuloso → NÃO dolorosa.
▪ Essa úlcera é bem indolente, de crescimento
arrastado.
▪ Adenopatia: pseudobubões (granulações
subcutâneas) → NÃO dolorosa.
▪ Manifestações sistêmicas: não há.
ÚLCERAS GENITAIS - DONOVANOSE: tratamento
▪ Tratamento: azitromicina 1 g por semana por 3
semanas ou até desaparecer a lesão.
▪ Não precisa tratar o parceiro.
ÚLCERAS GENITAIS - SÍFILIS: etiologia
▪ Agente etiológico: Treponema pallidum.
ÚLCERAS GENITAIS - SÍFILIS primária: característica da úlcera + adenopatia
▪ Úlcera: conhecida como cancro duro. Única, indolor,
base endurecida, fundo limpo e rica em treponema.
→ NÃO dolorosa.
▪ Relato de úlcera que desaparece → por volta de 40
dias.
▪ Adenopatia: regional e discreta → NÃO dolorosa
▪ Manifestações sistêmicas: não há.
ÚLCERAS GENITAIS - SÍFILIS: tratamento + controle de cura
PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA OU LATENTE RECENTE (<1a): Penicilina G Benzatina – 2.4 milhões UI intramuscular em dose única.
**Alternativa: Doxiciclina 100mg 12/12h VO por 15d
LATENTE TARDIA OU TERCIARIA: Penicilina G Benzatina - 2.4 milhões UI intramuscular semanal por 3 semanas.
**Alternativa: Doxiciclina 100mg 1xd VO por 30d
NEUROSSÍFILIS: Penicilina Cristalina – 3-4 milhões UI endovenoso de 4/4h por 10-14 dias até normalizar →Seguimento: líquor 6/6
Controle de cura: VDRL 3, 6, 9, 12 meses
IMPORTANTE: Exames e tratamento do parceiro para prevenir reinfecção.
ÚLCERAS GENITAIS - SÍFILIS: diagnóstico
Microscopia direta de Campo Escuro.
Testes NÃO treponêmicos (mais sensíveis, porém mais falsos positivos) - VDRL; Triagem
Testes treponêmicos (mais específico, porém mais falso negativo) - FTA-abs e TR; Confirmatório
Exame do LCR - sintomas oftalmológicos ou neurais (convulsões com sífilis positiva) - alta celularidade >10 linfócitos/ml e VDRL;
ÚLCERAS GENITAIS - SÍFILIS secundária: manifestações clínicas
Secundária
*
Roséola Sifilítica;
*
Lesões palmo-plantar;
*
Condilomas planos (difícil diferenciação com HPV);
*
Placas mucosas;
*
Alopecia em clareira;
ÚLCERAS GENITAIS - SÍFILIS terciaria: manifestações clínicas
Os sinais e sintomas geralmente
ocorrem após 3 a 12 anos de
infecção.
Lesões cutâneo-mucosas
(tubérculos ou gomas)
Neurológicas(“tabes dorsalis”
demência)
Cardiovasculares (aneurisma
aórtico)
Articulares (artropatia de Charcot).
ÚLCERAS GENITAIS - SÍFILIS: reação de Jarish-Herxheimer
Reação ao antibiótico devido à rápida lise de espiroquetas ou de bactérias.
→ Tremores de frio, febre elevada, indisposição, dor de garganta, mialgia, cefaleia, taquicardia e exacerbação da reação inflamatória nos locais da infecção pelas espiroquetas
ÚLCERAS GENITAIS - SÍFILIS: critérios de retratamento
*
Ausência da redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sifilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado;
*
Aumento em duas diluições ou mais (ex. de 1/16 para 1/64);
*
Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos;
ÚLCERAS GENITAIS - SÍFILIS: medidas de controle
Interromper a cadeia de transmissão (tratamento dos doentes)
Uso de preservativo
Tratamento dos parceiros sexuais
ÚLCERAS GENITAIS - CANCRO MOLE: etiologia
Haemophilus ducreyi
ÚLCERAS GENITAIS - CANCRO MOLE: características da úlcera + adenopatia + manifestações sistêmicas
▪ Úlcera: geralmente múltiplas, borda irregular,
contornos irregulares, fundo exsudativo, com odor
fétido → dolorosa.
▪ Adenopatia: uni ou bilateral → dolorosa → podem
fistulizar por orifício único.
▪ Manifestações sistêmicas: não há
ÚLCERAS GENITAIS - CANCRO MOLE: tratamento
▪ Tratamento: azitromicina 500 mg 2cp dose única.
▪ Precisa tratar o parceiro da mesma maneira.
ÚLCERAS GENITAIS - LINFOGRANULOMA VENÉREO: etiologia
▪ Agente etiológico: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3.
ÚLCERAS GENITAIS - LINFOGRANULOMA VENÉREO: características da úlcera + adenopatia + manifestações sistêmicas
▪ Úlcera:
− Fase de inoculação: pápula, pústula ou exulcerarão,
que desaparece → NÃO dolorosa.
− Difícil de flagrar essa úlcera.
▪ Adenopatia:
− Fase de disseminação linfática: adenopatia dolorosa.
− Rotura e fistulização em bico de regador (múltiplos
orifícios).
▪ Manifestações sistêmicas: febre, mal-estar, anorexia,
artralgia.
ÚLCERAS GENITAIS - LINFOGRANULOMA VENÉREO: sequela
▪ Fase de sequelas: obstrução linfática, causando a
estiomene
ÚLCERAS GENITAIS - LINFOGRANULOMA VENÉREO: tratamento
▪ Tratamento: doxiciclina 100 mg 12/12h por 21 dias. / Azitromicina (gestante)
▪ Precisa tratar o parceiro da mesma maneira.
CISTO DE BARTHOLIN: etiologia
Os cistos de Bartholin surgem no sistema de ductos da glândula de Bartholin e, geralmente, são resultado
da oclusão do ducto principal do vestíbulo. Acredita-se que as glândulas apresentem uma função lubrificante
durante a relação sexual e um efeito hidratante nas superfícies da vulva.
Embora a obstrução do ducto seja um fator etiológico essencial, a causa da obstrução é geralmente
obscura.[6] Ela pode decorrer de muco ou trauma ou de infecção e edema comprimindo o ducto
Se tem infecção, é polimicrobiana ou pode ser um abscesso estéril
Abscesso vai ter características de inflamação associadas
CISTO DE BARTHOLIN: história e exame físico
- massa vulvar/perineal (comuns)
*pressão ou preenchimento vulvar (comuns)
*dor ao sentar-se ou caminhar (comuns)
*febre (comuns)
*dispareunia (comuns)
*eritema e induração vulvar (comuns)
*ruptura espontânea (incomuns)
CISTO DE BARTHOLIN: fatores de risco
*Mulher em idade reprodutica
*Cito/abscesso de Bartholin prévio
*Atividade sexual
CISTO DE BARTHOLIN: exames a serem considerados
*Microscopia e cultura de material do abscesso - geralmente não precisa, diagnóstico clínico
*Biópsia da lesão vulvar - se desconfiar de CA
CISTO DE BARTHOLIN: tratamento - assintomático X sintomático
*Assintomático: » Um cisto pequeno, quiescente e assintomático
pode ser manejado com banhos de assento
ou compressas quentes para auxiliar a
drenagem
*Sintomático: drenagem do abscesso + sulfametoxazol/trimetoprima: 400/80 mg 2cp
por via oral duas vezes ao dia por 7 dias
CISTO DE BARTHOLIN: complicações
recidiva, dispareunia e fístula retal de bartholin - todas relativamente raras
