DIFTERIA + PAROTIDITE + TETANO Flashcards

Question

TÉTANO: SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE

Answer 1

A suscetibilidade dessa doença é universal, e a principal medida de prevenção contra o tétano é a vacinação dos suscetíveis na rotina das Unidades Básicas de Saúde (UBS) em todo o País. No Calendário Básico de Vacinação do Programa Nacional de Imunizações (PNI), indicam-se a vacina penta, para crianças de 2 meses a menores de 1 ano de idade, e dois reforços com vacina DTP, aos 15 meses e 4 anos de idade. A vacina dupla adulto (dT) está disponível para toda a população a partir dos 7 anos de idade; recomendam-se três doses e um reforço a cada dez anos. Para as gestantes, deve-se aplicar uma dose de dTpa a cada gestação. A imunidade permanente é conferida pela vacina (devem-se observar as condições ideais inerentes aos imunobiológicos e ao indivíduo). A doença não confere imunidade. Os filhos de mães imunes apresentam imunidade passiva e transitória até 2 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetânico (SAT) dura em torno de duas semanas, enquanto aquela conferida pela imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) dura aproximadamente três semanas.

Answer 2

Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausência de febre ou febre baixa, hiperreflexia profunda e contraturas paroxísticas que se manifestam à estimulação do paciente (estímulos táteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente) (TAVARES; MARINHO, 2012). Em geral, o paciente se mantém consciente e lúcido. Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca (trismo e riso sardônico) e de deambular, devido à hipertonia muscular correspondente. Com a progressão da doença, outros grupos musculares são acometidos. Pode haver dificuldade de deglutição (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opistótono), hipertonia da musculatura torácica, de músculos abdominais e de membros inferiores. As contraturas paroxísticas ou os espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclônicos, que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro (TAVARES; MARINHO, 2012). A hipertonia torácica, a contração da glote e as crises espásticas podem determinar insuficiência respiratória, causa frequente de morte nos doentes de tétano (VERONESI; FOCACCIA, 2005). Nas formas mais graves, ocorre hiperatividade do sistema autônomo simpático (disautonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertensão arterial, bexiga neurogênica e febre. Tais manifestações agravam o prognóstico da doença.

Answer 3

No curso da doença, podem ocorrer diversas complicações, destacando-se pneumonia, infecção urinária, sepse, asfixia por obstrução alta ou insuficiência respiratória baixa, fratura de vértebras e de costelas.

Answer 4

} DIAGNÓSTICO CLÍNICO É essencialmente clínico e não depende de confirmação laboratorial (vide “Manifestações clínicas”) (VERONESI; FOCACCIA, 2005). Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das complicações. O hemograma habitualmente é normal, exceto quando há infecção secundária associada. As transaminases e a ureia podem se elevar nas formas graves. Nos casos de insuficiência respiratória, é importante realizar gasometria e dosagem de eletrólitos. As radiografias de tórax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnóstico de infecções pulmonares e fraturas de vértebras. As culturas de sangue, de secreções e de urina são indicadas apenas nos casos de infecção secundária. } DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Em relação às formas generalizadas do tétano, incluem-se os seguintes diagnósticos diferenciais: * Intoxicação pela estricnina: há ausência de trismos e de hipertonia generalizada durante os intervalos dos espasmos. * Meningites: há febre alta desde o início, ausência de trismos, presença dos sinais de Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vômito. * Tetania: os espasmos são, principalmente, nas extremidades, sinais de Trousseau e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos. * Raiva: história de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulsão, ausência de trismos, hipersensibilidade cutânea e alterações de comportamento. * Histeria: ausência de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se distrai, desaparecem os sintomas. * Intoxicação pela metoclopramida e intoxicação por neurolépticos: podem levar ao trismo e à hipertonia muscular. * Processos inflamatórios da boca e da faringe, acompanhados de trismo: o trismo pode ser causado por abscesso dentário, periostite alvéolo-dentária, erupção viciosa do dente siso, fratura e/ou osteomielite de mandíbula, abscesso amigdalino e/ou retrofaríngeo. * Doença do soro: pode cursar com trismo, que é decorrente da artrite temporomandibular, que se instala após uso de soro heterólogo. Ficam evidenciadas lesões maculopapulares cutâneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e outras artrites. As condições seguintes, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnóstico diferencial do tétano: * Osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca. * Espondilite septicêmica. * Hemorragia retroperitoneal. * Úlcera péptica perfurada. * Outras causas de abdome agudo. * Epilepsia e outras causas de convulsões.

Answer 5

A hospitalização deverá ser imediata, preferencialmente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde existe suporte técnico necessário ao manejo e às suas complicações, com consequente redução das sequelas e da letalidade. No caso de indisponibilidade de leitos de UTI, ou mesmo de unidades semi-intensivas, a internação deve ocorrer em unidade assistencial, em quarto individual, com mínimo de ruído, de luminosidade e temperatura estável e agradável. Por não se tratar de uma doença contagiosa, devem ser adotadas apenas medidas de precaução padrão. Os princípios básicos do tratamento do tétano são: * Sedação do paciente. * Neutralização da toxina tetânica. * Debridamento do foco infeccioso para eliminação do C. tetani. * Antibioticoterapia. * Medidas gerais de suporte. } SEDAÇÃO/RELAXAMENTO DO PACIENTE O relaxamento muscular é o principal objetivo do tratamento do tétano, e visa permitir a ventilação, reduzir o estímulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos. Nas pessoas com tétano grave, sugere- -se o uso de bloqueadores neuromusculares nos pacientes refratários ao uso de outros relaxantes musculares. Os opióides têm sido utilizados em associação com outras drogas para analgossedação no tétano. As recomendações para administração de benzodiazepínicos e miorrelaxantes são apresentadas no Quadro 1 } NEUTRALIZAÇÃO DA TOXINA TETÂNICA Soro antitetânico O soro antitetânico (SAT) é preconizado para a prevenção e o tratamento do tétano. A indicação depende do tipo e das condições do ferimento, bem como das informações relativas à vacinação antitetânica pregressa e ao uso anterior do próprio SAT. O SAT é uma solução que contém 329 Tétano acidental imunoglobulinas (IgG) purificadas, obtidas a partir de plasma de equinos hiperimunizados com toxóide. É apresentado na forma líquida, em ampolas de 2 mL (5.000 UI), 5 mL (5.000 UI) ou 10 mL (10.000 UI ou 20.000 UI). Sua meia-vida é inferior a 14 dias em indivíduos normais, sendo o SAT um produto cada vez mais purificado, em razão do que se considera rara a possibilidade de causar complicações graves, tais como o choque anafilático e a doença do soro. Mesmo assim, a administração só deve ser feita em serviços de saúde preparados para o tratamento de complicações, o que implica a existência de equipamentos de emergência e a presença do médico. Quando o serviço não dispuser das condições mínimas para atendimentos de emergência, a pessoa deverá ser encaminhada imediatamente a outro serviço capaz de garantir administração do soro com segurança. Por isso, antes da indicação de qualquer soro heterólogo, deve-se proceder a anamnese, com interrogatório rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informações são fundamentais para orientar a decisão sobre administrar o soro ou encaminhar para outros serviços, tais como: * Se a pessoa, anteriormente, apresentou quadros de hipersensibilidade. * Se a pessoa, em outra oportunidade, já fez uso de soros de origem equina. * Se a pessoa mantém contato frequente com animais, principalmente com equinos, seja por necessidade profissional (a exemplo de veterinários) ou por lazer. No caso da confirmação de qualquer uma dessas informações, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a prevenção da ocorrência de reações anafiláticas, conforme orientação do Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação. IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETÂNICA – IGHAT É constituída por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida por Clostridium tetani, sendo obtida do plasma de doadores selecionados (pessoas submetidas à imunização ativa contra o tétano) com altos títulos no soro de anticorpos específicos (antitoxina). É apresentada sob a forma líquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1 mL ou 2 mL, contendo 250 UI. A IGHAT tem meia-vida de 21 a 28 dias em indivíduos sem imunização prévia. A IGHAT está indicada para: * Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilização de qualquer soro heterólogo (antitetânico, antirrábico, antidiftérico, antiofídico, entre outros). * Indivíduos imunodeprimidos, nas indicações de imunoprofilaxia contra o tétano, mesmo que vacinados. Os imunodeprimidos deverão receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido à meia-vida maior dos anticorpos. * Recém-nascidos em situações de risco para tétano cujas mães sejam desconhecidas ou não tenham sido adequadamente vacinadas. * Recém-nascidos prematuros com lesões potencialmente tetanogênicas, independentemente da história vacinal da mãe. As recomendações dos imunobiológicos (SAT e IGHAT) para a neutralização da toxina tetânica, bem como para seu uso profilático, são apresentadas no Quadro 2.Z } ELIMINAÇÃO DO C. TETANI A penicilina G cristalina ou o metronidazol são antibióticos de escolha na eliminação do C. tetani (Quadro 3). Não há evidências suficientes que sustentem a superioridade de uma droga em relação à outra, embora alguns dados mostrem maior benefício com o uso de metronidazol. QUADRO 3 – Recomendação para uso do antibiótico para eliminação do C. tetani DEBRIDAMENTO DO FOCO Limpar o ferimento suspeito com soro fisiológico ou água e sabão. Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Após a remoção das condições suspeitas, fazer limpeza com água oxigenada ou solução antisséptica (álcool a 70%, clorexidina, permanganato de potássio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente. Não há comprovação de eficácia do uso de penicilina benzatina nas infecções cutâneas para profilaxia do tétano acidental. 332 Ministério da Saúde | Guia de Vigilância em Saúde } MEDIDAS GERAIS Após internação do paciente, algumas medidas adicionais devem ser implementadas, conforme especificado a seguir. * Reduzir a acústica, a luminosidade e prover temperatura adequada ao ambiente. * Manipular o paciente somente o necessário. * Garantir a assistência por equipe multiprofissional e especializada. * Sedar e relaxar o paciente antes de qualquer procedimento. * Manter as vias aéreas permeáveis (se necessário, intubar, para facilitar a aspiração de secreções). * Realizar a hidratação adequada. * Utilizar analgésico para aliviar a dor ocasionada pela contratura muscular. * Administrar anti-histamínico antes do SAT (caso haja opção por esse procedimento). * Utilizar heparina de baixo peso molecular (5.000 UI, de 12 em 12 horas, subcutânea) em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos. * Em paciente sob sedação profunda, mudar decúbito para prevenção de escaras.

Answer 6

A notificação de casos suspeitos de tétano acidental deverá ser feita por profissionais da saúde ou por qualquer pessoa da comunidade à equipe de vigilância epidemiológica do município, que a encaminhará às equipes de vigilância epidemiológica regional ou estadual; esta, por sua vez, enviará ao Ministério da Saúde. Após a notificação, deverá proceder-se à investigação imediatamente. A notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação do Tétano Acidental.

Answer 7

} VACINAÇÃO A principal medida de prevenção contra o tétano acidental é a vacinação dos suscetíveis na rotina das UBS em todo o País, sendo preconizada, no Calendário Básico de Vacinação do Programa Nacional de Imunizações, a vacina penta. Essa vacina oferece proteção contra difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus infuenzae tipo B e hepatite B, e é indicada para imunização ativa de crianças a partir de 2 meses de idade, em esquema de três doses, com intervalo de 60 dias entre as doses, indicando-se reforço aos 15 meses com a vacina DTP; um segundo reforço é preconizado aos 4 anos de idade. A partir dessa idade, é necessário um reforço a cada dez anos após a última dose administrada com a vacina dupla adulto (dT) contra a difteria e o tétano. } PARTICULARIDADES * Em indivíduos a partir de 7 anos de idade não vacinados ou sem comprovação vacinal para difteria e tétano, devem-se administrar três doses da dupla adulto (dT) com intervalo de 60 dias entre as doses, em um mínimo de 30 dias. * Em indivíduos a partir de 7 anos de idade, com esquema incompleto para difteria e tétano, é preciso completar o esquema de três doses com dT, considerando as doses anteriores, com intervalo de 60 dias entre as doses, em um mínimo de 30 dias. * A vacina dT pode ser administrada a partir da comprovação da gravidez, em qualquer período gestacional, combinada com uma dose de dTpa a partir da 20ª semana da gestação. 335 Tétano acidental Para pacientes que tiveram tétano, após a alta hospitalar, deve-se referenciá-los à UBS para se iniciar o esquema de vacinação ou completá-lo até a terceira dose. Reforço a cada 10 anos. } CONDUTA FRENTE A FERIMENTOS SUSPEITOS O esquema de condutas profiláticas encontra-se no Quadro 4. QUADRO 4 – Esquema de condutas profiláticas de acordo com o tipo de ferimento e a situação vacinal

Answer 8

} DESCRIÇÃO Doença infecciosa aguda, grave, não contagiosa, que acomete o recém-nascido nos primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestação clínica inicial a dificuldade de sucção, irritabilidade e choro constante. } AGENTE ETIOLÓGICO Clostridium tetani, bacilo Gram-positivo, anaeróbico e esporulado, produtor de várias toxinas, sendo a tetanospasmina responsável pelo quadro de contratura muscular. } RESERVATÓRIO O bacilo é encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do ser humano e do cavalo. Os esporos são encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em espinhos de arbustos e pequenos galhos de árvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho não esterilizados. } MODO DE TRANSMISSÃO Por contaminação, durante a manipulação do cordão umbilical ou por meio de procedimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substâncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos. } PERÍODO DE INCUBAÇÃO Aproximadamente sete dias, podendo variar de 2 a 28 dias. } PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE Não é doença contagiosa, portanto não existe transmissão de pessoa a pessoa. } SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE A suscetibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os sexos. A doença não confere imunidade. A imunidade do recém-nascido é conferida pela vacinação adequada da mãe que recebeu três doses de vacina antitetânica (dupla adulto-dT). Os filhos de mães vacinadas nos últimos cinco anos com três doses apresentam imunidade passiva e transitória até 2 meses de vida. A imunidade passiva, por meio do soro antitetânico (SAT), dura em média duas semanas; e, pela imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT), em torno de três semanas. 338 Ministério da Saúde | Guia de Vigilância em Saúde A partir do último trimestre de 2014, todas as gestantes deverão receber uma dose de vacina com o componente pertússis acelular (dTpa) e uma dose a cada gestação, devendo ter o esquema completo com duas doses de dT e uma dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação. As mulheres que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação devem receber uma dose de dTpa no puerpério, o mais precocemente possível.

Answer 9

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O recém-nascido apresenta choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos músculos da mandíbula (trismo), seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextensão dos membros inferiores e hiperflexão dos membros superiores, com as mãos fechadas, flexão dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opistótono) e intercostal, causando dificuldade respiratória. A contração da musculatura da mímica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lábios, como se o recém-nascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com cólica intestinal. Quando há presença de febre, ela é baixa, exceto se houver infecção secundária. Os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (tátil, luminoso, sonoro, por temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clínico, o recém-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apneia passam a ser constantes, podendo levar ao óbito (TAVARES; MARINHO, 2012). O coto umbilical pode se apresentar normal ou com características de infecção, que dura em torno de dois a cinco dias. COMPLICAÇÕES Disfunção respiratória, infecções secundárias, disautonomia, taquicardia, crise de hipertensão arterial, parada cardíaca, miocardite tóxica, embolia pulmonar, hemorragias, fraturas de vértebras, entre outras.

Answer 10

} CLÍNICO O diagnóstico é essencialmente clínico e não existe exame laboratorial específico para diagnóstico do tétano. Os exames laboratoriais são realizados apenas para controle das complicações e respectivas orientações do tratamento. O hemograma é normal, mas pode apresentar discreta leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguíneas podem elevar-se nas formas graves. A gasometria e a dosagem de eletrólitos são importantes quando há insuficiência respiratória. A radiografia do tórax e da coluna vertebral torácica deve ser realizada para diagnosticar infecções pulmonares e possíveis fraturas de vértebras. Culturas de secreções, urina e sangue são indicadas nos casos de infecção secundária. 339 Tétano neonatal } DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL * Septicemia: na sepse do recém-nascido, pode haver hipertonia muscular, e o estado geral é grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alterações do sensório e evidências do foco séptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo não é frequente nem ocorrem os paroxismos espásticos. * Encefalopatias: podem cursar com hipertonia e o quadro clínico geralmente é evidente logo após o nascimento, havendo alterações do sensório e crises convulsivas. O trismo não é uma manifestação frequente. * Distúrbios metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose. * Outros diagnósticos diferenciais: epilepsia, lesão intracraniana por traumatismo do parto, peritonites, onfalites e meningites.

Answer 11

O recém-nascido deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em enfermaria apropriada, acompanhado por uma equipe médica e de enfermagem experiente e treinada na assistência dessa enfermidade, o que pode reduzir as complicações e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acústico, redução da luminosidade, de ruídos e da temperatura ambiente. A atenção da enfermagem deve ser contínua, vigilante quanto às emergências respiratórias decorrentes dos espasmos, realizando pronto atendimento com assistência ventilatória nos casos de dispneia ou apneia. Os princípios básicos do tratamento do tétano neonatal visam curar o paciente, diminuindo a morbidade e a letalidade causada pela doença (VERONESI; FOCACCIA, 2005). A adoção das medidas terapêuticas é de responsabilidade médica e o tratamento consiste em: * Sedação do paciente antes de qualquer procedimento (sedativos e miorrelaxantes de ação central ou periférica – Quadro 1). * Adoção de medidas gerais que incluem manutenção de vias aéreas permeáveis (intubar para facilitar a aspiração de secreções), hidratação, redução de qualquer tipo de estímulo externo, alimentação por sonda e analgésicos. * Utilização de imunoglogulina humana antitetênico (IGHAT) ou, em caso de indisponibilidade, administração de SAT (Quadro 2). * Antibioticoterapia: os fármacos de escolha são a penicilina G cristalina ou o metronidazol (Quadro 3). Não há evidências suficientes que sustentem a superioridade de uma droga em relação à outra, embora alguns dados mostrem maior benefício com o uso de metronidazol. Outros sedativos e anticonvulsivantes (curare, hidrato de cloral a 10%, fenobarbital) poderão ser utilizados a critério médico. QUADRO 1 – Recomendação para uso de sedativos/miorrelaxantes ERRADICAÇÃO DO C. TETANI (CUIDADOS COM O COTO UMBILICAL) Além da antibioticoterapia, o debridamento do foco infeccioso é importante. O tratamento cirúrgico do foco deve ser precedido do uso da antitoxina tetânica, e é de grande relevância a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados. A ferida deve ser limpa com substâncias oxidantes (água oxigenada) ou antissépticas (álcool a 70%, clorexidina), permanganato de potássio a 1/5.000 (um comprimido diluído em meio litro de água) e mantida aberta. A indicação de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente avaliada pela equipe médica. Não é necessária proteção individual especial, uma vez que não se trata de doença contagiosa

Answer 12

PRÉ-NATAL A realização do pré-natal é extremamente importante para prevenir o tétano neonatal. É quando se inicia o estabelecimento de um vínculo entre a usuária e a unidade de saúde, na qual serão realizadas as ações de vacinação (atualização ou início do esquema vacinal), a promoção do parto asséptico, da amamentação, do planejamento familiar e dos cuidados de higiene com o recém-nascido, em especial do coto umbilical. Nesse sentido, é necessário melhorar a cobertura e a qualidade do pré-natal e da atenção ao parto e ao puerpério. Fatores de risco para o tétano neonatal * Baixas coberturas da vacina antitetânica em MIFs. * Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais ou outros indivíduos sem capacitação e sem instrumentos de trabalho adequados. * Oferta inadequada de pré-natal em áreas de difícil acesso. * Baixa qualificação do pré-natal. * Alta hospitalar precoce e acompanhamento deficiente do recém-nascido e da puérpera. * Deficiente cuidado de higiene com o coto umbilical e com o recém-nascido. * Baixo nível de escolaridade das mães. * Baixo nível socioeconômico. * Baixa qualidade da educação em saúde. } VACINAÇÃO A principal forma de prevenir o tétano neonatal é a vacinação de todas as MIFs (Quadro 4). QUADRO 4 – Protocolo de imunização de mulheres em idade fértil e gestantes } ATENDIMENTO DURANTE O PARTO E O PUERPÉRIO O atendimento higiênico ao parto é medida fundamental na profilaxia do tétano neonatal. O material utilizado, incluindo instrumentos cortantes, fios e outros, deve ser estéril para o cuidado do cordão umbilical e do coto. Tal medida será alcançada com atendimento médico-hospitalar adequado, ensino de boas práticas de higiene às parteiras e educação em saúde continuada. Também para o sucesso das medidas, as mães e os responsáveis devem ser orientados em todas as oportunidades sobre os cuidados com os recém-nascidos e o tratamento higiênico do coto umbilical com álcool a 70%. É importante enfatizar que a consulta do puerpério é de extrema importância para orientações e detecção de práticas que predispõem à doença, bem como para a atualização do Calendário Vacinal, tanto da mãe quanto da criança. Se a gestante não foi vacinada com a dTpa durante a gestação, deve-se aplicar uma dose de dTpa no puerpério o mais precocemente possível.

DIFTERIA + PAROTIDITE + TETANO Flashcards

Guia de vigilância em saúde: volume 1 (6ª edição)