Infecciones Urinarias

Question 1

1. En cuanto a las infecciones urinarias:
2. La vía patogénica más frecuente es la hematógena, sobre todo relacionada con relaciones sexuales.
3. Esta patogenia hace que sea fundamental el tratamiento de la pareja sexual al diagnosticar una ITU baja en una mujer.
4. La afectación del tracto urinario inferior es principalmente por vía ascendente, pero es hematógena cuando afecta al tracto urinario superior.
5. La vía linfática carece de importancia real.
6. En pacientes hospitalizados, el riesgo de infección alcanza el 50% por día de sondaje.

Answer 1

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La vía de infección más frecuente en las ITU es la ascendente, tanto en le tracto urinario inferior como el superior. Las vías hematógenas y linfática son excepcionales y no son consideradas ETS. En pacientes hospitalizados el riesgo de infección alcanza el 5% por cada día de sondaje, incluso con sistemas cerrados.

Question 2

2. Una paciente de 23 años, embarazada de 13 semanas, acude a urgencias refiriendo un cuadro de hematuria franca, fiebre de 39oC, escalofríos y dolor en fosa renal izquierda. En los últimos días ha presentado cierta disuria con polaquiuria que le recordó a una cistitis previa, por lo que tomó una dosis de fosfomicina. En esta paciente, es cierto que:
3. Debe realizarse una radiografía simple de abdomen para descartar causa obstructiva.
4. Puede realizarse tratamiento con levofloxacino durante 21 días.
5. Será necesario realizar un control de bienestar fetal.
6. Las cistitis en embarazadas pueden producir PNA en hasta el 10% de los casos.
7. No será necesaria la realización de una analítica sanguínea.

Answer 2

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Las cistitis en embarazadas pueden producir PNA hasta en un 30% de los casos. Se trata de un proceso potencialmente grave que puede afectar al feto y a la madre, por lo que, como indica la respuesta 3 será necesario controlar el bienestar fetal. No deben realizarse radiografías durante el embarazo ni tampoco dar quinolonas.

Question 3

3. Ante la bacteriuria asintomática en el embarazo, no es cierto que:
4. La incidencia durante el embarazo es del 2 al 11%.
5. Su etiología en el 80 a 90% de los casos es por Escherichia coli y, en menor grado, por Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, enterococos, y mucho más rara por Pseudomonas, Citrobacter y Staphylococcus saprophyticus.
6. Son factores de riesgo el medio socioeconómico bajo, el antecedente de infección de vías urinarias, la diabetes mellitus y la edad gestacional avanzada.
7. Aumenta el riesgo de pielonefritis, de morbi- mortalidad materno-fetal, de trabajo de parto prematuro y se asocia con productos de bajo peso al nacer.
8. La presencia de leucocituria o piuria siempre es indicativa de infección.

Answer 3

COMENTARIO: El diagnóstico se realiza con la presencia de 100,000 o más colonias/mL de una especie bacteriana a través de un urocultivo, la presencia de leucocituria o piuria no siempre es indicativa de infección. El resto de las opciones son correctas y otorgan datos de estudio fundamentales.

Question 4

4. Un paciente de 37 años acude al servicio de Urgencias por un cuadro de inflamación testicular y fiebre de 24 horas de evolución. El tratamiento de elección será:
5. Azitromicina 1g monodosis.
6. Ceftrixona 250 mg i.m.
7. Doxiciclina 100 mg cada 12h durante 10 días.
8. Levofloxacino 500 mg 1c/24h durante 7 días.

Answer 4

Respuesta correcta: 4
Menor 35años: pensar ETS (clamydia y gonorrea) dar ceftriaxona IM única + doxiciclina 7a 10 días
Mayor 35 años: pensar en e. Coli dar quinolonas
COMENTARIO: En los pacientes mayores de 35 años se considera que el germen causal más frecuente es E. coli (u otras enterobacterias). De primeras el tratamiento de elección sería ceftriaxona (o cefotaxima), 1 ó 2 gramos al día durante 7-10 días, pudiendo posteriormente ajustar el tratamiento al antibiograma y dando preferencia a antibióticos que difundan a la secreción prostática (como las fluorquinolonas). Por ello, y dado que las dosis de ceftriaxona que propone en la respuesta 2 es incorrecta la opción más acertada es la número 5 (levofloxacino)

Question 5

5. Varón de 59 años que ingresa por síndrome miccional y fiebre. Entre sus antecedentes, destacan insuficiencia renal crónica, trasplante renal hace dos años, en tratamiento con prednisona (10 mg/día), ciclosporina (100 mg/ día), azatioprina (80 mg/día). Unos 10 días antes del ingreso, comienza con disuria y polaquiuria, en el sedimento se observaban 10 leucocitos/ campo y 3-4 hematíes/campo y en el cultivo de orina crecieron 104 colonias de flora mixta. Su médico de cabecera indicó tratamiento con Ciprofloxacino, sin mejoría en los síntomas y con aparición de fiebre, motivo por el que ingresa. En la exploración se observa: Ta 38°C, aspecto cushingoide, auscultación cardiopulmonar sin hallazgos, percusión renal no dolorosa y abdomen no doloroso. Entre los datos analíticos, destacan: Hb 12,1 g/dl, leucocitos 7.500 (neutrófilos 96%, linfocitos 4%), plaquetas 200.000, creatinina 2,3 mg/dl, ecografía renal sin signos de uropatía obstructiva ni de lesiones en el parénquima renal y cultivo de orina negativo. En esta situación, ¿qué le parece más apropiado?
6. Realizar tacto rectal.
7. Iniciar tratamiento con ampicilina y gentamicina.
8. Iniciar tratamiento con aciclovir IV.
9. Iniciar tratamiento con doxiciclina IV.

Answer 5

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Una pregunta difícil. Hace referencia a una prostatitis criptocócica, que hasta ahora no se ha preguntado en el MIR.
Clínicamente, se trata de una infección urinaria con fiebre, y no parece ser una pielonefritis (ecografía renal normal y puñopercusión negativa). Recuerda que, dentro de las ITUs, las prostatitis también pueden producir fiebre, por lo que habría que orientar la exploración hacia este diagnóstico (opción 1 correcta).
Por otra parte, aunque no sea el motivo principal de la pregunta, vamos a analizarla más profundamente. Como has visto, el paciente tiene como antecedente un trasplante renal, por lo que está en tratamiento con distintos inmunosupresores. Otra de las claves es la falta de respuesta al tratamiento habitual de las prostatitis bacterianas, el ciprofloxacino…
Ante la inmunodepresión y la no respuesta al antibiótico, habría que considerar otras etiologías menos habituales.

Question 6

6. Un paciente presenta una clínica de polaquiuria, disuria y tenesmo de meses de evolución. En la analítica, destaca una orina con pH ácido y microhematuria persistente. Todos los urocultivos han resultado negativos. En este caso:
7. Cuando hay afectación renal, ésta suele ser unilateral.
8. El diagnóstico de certeza se realiza mediante biopsia.
9. Suele recidivar a pesar del tratamiento.
10. La base del tratamiento asienta en lavados
    vesicales con rifampicina.

Answer 6

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El enunciado nos hace sospechar una TBC genitourinaria y en este cuadro la afectación renal suele ser generalmente unilateral. El diagnóstico de certeza se realiza por PCR o cultivo de Lowenstein. Responde adecuadamente al tratamiento antituberculoso habitual.

Question 7

7. Qué diagnóstico tentativo haría si una paciente de 40 años de edad le refiere tener cistalgias y polaquiuria intensa, que no han cedido a terapias convencionales, y Vd. encuentra un urocultivo estéril, baciloscopia negativa y citología urinaria negativa?
8. Litiasis vesical.
9. Divertículo uretral.
10. Tuberculosis urinaria.
11. Cistitis intersticial.

Answer 7

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Caso clínico muy típico en el examen MIR. Debes saber reconocerlo.
La cistitis intersticial se da en el 90% de los casos en mujeres, cursando como un síndrome miccional crónico, con nicturia importante y dolor suprapúbico. Es de causa desconocida y el diagnóstico es fundamentalmente de exclusión (se deben descartar otras causas de síndrome irritativo vesical como cistitis aguda, carcinoma in situ, tuberculosis vesical, litiasis vesical…). Los hallazgos cistoscópicos típicos son las petequias submucosas, sobre todo a nivel del trígono, y las úlceras de Hunner (más propias de casos graves, pero menos frecuentes en el conjunto de pacientes).

Question 8

8. Un paciente de 57 años, taxista en turno de noche, acude al servicio de Urgencias por fiebre de 39,5oC acompañada de tiritona, mal estado general y dolor perineal. A su llegada presenta tensión arterial de 105/65 mmHg. Refiere escozor al orinar, aunque dice que en realidad está orinando muy poco ya que presenta gran dificultad para la micción. El tratamiento más adecuado de este cuadro:
9. Ciprofloxacino 500 mg 1c/12h durante 7 días.
10. Fosofomicina 3g monodosis.
11. Cefuroxima 500 mg 1c/12h durante 20 días.
12. Penicilina G 1.200.000 UI cada 24 horas
    durante 21 días.

Answer 8

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El tratamiento más adecuado entre los que se indican es sin duda la administración de un betalactámico durante unas 3 semanas.

Question 9

9. Una paciente de 23 años acude a la consulta porque, en un cultivo realizado hace una semana, aparecen >10.000 UFC/ml de E. coli multisensible. Refiere encontrarse completamente asintomática, aunque asegura que ya una vez, en la adolescencia, había tenido cistitis. El resto de los datos de la analítica muestran una creatinina de 0,7; 9.000 leucocitos sin desviación izquierda y 13,2 de hemoglobina. El test de embarazo es positivo. En cuanto al tratamiento:
10. Podría realizarse con ciprofloxacino 500 mg 1c/12h durante 7 días.
11. Podría realizarse con levoloxacino 500 mg 1c/24h durante 5 días.
12. Lo más deseable es usar un fármaco en monodosis.
13. Podría realizarse con fosfomicina 500 mg 1c/8h durante 7 días.

Answer 9

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En caso de una paciente embarazada siempre se deben tratar las bacteriurias sintomáticas. Preferiblemente se realizarán pautas de 7 días. No pueden utilizarse quinolonas en todo el embarazo ni sulfamidas en el tercer trimestre.

Question 10

10. Paciente de 78 años, fumador de 2 paquetes/día desde los 20, con síndrome febril desde hace un mes, ingresado para estudio desde hace tres días. Entre sus antecedentes, destacan infecciones
    EXAMEN ETMR 15/15
    respiratorias de repetición y cólicos nefríticos sin expulsivo. La exploración física es normal, exceptuando una disminución de la fuerza en las cuatro extremidades, y una hipertensión, 175/100 mmHg, tratada con diuréticos. La radiografía de tórax es compatible con el enfisema que padece el paciente; la radiografía de abdomen es normal. La palpación abdominal demuestra hepatomegalia de dos traveses de dedos. En la analítica sanguínea existe hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia con resto normal; en la orina se determina piuria estéril. ¿Cuál es la etiología de esta fiebre de origen desconocido y su tratamiento?
11. Neumonía bacteriana con sepsis: ceftriaxona + amikacina.
12. Fiebre medicamentosa: cambiar diuréticos por un calcioantagonista.
13. TBC miliar: isoniacida + pirazinamida + rifampicina.
14. Metástasis hepáticas de un carcinoma renal: quimioterapia.

Answer 10

Respuesta correcta: 3
Cabrones, pregunta larga y al final el detallito de piuria estéril…
COMENTARIO: Caso clínico de dificultad media- alta, que debe resolverse por exclusión. En este caso, sólo tenemos dos datos: fiebre de un mes de evolución + hepatomegalia + piuria estéril. Veamos opción por opción:
•Una neumonía bacteriana hubiese producido infiltrados en la Rx tórax, aparte de que no duraría un mes (opción 1 falsa).
• La fiebre medicamentosa no justifica la piuria estéril ni la hepatomegalia (opción 2 falsa).
• La piuria estéril no orienta a hipernefroma. Por otra parte, si nos hablan de metástasis hepáticas, cabría esperar una hipertransaminasemia, y la analítica sanguínea es normal (respuesta 5 falsa).
• En cambio, una fiebre de un mes de evolución con piuria estéril sí que puede encajar en una tuberculosis miliar. La hepatomegalia también podría presentarse en el contexto de este cuadro. No te dejes engañar por la placa de tórax: en la tuberculosis miliar puede ser normal, o no haber signos típicos, y esto no significa que no la tenga. En general, el diagnóstico de tuberculosis miliar es difícil y requiere un elevado índice de sospecha. Por eso, la forma más fácil de acertar esta pregunta es por exclusión. De cara a los casos clínicos típicos del MIR, recuerda siempre la PIURIA ESTÉRIL, te será de gran ayuda.

Question 11

11. Varón de 49 años que consulta por disuria y hematuria marcada. En la exploración física no se objetiva ningún dato de interés. El paciente está afebril. En la radiografía de tórax se aprecian lesiones apicales residuales no sugestivas de actividad, y en una urografía intravenosa se aprecia hidronefrosis con focos de calcificación y distorsión del uréter derecho. El sedimento de orina muestra hematuria y leucocituria. Se envía muestra para cultivo y avisan del laboratorio de microbiología que ha crecido en 24 horas un microorganismo que está pendiente de identificación. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
12. Pielonefritis por E. coli.
13. Tuberculosis genitourinaria.
14. Nefrolitiasis.
15. Cistitis bacteriana

Answer 11

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Todos los datos del paciente apuntan hacia una tuberculosis genitourinaria. Probablemente, el patógeno que ha crecido en los urocultivos no sea más que un contaminante.
Recuerda los datos característicos de la TB urogenital: •Antecedentes de TB pulmonar, sintomática o asintomática
• Piuria estéril con orina ácida y hematuria
• Distorsión y calcificación del tracto urinario y los riñones (riñón mastic)

Question 12

12. Un paciente de 63 años acude a la consulta con polaquiuria, disuria y tenesmo de varios días de evolución. Refiere encontrarse muy molesto con dolor suprapúbico, aunque no ha presentado fiebre asociada en ningún momento. Se le realiza una tira reactiva, que objetiva presencia de nitritos, leucocitos y cierta hematuria. Señale la FALSA:
13. La infección urinaria en el varón se considera siempre una infección urinaria complicada porque suele ser el resultado de una alteración anatómica, funcional o instrumental del tracto urinario masculino.
14. Ante la benignidad de este cuadro concreto, no será necesaria la realización de un cultivo de orina.
15. El 50% de los varones con ITU recurrente y el 90% de los que tienen ITU febril tienen una
    afectación de la próstata.
16. En presencia de síntomas, se considera
    diagnóstico un crecimiento bacteriano de 103 ufc/ml de un solo organismo.

Answer 12

Respuesta correcta: 2
En el varón no se pueden extrapolar los métodos de diagnóstico adecuados en la ITU en la mujer, ante la sospecha de una ITU en el varón se debe solicitar siempre un cultivo de orina. El resto de las opciones son ciertas y dan datos importantes para el estudio.

Question 13

13. Una paciente de 52 años, fumadora, consulta por síndrome miccional. Refiere que su médico de cabecera lleva más de dos años haciéndole urocultivos que siempre han resultado negativos. Ha tomado anticolinérgicos sin mejoría, y también varias pautas antibióticas, sin resultado. Además, refiere polaquiuria muy importante y limitante con nicturia de 5 veces cada noche, y asegura estar desesperada. En este caso:
14. Es probable que la biopsia muestre infiltrado intersticial de eosinófilos.
15. La biopsia vesical aleatoria nos permitirá descartar un ca. in situ de vejiga.
16. Para el diagnóstico de esta patología, es útil solicitar un cultivo específico de hongos en orina.
17. Lasintomatologíaestotalmenteespecíficayno precisa prueba alguna para el diagnóstico.

Answer 13

Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro descrito puede corresponderse a una cistitis intersticial pero como su diagnóstico es de exclusión deberemos realizar biopsia vesical para descartar ca in situ y PCR para descartar TBC urogenital. En algunas pacientes con cistitis intersticial la biopsia muestra típicamente un infiltrado intersticial de mastocitos.