Infecciones del SNC Flashcards
¿Cómo se aborda una Neuro-Infección?
(SITES)
S yndrome
I nmune status
T ime of presentation
E xposure/Epidemiology
S ystemic or extra neurological
¿Qué es una Meningitis?
Enfermedad inflamatoria de las meninges, espacio subaracnoideo y puede incluir parénquima; que hace inflamación directa en las estructuras y complicaciones vasculares.
¿Cómo se clasifican las Meningitis?
- Temporalidad
- Etiología
- Adquisición
Clasificación por Temporalidad
- Aguda = <1mes
- Crónica = ≥ 1mes
Clasificación por Forma de Adquisición
1) Adquirida en la Comunidad
2) Adquirida en el Hospital
Ambas pueden ser por:
- Causas infecciosas
– Bacterias
– Virus
– Parásitos
– Hongos
- No infecciosas
– Tumores
– Fármacos
– Enfermedades autoinmunes y/o sistémicas
– Procedimientos
¿Qué Factores de Riesgo hay para desarrollar Meningitis?
- Edad
- Inmunocompromiso
- Deficiencia de complemento
- Asplenia
- Tabaquismo
- Viajes o estancias en lugares de alta endemicidad
- Residencias de estudiantes
Etiología más común en Px < 1mes de edad
- S. agalactiae
- E. coli
- L. monocytogenes
- Klebsiella
Etiología más común en Px 2-50 años de edad
S. pneumoniae y N. meningitidis
Etiología más común en Px >50 años de edad
- S. pneumoniae
- N. meningitidis
- L. monocytogenes
Etiología más común en Px Inmunocomprometidos
- S. pneumoniae
- N. meningitides
- L. monocytogenes
- Pseudomonas
Etiología más común en Px Fx de base del cráneo
- S. pneumoniae
- H. influenza
- Streptococo Beta hemolíticos
Etiología más común en Px Posquirúrgicos por TCE
- S. aureus
- S. epidermidis
- Pseudomonas
Fisiopatología de la Meningitis
1) Bacterias en el espacio subaracnoideo
2) Colonización
3) Replicación
4) Atraviesan la BHH
5) Provocan inflamación mediada por neutrófilos
6) Deriva en Hidrocefalia, Hemorragia o Necrosis
Cuadro Clínico de Meningitis
- Fiebre + Rigidez de nuca + Cambios en el estado mental
- Cefalea (84%)
- Afasia o hemiparesia
- Coma
- Paresia de N. Craneales
Sinusitis, otitis, neumonía y endocarditis son infecciones que pueden derivar en Meningitis
¿Qué Maniobras que se realizan en la EF de Meningitis?
Signo de Kernig = Resistencia de extensión de piernas
Signo de Brudzinski = Flexión de rodillas al flexionar la cabeza
Rígidez de nuca
Signo de Jolt = Rotar la cabeza horizontalmente 2-3 veces por segundo que provoca un aumento en cefalea
¿Cuáles son las Indicaciones para TAC antes de Punción Lumbar?
- Alteración del Estado mental
- Signos neurofocales
- Crisis convulsivas por 1 sem.
- Inmunosupresión
- Enfermedad previa del SNC
- Papiledema
Contraindicaciones de Punción Lumbar
- Herniación
- Deterioro Rostro-caudal
- Glasgow <11
- Cambios pupilares
- Posturas de Decorticación o Respiración de Cheyne Stokes
¿Qué hallazgos son frecuentes en TC?
- Poca visualización de las cisternas
- Edema cerebral generalizado
- Reforzamiento leptomeníngeo
- Hidrocefalia comunicante
- Empiemas
Si sospecharas de una Meningitis Bacteriana. ¿Qué esperarías encontrar en el Citoquímico?
Presión de apertura = >20
Células = >1000
Tipo de células = Neutrófilos (PMN)
Proteínas = >100
Relación LCR/Central = <0.5
Si sospecharas de una Meningitis Viral. ¿Qué esperarías encontrar en el Citoquímico?
Presión de apertura = <20
Células = <300
Tipo de células = Linfocitos
Proteínas = <100
Relación LCR/Central = 0.6
Si sospecharas de una Meningitis Tuberculosa. ¿Qué esperarías encontrar en el Citoquímico?
Presión de apertura = Elevada
Células = 100-500
Tipo de células = Linfocitos
Proteínas = >1
Relación LCR/Central = <0.5
Si sospecharas de una Meningitis por Criptococos. ¿Qué esperarías encontrar en el Citoquímico?
Presión de apertura = >20
Células = <200
Tipo de células = Linfocitos
Proteínas = <0.45
Relación LCR/Central = <0.5
¿Con qué datos en una PL podemos asegurar en un 99% que es bacteriana?
PL = Punción Lumbar
- Glucosa = >34mg/dl
- Proteínas = >220mg/dl
- Células = > 2000 cel/microL
Cuál es el Gold Standard para Dx de Meningitis?
Cultivos de LCR
Requerimientos para toma de Cultivo de LCR
- Envío de 10ml
- En un medio estéril
- 15 min posterior a la toma
- NO refrigerar
¿Con qué métodos se puede diagnosticar una Meningitis?
- Punción lumbar + citoquímico
- Cultivos de LCR
- PCR múltiple de LCR
- Lactato en LCR
- TAC de cabeza
¿En cuánto tiempo se debe hacer la valoración inicial de una Meningitis?
En <1hr
¿Cuál es la causa #1 de Meningitis?
S. pneumoniae
¿Cuál es el objetivo más importante del Tx?
NO se debe retrasar por ningún motivo, ya que el retraso por 1hr aumenta la mortalidad en 4-6% y la discapacidad aumenta 60% c/6hrs
Tratamiento para Meningitis por S. pneumoniae
1er Paso = Penicilina (Penicilina G, Amoxicilina o Ampicilina)
2o Paso = Cefotaxima o Ceftriaxona
3er Paso = Vancomicina + Cefotaxima/ Ceftriaxona
Cada paso es porque hubo resistencia al anterior
Tratamiento de L. monocytogenes
- Penicilina G
- Amoxicilina
- Ampicilina
- TMP/SMX
Tratamiento de N. meningitidis
-
MIC Penicilina
– Amoxicilina
– Ampicilina
– Cefotaxima
– Ceftriaxona -
Cuando es resistente
– Cefotaxima
– Ceftriaxona
– Cefepime
– Meropenem
Tratamiento de H. influenzae
-
Beta Lactamasa Negativa
– Amoxicilina
– Ampicilina
– Cefotaxima
– Ceftriaxona
– Cefepime -
Beta Lactamasa Positiva
– Cefotaxima
– Ceftriaxona
– Meropenem
– Quinolona
Dosis de Esteroides para complementar el Tx de Meningitis por S. pneumoniae
0.15 mg/kg c/6hrs por 2-4 días. 1hr antes del antibiótico
Tratamiento No Farmacológico para Meningitis
- Control de líquidos
- Reducción de la presión intracraneal
- Elevar cabecera 30°
- Hiperventilación PaCO2 27-30
- Agentes Hiperosmolares
- Sedación
- Hipotermia
Antibióticoterapia de Profilaxis, Postexposición a N. Meningitidis
- Rifampicina 600mg c/12 hrs por 4 dosis
- Ciprofloxacino 500mg VO 12hrs por 4 dosis
- Ceftriaxona 250mg IM c/12 hrs por 4 dosis
Causas de Meningitis Crónica
- Infecciosa
- Autoinmune
- Neoplásica
- Idiopática
¿Qué es la Encefalitis?
Inflamación del Parénquima cerebral asociada a Disfunción Neurológica
Criterios Mayores para Dx de Encefalitis
- Alteración/ Disminución en estado de conciencia
- Cambios en la personalidad
- Manifestaciones Psiquiátricas que duran > 24hrs
- NO evidencia de otro diagnóstico posible
Criterios Menores para Dx de Encefalitis
- Fiebre >38°C
- Crisis Convulsiones de inicio reciente
- Hallazgos de focalización neurológica
- RM anormal
- EEG anormal con disfunción neurológica
Causa más frecuente de Encefalitis
VHS-1
Diagnóstico de Encefalitis Herpética
- RM
- Punción Lumbar y análisis de LCR
- EEG
Signo casi patognomónico de RM en Encefalitis Herpética
Involucro Bilateral Temporal
¿Qué datos en LCR nos orientan a pensar en Encefalitis Herpética?
Eritrocitos en LCR
¿Qué debemos de hacer si tenemos alta sospecha de Encefalitis Herpética, pero tenemos una PCR negativa a VHS?
Repetir la PCR a las 72 hrs
Hallazgos de Encefalitis Herpética en EEG
Hay un enlentecimiento de las ondas cerebrales frontales y temporales
Tratamiento de Encefalitis Herpética
Aciclovir IV 10-15mg/kg c/8 hrs por 14-21 días
¿Cómo es el abordaje inical de una Encefalitis?
1. Preguntar si hubo exposición con animales, mosquitos, garrapatas o si hay antecedentes de inmunocompromiso
2. Valoración en UCI (Glasgow, ABCDE) por sospecha de Encefalitis
3. RMN contrastada y EEG + Laboratorios (QS, BH, ES, Hemocultivo, Prueba de VIH rápida y PL si no hay contraindicaciones)
4. Si los estudios orientan a Encefalitis, se debe realizar PCR
– 4.1 PCR (+) a VHS o VZZ
– 4.2 PCR (-) a VHS
– 4.3 No infecioso
5. Dar Tx
– 5.1 Aciclovir
– 5.2 Continuar Aciclovir y repetir PCR en 3 días
– 5.3 Pensar en causa Autoinmune
¿Cómo diferenciar entre una Encefalitis Infecciosa a una Autoinmune?
Con los siguientes datos:
-
Temporalidad
– Infecciosa = Aguda (hrs-días)
– Autoinmune = Subaguda (días-sem) -
Clínica
– Infecciosa = Encefalopatía y déficits focales
– Autoinmune = Amnesia a corto plazo, psicosis y desorden de movimiento -
Neuroimagen
– Infecciosa = Muestra anormalidades focales
– Autoinmune = Normal -
LCR
– Infecciosa = Pleiocitosis y Proteinorraquia
– Autoinmune = Normal o con presencia de IgG
¿Qué es la Rabia?
Es un virus de la familia Lyssavirus, del género Rhabdoviridae, que tiene forma de bala
¿Cuál es el principal reservorio de la Rabia?
El principal son los Murciélagos en un 85-90%, pero en México pueden ser más frecuentes los perros
¿Cómo se transmite la Rabia?
A través de la saliva de los animales infectados (transcutánea o epidérmica)
Fisiopatología de la Rabia
1. Existe mordedura por un animal infectado
2. Virus se replica en músculo
3. Virus se une a Receptores nicotínicos de la placa neuromuscular
4. Virus viaja retrógadamente por los axones de los nervios hasta la Médula Espinal
5. Se dismenina hacia tejidos blandos muy inervados
6. Produce una infección y disfunción neuronal
¿Qué tipos de Rabia hay?
Rabia furiosa (Encefalítica) y Rabia Paralítica
Cuadro Clínico de la Rabia Furiosa
1. Síntomas inician 20-90 días
2. Pródromo (1-2 días)
– Fiebre, parestesia y prurito
– Agitación, confusión o hiperactividad
3. Fase Neurológica Aguda (1-4 días)
– Hipersalivación
– Piloerección
– Dilatación periódica de las pupilas
– Hidrofobia
– Disfagia
4. Coma
5. Muerte (1-7 días)
Cuadro Clínica de la Rabia Paralítica
1. Síntomas inician 20-90 días
2. Pródromo (1-2 días)
– Fiebre, parestesia y prurito
3. Fase Neurológica Aguda (1-4 días)
– Cuadriplejia
– Disartria
– Disfagia
– Hipersalivación
– Espasmos Inspiratorios
– Hidrofobia
4. Coma
5. Muerte (1-7 días)
¿Cómo se Categoriza la Rabia?
-
Categoría I
– Piel intacta -
Ctegoría II
– Mordida en piel descubierta o abrasiones sin sangrado -
Categoría III
– Mordedura transdérmica, piel dañada y con sangrado
Diagnóstico de Rabia
- Muestras de piel, saliva, LCR y suero
- AnCps en suero o LCR
- Tinción para AFD = Biopsia de cuero cabelludo (GOLD STANDARD)
- RM para observar hiperselñalización en tejido cerebral
- TC para descartar otras enfermedades
Rabia
¿Qué hallazgos se muestran en la Biopsia de tejido cerebral?
- Efecto citolítico virtal directo
- Cuerpos de Nigri (Inclusiones Intracitoplasmáticas Eosinofílicas)
¿Cómo se divide la Profilaxis PEP?
PEP = Profilaxis Post-Exposición
- Esquema “Essen” (para individuos no inmunizados previamente)
- Esquema para individuos con antecedente de inmunización previa
Rabia
¿En qué consiste el Esquema Essen?
Administrar vía IM 4 dosis de vacuna antirrábica (días 0, 3, 7 y 14) para pacientes con riesgo leve a grave sin inmunización previa
Rabia
¿En qué consiste el Esquema para Individuos con Inmunización Previa?
Administrar vía IM 2 dosis de vacuna antirrábica (días 0 y 3)
IgR no está indicada
Rabia
¿En qué Px si está indicada la IgRh/IgAH?
- Pacientes con riesgo grave que no tienen inmunización previa
- Pacientes con inmunocompromiso que NO cumplen los criterios mínimos de conteo de CD4
¿Cómo se aplica la IgAH?
- Una sola dosis al inicio de la PEP o antes del séptimo día de aplicación
- Se aplica por infiltración alrededor de las heridas o rasguños y el sobrante se aplica IM
¿En quienes se aplica la PrEP de Rabia?
En personas que estén en riesgo constante al virus de la rabia:
* Laboratorios de Salud que manipulen al virus con fines Dx
* Manejo de fauna silvestre
* Establecimientos municipales que tengan contacto con perros y gatos
¿En qué consiste el PrEP de Rabia?
Administrar 2 dosis de vacuna antirrábica IM (días 0 y 7)
Tratamiento según categorización
Categoría I
– Lavar herida y superifice expuesta. No dar PEP (Ambos tipos de Px: Inmunizados y No inmunizados)
Categoría II
– No Inmunizados = Lavar herida + PEP de 4 dosis. NO dar IgAH
– Inmunizados = Lavar herida + PEP de 2 dosis. NO dar PEP
Categoría III
– No Inmunizados = Lavar herida + PEP de 4 dosis + IgAH
– Inmunizados = Lavar heridas + PEP de 2 dosis. NO dar PEP
Tratamiento de la Rabia
- Ribavirina en protocolo Milwaukee
- INF alfa IV
- Ketamina Inhibe replicación in vitro de virus
- Esteroides
- Fapiravir Actividad contra rabia en ratones
¿Qué es el Tétanos?
Enfermedad bacteriana que produce una parálisis espástica por exotoxinas
Agente causal de Tétanos
Clostridium tetani
Exotoxinas causantes de Tétanos
Tetanospasmina y Tetanolisina
Cuadro Clínico de Tétanos
- Cefalea
- Rigidez muscular
- Trismus
- Risa sardónica
- Parálisis Espástica
- Opistótonos
- Espasmos
Opistótonos = Posición en la que el Px arquea la espalda
Tratamiento de Tétanos
- Soporte
- Gammaglobulina antitetánica
- Metronidazol
- Penicilina
¿Cuándo se pone la Vacuna Antitetánica?
2, 4, 6 y 18 meses y el refuerzo es c/ 10 años
¿Qué es el Botulismo?
Enfermedad bacteriana que produce una parálisis flácida por una neurotoxina que se una a los receptores presinápticos de las placas neuromusculares inhibiendo la libeeración de Ach, lo que impide la movilidad.
Agente Causal del Botulismo
Clostridium botulinum
¿De qué maneras se puede adquirir el Botulismo?
- Contaminación de heridas
- Ingerir la toxina a través del consumo de miel
Toxinas causantes de Botulismo
Nuerotoxinas A (la más grave), E y F
Cuadro Clínico del Botulismo
- Manifestaciones aparecen a las 12-72 hrs de consumir la toxina
- Constipación
- Alteración Neurológica
- Midriasis y Diplopía
- Parálisis descendente progresiva
Diagnóstico de Botulismo
- Antecedentes epidemiológicos
- Aislamiento de toxima en sangre, heces, heridas y/o alimentos
- LCR normal
Tratamiento de Botulismo
- Tx de sostén en UCI
- Inmunoglobulina antibotulínica de origen equino
¿Qué es un Absceso Cerebral?
Infección focal del Parénquima cerebral
¿Cómo se adquiere un Absceso Cerebral?
Por infecciones preexistentes:
* Contiguas
– Sinusitis
– Otitis Media
– Mastoiditis
– Infección dental
* Hematógenos
– Bacteremias
– Endocarditis
– Enfermedades congénitas
Agente Causal más común de Abscesos Cererbrales
S. pneumoniae
Fisiopatología de Absceso Cerebral
1. Fase temprana
– Infección poco demarcada
– Cerebritis
– Edema
2. Fase Tardía
– Necrosis
– Liquefacción
– Cápsula fibrótica
Diagnóstico de Absceso Cerebral
- ** TC o RM**
– Absceso se ve como un anillo que capta contraste
– Se observa el edema - NO HACER PUNCIÓN LUMBAR
Tratamiento de Absceso
- Antibiótico (Régimen por 4-8 sem)
- Drenaje y aislamiento
- Esteroide (En caso de efecto de masa por el edema)
Esquema Terapéutico Empírico de Absceso Cerebral
Ceftriaxona/ Cefotaxima + Metronidazol
Vancomicina si el patógeno es MRSA
Esquema Terapéutico Empírico para Px Trasplantados
Ceftriaxona/ Cefotaxima + Metronidazol + Voriconazol + TMP/SMX/ Sulfaziadina
Esquema Terapéutico Empírico para Px con VIH
Ceftriaxona/ Cefotaxima + Metronidazol + Pirimetamina + Sulfadiazina
Considerar Antifímicos para coinfección con TB
