Ikterus Flashcards
Beskriv bilirubins normalfysiologi, fysiologi vid hepatocellulär skada
Bilirubin kommer från nedbrytning av erytrocyter (hemgruppen i Hb) - bryts ner av mjältes MØ och leverns MØ (Kupfferceller) .
Bilirubin i nybildad form = “okonjugerad form”
- olöslig i vatten, fraktas i blodet bundet till albumin (som även transporterar FFA - bilirubinelimination kan fördröjas vid tillstånd med höga FFA i blodet, ex. svält.)
Okonjugerat bilirubin fraktas till leverns hepatocyter där det blir konjugerat = vattenlösligt.
Kan sedan utsöndras med gallan.
Utsöndringen av konj. bilirubin till gallgångarna görs mha transportproteiner känsliga & beroende av bra leverfunktion. Transporten upphör vid hepatocellulär skada –> ackumulering av konj. bilirubin i hepatocyter –> läcker ut i blodet –> konjugerad hyperbilirubinemi.
När konj. bilirubin når tarm, via galla, reduceras det av bakteriella enzymer –> blir urobilinogen(går tillbaka till plasma via enterohepatisk cirkulationvidare till njure och ut i urin som urobilin = gör urin GULT) & strecobilinogen (oxideras till strecobilin = gör feces BRUNT)
Vad är det främst symptomet för hyperbilirubinemi?
IKTERUS - gul hud och gula ögonvitor
Vid vilka nivåer av bilirubin börjar den gula färgen bli synlig vid ikterus?
Vid 50 mmol/L (normalt <26)
VIlken differentialdiagnos finns det till hyperbilirubinemi?
Hyperkarotemi (färgämne som finns i morötter)
Då färgas ENDAST HUDEN GUL. Drabbar ej ögon.
Vad innebär Gilberts syndrom?
Nedsatt konjugeringsförmga vilket ger en okonjugerad hyperbilirubinemi och ev. lätt ikterus. Ej skadligt och görs inget åt.
Vilka fyra orsaker finns det till hyperbilirubinemi?
Kolestas - intra/extrahepatisk
Hepatocellulär skada
Prehepatisk orsak (hemolys, svält)
Genetisk avvikelse (ffa Gilberts syndrom)
Vad ger en KONJUGERAD stegring vid hyperbilirubinemi?
Kolestas: intra- och extrahepatisk
Hepatocellulär skada
Vad ger en OKONJUGERAD stegring vid hyperbilirubinemi?
Prehepatisk orsak (hemolys, svält)
Genetisk avvikelse (Gilberts syndrom)
Hur mäts bilirubin?
Hur räknar man ut okonjugerat bilirubin?
Blodprov: P-bilirubin (totala) och P-bilirubin (konjugerad)
Man subtraherar konjugerade mängden från den totala mängden.
Vad behöver man göra för att kunna uttala sig om hyperbilirubinemin är konjugerad eller okonjugerad?
Andel av det totala bilirubinet som är okonjugerat.
Vad innebär det om det okonjugerade bilirubinet utögr >65% av det totala bilirubinet? Repsektive <65%.
> 65% = är en okonjugerad hyperbilirubinemi
<65% = konjugerad hyperbilirubinemi
Hur utreder man internmedicinsk ikterus?
- Anamnes:
- Tidigare ikterus?
- Tumörsjukdom?
- Riskfaktorer för viral hepatit:utlandsresa? iv-missbruk? Oskyddat sex?
- Läkemedel?
- Alkoholkonsumption? - Status: tecken till kronisk leversjukdom
- Ascites
- Caput Medusae
- Spider Nevi
- Palmarerytem
- Palpabel mjälte
- Mental påverkan (encefalopati)
- Flapping tremor (asterixis) - Labprover
- Leverprover: P-bilirubin (tot+ konjugerat), ALAT, ASAT, ALP, GT, PK-INR, Albumin
- Amylas (pankreas ligger i nära anslutning till levern)
- Blodstatus
- Elstatus, Na, K, Ca, Krea
- CRP
Ikterus –> anamnes & status –> leverprover
- Om endast p-bilirubin högt: konjugerat (GIlbert el hemolys) eller okonjugerat (Sällsynt: Dubin-Johnsons syndrom, Rotor syndrom)?
- UL buk
Vad kan påvisas med UL buk vid ikterus? Vad går inte att se med UL?
Tumörer, metastaser
Vidgade hepatiska gallvägar, ex. gallvägskonkrement
Indirekta tecken till levercirros: splenomegali, avvikande v.portae-flöde, kollateralcirkulation och ascites
Går EJ att se:
- intrahepatisk kolestas
- (inte alltid) levercirros
Om UL buk inte påvisar uppenbar förklaring till avvikande parametrar vid ikterus - vad gör man då?
Omvärdera om patienten har leversvikt eller ej, och i vilken grad. Avgör vilken vårdnivå patienten behöver.
Tyder labvärdena på leversvikt?
Utred etiologi till ikterus - vilket mönster har leverproverna?
Vilka patologiska parametrar vid ikterus föranleder inläggningsfall?
Encefalopati: tecken på grav leversvikt.
Vilka olika mönster kan leverproverna ha?
Heptocellulärt eller kolestatiskt
Vad är ett hepatocellulärt mönster av leverprover och vilka olika indelningar och sjukdomar finns det? VArt sitter problemet?
Stegrat ALAT och ASAT
= intrahepatiskt problem
Uttalad stegring: >10ggr normalt värde
- Akut virushepatit
- Toxisk leverskada
- Ischemisk leverskada
- Exacerbation av kronisk leversjukdom
Lätt-måttlig stegring:
- Alkoholleversjukdom
- Leversteatos
- LM: nyinsatt, max 3 mån sedan insättning.
- Viral hepatit
- Autoimmun hepatit
- Hemokromatos, AAT-brist, Wilsons sjukdom
Vad för kompletterande prover krävs för att ställa absolut diagnos av etiologi vid hepatocellulärt mönster av leverprover?
Virusserologi: ak/ag för HAV, HBV, HCV
Alfa-1-antitrypsin
Ceruloplsamin (lågt vid Wilsons)
ANA + SMA + IgG: om positiva = autoimmun hepatit
Vad är ett kolestatiskt mönster av leverprover?
Vart sitter problemet?
Kolestatiskt mönster = stegrat ALP och GT
Problemet sitter i gallvägarna
Hur utreds patient med leverprover med ett kolestatiskt mönster? Vad kan dessa undersökningar påvisa?
Utreds med MRCP eller ERCP
Blodprover
Leverbiopsi
Kan påvisa patologiska förändringar i intra- och extrahepatiska gallvägar
IgM, AMA-M2 positiva vid PBC
När används MRCP repsektive ERCP?
MRCP = främst diagnostik
ERCP = när terapeutisk intrevention är aktuellt, ex. vid misstänkt malign eller infektiös gallvägssjukdom
Vad är kirurgiskt ikterus?
Obstruktion av gallflöde
Vilka orsaker finns det till gallobstruktion?
Pankreascancer
Levermetastas
Gallsten i ductus choleductus
ev. intrahepatiskt - dilatation av gallgång ovan hinder
Vilka symptom får man vid gallvägsobstruktion? (11 st)
Ikterus
Klåda
Kittfärgad avföring
Mörk urin
“Gallstensanfall”
Nydebuterad diabetes
Smärtfri till mycket ont
Septisk feber
Viktnedgång
Nedsatt matlust
Nattliga svettningar
Vilka åtgärder görs på ikterisk patient på mottagning?
Anamnes: penetrera symptom och dessas tidsaspekt
Vilken funktionsnivå: ECOG/WHO
Status: HJärt-lungstatus, bukstatus
Blodprover: Leverstatus (konjugerad hyperbilirubinemi, kolestatiskt mönster), njurstatus
Patient läggs in för kirurgisk ikterus
Ge Vitamin K i.v. då patient inte har egen galla längre och då ej kan ta upp vitamin K enteralt. Om leverfrisk normaliserar detta PK.
MIsstanke gallsten: UL buk
Misstanke tumör: DT buk (nedsatt njurfunktion kontraindikation)
MR kontrast + MRCP täcker alla kirurgiska diagnoser för ikterus - gör inom 24h.
Invasiva metoder: ERCP, endoskopiskt UL används för terapi inte diagnostik.
VIlka frågeställningar kan man ha på UL buk vid ikterus?
Gallsten?
Gallgångssten?
Vidgade gallgångar?
Väggförtjokning av gallblåsa?
Inflammationstecken?
När bör DT buk iv. kontrast göras vid ikterus? När görs det inte?
Hitta pankreas- och levertumörer.
Ser EJ gallsten
Kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion
Vad kan man se på MR buk med kontrast + MRCP?
Gallsten
Gallgångssten
Tumörer i pankreas och lever
Hur behandlar man Gallsten med gallgångssten?
- ERCP med stenextraktion + ev. sfinkterotomi och litotripsi
- ERCP med stentning - avlastande syfte, om alla stenar inte tagits bort samtidigt.
- Vid samtidigt kolescystektomi-indikation görs ERCP peroperativt (galloperation + ERCP i samma övning)
ERCP = endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi
HUr behandlar man en tumör i gallgång/gallblåsa?
- Starta SVF –> remiss till ESCU
(ESCU = enheten för samordnad cancerutredning) - Avlatsa gallavägar med ERCP eller PTC (perkutan transhepatisk chilangiografi) med stent (metall/plast)
- Symptomlindring, inför pallaiativ cyt, neoadjuvant cyt samt kurativ kirurgi
Plaststent: Benign sjukdom
Metallstent: malign sjukdom - Maligna pat bedöms på MDK
- Vänta på/onkologisk behandling
Hur behandlas tumör i pankreas huvud?
- Bedöm på MDK
- Snabb op-tid. Ska ej avlastas då det finns för stor risk för komplikationer
När är cholecystektomi (borttagning av gallblåsa) indikerat? (7 st)
Svåra, täta gallstensanfall
Gallstensileus
Choleduchussten (hur akut beror på ålder, komorbiditet samt symptombild)
Akut cholecystit
Akut kolangit (hur beror på ålder, komorbiditet sam symptombild)
Mild gallstenspankreatit (görs så snart CRP vänt)
Svår akut pankreatit (när pat tillfrisknat)
Gallvägsavlastning: När görs ERCP vs. PTC?
Beror på enhetens kompetens
Förstahand: ERCP
Beror på lokalisation:
- Ovan hilus: PTC
- Hilus: ERCP/PTC
- Nedan hilus: ERCP
PTC: vid tidigare ventrikel- och gallvägsopererad
Vad är viktigt angående gallvägsavlastning? Vad är syftet?
Ska alltid finnas indikation!
Symptomlindra (klåda!!)
Inför palliativ cyt/neoadjuvant cyt/kurativ kirurgi
Klatskin tumör (hilärt kolangiocarcinom)
Avlastningstyp plast/metall
